KPP och RIKSÄT. Ett exempel på samordnad verksamhetsuppföljning med hjälp av nationellt kvalitetsregister och KPP-data

KPP och RIKSÄT Ett exempel på samordnad verksamhetsuppföljning med hjälp av nationellt kvalitetsregister och KPP-data Sveriges Kommuner och Landsting i samarbete med NATIONELLT KVALITETSREGISTER FÖR SPECIALISERAD ÄTSTÖRNINGSBEHANDLING

KPP och RIKSÄT Ett exempel på samordnad verksamhetsuppföljning med hjälp av ett nationellt kvalitetsregister och KPP-data

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas av Bengt André, bengt.andre@skl.se, 08-452 77 05, Sveriges Kommuner och Landsting Maria Lindberg, maria.lindberg@skl.se, 08-452 78 84 Rapporten kan laddas hem som pdf-fil från www.skl.se ISBN 978-91-7164-323-0 Layout/produktion: Ordförrådet AB Stockholm 2008

Förord Sedan 1999 pågår ett successivt införande av patientbaserad kostnadsredovisning (KPP) i landstingens hälso- och sjukvård. Syftet är att få ett bättre underlag för uppföljning, styrning och effektivisering av vården. Sveriges kommuner och Landsting stödjer aktivt landstingen i detta arbete. Sedan 1999 pågår också en successiv uppbyggnad av kvalitetsregister i hälso- och sjukvården. Registren ska ge underlag för jämförelser av vårdens kvalitet, med syftet att åstadkomma förbättringar. Syftet är också bl. a dokumentera utfall av behandling och relatera det till patient- och behandlingskaraktäristika samt till patienttillfredsställelse. I denna rapport redovisar vi ett exempel från vården av patienter med ätstörningar. Vi vill visa hur man genom att föra samman patientbaserade kostnads- och kvalitetsdata samt vårdregisterdata kan förbättra möjligheterna att följa upp ätstörningsvården och att analysera den på ett mer nyanserat sätt. Arbetet har bedrivits i ett samverkansprojekt mellan Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholms Centrum för Ätstörningar, Videgården i Linköping, Anorexi & Bulimimottagning för vuxna (AoB) vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg och medicinska kvalitetsregistret för ätstörningar RIKSÄT. Vår förhoppning är att rapporten ska stimulera till fortsatt arbete med att förbättra kostnads- och kvalitetsdata i hälso- och sjukvården genom en utvidgad omfattning av KPP-redovisningen och en ökad registrering i de medicinska kvalitetsregistren inom psykiatrin. Rapporten har författats av Bengt André och Maria Lindberg vid Sveriges Kommuner och Landsting samt Mattias Elg vid Linköpings Universitet i samverkan med deltagande verksamheter. Sveriges Kommuner och Landsting i februari 2008 Agneta Rönn Chef för statistiksektionen Avdelningen för ekonomi och styrning KPP och RIKSÄT

Innehåll Sammanfattning...5 Inledning...7 Bakgrund och syfte... 7 Tidigare KPP-arbete... 8 RIKSÄT Det första nationella kvalitetsregistret inom psykiatrin... 8 Deltagande verksamheter... 10 Verksamhetsuppföljning generellt... 10 Metod...13 Arbetsgång...13 Diagnosklassificering...13 KPP-modellen...13 Exempel på KPP- och kvalitetsregisterdata...16 GAF (Global Assessment of Function scale)... 25 Vårdepisoder...26 Sammanfattning...30 Slutsatser...31 Införande av KPP...31 Ihopkoppling av RIKSÄT-data och KPP-data...31 Beskriva, analysera och presentera gemensam data...32 Begränsningar i rapporteringssystem...32 Sammankopplingar av olika register...32 Fortsatt utveckling... 33 Sammanfattande punkter... 35 Bilagor... 36 Bilaga 1 Layout för datainsamling KPP...36 Bilaga 2 Variabellista RIKSÄT... 37 Bilaga 3 Beskrivning av deltagande verksamheter...38 Bilaga 4 Projektdeltagare...42 Bilaga 5 Global funktionsskattningsskala (GAF-skalan) DSM IV... 43 Bilaga 6 KVÅ Åtgärdsförteckning inom Psykiatri...44 Bilaga 7 Referenser...48 KPP och RIKSÄT

