Ansökan Blanketten ska lämnas till 1 (8) Skuldsanering Har du skyddade personuppgifter? Om du har skyddade personuppgifter är det viktigt att du lämnar adressfältet tomt. EXEMPEL PÅ EN IFYLLD ANSÖKAN Personuppgifter Namn Sara Larsson ÅÅÅÅMMDD-XXXX Adress Telefonnummer Storgatan 1 123 45 Småstad 070-123 45 67 08-123 45 67 08-234 56 78 E-postadress sara.larsson@mejl.se Har du tidigare beviljats skuldsanering? x Ja Om ja, ange hos vilken kronofogdemyndighet eller domstol Datum Nej Ombud Namn och adress Telefonnummer Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare? Namn Telefonnummer Bengt Karlsson Kommun och postadress x Ja Nej 08-123 45 67 Småstadskommunen x Ja Vill du att skrivelser och beslut i ärendet som du får också ska skickas till din budget- och skuldrådgivare? Nej Bostadsförhållanden x Hyr bostad Bor i egen fastighet Bor i egen bostadsrätt Annat make/maka/reg. partner sambo antal rum bostadsyta 4 89 Familjeförhållanden x Ensamstående Sammanboendes namn Sammanbor med Namn på barn som bor hos dig Emma Larsson ÅÅÅÅMMDD-XXXX Liam Larsson ÅÅÅÅMMDD-XXXX Namn på barn som inte bor hos dig men som du betalar underhåll för Namn på andra som ingår i hushållet
2 (8) Anställningsförhållanden x Anställd Yrke Omfattning % fr.o.m 2010-01-01 100 Ekonomibiträde Arbetsgivarens namn, adress och telefonnummer Fritidshemmet Blåklockan, Nygatan 1, 123 45 Småstad Omfattning % fr.o.m. Arbetsförmedling (handledarens namn) Arbetslös Arbetsförmedlingens adress och telefonnummer t.ex. sjukskriven eller sjukpension Omfattning % fr.o.m. Annat Driver enskild firma. Bifoga årsbokslut! Har tidigare drivit ett företag. Utbildning och arbetslivserfarenhet Ange din högsta utbildning Grundskola ange utbildning x Annat x Gymnasium Högskola/universitet En termin engelska på Folkhögskola Arbetslivserfarenhet Barnskötare ÅÅ-ÅÅ Personlig assistent ÅÅ-ÅÅ Ekonomibiträde ÅÅ Inkomster Egna, kr per månad Makes/makas/sambos, kr per månad 22 500 Inkomst av anställning eller eget uttag ur enskild firma Arbetslöshetsersättning Pension, sjuk- och aktivitetsersättning Bostadsbidrag, bostadstillägg 1 700 Underhållsbidrag, underhållsstöd, barnpension 2 546 Barnbidrag, studiebidrag 2 250 Naturaförmåner, t.ex. bilförmån, fri kost och fritt boende Övriga inkomster Summa inkomster 28 996
3 (8) Kostnader (De kostnader som är gemensamma tar du upp under "Egna") Egna, kr per månad Makes/makas/sambos, kr per månad Preliminär skatt (Gäller inte dig som gjort eget uttag ur enskild firna.) 5 233 Hyra 7 100 Boende i egen fastighet eller bostadsrätt enligt specifikation under 790 Resekostnad med kollektivtrafik Bilresor till och från arbetet. Specificera under 1 600 Kostnad för barnomsorg Underhållsbidrag och underhållsstöd Avgift till Centrala Studiestödsnämnden (CSN) (omräknat per månad) 275 Kostnader på grund av sjukdom upp till högkostnadsskyddet Kostnader på grund av sjukdom utöver högkostnadsskyddet. Styrk dina kostnader med t.ex. läkarintyg. Övriga kostnader 14 998 Summa kostnader Specifikation av vissa kostnader Om du bor i egen fastighet eller bostadsrätt, fyll i kostnaderna Månadsavgift för bostadsrätt Amortering på lån Räntor på lån Kommunal avgift Fastighets-/Särskild bostadsrättsförsäkring Värme Renhållningsavgift Vattenavgift Sotningsavgift Tomträttsavgift Summa boendekostnad per månad
