SAMMANFATTNING 2 FÖRORD 3. Syfte och behov av riktlinjer 3. Omfattning av riktlinjerna 3. Definitioner och terminologi 6 REKOMMENDATIONER 7

1 (12) Innehåll SAMMANFATTNING 2 FÖRORD 3 Syfte och behov av riktlinjer 3 Omfattning av riktlinjerna 3 Definitioner och terminologi 6 REKOMMENDATIONER 7 Kliniska mål 7 Terapi och kontroll 8 Hur länge ska behandlingen fortgå? 11 Kommunikation och information 11 Dokumentation och kvalitetskontroll 12 REFERENSER 12 Preventivmedel-Terapirekommendation Giltighetstid:Fr.o.m.120126 dock längs t.o.m.140131 Revisionsansvarig:Terapigruppen för gynekologi

2 (12) Sammanfattning De preventivmedel som finns idag har en hög effektivitet och är generellt säkra med avseende på allvarliga biverkningar. En stor andel av fertila kvinnor använder dessa preparat. Hormonell antikonception med enbart gestagen är i princip riskfritt och kan därmed användas av nästan samtliga kvinnor. Dock är blödningsmönstret helt oförutsägbart. Kombinerad hormonell antikonception ger ett stabilare blödningsmönster, men före insättande av dessa måste en noggrann anamnes inhämtas, främst med tanke på riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom. Vid förstagångsförskrivning av tabletter med kombinerad metod rekommenderas monofasiskt preparat innehållande levonorgestrel. All preventivmedelsrådgivning ska innehålla en diskussion om risker för sexuellt överförbara infektioner (STI) samt tydliggörande av att kondomanvändning är det enda som skyddar mot STI. Kondomer ska tillhandahållas kostnadsfritt till alla upp till 25 års ålder. För friska kvinnor utan riskfaktorer gäller följande: Kombinerade p-piller EE = etinylestradiol Adm.sätt Substans Läkemedelsnamn Kommentar Tabl EE+levonorgestrel Neovletta och olika generika Förstahandsval Monofasiskt gestagendominerat Om förstahandsvalet av kombinerade hormonella preventivmedel inte fungerar skall man vid val av andrahandsalternativ noggrant beakta patientens medicinska behov och försöka att välja ett preparat som kan ge god följsamhet. Alternativen kan skilja sig åt både vad gäller doser, hormonellt innehåll och administrationssätt. Man bör vara medveten om att en del av alternativen inte ingår i förmånssystemet, utan betalas fullt ut av patienten själv. Gestagener Adm.sätt Substans Läkemedelsnamn Kommentar Tabl noretisteron Mini-Pe Lågdos Spiral levonorgestrel Mirena Lågdos, mest lokal verkan Tabl desogestrel Cerazette Mellandos Implantat etonogestrel Nexplanon Mellandos Im. injektion medroxyprogesteron DepoProvera Högdos Tabl levonorgestrel NorLevo Akut p-piller, engångsdos För kvinnor med olika interkurrenta sjukdomar eller riskfaktorer ska individuella bedömningar göras, oftast av läkare.

