Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 1 Förord... 2 Riktlinjer vid amningsrådgivning... 4 Att tänka på vid en amningsobservation... 5 Såriga bröstvårtor... 7 Sår som inte läker och smärtor som inte försvinner... 9 1. Svamp (candida)... 9 2. Bakterier (vanligen staff. aureus, E-coli eller streptococcer)... 12 3. Akut bröstvårtseksem (ovanligt)... 14 Mjölkstockning / mjölkstas... 15 Bröstinflammation/ inflammatorisk mastit17 Bröstinfektion/Infektiös mastit... 18 Abscess/ bröstböld... 19 Riktlinjer vid odling på bröstmjölk/bröstvårta... 20 För lite mjölk... 20 För mycket mjölk... 23 Nedläggning av amning... 25 Referenslista... 27 1
Förord 1993 utnämndes Länssjukhuset i Halmstad till ett amningsvänligt sjukhus. I och med detta åligger det oss att uppfylla De tio stegen till lyckad amning enligt WHO/UNICEFS intention. En gemensam amningsstrategi för personal på Länssjukhuset presenterades i samband med utnämningen. 1996 tillkom broschyren Amningsstrategi för Södra Halland som gäller för hela vårdkedjan i den slutna och öppna vården. Vilken kan sökas på www.barn.halland.net/amning/amningsyd3.htm Kvinnokliniken, har känt ett behov av att ha gemensamma riktlinjer för den amningsrådgivning vi ger och underlätta rådgivningen för alla som kommer i kontakt med ammande kvinnor. En amningsgrupp tillsattes år 2000 och har utarbetat denna pärm. 2
Målsättningen är att kvinnorna ska få så enhetliga råd som möjligt. Författare: Dina Andersen, Agneta Hall, Gunilla Nilsson, Annika Kvarnström Innehållet är granskat av Jens Ladekjer, överläkare barnkliniken Eva Nordberg, överläkare kvinnokliniken. Halmstad 2000-10-26 Reviderad 2005-09-01 Reviderad 2007-06-14 3
Riktlinjer vid amningsrådgivning Lyssna! Avbryt inte. Bekräfta! Var tillåtande! Var medveten om egna attityder. Fråga! (undvik frågan varför) Barnets ålder? Tidigare barn och amningserfarenhet? När började symtomen? Brösten/bröstvårtornas utseende? Amningsfrekvens/duration/intervall/ förändringar? Amning under BB-tiden? Utvärdera tidigare givna råd. Vad har varit bra? Ge råd! Bestäm eventuellt ny kontakt och utvärdera då givna råd! Upplys om amnings-hjälpens hemsida: www.amningshjalpen.se 4
Att tänka på vid en amningsobservation - Mammans och barnets läge. Mamman avslappnad och komfortabel amningsställning. Barnets kropp nära vänt mot mamman. Barnets huvud och kropp i rät linje. Barnets haka mot bröstet. - Hur barnet tar tag om bröstet. Bäst tag får barnet om det självt söker sig fram till bröstet och tar tag "underifrån" med vidöppen mun. Mer vårtgård syns över barnets mun än under. Underläppen är utåtvikt. Ge barnet stöd bakom skuldra för att hakan ska komma in i bröstet och näsan bli fri. Illustrera med bilden av att dricka ett glas vatten. Hakan i näsan fri 5
- Barnets sugteknik. Runda kinder, tydliga rörelser vid käkvinkeln- tinningarna. Sugrytmen förändras från korta - snabba tag i början, till djupa - långsamma när väl utdrivningen kommit igång. - Bröstens och bröstvårtans utseende efter amning. Brösten mjukare efter amning. Bröstvårtan utdragen och rund. 6
Såriga bröstvårtor Symtom: - Ömma bröstvårtor med mer eller mindre synliga sprickor/sår. Orsaker: - Felaktig amningsteknik. Åtgärder: - Rätt amningsteknik. - Bröstvårtans utseende efter amning observeras. Ska vara utdragen och rund. (ex. platt - klämd - sugit med för litet tag. Är vårtan vinklad åt något håll har barnet legat för långt åt det hållet.) - Smörj in bröstvårtan före och efter med bröstmjölk - lufttorka. - Handmjölka före amningen så att utdrivningsreflexen kommer igång. - Lägg till på det bröstet som är minst sårigt först för att få igång utdrivningsreflexen. Lätt beröring ökar oxytocinfrisättningen. 7