4 (8) Om du/ni kör bil till och från arbetet, fyll i nedan Eget Makes/makas eller sambos Egna dagar Makes/makas eller sambos dagar Avstånd i km tur och retur Antal resdagar per år Tillgångar Jag/vi saknar tillgångar Om du har tillgångar, fyll i nedan Egna, kr Makes/makas/sambos, kr cirka 5 000 Pengar i kontanter och på bankkonto Fordon årsmodell Volkswagen Polo 2003 Fabrikat, typ årsmodell Värde, kr Värde, kr Fastighet aktuell skuld Marknadsvärde, kr Marknadsvärde, kr Bostadsrätt aktuell skuld Marknadsvärde, kr Marknadsvärde, kr Kursvärde, kr Kursvärde, kr Fabrikat, typ Värde, kr Värde, kr 18 000 Fastighetsbeteckning Föreningens namn Egen pensionsförsäkring Bolagets namn (bifoga värdebesked) 15 000 Pensionsbolaget AB Fordringar Den betalningsskyldiges namn Övriga tillgångar, t.ex. båt, fonder, obligationer eller tillgångar utomlands Summa tillgångar Borgensåtagande Har du gått i borgen för någon annans skuld? x Ja Nej Namn på den person som du har gått i borgen för Datum då borgen tecknades Axel Frost, Drottninggatan 8, 123 45 Småstad ÅÅÅÅMMDD Långivare Belopp, kr Banklånet AB 50 000 Namn på den person som du har gått i borgen för Datum då borgen tecknades Långivare Belopp, kr
5 (8) Skulder Inkassobolaget Finans 36 868 1 NN- Finansbolaget 2010 Möbler till nytt hem 20 050 17 56 918 Min mamma Anna Andersson. Kungsgatan 8, 123 45 Småstad, tel 08-987 65 43 Lånebolaget Inkassobolaget Lånet NN- 15 000 2 2010 Elektronik 12 500 25 27 500 Min mamma Anna Andersson, Kungsgatan 8, 123 45 Småstad, tel 08-987 65 43 Storbanken Inkassobolaget Banken NN- 8000 3 6 370 2011 Ny dator, den gamla gick sönder. 24 14 730
6 (8) Skulder Husbanken AB Inkassobolaget Huset 4 NN- 355 000 112 000 10 2003 Restskuld efter att vi sålde huset 467 000 Axel Frost, Drottninggatan 8, 123 45 Småstad, tel 08-987 65 43 editkortsföretaget 5 NN- 15 000 16 120 2011 Kläder till familjen 31 31 120 Postorderföretaget 6 NN- 5 000 4 960 2011 Vinterkläder till barnen 29 9 960
7 (8) Skulder Telefonbolaget Telefonbolaget Inkasso 2013-2014 Bredband 800 7 NN- 2 800 9 3 600 Skolfotoföretaget Skolfoto Inkasso NN- 1 200 2012 Skolfoto 736 8 19 1 936 Småstadskommunen NN- Kommuninkasso 2 000 2013 Vårdavgift 569 9 9 2 596
8 (8) Summa skulder Studielån som togs år Studieskulder Total skuld, kr ÅÅÅÅ Belopp som skulle ha varit betalt 45 000 Varav ränta Underskott på skattekontot (skatteskuld) Inkomstår Skatteskuld, kr ÅÅÅÅ 23 000 5 253 Total skuld, kr = Totalsumma skulder 643 613 Uppgifter till grund för bedömningen Redogör för när du inte längre kunde betala dina skulder och varför du inte kunde betala Vi skilde oss 2009 och sålde huset med förlust. Jag fick ryggproblem och var tvungen att byta jobb. Men i samma veva gick jag in i väggen och blev sjukskriven. Pengarna från försäkringskassan räckte inte till att betala alla skulder. Jag försökte lösa situationen genom att ta nya lån. Det blev en ond cirkel. Jag tappade all ork och slutade öppna posten. Redogör för vad du har gjort för att försöka lösa din ekonomiska situation och betala skulderna Jag har nytt jobb och tar inga nya lån. Jag betalar allt vad jag kan för jag har löneutmätning. Men det räcker bara till lite räntor. Skulderna växer för varje dag. Jag har ringt flera av inkassobolagen och försökt göra upp men alla har sagt nej. Jag har försökt få tillbaka pengarna som jag har sparat i min pensionsförsäkring, men dom säger också nej. Jag hade lite obligationer som jag fått av min mormor men de har jag sålt för att kunna betala några skulder. Redogör för annat som du anser har betydelse för prövningen av din ansökan Jag tagit mig tillbaka ur en djup svacka och börjar få ordning på mitt liv. Det enda molnet på min himmel är alla skulder. Jag vill ge mina barn en bättre framtid. Jag har många år kvar och vet att jag kommer kunna få ordning på livet men nu är det tungt eftersom allt jag gör blir så svårt med alla skulder. Jag har slutat dra på mig nya skulder och om jag bara fick en chans att starta på nytt kommer jag vara mycket försiktigare med min ekonomi. En stor anledning till att det gick fel förut var att jag blev sjuk. Jag försäkrar på heder och samvete att de uppgifter jag har lämnat är sanningsenliga och fullständiga. Underskrift Datum ÅÅMMDD Underskrift Namnförtydligande Sara Larsson