3 (12) Förord till riktlinjerna En lättillgänglig och välfungerande preventivmedelsrådgivning är en viktig grund för människors sexuella och reproduktiva hälsa. Det idag enda tillgängliga preventivmedlet för män är kondom. Terapirekommendationerna riktar sig därför till preventivmedelsrådgivning för kvinnor Viss preventivmedelsrådgivning bör kunna ges av alla vårdgivare som möter en person med behov av skydd mot oönskad graviditet. Rådgivningen är dock främst en uppgift för allmänmedicin och kvinnosjukvården. Barnmorskans förskrivningsrätt innefattar preventivmedel till friska kvinnor. Vid interkurrenta sjukdomar eller andra komplicerade fall handhas förskrivningen av läkare. Mödrahälsovårdsöverläkaren är ansvarig för utfärdande av lokala instruktioner för preventivmedelsrådgivning i LiV. Rådgivaren ska sätta kvinnan och hennes behov i centrum. Kvinnan ska ges ett noggrant underlag och information om olika preventivmetoders för- och nackdelar så att hon själv kan träffa sitt val av metod, om inga kontraindikationer finns. Varje kvinna har rätt att få en för henne begriplig och saklig information. Arbetet bör präglas av ett hälsofrämjande synsätt. The World Medical Association uttalade 1994: Det är World Medical Associations uppfattning att oönskade graviditeter kan medföra betydande följder för hälsan hos kvinnor och deras barn. Möjligheten att styra och kontrollera fertiliteten skall betraktas som en av de främsta förutsättningarna för kvinnors fysiska och mentala hälsa och deras sociala välbefinnande. Subventionering av hormonell antikonception Landstinget i Värmland subventionerar hormonell antikonception till kvinnor till och med det kalenderår de fyller 25 år. Landstinget betalar 50 % av patientavgiften på de preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånen vilket beslutas av TLV (tandvårds- och läkemedelsförmånsverket). Vilka preparat som ingår varierar över tid. Förskrivaren måste markera detta på receptet genom att skriva Prev Värmland. Dessutom tillhandahålls kostnadsfritt kondomer till alla ungdomar fram till och med det kalenderår de fyller 25 år och akutpreventivmedel till samtliga kvinnor oavsett ålder. Syfte och behov av riktlinjer Kvinnor är fertila under en stor del av sitt liv och vill samtidigt skydda sig mot oönskade graviditeter. Samlagsdebuten i Sverige är för kvinnor 16,4 års ålder (enligt RFSU 2010) och första barnets födelse vid ca 29 års ålder (enligt Statistiska Centralbyrån). Majoriteten av svenska kvinnor har vid 28 års ålder erfarenhet av att ha använt hormonell antikonception. Den totala graviditetsrisken vid ett oskyddat samlag beräknas till cirka 6-7 %. Risken varierar dock under menstruationscykeln och är högst vid ägglossning, cirka 20 %, med betydligt högre risk för yngre kvinnor. Omfattning av riktlinjerna Population Den första november 2010 var antalet kvinnor i åldern 15 50 år i Värmland 58 316 personer En majoritet av dessa kvinnor bedöms ha önskemål om preventivmedel.

4 (12) Medicinska ställningstaganden De preventivmedel som finns idag har en hög effektivitet och är generellt säkra med avseende på allvarliga biverkningar. Det är en övervägande frisk del av befolkningen som behandlas och det är därför mycket viktigt att identifiera det fåtal kvinnor för vilka olika metoder kan innebära medicinska risker. De positiva hälsoeffekterna måste vägas mot riskerna. En noggrann anamnes inkluderande hereditet är en förutsättning för en god rådgivning. Fördelar Flera positiva hälsoeffekter finns vid användningen av kombinerad hormonell antikonception. Studierna kring hälsoeffekter är gjorda på äldre mer högdoserade preparat men då verkningsmekanismen på de nya mer lågdoserade preparaten är densamma bedöms hälsoeffekterna vara likartade. Epidemiologiska studier har visat att risken för ovarial- och endometriecancer halveras efter flerårig behandling, effekten kvarstår 10-15 år efter avslutad behandling (Evidensgrad B). Fertiliteten bevaras bättre efter användning av kombinerade p-piller Förekomsten av funktionella ovarialcystor minskar (Evidensgrad C) Förekomst av järnbristanemi minskar Dysmenorré försvinner eller lindras påtagligt (Evidensgrad C) Den viktigaste fördelen vid användande av gestagena metoder är att nästan inga kontraindikationer finns. Risker Följande risker är kopplade till östrogen och gäller därmed för kombinerad hormonell antikonception. För gestagena preparat finns inga direkta medicinska risker. Däremot går det aldrig att förutsäga hur blödningsmönstret blir, vilket kan vara en nackdel ut kvinnans synvinkel. Venös tromboembolism Risken för tromboembolisk sjukdom (djup ventrombos, lungemboli och cerebral trombos) är högre hos kvinnor som använder kombinerad hormonell antikonception jämfört med kvinnor som använder andra preventivmetoder. Risk för VTE: För kvinnor i åldern 15-44 år som ej tar kombinerade metoder 0,5-1,0 fall/10 000 kvinnor och år För kvinnor som tar kombinerade p-piller 2-4 fall/10 000 kvinnor och år För gravida kvinnor 6-10 fall/10 000 graviditeter Det finns alltså en 2-4 -faldig riksökning för VTE vid intag av kombinerad antikonception och en 10-faldig riskökning under graviditet. Risken för VTE är kopplad till östrogen men sammanhänger även med typen av gestagen. Det är visat att äldre p-piller som innehåller 2:a generationens gestagen (levonorgestrel, noretisteron, lynestrenol) har något lägre risk för VTE än nyare p-piller. Detta är bakgrunden till Läkemedelsverkets rekommendation om p-piller med levonorgestrel som förstahandsval vid nyförskrivning

5 (12) För alla preparat gäller att risken för venös tromboembolism är störst för förstagångsanvändare under det första året. Antalet år med östrogen-gestagen därefter spelar ingen roll ur risksynpunkt. Observera dock att 50 % av tromboserna uppträder någon gång efter det första årets användning. Bröstcancer Ett stort antal epidemiologiska studier har påvisat en liten ökning av risken för bröstcancer under tiden som en kvinna tar p-piller och under den närmaste tiden därefter (Evidensgrad B). Den uppskattade relativa risken är under p-pillerintag 1,2 jämfört med kvinnor som ej använder p- piller. Den uppskattade absoluta riskökningen är liten när p-piller tas i ung ålder, då grundrisken för bröstcancer är mycket liten, och stiger med ökande ålder. I praktiken innebär detta mycket få extra fall och denna risk är inget man behöver ta hänsyn till i rådgivningssituationen. Kvinnor som själva haft bröstcancer skall ej använda hormonell antikonception. Stark ärftlighet för bröstcancer finns om: Mor/syster är bärare av känd genmutation som kan medföra en ökad risk för bröstcancer Mor/syster insjuknat i premenopausal bröstcancer (före 45 års ålder) Kunskapsläget avseende bröstcancerrisken, utöver den genetiska risken, med hormonell antikonception till kvinnor med stark ärftlighet är oklart. Inget talar entydigt för påtagligt ökad risk men inte heller finns någon säkert påvisad skyddseffekt. Kvinnor med känd mutation (BRCA1 och BRCA2) har en ökad risk också för ovarialcancer och där har p-piller en dokumenterad skyddseffekt. En kvinna med stark ärftlighet för bröstcancer kan, efter läkarinformation om kunskapsläget, använda hormonell antikonception. Ischemisk hjärt-kärlsjukdom Risken för hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt och stroke) ökar hos alla med stigande ålder. Hjärtkärlsjukdom är ovanligt hos kvinnor i fertil ålder men risken ökar 2-5 gånger vid användning av kombinerade p-piller (Evidensgrad C). Förutom ålder är riskökningen korrelerad till rökning, hyperlipidemi, hypertoni, fetma samt diabetes mellitus med vaskulära komplikationer Blodtrycksförhöjning Hos de flesta kvinnor som behandlas med kombinerad hormonell antikonception sker ingen förändring av blodtrycket. Hos ca 5 % ses en måttlig blodtrycksstegring och denna utvecklas ofta långsamt under de första 3-9 månaderna. Blodtrycksförhöjningen är reversibel när användningen avslutas. Vårdnivå Primärvård till specialiserad nivå. Barnmorskan har förskrivningsrätt för preventivmedel till friska kvinnor. Övrig förskrivning av antikonception handhas av läkare.

