Självinskrivningsdokument Hej För att förenkla och förbättra kvaliteten på de uppgifter som vi dokumenterar om dig ber vi dig att förbereda ditt möte hos oss genom att så gott det går fylla i de uppgifter som finns i detta dokument. På så sätt kan vi ägna mer tid åt att prata om din framtid och dina mål. Kan du inte svara på alla frågor är det OK, gör så gott du kan så hjälps vi åt när vi träffas på informationsmötet. ( ) Du är inbokad till möte på har sina lokaler på Stationsgatan 12 (mittemot Kyrkan) Kan du inte komma så ring 0346-885414 eller maila berit.martinsson@falkenberg.se Lämna ditt namn och ditt telefonnummer så att vi kan kontakta dig och boka en ny tid. ( ) Du är inbokad på informationsmöte hos Arbetsmarkandsgruppen Arbetsmarknadsgruppen har sina lokaler på Skreavägen 5-7 (mittemot Arla) Kan du inte komma så ring 0346-886086 eller maila eivor.holm@falkenberg.se Lämna ditt namn och ditt telefonnummer så att vi kan kontakta dig och boka en ny tid.
Arbetsmarknadsenheten Falkenberg Självinskrivningsdokument 1. PERSONUPPGIFTER 1.1 Förnamn Personnummer Efternamn Man ( ) Kvinna ( ) Adress Postadress Telefon, hem Mobil Mailadress Medborgarskap Körkort Ja ( ) Nej ( ) Medlem i Arbetslöshetskassa Ja ( ) Nej ( ) 2. AKTUELL SITUATION 2.1 Din sysselsättning de senaste tre månaderna tillbaka? 2.2 Är du anmäld på arbetsförmedlingen? Ja ( ) Nej ( ) 2.3 Har du någon insats via Arbetsförmedlingen nu t.ex. praktik, utbildning eller jobbcoach (aktivt eller planerat) Ja ( ) Nej ( ) 2.4 Har du pågående kontakter med personer vid andra myndigheter? Om ja: var/vem ( ) Läkare ( ) För barnen ( ) Samtalskontakt ( ) Arbetsförmedling ( ) Socialtjänsten (ekonomi) ( ) Beroende/missbruk ( ) Kriminalvården/frivården ( ) Försäkringskassan Övrigt
3. FAMILJ OCH NÄTVERK 3.1 Civilstånd 3.2 Barn Ja ( ) Nej ( ) Ålder/antal Barnomsorg Ja ( ) Nej ( ) 3.3 Finns det något övrigt kring barnen du vill berätta som påverkar din möjlighet att ta ett arbete? 3.4 Finns det personer i din närhet som kan fungera som stöd kring barnen om det skulle behövas? (praktiskt eller känslomässigt) Ja ( ) Nej ( ) Delvis ( ) Kommentarer: 3.5 Har du ett ordnat boende? ( ) Ja ( ) Nej 3.6 Närmast anhörig Namn Relation Telefonnr Mobiltelefon 4. UTBILDNING 4.1 Ange i kronologisk ordning de utbildningar du deltagit i: Utbildning Slutfört Period Anser du dig vara i behov av vidareutbildning för att öka dina chanser att få arbete? ( ) Ja ( ) Nej _
5. ARBETSLIVSERFARENHET 5.1 Redogör för din arbetslivserfarenhet i kronologisk ordning: Arbete Anställningsform Period (heltid/deltid, vik/fast etc.) 5.2 Finns det något som skulle underlätta för dig att komma ut i arbete snabbare? ( ) Ja ( ) Nej 6. TIDIGARE ARBETSMARKNADSINSATSER 6.1 Typ av arbetsmarknadsinsatser Vem Period (kommun, AF, FK etc.) 7. ARBETSFÖRMÅGA 7.1 Hur bedömer du din möjlighet att bli självförsörjande inom tre månader? ( ) Mycket bra ( ) Bra ( ) Ganska bra ( ) Någorlunda ( ) Mindre bra ( ) Inte bra ( ) Inte alls bra Kommentarer: 7.2 Vad kan du själv göra för att öka dina möjligheter att bli självförsörjande?
7.3 Finns det något som försvårar för dig att bli självförsörjande (arbetshinder)? 7.4 Finns du med i belastningsregistret? Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( ) Kommentarer: 8 HÄLSA 8.1 Hur är din fysiska hälsa? ( ) Mycket bra ( ) Bra ( ) Ganska bra ( ) Någorlunda ( ) Mindre bra ( ) Inte bra ( ) Inte alls bra 8.2 Anser du att din fysiska hälsa påverkar din arbetsförmåga? 8.3 Har du de kontakter du önskar gällande din fysiska hälsa? ( ) Ja ( ) Nej 8.4. Hur är din psykiska hälsa? ( ) Mycket bra ( ) Bra ( ) Ganska bra ( ) Någorlunda ( ) Mindre bra ( ) Inte bra ( ) Inte alls bra 8.5 Anser du att din psykiska hälsa påverkar din arbetsförmåga? 8.6 Har du de kontakter du önskar gällande din psykiska hälsa? ( ) Ja ( ) Nej 8.7 Fritid 8.8 Övriga upplysningar (kroniska sjukdomar, medicin, mm)
SAMTYCKE Falkenbergs Arbetsmarknads och Introduktionsenhet arbetar på uppdrag, bl.a. Från arbetsförmedling, socialtjänst eller försäkringskassan. Vi erbjuder tjänster såsom arbetsträning, praktik, coachning, mm. 1. Vi skulle vilja behandla dina personuppgifter om dig för kunna handlägga och dokumentera det ärende som du har hos oss. Dina personuppgifter kommer att dokumenteras i vårt dokumentationssystem ACCORDA Vi kommer också att registrera de olika insatser och praktikplatser som du kommer att ha under tiden du är hos oss. Vi kommer även att löpande dokumentera minnesanteckningar från de samtal och uppföljningar som sker under din tid på FAMI. Du har alltid rätt att ta del av allt det som vi dokumenterar om dig. 2. Jag samtycker härmed till att följande förkryssade organisationer/myndigheter får ta del av och diskutera information i handlingsplan och kartläggning Samtycket kan skriftligen sägas upp av mig när som helst. ( ) Arbetsförmedlingen ( ) Socialtjänsten ekonomisektion ( ) Socialtjänsten vuxenenhet ( ) Försäkringskassan ( ) Region Halland (hälso och sjukvård) ( ) Övrigt Ort och datum Underskrift Personnr Mottagen av Namnteckning av FAMI FAMI:S ANTECKNINGAR Stått utanför arbetsmarknaden ( ) Långtidsarbetslös ( ) korttidsarbetslös ( ) Försörjningsstödsmottagare ( ) Ungdom utan arbetslivserfarenhet ( ) Ungdom med arbetslivserfarenhet Uppdragsgivare AF ( ) IFO ( ) FK ( ) Övrig ( ) Uppdragsgivarens handläggare HELTID ( ) DELTID ( ) tim/v Inskriven fr.om Slutdatum