- Eventuellt avlasta med pump. Handpump alternativt elektrisk pump. - Handhygien. Såriga bröstvårtor är inkörsport för bakterier. - Avråda amningskupor, fastnar lätt i såret. Rekommendera ullinlägg samt luftspalt. - Undvik amningsnapp. Om amningsnapp håll den ren! Koka dagligen. - Råd om smärtlindring; T. Ipren eller T. Ibumetin enligt sedvanliga doser. Kan kombineras med T. Panodil. - Uppföljande samtal. 8
Sår som inte läker och smärtor som inte försvinner Förmedla kontakt med amningsmottagningen. Vanligaste orsakerna: 1. Svamp (candida) Symtom: - Både vårta (vårtan ovanligt rosa) och vårtgård är rosa, uppluckrande glansig och fjällande. Stark ytlig brännande smärta under, efter och mellan amningarna. Orsaker: - Mor/barn haft eller har antibiotika. - Svamp i underlivet, mor/barn. - Barnet har torsk i munnen (svampinfektion). - Kostvanor: mor äter eller dricker mycket sött. 9
Åtgärder: - Odling, hudskrap från bröstvårtan (allmän och svamp). - Odling på bröstmjölk. - Hygien: Nappar, bitringar, ev. bröstpumpsglas kokas dagligen. - Använd ej ullinlägg, det kan finnas svampsporer i dessa (går bort endast i 60 C, försvinner ej vid frysning). Bh tvättas i 60 C. - Råd om smärtlindring; T. Ipren eller T. Ibumetin enligt sedvanliga doser. Kan kombineras med T. Panodil. Alternativa åtgärder: Stryka på bröstvårtan. - Vichyvatten/citron penslas växelvis. - Utspädd äppelcidervinäger Alltid torka av med bröstmjölk innan nästa amning. Pensla i barnets mun - Vichyvatten Viktigt att både mor och barn behandlas! Om det hjälper fortsätt i 2-3 veckor även om brösten blivit bra. 10
Behandling när alternativa åtgärder inte hjälper och odlingarna är positiva: - Lokalt: Salva Pevaryl till mor. Mixtur Mycostatin till barnet i 10-14 dagar (kan erhållas från BVC). Om fortsatta besvär trots lokal behandling kan peroral behandling krävas. - Per os: T Diflucan 50mg 1 1 i 7 dagar (Diflukonazol är förenligt med amning, referens: Klinisk farmakologi, KS, samt sökning i Drugline) alternativt T. Fluconazol. Mixtur Mycostatin till barnet i 10-14 dagar. Uppföljning med telefonkontakt efter 1 vecka. 11
2. Bakterier (vanligen staff. aureus, E-coli eller streptococcer) Symtom: - Röda såriga bröstvårtor ibland variga. - Stark smärta mestadels inuti bröstet under amningen. Orsak: - Sprickor, sår. Bristande handhygien (blöja - bröst) Kan eventuellt vara sekundärinfekterat eksem. Åtgärder: - Allmän odling på bröstvårtan och på bröstmjölken. - Amningsobservation. - Avlasta med handmjölkning eller pumpa. Noggrann handhygien. Alternativa åtgärder: - Tvätta med bröstmjölk eller koksalt. 12
Behandling när alternativa åtgärder inte hjälper och positiv odling.: - Per os: T. Heracillin 750mg 3 i 10 dagar. Vid överkänslighet mot Pc och om barnet är fullgånget ges K. Dalacin 300mg 2 i 10 dagar. Uppföljning med telefonsamtal efter 1 vecka. 13
3. Akut bröstvårtseksem (ovanligt) Symtom: - Torrt och fjälligt eventuellt vätskande. Orsak: - Salvor. - Tvättmedel. - Kan uppstå efter svampbehandling. - Fråga mamman om hon har haft böjveckseksem som barn. Behandling: - 1% Hydrocortisonkräm 2 i 7 dagar, receptfritt. Tvättas av med bröstmjölk innan nästa amning. Önskas lite fetare kräm användes Mildison. Uppföljning med telefonsamtal efter 1 vecka. 14