6 (12) Definitioner och terminologi Hormonell antikonception indelas i två grupper beroende på om östrogen ingår eller ej. 1. Kombinerad hormonell antikonception: östrogen samt gestagen. Tre administrationssätt finns: peroralt, transdermalt och vaginalt. Verkningsmekanism och kontraindikationer är gemensamma och effektiviteten är likvärdig för alla administrationssätten. P-piller finns som monofasiska, med samma hormondos i samtliga tabletterna och som trifasiska, med olika hormondoser under cykeln. Samtliga äldre preparat innehåller etinylestradiol som östrogen, medan två nyare preparat innehåller estradiol. Kombinationsmedlen utövar sin effekt genom hämning av ovulation, genom påverkan på cervixsekretet som blir mer ogenomträngligt samt på endometriet som blir mindre mottagligt för ett eventuellt befruktat ägg. Miljöaspekt: Etinylestradiol: Miljörisk: Användningen av etinylestradiol har bedömts medföra hög risk för miljöpåverkan. Nedbrytning: Det kan inte uteslutas att substansen är persistent då data saknas. Bioackumulering: Substansen har potential att lagras i levande organismer. Estradiol: Miljörisk: Användning av estradiol har bedömts medföra medelhög risk för miljöpåverkan. Nedbrytning: Substansen bryts ner långsamt i miljön. Bioackumulering: Substansen har potential att lagras i vattenlevande organismer. Efter användning innehåller NuvaRing och Evra fortfarande hormonellt aktiva substanser som kan ha en skadlig verkan på miljön om de hamnar i vattensystem. Förstahandsval Preparat på Rekommendationslistan: etinylestradiol + levonorgestrel Neovletta Neovletta ingår ej i förmånssystemet från 2011-11-01, vilket däremot de generiska alternativen gör, t.ex. Prionelle och Rigevidon Andrahandsval Om förstahandsvalet av kombinerade hormonella preventivmedel inte fungerar skall man vid val av andrahandsalternativ noggrant beakta patientens behov och försöka att välja ett preparat som kan ge god följsamhet. Alternativen kan skilja sig åt både vad gäller doser, hormonellt innehåll och administrationssätt. Förutom olika p-piller finns plåster och vaginal ring som alternativ. Man bör vara medveten om att en del av alternativen inte ingår i förmånssystemet, utan betalas fullt ut av patienten själv. Preparaten finns i FASS på ATC under G03AA och G03AB 2. Hormonell antikonception: enbart gestagen Fyra administrationssätt finns: peroralt, intrauterint, injektion och implantat. De indelas i lågdos-, mellandos- och högdospreparat.

7 (12) Lågdosgestagener: Perorala preparat kallas ofta minipiller och innehåller noretisteron eller lynestrenol, De utövar sin verkan framför allt genom att göra cervixsekretet mer ogenomträngligt samt minska tillväxten av endometriet. Hos vissa kvinnor hämmas även ovulationen. o Preparat på Rekommendationslistan: noretisteron Mini-Pe Hormonspiral, används i fem år, utsöndrar kontinuerligt en låg dos av levonorgestrel. Detta gör endometriet atrofiskt och sekretet i livmoderhalsen segt och ogenomträngligt. o Preparat på Rekommendationslistan: levonorgestrel Mirena Mellandosgestagener: Peroralt preparat, innehållande desogestrel, som verkar genom att alltid hämma ovulationen. o Preparat på Rekommendationslistan: desogestrel Cerazette Implantat verkar genom att genom att göra cervixsekretet mer ogenomträngligt samt minska tillväxten av endometriet. Det hämmar även ovulationen, men ej fullständigt. Implantatet är en stav som insättes i överarmen. Staven används i tre år. o Preparat på Rekommendationslistan: etonogestrel Nexplanon Högdosgestagen: Injektion, s.k., p-spruta, innehåller medroxiprogesteron och ges intramuskulärt var tredje månad. Detta hämmar ovulationen kraftigt och kan leda till mycket låga östrogennivåer. o Preparat på Rekommendationslistan: medroxyprogesteron DepoProvera 3. Akutpreventivmedel Finns i form av engångsdos med levonorgestrel och kan intas efter ett oskyddat samlag. Effekten av behandlingen är högre desto tidigare efter det oskyddade samlaget som behandlingen sätts in. Metoden utövar sin effekt genom att hämma eller förskjuta ovulationen men påverkar inte endometriet och därmed inte en eventuell implantation o Preparat på Rekommendationslistan: levonorgestrel NorLevo ulipristal (EllaOne) NorLevo tas senast 3 dygn efter oskyddat samlag. EllaOne tas senast 5 dygn efter oskyddat samlag. Rekommendationer Kliniska mål Målet med hormonell antikonception är att förhindra oönskade graviditeter. För att nå dit behövs att kvinnan är nöjd med sitt val av preventivmetod, dvs. god compliance.

