Självinskrivningsdokument



Relevanta dokument
SJÄLVUTREDNING FÖR RÄTT TILL EKONOMISKT BISTÅND

Ansökan Plattform Norrköping

Ansökan ekonomiskt bistånd, vid nyansökan

Anställningsansökan PD-Bevakning AB

Ansökan till Volontäråret i S:t Lars församling

TACK FÖR ATT DU HAR VISAT INTRESSE FÖR ATT SÖKA ANSTÄLLNING HOS OSS!

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd

Anställningsansökan Sida 1 av 6

Ansökan till AMA En Väg In

Ansökan till AMA En väg in

Ansökan om ekonomiskt bistånd

Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer

Ansökan till Arbetsmarknadsenheten Falköpings Kommun

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!

Ansökan missionsteamare

REMISS till Resursrådet

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning som Väktare och eller Ordningsvakt hos oss!

Anmälningsblankett - En dörr in

ANSÖKAN TILL NP-SAMVERKAN (Neuropsykiatrisk Samverkan) Används fr.o.m

1. Sökande/huvudmannen (den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer

Ansökan. Sökanden. Arbetsmarknadscenter, Kompetens- och arbetslivsförvaltningen. Falköpings kommun FALKÖPING. Personnummer:

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN. avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive Kryssa för vad anmälan avser

Ansökan Plattform Norrköping

ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum

Hitta ditt nya arbete genom oss. Lättläst

Case Management. En arbetslivsinriktad insats. Information till handläggare Intresseanmälan. Arbetsmarknadsförvaltningen Jobbtorg Stockholm

Ansökan till Arbetsmarknadsenheten Falköpings Kommun

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Välkommen till Sommarkursen. Glimåkra folkhögskola. 30 juni - 18 juli Glimåkra folkhögskola

ELEV Efternamn Förnamn Personnummer. Eventuell inackorderingsadress. VÅRDNADSHAVARE Efternamn Förnamn Telefonnummer

Så här fyller du i blanketten: Ansökan om hemtjänst förenklad ansökan för personer över 65 år

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE. enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7

1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Personnummer

Information till dig som ansöker om färdtjänst - särskilda behov

ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN. Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan).

Ansökan om Försörjningsstöd/ Övrigt Ekonomiskt Bistånd. Legitimationskontroll Utförd av

Intresseanmälan Samordningsförbundet Insjöriket

Ansökan till Baslinjens Prova-på-vecka 2015

BR 分 SA Håkan Edholm

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

ANMÄLAN OM BEHOV AV GOD MAN

PAJALA KOMMUN Socialtjänsten

För dig som läkarstudent

Ansökan. Sökanden. Arbetsmarknadscenter, Kompetens- och arbetslivsförvaltningen. Falköpings kommun FALKÖPING. Personnummer:

Barnet har fått uppehållstillstånd, datum.. Redovisning granskad: Utan anmärkning Med anmärkning

Anmälan om behov: god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7

BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem)

Ansökan till Outreach Burma 2015

Meritsammanställningen med bilagor skickas till:

Ekonomiskt bistånd. Information från Tranås kommun

1. Sökande (Den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer. 2. Jag behöver hjälp i följande omfattning. Adress Postnummer Ort

Ansökan till Tingsrätten avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan)

Uppgifter Flyttning till eller arbete i ett annat land

Hitta ditt nya arbete genom oss

om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga

Redogörelse samt begäran om arvode för god man till ensamkommande barn

1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Personnummer

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa

Med vårt stöd kan alla som vill delta i arbetslivet. Välkommen du också!

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

Information om färdtjänst

BÄTTRE VÅRD FÖR DIG. Information om Sammanhållen journal

Läkarutlåtande om hälsotillstånd

Ansökan om tillstånd för familjemedlemmar till arbetstagare, gästforskare, idrottsutövare och egna företagare Fylls i av Migrationsverket/UM

Intresseanmälan familjehem, jourhem, kontaktfamilj eller kontaktperson

Redogörelse för utfört arbete

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN

Anmälan till överförmyndarnämnden om behov av god man eller förvaltare

Vi rustar människor för arbete/studier

ANSÖKAN (egen-ansökan) avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7

Basutbildning november Försäkringskassan och TRISAM

Behov av god man eller förvaltare

avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan).

