KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik Medical Management Centrum Programmet för Medicinsk informatik Vårdens organisation och ledning, 4p Ht 2005 Kursledare: Monica Nyström Beställning och svar inom laboratoriemedicin King Fung Poon, Elisabeth Tjälldén, Media al Fadhal Projektarbete Problemanalys Handledare: Christina Granberg, Lennart Sandberg
Bakgrund Det traditionella sättet att kommunicera mellan bland annat laboratorier och vårdgivare har sedan länge varit ett stort problem i vården. Stora mängder dokument skickas i pappersform mellan olika vårdinrättningar vilket kan leda till senarelagda vårdinsatser på grund av att dokument blir försenade i postgången, blandas ihop eller i värsta fall tappas bort. Detta gäller i viss mån även proven. Ett borttappat dokument eller prov medför problem, både då patienten måste komma tillbaka och ta om provet, men även då kostnaderna ökar på grund av att nya prover måste tas, skickas vidare för ny analys och så vidare. Det är med anledning av detta som hanteringen av prover och provsvar under lång tid diskuterats och kritiserats. Figur 1. Visar det traditionella sättet där vårdgivaren skickar provet tillsammans med en beställning i pappersform till laboratoriet som analyserar provet. Därefter skickas svar i retur till vårdgivaren (även detta i pappersform). Med tanke på ovanstående problematik har landstingsfullmäktige i Stockholms läns landsting antagit en ny IT-strategi som går ut på att koppla samman en patients alla journaler i en gemensam lagringstjänst. Detta bland annat för att man lättare ska kunna hitta information om en patient som varit hos en annan vårdgivare tidigare. Projektet heter GVD (gemensam vårddokumentation) och innefattar ett antal delprojekt, bland andra BoS-tillämpningen, vilken är en Beställning och svarstjänst inom laboratoriemedicin. Kommunikationsstrukturen i BoS ska bli sådan att beställningar (till exempel remisser) och svar ska kunna överföras elektroniskt mellan vårdgivarens journalsystem och laboratoriets laboratoriesystem. Praktiskt går det till så att alla vårdgivare och laboratorier kopplas till en EDI växel (Electronic Data Interchange), vilken gör det möjligt för alla inblandade parter att utbyta standardiserade elektroniska dokument med varandra (i dagsläget finns sex olika EDI-växlar vilka i slutändan ska bli en). EDI-växeln konverterar laboratoriesystemens interna format till EDIfactmeddelanden (Electronic Data Interchange for Administration, Commerce and Trade), och EDIfact-format till journalsystemens egna format där behov finns så utbytet går lätt och smidigt. Från EDI - växeln ska även koppling finnas till en GVD, vilket i detta sammanhang syftar till en gemensam vårddatabas. Till denna ska all information från laboratoriesystemen och journalsystemen skickas för att lagras där. Den gemensamma vårddatabasen kommer att 2
bli enormt stor, varför man måste tänka på utformningen så att önskad information lätt kan hittas. Till GVD kopplas BoS-tillämpningen, vilken som tidigare nämnts är en beställning och svarstjänst som vid behov ger vårdgivare med behörighet möjlighet att få fram information gällande exempelvis laboratoriesvar tillhörande en viss patient. För att kunna använda sig av BoS måste en tillämpning göras i vårdgivarnas journalsystem. I dagsläget används alldeles för många olika journalsystem. Med tanke på detta har man beslutat att ha kvar 10 av de redan existerande system. Figur 2. Visar idéen om hur BoS tillämpningen ska se ut. Problembeskrivning Det finns en rad olika problem inom detta projekt, nedanstående följer exempel på frågor vilka rör den tekniska delen: - Hur man ska strukturera och lagra data i GVD på ett smart och bra sätt för lättillgänglighet? - Vilka leverantörer man ska använda sig av? - Hur ska man kunna begränsa sig till att endast använda en enda EDI växel? - Hur ska vi göra så att alla laboratorier använder sig av samma koder vid till exempel analys? - Hur ska man hålla nere datamängden? - Vilka journalsystem ska behållas för att sedan kompletteras med tillämpningen för BoS? - Hur bygger man upp detta modulbaserat så man i framtiden kan lägga till fler tjänster för till exempel andra företag? Försäkringskassan? Apoteket? 3