8 (12) Terapi och kontroll Inför insättning Rådgivaren ska sätta kvinnan och hennes behov i centrum. Kvinnan ska ges en noggrann information om olika preventivmetoders för- och nackdelar så att hon själv kan träffa sitt val av metod, om inga kontraindikationer finns. Vid första besöket bör anamnesen innehålla: hereditet för hjärtkärlsjukdom, tromboembolisk sjukdom samt bröstcancer, menstruationsmönster, tidigare och aktuella sjukdomar, tidigare STI, medicinering, livsstilsfrågor, reproduktiva frågor samt tidigare preventivmedelserfarenhet. I status kontrolleras BMI, samt ev. blodtryck och Hb. Erbjud alltid klamydiaprovtagning och informera om kondomanvändning! Preventivmetoders effektivitet Som mått på preventivmetoders effektivitet används Pearl Index (PI), som anger hur många graviditeter som inträffar per 100 kvinnoår. PI relateras till både metodfel och användarfel och effektiviteten är också mycket beroende av kvinnans ålder. Med data från studier, kännedom om verkningsmekanism och klinisk erfarenhet som bas har PI skattats för olika metoder. Detta ungefärliga PI kan förväntas vid typisk användning under första året och kan utgöra en vägledning i rådgivningen. Metod Ungefärligt PI Kombinerade hormonella metoder 0,5 1,5 Oralt mellandosgestagen 0,5 1,5 Oralt lågdosgestagen 2-6 Högdosgestagen för injektion 0,1-0,5 Subkutana implantat 0,1 1,0 Kopparspiral med kopparyta >250mm² 0,7 1,0 Hormonspiral 0,2 0,6 Kondom 3-14 Pessar 6-20 Naturlig familjeplanering 2-20 Laktationsamenorré 0,8 1,2 Sterilisering, kvinna/man 0,1 0,5 Terapival utifrån ålder 1. Kvinnor < 15 års ålder En mognadsbedömning av flickan bör göras. Sträva efter att informera föräldrar. 2. Kvinnor 15 40 års ålder Kravet på effektivitet hos preventivmedlet är stort eftersom fertiliteten är hög. Metoderna bör vara snabbt reversibla och enkla att använda. Kombinerad antikonception är ofta lämplig om inga kontraindikationer finns. Vid förstagångsförskrivning av tabletter rekommenderas ett monofasiskt preparat innehållande levonorgestrel som förstahandsval. Detta för att minimera risken för tromboemoblisk sjukdom (Rekommendationsgrad B). Om kvinnan får gestagena

9 (12) biverkningar kan byte ske till ett av andrahandspreparaten vilka är mer östrogent profilerade. Vaginal ring eller p-plåster kan också förskrivas. Uppföljning bör ske efter tre månader, därefter årligen. Mellandosgestagen kan vara ett bra andrahandsval eller ett förstahandsval om kontraindikation mot kombinerad metod föreligger. Hormon- eller kopparspiral kan också vara ett bra alternativ. Minipiller kan användas om kvinnan klarar ett noggrant och regelbundet intag men rekommenderas ej i denna högfertila grupp pga. den låga hormondosen. P-sprutan innebär risker för påverkan av benmassan och bör ej ges till kvinnor under 19 års ålder. Rekommendera alltid kondomanvändning som smittskydd och erbjud STI-provtagning. 3. Ammande kvinnor Under amningstiden är fertiliteten nedsatt. Om kvinnan önskar hormonell antikonception rekommenderas lågdos- eller mellandosgestagen. Dessa kan ges från tidigast 6-8 veckor postpartum då barnets förmåga att metabolisera steroider har mognat. Rekommendera alltid kondomanvändning som smittskydd och erbjud STI-provtagning. 