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Anki Köhler. Mål [Ange dina mål] Utbildning [Ange skolans namn] [Ange examensdatum] [Ange examen]

Ansökningshandling. Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Arbetsgruppen för bedömnings- och utredningsinstrument. Närvarande vid möte den 1 mars; 9-15, i Järfälla

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år.

Ansökan till AMA En väg in

Efternamn Tilltalsnamn Personnr. Telefon bostad Mobilnr Aktiv e-postadress

Hälsokontroll allmän/utökad

Förnamn: Efternamn: Personnummer: Gatuadress: Postnummer: Postort: Vistelseadress (om annan än ovanstående): Postnummer: Postort:

Konfidentiellt frågeformulär 2014

Återansökan ekonomiskt bistånd

Övriga upplysningar:.

Som medlem i Kommunal får du styrkan att påverka

Navigeringskarta. Info. Göra. Göra. START Socialbidrag. Info om socialbidrag. Process. Regler

DANDERYDS KOMMUN Överförmyndarnämnden

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Årsräkning/sluträkning för perioden:

Övriga upplysningar:.

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen

Ansökningshandling. Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Individuell plan För

Överförmyndaren Datum ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN

MedUrs Utvärdering & Följeforskning

Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7

Ansökan om svenskt medborgarskap

Information ST-läkare 29 September Anette Svenningsson

Transkript:

Självinskrivningsdokument Hej För att förenkla och förbättra kvaliteten på de uppgifter som vi dokumenterar om dig ber vi dig att förbereda ditt möte hos oss genom att så gott det går fylla i de uppgifter som finns i detta dokument. På så sätt kan vi ägna mer tid åt att prata om din framtid och dina mål. Kan du inte svara på alla frågor är det OK, gör så gott du kan så hjälps vi åt när vi träffas på informationsmötet. ( ) Du är inbokad till möte på har sina lokaler på Stationsgatan 12 (mittemot Kyrkan) Kan du inte komma så ring 0346-885414 eller maila berit.martinsson@falkenberg.se Lämna ditt namn och ditt telefonnummer så att vi kan kontakta dig och boka en ny tid. ( ) Du är inbokad på informationsmöte hos Arbetsmarkandsgruppen Arbetsmarknadsgruppen har sina lokaler på Skreavägen 5-7 (mittemot Arla) Kan du inte komma så ring 0346-886086 eller maila eivor.holm@falkenberg.se Lämna ditt namn och ditt telefonnummer så att vi kan kontakta dig och boka en ny tid.

Arbetsmarknadsenheten Falkenberg Självinskrivningsdokument 1. PERSONUPPGIFTER 1.1 Förnamn Personnummer Efternamn Man ( ) Kvinna ( ) Adress Postadress Telefon, hem Mobil Mailadress Medborgarskap Körkort Ja ( ) Nej ( ) Medlem i Arbetslöshetskassa Ja ( ) Nej ( ) 2. AKTUELL SITUATION 2.1 Din sysselsättning de senaste tre månaderna tillbaka? 2.2 Är du anmäld på arbetsförmedlingen? Ja ( ) Nej ( ) 2.3 Har du någon insats via Arbetsförmedlingen nu t.ex. praktik, utbildning eller jobbcoach (aktivt eller planerat) Ja ( ) Nej ( ) 2.4 Har du pågående kontakter med personer vid andra myndigheter? Om ja: var/vem ( ) Läkare ( ) För barnen ( ) Samtalskontakt ( ) Arbetsförmedling ( ) Socialtjänsten (ekonomi) ( ) Beroende/missbruk ( ) Kriminalvården/frivården ( ) Försäkringskassan Övrigt

3. FAMILJ OCH NÄTVERK 3.1 Civilstånd 3.2 Barn Ja ( ) Nej ( ) Ålder/antal Barnomsorg Ja ( ) Nej ( ) 3.3 Finns det något övrigt kring barnen du vill berätta som påverkar din möjlighet att ta ett arbete? 3.4 Finns det personer i din närhet som kan fungera som stöd kring barnen om det skulle behövas? (praktiskt eller känslomässigt) Ja ( ) Nej ( ) Delvis ( ) Kommentarer: 3.5 Har du ett ordnat boende? ( ) Ja ( ) Nej 3.6 Närmast anhörig Namn Relation Telefonnr Mobiltelefon 4. UTBILDNING 4.1 Ange i kronologisk ordning de utbildningar du deltagit i: Utbildning Slutfört Period Anser du dig vara i behov av vidareutbildning för att öka dina chanser att få arbete? ( ) Ja ( ) Nej _