Sammanfattning Frågan om information för verksamhetsuppföljning inom vård och omsorg har bl.a. behandlats inom projekten Verksamhetsuppföljning inom psykiatri vid Sveriges Kommuner och Landsting respektive INFO-VU-projektet, delprojekt Psykisk ohälsa. I dessa projekt har man bl.a. beskrivit vilken information som behöver redovisas per patient och vårdkontakt för att ge förutsättningar för en god verksamhetsuppföljning inom psykiatrin. I projekten har man också tagit fram ett förslag till basinformation för att beskriva och kostnadsberäkna psykiatrisk vård. För den psykiatriska vården finns idag fyra kvalitetsregister. Det register som funnits längst och som innehåller mest information är registret för ätstörningar, RIKSÄT. Våren 2005 startades ett projekt i samarbete mellan det nationella medicinska kvalitetsregistret för ätstörningar RIKSÄT, Stockholms Centrum för ätstörningar (SCÄ), Videgården i Linköping, Anorexi & Bulimimottagning för vuxna (AoB) vid Psykiatriska kliniken, Område Östra, Sahlgrenska universitetssjukhuset (Göteborg) och Sveriges Kommuner och Landsting. Projektets syfte har varit att koppla ihop kostnads- och vårdregisterdata med kvalitetsregisterdata för att bl.a. kunna studera och jämföra sambandet mellan kostnader och olika kvalitetsvariabler i RIKSÄT. Avsikten har varit att visa hur vårdregister- och KPP-data kan länkas till kvalitetsregisterdata från RIKSÄT och vilket mervärde det kan ge. Presentationerna beskriver konsumtion och kostnader men också sambandet mellan kostnader och andra variabler i RIKSÄT vilket har öppnat möjligheter att studera om det finns variabler som kan förklara bl.a. kostnadsskillnader. Målet för projektet har varit att Stödja införandet av KPP-redovisning vid de deltagande klinikerna Koppla ihop RIKSÄT-data och KPP-data i en gemensam databas vid de deltagande klinikerna Beskriva, analysera och presentera gemensamma data Ge förslag till fortsatt arbete I projektet har individbaserade data från landstingens egna vårdregister för åren 2004 och 2005 samlats in för de deltagande verksamheterna. Dessa data har utgjort grunden för verksamheternas KPP-kalkylering. Informationen har sammanställts på individnivå utifrån vårdregister och har sedan länkats med kvalitetsregisterdata i RIKSÄT där ytterligare variabler har tillförts och en avidentifiering av personnummer har gjorts. KPP och RIKSÄT