4. Kvinnor 40 50 års ålder Väg nytta mot risker vid användande av kombinerad antikonception. Förstagångsförskrivning av kombinerad metod bör ej göras vid denna ålder. Erbjud gestagena metoder. Friska kvinnor som redan tidigare står på kombinationspreparat och inte röker kan fortsätta med dessa fram till 50 års ålder. Rekommendera alltid kondomanvändning som smittskydd och erbjud STI-provtagning. 5. Kvinnor > 50 år Vid 50 års ålder ska kvinna sluta med kombinationspreparat. Byt till gestagen metod eller hormonfri metod. Majoriteten av kvinnor med regelbundna menstruationer har ovulatoriska cykler oavsett ålder. Rekommendera alltid kondomanvändning som smittskydd och erbjud STI-provtagning. Kontroll Vid rådgivningsbesöket ska en noggrann anamnes inhämtas. Vid förstagångsförskrivning bör ett återbesök ske efter cirka tre månader. Efterfråga alltid nytillkommen hereditet eller sjukdom och erbjud STI-provtagning. Om kombinerad hormonell metod används ska blodtryck kontrolleras vartannat år och BMI varje år. Telefonförskrivning kan vara tillräckligt vartannat år. Om gestagen peroral metod används går telefonförskrivning bra. Kontraindikationer för kombinerad hormonell antikonception Kombinerade hormonell antikonception bör ej förskrivas till kvinnor med tillstånd: Anamnes på djup ven- eller artärtrombos Hereditet för djup ventrombos hos föräldrar eller syskon

10 (12) Känd koagulationsdefekt hos kvinnan, föräldrar eller syskon Sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad trombosrisk Anamnes på cerebrovaskulär sjukdom eller myocardsjukdom Uttalade varicer som kan innebära nedsatt venöst återflöde BMI > 35 Tidigare bröstcancer Migrän med aura Övriga tillstånd som kan predisponera för trombos t.ex. omfattande kirurgi eller långvarig immobilisering Hereditet för hjärt-kärlsjukdom (TIA, stroke, hjärtinfarkt hos föräldrar eller syskon) kombinerat med ålder >35 år, rökning, hyperlipidemi, hypertoni eller diabetes med vaskulära komplikationer. Akut intermittent porfyri Pågående leversjukdom SLE Tillstånd som kräver individuell handläggning och som ska bedömas av läkare Diabetes mellitus Hyperlipidemi Hypertoni BMI 30-35 Epilepsi Kronisk leversjukdom Rökande kvinnor > 35 års ålder Mensstörningar, t ex oligomenorré och amenorré hos kvinnor som inte varit gravida Kontraindikationer för hormonell antikonception med enbart gestagen Vid följande tillstånd bör gestagen metod ej förskrivas Akut pågående leversjukdom Tidigare bröstcancer Gestagener ger obetydliga effekter på olika metabola parametrar liksom på blodtrycket och ökar inte risken för ventrombos. Biverkningar Många av biverkningar är initiala och övergående Biverkningar som kan härledas till östrogen: bröstspänning, vätskeretention, illamående, pigmentering, fluor, huvudvärk Biverkningar som kan härledas till gestagen: oligomenorré, amenorré, huvudvärk, acne, fet hy, torra slemhinnor i vagina, ökad aptit, nedstämdhet, nedsatt libido. Blödningsrubbningar Kontrollera alltid anamnesen vid olaga blödning under pågående hormonell antikonception! Efterfråga coitusblödning samt symtom på infektion!