Andra stora problem är de svåra förhandlingarna med vårdgivarna. Endast de 10 största journalsystem ska behållas och uppgraderas för att sedan kopplas mot BoStillämpningen. Detta är och blir väldigt problematiskt då varje vårdgivare anser att just deras journalsystem är bättre än de övriga. Att införa nya idéer och tankesätt skapar osäkerhet hos dom anställda på alla nivåer. Många tycker att deras nuvarande arbetssätt fungerar alldeles utmärkt, vilket gör att intrycket av BoS blir negativt. Många är dessutom väldigt ointresserade av nya tekniska lösningar då teknik inte är ett område som intresserar dom. Utöver ovanstående redan nämnda problem har diskussioner lett oss in på tankar och funderingar gällande hur integritetsfrågor ska behandlas, hur behörigheter ska delas ut och hur säkerheten i allmänhet ska vara i systemet. Även frågor om lagar och bestämmelse kommer in här. Nedan följer känsligare och personligare frågor att besvara: - Ska en eller flera vårdgivare ha tillgång till en patients journal samtidigt eller ska en och endast en vårdgivare i taget ha ansvaret för patienten? - Hur kan man gardera sig så att obehöriga vårdgivare hålls utanför BoS? - Hur kan man hålla missbruk av patienters laboratoriesvar och annan personlig information borta? - Hur ska uppgifterna lagras så att personuppgiftslagen (PUL) följs? - Vad säger sekretesslagen? - Ska patienten kunna få ha behörighet till sina egna laboratoriesvar och värden? - Ska patientens anhöriga få tillgång till patientens laboratoriesvar? - Kommer säkerheten att minska om fler får tillgång till uppgifterna och antalet behörigheter därmed ökar? Problemen är väldigt viktiga att få svar på, speciellt ur patientens synvinkel. Patienten måste kunna känna sig säker på att information inte lämnas ut och hamnar på fel ställe. Informationen ska inte kunna hamna i orätta händer och missbrukas. Syfte och mål Syftet med projektet är att med hjälp av datorisering inom laboratoriemedicin kunna få ett förbättrat processtöd för beställning, provtagning och svarshantering, få tillgång till en patients sammankopplade vårddata och samtidigt minska kostnader. Fördelen med sammanhållen datorisering av remisser och svar inom SLL är: - För patienten; informationen följer med patienten runt till de olika vårdgivarna patienten besöker. På så sätt kan patienten själv välja provtagningsställe och få en bättre vägledning inför provtagningen. Detta medför även att risken för onödig omtagning av prover inte behövs vilket möjliggör en snabbare beslutsprocess. - För remittenten; eftersom svaren är lagrade elektronisk med gemensamma gränssnitt kan man mycket lätt dela med sig informationen till de olika vårdgivarna och förstå svaren. Man kan även se statusen på arbetsflödet hos laboratorierna. 4
- För lokal IT; vid upphandling om andra laboratorier får man inga störningar. - För beställaren; med gemensamma koder för beställare och laboratorier får man en mycket klarare bild av vad som beställts och hur det ska faktureras. - För laboratorier; laboratorierna får högre kvalitet hos sina remisser och mer lämplig medicinsk information från remittenten. Till detta finns även vägledning vid provtagningarna. Metod För att få en större inblick av projektet började vi med att försöka hitta information om BoS tillämpningen på Internet. Med tanke på att projektet var och är relativt nytt har det dessvärre varit väldigt svårt att hitta information. På grund av detta beslöt vi oss för att ringa till projektledaren i BoS-projektet, vilken är vår kontaktperson. Personen i fråga var väldigt upptagen i möten och annat berörande projektet, men vi kom i kontakt med en annan person som också är involverad i BoS vilken vi bokade ett möte med. Under mötet fick vi en klarare bild av projektets mening och syfte, och informationen vi fick gjorde att vi kunde påbörja vår problemanalys. I ett senare skede fick vi kompletterande information tillsänt oss med som vi också kom att använda i analysen. Under möten med vår handledare har vi även fått hjälp med att komma på utökade problemområden som kan tas upp i arbetet. Resultat, restriktioner och krav på en lösning Resultatet av problemen inom vården såsom borttappad