Mjölkstockning / mjölkstas Symtom: - Oftast bara på ett bröst. - Kan känna en knöl. - Kan vara lite rodnat och svullet. - Gör ej så ont, om smärta så är den lokal. - Lätt temperaturstegring <38,4 C. Orsak: - Stockningen uppstår pga. ett avflödeshinder, uppstår gradvis (blandas ofta felaktigt ihop med Mastit). Åtgärder: - Hitta orsaken och undvik denna. Vanliga orsaker: bygelbh som trycker, uttröttad mamma, stress, ändrat amningsmönster. - Uppmuntra vila. - Fortsätt amma, prioritera det onda bröstet, amma regelbundet med två - tre timmars intervall. 15
- Ändra amningsställning. Barnets haka mot stockningen. - Värme. Gärna duscha varmt, om det känns bra, rispåse på bröstet innan amning - Lätt massage över bröstet i samband med amning. - Riklig dryck. - Febernedsättande, Panodil, Ipren, Ibumetin. - Om ej bättre på 24 tim, ny kontakt. Eventuellt kontakt med Amningsmottagning. - Akupunktur. Vid en väl fungerande amning är barnets sugförmåga det bästa för att tömma bröstet. I annat fall rekommendera en elektrisk pump. 16
Bröstinflammation/ inflammatorisk mastit Symtom: - Ömhet, värmeökning, lokal rodnad. - Ibland känns en knöl. - Hög feber, oftast allmän sjukdomskänsla. Orsak: - Mjölk har pressats ut i kapillärerna eller bindväv, inflammation uppstår. Åtgärder: - Följ råd som vid mjölkstockning. - Eventuellt odla bröstmjölk - inga bakterier i mjölken. - Ha telefonkontakt. Om fortfarande hög feber efter 2 dygn, råd kvinnan att kontakta Amningsmottagningen. 17
Bröstinfektion/Infektiös mastit Symtom: - Som vid inflammation. - Oftast avgränsat område. Orsak: - Bakterier har kommit in i bröstet via sprickor eller sår. Åtgärder: - Åtgärder som vid mjölkstockning. - Konsultera läkare för antibiotikabehandling. - Odla bröstmjölk, >10 3 bakterier/ml bröstmjölk. Vanligast staff. aereus, E-coli, streptococcer. Se bilaga 2. - Obs! Om såriga bröstvårtor - följ anvisningar för detta. - Ny kontakt efter 2-3 dagar. Obs! Tänk på att antibiotikabehandling ibland kan ge svampinfektioner. 18
Abscess/ bröstböld Symtom: - Oftast intensiv lokal smärta. Kvarstående knöl som ibland kan se ut som ett blåmärke. - Bröstet kan se spänt och glansigt ut. - Feber som kan ha gått ner. Mår bättre. Orsak: - Obehandlad mastit. Åtgärder: - Kontakta läkare. - Diagnos ställs via ultraljud. - Dränering av abscess. Se Kvinnoklinikens hemsida på Lina/Infektion/bröstabcess - Antibiotika. - Vila. Ge adekvat smärtlindring! - Fortsätt amma om mamman vill och kan. Bröstmjölken ej farlig för barnet. - Viktigt att under alla omständigheter fortsätta tömma brösten. - Återbesök och utvärdering. 19
Riktlinjer vid odling på bröstmjölk/bröstvårta Allmän/svamp-odling av bröstmjölk. Remiss: Mikrobiologi. Rör: Urinodlingsrör. Kasta första dropparna. Fyll konen i röret. Allmän/svamp-odling av hudskrap från bröstvårta. Remiss: Mikrobiologi. Rör: Allmän odlingspinne (svart). Fukta pinnen med sterilt vatten. För lite mjölk 20
Symtom: - Barnet kissar mindre och mer sällan. - Skrikigt barn, barnet är oroligt under och efter amningen. - Om plötsligt barnet vill ammas oftare eller längre än det brukar. - Dålig viktuppgång. Obs! Viktutvecklingen varierar normalt. Orsaker: - Felaktig amningsteknik. - Ej låtit barnet amma färdigt. - Utdrivningsreflexen fungerar ej, pga. t.ex. stress. - Användande av amningsnapp och tröstnapp. Risk för att barnet suger på napp istället för att stimulera mors mjölkproduktion. - Barnet fått tillägg och därmed stimulerat mjölkproduktionen sämre. - Barnet har behov av mer mat pga. individuella ökningsperioder. - Mor sjuk. Hög feber, maginfluensa leder till tillfälligt minskad mjölkproduktion. - Infektion hos barnet. 21