11 (12) Utred möjliga orsaker: tablettglömska, oregelbundet tablettintag, infektion, diarré eller kräkningar, portioförändringar mm. Erbjud alltid klamydia provtagning. Fundera över behov av cytologprovtagning eller läkarremiss för bedömning. OBS! Gestagen metod innebär ett förändrat och helt oförutsägbart blödningsmönster. Allt ifrån rikliga blödningar via långdragna småblödningar till amenorré förekommer. Blödningsrubbning vid insättande Oregelbunden menstruation är ingen kontraindikation. Amenorré mer än 6 månader ska utredas innan insättande av hormonell antikonception. Amenorré och gestagen metod Graviditet bör uteslutas efter 60 dagar och därefter igen efter 60 dagar. Amenorré är ofarligt och tillhör metoden. Amenorré och kombinerad metod Om bortfallsblödningen uteblivit i två menscykler ska ett graviditetstest göras. Om detta är negativt kan kvinna fortsätta med samma preparat. Amenorré är ofarlig men fundera över byte till mer östrogenprofilerat preparat om kvinnan önskar ha bortfallsblödningar. Mellanblödningar Mellanblödningar, s.k. spottings är vanliga både vid kombinerade metoder och vid gestagena metoder och försvinner oftast spontant. Om kvarvarande besvär kan man vid kombinerad metod fundera över preparatbyte: Vid tidiga spottings ge ett mer östrogenprofilerat preparat; vid sena ge ett mindre östrogenprofilerat preparat Genombrottsblödning Genombrottsblödning är en större mensliknande blödning under pågående tablettintag. Om blödningen inträffar i början av p-pilleranvändande kan kvinnan fortsätta kartan. Blödningsproblemet upphör normalt efter en eller två cykler. Om blödningen inträffar senare kan kvinnan sluta med pågående karta och börja på ny karta när blödningen upphört. Har uppehållet då varat mer än en tablettfri vecka är graviditetsskyddet osäkert och kompletterande skydd kan behöva användas. Fundera över byte till ett mer gestagendominerat p-piller. Hur länge ska behandlingen fortgå? Någon begränsning finns inte i antalet år som kvinnan kan stå på hormonell antikonception. Vid 50 års ålder bör kombinerad hormonell antikonception avslutas och vid ca 52 års ålder bör man diskutera att avsluta hormonell antikonception med enbart gestagen. Kommunikation och information Friska kvinnor som önskar preventivmedelsförskrivning handhas av barnmorska på länets Barnmorskemottagningar och Ungdomsmottagningar. Vid sjukdom hos kvinnor, tveksamheter

12 (12) inför förskrivning eller önskan om råd sänder barnmorskan remiss till mödrahälsovårdsöverläkaren. Dokumentation och kvalitetskontroll All preventivmedelsrådgivning skall dokumenteras i journalen på det ställe rådgivningen ges. Referenser Antikonception, om preventivmedel och rådgivning. SoS.rapport 1996:18 Behandlingsrekommendation Antikonception, Läkemedelsverket 7:2005 Den evidensgradering som finns angiven i texten är tagen från denna referens Hemsidor för FARG och SFOG Läkemedelsboken 2011-2012 Metodbok för Mödrahälsovården, LiV (uppdateras kontinuerligt) Statistiska Centralbyrån Terapirekommendationen har utarbetats av terapigruppen för gynekologi, preventivmedel, landstinget i Värmland Margareta Goop, överläkare, MVC-enheten, Ingela Larsson, barnmorska, VC Rud, Richard Lindgren, Verksamhetschef, Kvinnosjukvården i Värmland, Catrin Furster, apotekare. läkemedelsenheten