information har blivit BoStillämpningen. Projektet är som redan nämnts ett underprojekt i projektet GVD. Vi har valt att inrikta oss på sekretess, etik och moral i läkarkåren. Vi har efter diskussion enats om att vi tycker att det största problemet, sett till patientens integritet, är behörigheterna till patienternas journal. Då vårdgivare med behörighet idag kan ha tillgång till i stort sett alla en patients journalanteckningar inom samma vårdorganisation har det i ett fåtal fall lett till missbruk av obehöriga och nyfikna vårdgivare. Ett exempel är då en sjuksköterska loggade in på Anna Lindh s journal efter mordet. Vi har kommit på många lösningar till detta problem men valt att diskutera om den lösning vi anser har flest fördelar gentemot de andra. Vårt lösningsförslag lyder som följer: När en patient ringer för att boka en tid hos t ex en vårdcentral, skriver mottagningssköterskan in de sedvanliga uppgifterna om patienten. Hon/han bockar därefter i en ruta i bokningssystemet för vilken läkare patienten ska besöka, vilket därmed ger läkaren behörighet och tillgång till hela patientens journal. När detta sker äger läkaren ärendet och har ansvar för patienten. Ingen annan vårdgivare ska vid detta tillfälle kunna gå in i patientens journal. Om patienten till exempel får en remiss till annan läkare, bockar ansvarig läkare i sin tur i en bock för den eller de övriga läkare patienten behöver besöka vilket ger övriga inblandade parter behörighet till patientens journal. När varje inblandad läkare är klar med sin del i behandlingen kryssar han/hon i en annan bock att patienten är färdigbehandlad vilket stänger ner journalen och så även behörigheten till den. Tanken med detta system är att man alltid vet vem som gett läkaren behörighet till patientens journal och vem ansvarig läkare är. På så sätt kan man motverka att obehöriga vårdgivare loggar in på olika patienters journal av ren nyfikenhet. Säkerheten torde på detta sätt bli högre delvis då mottagningssköterskan som ger ut behörigheten troligen inte vill att läkaren utan 5
anledning ska ge ut nya behörigheter till vårdgivare som inte har med fallet att göra och delvis då man stänger ute övriga obehöriga på grund av tilldelningen av behörighet. Diskussion och avslutande kommentarer Då det varit svårt att finna information har vi gjort egna antaganden till exempel sådana att patienten vill känna trygghet i att lämna ut sina uppgifter vilket vi utgått från när vi diskuterat. Vidare har vi funderat över hur behörighetsutdelningen skulle kunna ske till fler parter än bara vårdgivaren. Exempelvis skulle patienten själv kunna få behörighet och logga in på sin journal och se vart i vårdkedjan sitt ärende är. Patienten skulle då kunna få information om vart provet är, om svar är på väg eller om något hänt på vägen som fördröjer svaret. Onödiga samtal till vårdcentralen skulle på detta sätt kunna reduceras då kunden själv har tillgång till informationen. Med denna typ av utdelning av behörigheter skulle även läkarna kunna känna trygghet. Den ansvariga läkaren vet att endast han/hon har tillgång till patientens uppgifter, vilket troligen också gör att dom känner mer ansvar för patienten och vad som skulle kunna hända om informationen kommer ut. I en förlängning skulle eventuellt anhöriga kunna få behörighet till patientens journal om denna godkänner det. Detta skulle kunna underlätta för en anhörig till en demenssjuk där den anhöriga bor på annan ort. Att kunna veta att ens nära och kära mår bra bara genom att logga in på en webbsida skulle även här kunna reducera onödiga samtal och onödigt utnyttjade inom vården. På detta sätt kan vårdpersonalen ta hand om patienterna istället för att svara i telefon. Referenser Informationen vi använt oss av i arbetet har kommit oss tillhanda genom involverade i projektet både muntligt och skriftligt. Viss information har även hämtats från Internet. http://www.sll.se/docs/l_systemvard/nyhetsbrev/nyhetsbrev_nr1_2005.pdf Som stöd för valt problemområde har vi tittat på information om lagar: http://www.vardguiden.se/article.asp?c=2897 http://www.sos.se/fulltext/114/2002-114-6/2002-114-6.htm http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19980204.htm 6