Informationen har analyserats ur flera perspektiv, diagnos, organisation och andra typer av mått som finns i kvalitetsregistret. I rapporten redovisas ett antal olika analyser av information om patienter med ätstörningsdiagnoser. I rapporten presenteras bl.a. En översikt över vårdkonsumtion och vårdkostnader för de deltagande verksamheterna. Samband mellan kostnader, diagnoser och kvalitetsvariabler i RIKSÄT. Exempelvis visar rapporten att patienter med lågt BMI (Body Mass Index), lågt GAF (funktionsnivå) och övriga försvårande omständigheter har högre kostnader än andra patienter. Samband mellan vårdepisodens längd och GAF-värdet. Genom att gruppera patienterna i vårdepisodsgrupper fann vi bl.a. att patienter med lågt GAF hade längre vårdepisoder liksom patienter med försvårande omständigheter, främst psykisk belastning. Däremot fann vi inget signifikant samband mellan BMI och vårdepisodens längd. I analyser och presentationer har det varit svårt att göra direkta jämförelser mellan verksamheterna bl.a. beroende på terminologiska skillnader dvs. samma företeelse har olika namn skillnader i praxis när det gäller diagnossättning skillnader i hur åtgärder definieras och registreras stort bortfall av registreringar i RIKSÄT. Många vårdtillfällen och besök inrapporteras inte till kvalitetsregistret. Bristande kopplingar mellan IT-systemen gör att det idag krävs mycket manuellt arbete för att få användbara data för verksamhetsanalyser. En ökad integrering av journal- och kassasystem samt kvalitetssystem och vårddatalager skulle förenkla framtagandet av användbar information. Ett konkret resultat av projektet är att de deltagande verksamheterna har infört KPP-redovisning. En viktig slutsats i projektet är att en alltför stor del av vården av patienter med ätstörningar inte registreras i kvalitetsregistren och att registreringen bör bli heltäckande för att ge bättre uppföljningsmöjligheter. För att uppnå detta behöver registreringen stimuleras. Det är också viktigt att se över de variabler som registreras i RIKSÄT. Verksamheternas rutiner vid registreringen behöver förbättras när det gäller diagnos, GAF och åtgärder, KVÅ (Klassifikation av VårdÅtgärder, Bilaga 6). Sammanfattningsvis finns det alltså ett stort värde i att koppla ihop kvalitetsregisterdata med KPP och vårdregisterdata eftersom beskrivningarna av verksamheten då blir innehållsrikare och möjligheterna till analyser förbättras. KPP och RIKSÄT

Inledning Bakgrund och syfte Frågan om information för verksamhetsuppföljning inom vård och omsorg har bl.a. behandlats inom projekten Verksamhetsuppföljning inom psykiatri vid Sveriges Kommuner och Landsting respektive INFO-VU-projektet, delprojekt Psykisk ohälsa. I dessa projekt har man bl.a. beskrivit vilken information som behöver redovisas per patient och vårdkontakt för att ge förutsättningar för en god verksamhetsuppföljning inom psykiatrin. I projekten har man också tagit fram ett förslag till basinformation för att beskriva och kostnadsberäkna psykiatrisk vård. Sveriges Kommuner och Landsting bedriver sedan 1999 ett arbete med att stödja införandet av patientbaserad kostnadsredovisning i hälso- och sjukvården. Inom ramen för detta arbete är ambitionen också att stimulera utvecklingen av metoder, modeller och exempel på användning av patientrelaterade kostnadsdata (Kostnad Per Patient, KPP-modellen beskrivs närmare i senare kapitel) inom alla delar av hälso- och sjukvården inklusive psykiatrin. Inom psykiatrin, liksom inom många andra vårdgrenar, pågår ett arbete med att införa kvalitetsregister. Idag finns fyra aktiva sådana och ytterligare fyra kommer att starta under 2008. Det som har funnits längst är registret för ätstörningar, RIKSÄT. Ett samarbetsprojekt mellan Sveriges Kommuner och Landsting, några ätstörningskliniker och företrädare för RIKSÄT etablerades våren 2007 utifrån den gemensamma ambitionen att skapa en databas som innehåller både kvalitets- och kostnadsdata för patienter inom psykiatrin. Därigenom kan verksamhetsuppföljningen utvecklas så att såväl effekter, diagnoser, åtgärder som kostnader kan följas upp per patient. Syftet med projektet har varit att visa hur KPP-data och kvalitetsdata kan användas som underlag för att beskriva vården för patienter med ätstörningar. Syftet har också varit att visa hur dessa data kan användas för att skapa bättre verksamhetsinformation för uppföljning, analyser och jämförelser, och i förlängningen också förutsättningar för en bättre vård. Målet för projektet har varit att koppla ihop RIKSÄT- och KPP-data i en gemensam databas vid de deltagande klinikerna införa KPP-redovisning vid de deltagande klinikerna pröva hur olika typer av information kan presenteras ge förslag till fortsatt arbete KPP och RIKSÄT