- Tidigare dålig amn.erfarenhet. - Bröstkomplikationer t ex mjölkstockning Åtgärder: - Rätt amningsteknik. Amma båda brösten vid varje tillfälle. - Undvik tillägg. Uppmuntra till tätare amning och att barnet får äta färdigt. Vikten av nattmål under en period. - Vila, riklig dryck, ät gärna före amning. Amningste/örtte. - Undvik amningsnapp/tröstnapp. - Fortsätt amma vid sjukdom hos mor. - Akupunktur. - Bekräfta och lugna föräldrarna. Lägg upp en hanterbar handlingsplan. - Informera om det positiva med delamning Oftast tar det någon eller ett par dagar att öka mjölkmängden, ibland ytterligare några dagar! Ny kontakt vid behov. 22
För mycket mjölk Symtom: - Fulla spända bröst även efter flera veckors amning. - Barnet får i sig mjölken hastigt och i stora mängder, kan ej hålla fast vid bröstet utan måste hämta andan hela tiden. - Barnet har rikliga, täta avföringar, kräkningar, mycket gaser. - Barnet skrikigt, svårt komma till ro. - Vanligt med täta amningar. Orsaker: - Ärftlighet. - Har stimulerat brösten mycket genom täta amningar, eventuellt pumpat för avlastning och då istället ökat mjölkproduktionen. Åtgärder: - Mjölka ur lite före amning, därigenom orkar barnet äta så det får i sig den fetare eftermjölken. 23
- Amma ett bröst vid varje amningstillfälle, på så sätt stimuleras brösten endast varannan gång och mjölkvolymen kan skäras ner. - Hålla barnet i upprätt ställning vid amning, minskar risken att barnet sväljer luft. - Akupunktur. 24
Nedläggning av amning Det mest naturliga är att i första hand minska ner på amningstillfällena successivt under några veckors tid. Att abrupt lägga ner en full eller så gott som full amning kan innebära risk för mjölkstockning. T. Dostinex 0,5mg 2 1 som engångsdos alternativt T. Pravidel 2,5mg 1 2 i 14 dagar. T. Dostinex är kontraindicerat vid känd psykosanamnes och hypertoni. Biverkningarna är framför allt hypotension, yrsel som ses hos ca 12% av behandlade kvinnor under de första 3-4 dagarna. T. Pravidel har samma kontraindikationer men har kortare halveringstid. Tabletten bör intas i samband med måltid. Vanligaste biverkningen, som ändock är ovanlig, är illamående. Det kan möjligen minskas om man ändrar doseringen till ½ 4. 25
Skulle det efter 2 veckor finnas mjölksekretion så kan man förlänga behandlingen med ytterligare en vecka. 26
Referenslista Dewhurst C.J, Harrison Robert F., Biwas S.: Inhibition of Puerperal Lactation. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;56:327-331. Folkhälsoinstitutet: Amning idag. Gothia AB, 1998. Kitzinger, Sheila: Allt om amning. Rabén och Sjögren, 1989. Riordan, Jan, Auebach, Kathleen: Breastfeeding and human lactation. Jones and Bartlett publishers, 1993. Royal College of Midwifes: Vägen till lyckad amning. Studentlitteratur, 1994. Svensson, Kristin, Nordgren, Malin: Amningsboken. Cordia, 1998. 27
Thomasen A.C., Espersen T. Maigaard S.: Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women. Am J Obstet Gynecol 1984;149:492. Thomasen A.C., Hansen K.P., Möller B.R.:Leukocyte counts and microbiological cultivation in the diagnosis of puerperal mastitis. Am J Obstet Gynecol 1983;146:938. Tomasen Peter, Johansson Vivi-Anne, Wassberg Christina, Petrini Björn: Breast- Feeding, Pain and Infection. Gynecologic and Obstetric Investigation 1998;46:2:73-74. www.amningshjalpen.se www.janusinfo.se Läkemedel och amninglänkar www.karolinska.se/amningscentrum Regionalt vårdprogam om bröstkomplikationer i samband med amning. 28