5. ARBETSLIVSERFARENHET 5.1 Redogör för din arbetslivserfarenhet i kronologisk ordning: Arbete Anställningsform Period (heltid/deltid, vik/fast etc.) 5.2 Finns det något som skulle underlätta för dig att komma ut i arbete snabbare? ( ) Ja ( ) Nej 6. TIDIGARE ARBETSMARKNADSINSATSER 6.1 Typ av arbetsmarknadsinsatser Vem Period (kommun, AF, FK etc.) 7. ARBETSFÖRMÅGA 7.1 Hur bedömer du din möjlighet att bli självförsörjande inom tre månader? ( ) Mycket bra ( ) Bra ( ) Ganska bra ( ) Någorlunda ( ) Mindre bra ( ) Inte bra ( ) Inte alls bra Kommentarer: 7.2 Vad kan du själv göra för att öka dina möjligheter att bli självförsörjande?

7.3 Finns det något som försvårar för dig att bli självförsörjande (arbetshinder)? 7.4 Finns du med i belastningsregistret? Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( ) Kommentarer: 8 HÄLSA 8.1 Hur är din fysiska hälsa? ( ) Mycket bra ( ) Bra ( ) Ganska bra ( ) Någorlunda ( ) Mindre bra ( ) Inte bra ( ) Inte alls bra 8.2 Anser du att din fysiska hälsa påverkar din arbetsförmåga? 8.3 Har du de kontakter du önskar gällande din fysiska hälsa? ( ) Ja ( ) Nej 8.4. Hur är din psykiska hälsa? ( ) Mycket bra ( ) Bra ( ) Ganska bra ( ) Någorlunda ( ) Mindre bra ( ) Inte bra ( ) Inte alls bra 8.5 Anser du att din psykiska hälsa påverkar din arbetsförmåga? 8.6 Har du de kontakter du önskar gällande din psykiska hälsa? ( ) Ja ( ) Nej 8.7 Fritid 8.8 Övriga upplysningar (kroniska sjukdomar, medicin, mm)

SAMTYCKE Falkenbergs Arbetsmarknads och Introduktionsenhet arbetar på uppdrag, bl.a. Från arbetsförmedling, socialtjänst eller försäkringskassan. Vi erbjuder tjänster såsom arbetsträning, praktik, coachning, mm. 1. Vi skulle vilja behandla dina personuppgifter om dig för kunna handlägga och dokumentera det ärende som du har hos oss. Dina personuppgifter kommer att dokumenteras i vårt dokumentationssystem ACCORDA Vi kommer också att registrera de olika insatser och praktikplatser som du kommer att ha under tiden du är hos oss. Vi kommer även att löpande dokumentera minnesanteckningar från de samtal och uppföljningar som sker under din tid på FAMI. Du har alltid rätt att ta del av allt det som vi dokumenterar om dig. 2. Jag samtycker härmed till att följande förkryssade organisationer/myndigheter får ta del av och diskutera information i handlingsplan och kartläggning Samtycket kan skriftligen sägas upp av mig när som helst. ( ) Arbetsförmedlingen ( ) Socialtjänsten ekonomisektion ( ) Socialtjänsten vuxenenhet ( ) Försäkringskassan ( ) Region Halland (hälso och sjukvård) ( ) Övrigt Ort och datum Underskrift Personnr Mottagen av Namnteckning av FAMI FAMI:S ANTECKNINGAR Stått utanför arbetsmarknaden ( ) Långtidsarbetslös ( ) korttidsarbetslös ( ) Försörjningsstödsmottagare ( ) Ungdom utan arbetslivserfarenhet ( ) Ungdom med arbetslivserfarenhet Uppdragsgivare AF ( ) IFO ( ) FK ( ) Övrig ( ) Uppdragsgivarens handläggare HELTID ( ) DELTID ( ) tim/v Inskriven fr.om Slutdatum