Tidigare KPP-arbete Sveriges Kommuner och Landsting stödjer sedan 1999 landstingens arbete med att införa KPP-redovisning, bl.a. med hjälp av centrala stödfunktioner. Förbundet stödjer även utvecklingen av de nationella medicinska kvalitetsregistren. I samband med utvecklingen av KPP genomfördes ett projekt för att anpassa KPPmetodiken för psykiatrisk verksamhet. 1 Utöver detta skapades en manual som beskriver arbetsgången med KPP för både öppen och sluten vård inom psykiatri. 2 Ett tidigare projekt för att knyta ihop kostnadsdata (KPP) med data i kvalitetsregister avslutades 2003. Det genomfördes vid Kungälvs sjukhus där KPP-data kopplades ihop med data från kvalitetsregistren RIKSHÖFT och RIKSSTROKE. 3 Ett projekt om verksamhetsuppföljning inom psykiatri avslutades 2005. Rapporten Verksamhetsuppföljning inom psykiatrin finns att hämta som pdf-fil på följande länk: http://www.skl.se/artikel.asp?c=5022&a=22088 RIKSÄT Det första nationella kvalitetsregistret inom psykiatrin Om ätstörningar Diagnosgruppen ätstörningar utgörs av Anorexia nervosa, Bulimia nervosa och angränsande mera ospecifika tillstånd som ätstörning utan närmare specifikation (UNS), hetsätningsstörning m.m. Ätstörningar debuterar oftast under tonåren och medför i många fall återkommande vårdepisoder under lång tid. Anorexi eller bulimi förekommer hos ca 1,5 procent av alla yngre kvinnor och tonårsflickor vid en given tidpunkt. Uppgifter om förekomsten av ätstörning UNS (utan närmare specifikation), saknas dock i hög utsträckning, men diagnosen antas ofta vara åtminstone 3 4 gånger vanligare än anorexi och bulimi. Nyinsjuknandet i anorexi tycks ha varit ganska konstant under de senaste 30 åren, medan det för de övriga ätstörningarna möjligen har ökat något. Andelen av det totala antalet personer med ätstörningar som vårdas inom den specialiserade vården för ätstörningar är okänd, men är troligen relativt liten. En grov uppskattning baserad på epidemiologiska studier och uppgifter från RIKSÄT är att ca 5 procent av alla som drabbas av ätstörning kommer till den specialiserade ätstörningsvården. Bakgrund RIKSÄT är det första nationella kvalitetsregistret inom psykiatrin. Data har samlats in sedan 1999. Ytterligare tre psykiatriregister startade 2004. I fyra nya register inom psykiatrin kommer data att börja samlas in under 2008 och ytterligare register projekteras. En nära samverkan mellan de olika psykiatriska kvalitetsregistren, Kvalitet i Psykiatrisk vård (KPV), har varit igång sedan 2002. Resurscentrum KPV, som skapades för att stödja utvecklingen av gamla och nya register, började sin verksamhet i augusti 2005. 1 Verksamhetsuppföljning inom psykiatri med hjälp av Kostnad Per Patient (KPP), Landstingförbundet, 2002. 2 KPP i psykiatri En handledning i kalkylering. Landstingsförbundet, 2002. 3 Kostnads- och kvalitetsdata som underlag för styrning och förbättringsarbete i sjukvården Med exempel från behandling av stroke och höftfrakturer vid Kungälvs sjukhus. Landstingsförbundet, 2003. KPP och RIKSÄT

Syftena med RIKSÄT är att beskriva de patienter som behandlas för ätstörning vid de deltagande specialverksamheterna. dokumentera patienternas väg in i och genom det psykiatriska vårdsystemet. dokumentera väntetiden från anmälan/remiss till det första besöket och behandlingsstarten. dokumentera typ och omfattning av behandlingsinsatser. dokumentera behandlingsavbrott och relatera dem till patient- och behandlingskaraktäristika. dokumentera utfall av behandling och relatera det till patient- och behandlingskaraktäristika. beskriva patienternas uppfattning av behandlingseffekterna och relatera den till de expertskattade effekterna. beskriva patienternas uppfattning om behandlingen och relatera den till behandlingskaraktäristika och utfall (expert- och patientskattat). över tid följa den specialiserade svenska ätstörningsbehandlingen i fråga om förändringar i t.ex. behandlingsincidens, casemix, typ och omfattning av behandlingsinsatser, behandlingsutfall och -tillfredsställelse. RIKSÄT samlar in uppgifter från behandlingsenheterna om remissvägar, ätstörningsdiagnostik, psykiatrisk diagnostik och symptomatologi, somatisk samsjuklighet, sociala förhållanden och behandling. Patienterna besvarar enkäter om vilken behandling de har fått och uppfattningen om den, symtom utveckling, uppfattning om bemötande från behandlingsenheten och behandlare samt uppfattning om ett antal vanliga målsättningar vid ätstörningsbehandling. Patienternas synpunkter får behandlingsenheten tillgång till bara på sammanställd nivå för att undvika att patienternas svar påverkas av vetskapen om att den egna behandlaren kan ta del av det. Enbart nya vårdepisoder inkluderas. Patienten måste få skriftlig information och får inkluderas i registret först efter att ha gett sitt medgivande. Därefter samlas data in från behandlingsenheten. Ett år efter det angivna datumet för det första besöket kommer en påminnelse till enheten om att följa upp den ursprungliga registreringen för den enskilda patienten. Samtidigt skickas också enkäten om behandlingstillfredsställelsen direkt till patienten. Behandlingsenheterna gör all inrapportering via ett webbaserat gränssnitt, medan patienterna kan välja mellan att skicka in ifyllda formulär eller mata in data via internet. De specialiserade verksamheter som deltar i RIKSÄT delas in i två typer: specialenheter och specialteam. Specialenheter är organisatoriskt identifierade enheter, ofta lokalmässigt separerade från övrig verksamhet och omfattande allt från 2 3 tjänster och mer. Specialteam består oftast av någon/några behandlare inom en icke-specialiserad verksamhet (psykiatrisk klinik eller BUP-klinik) som har ett speciellt intresse och ansvar för klinikens patienter med ätstörningsproblem. KPP och RIKSÄT

Deltagande verksamheter Deltagare i projektet har varit Stockholms Centrum för ätstörningar, Psykiatriska kliniken vid Östra Sjukhuset, Göteborg och Videgården i Linköping. De tre verksamheterna har olika förutsättningar och skiljer sig åt i många avseenden, bl.a. i storlek de representerar både storstad och landsbygd men har det gemensamt att vårdnivån är avsedd för patienter med allvarliga ätstörningar som inte kan få adekvat vård på basvårdsnivå. Med patienter med allvarlig ätstörning avses patienter med kraftigt nedsatt psykosocial funktionsnivå och/eller patienter med allvarlig sjukdomsutveckling. En detaljerad beskrivning av de olika verksamheterna finns i bilaga 3. Stockholms Centrum för ätstörningar Stockholms centrum för ätstörningar (SCÄ) är en landstingsdriven specialistklinik som tillhör Norra Stockholms Psykiatri, Stockholms läns sjukvårdsområde. Enheten startade sin verksamhet den 1 januari 1999 och målgruppen är patienter i alla åldrar med ätstörning som huvuddiagnos enligt DSM-IV, framförallt Anorexia nervosa, Bulimia nervosa och Ätstörning UNS (utan närmare specifikation). Anorexi- & bulimimottagning för vuxna i Göteborg Anorexi och Bulimi, mottagning för vuxna (AoB), är en specialistmottagning inom öppenvården för patienter med ätstörningar, från 25 år och uppåt. Organisatoriskt hör mottagningen till Psykiatri Östra (SU. Område Östra. Psykiatri). Mottagningen startade sin verksamhet våren 2002 med samma upptagningsområde som Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU). Videgården i Linköping Videgården var en specialistenhet i Landstinget i Östergötland med hela landet som upptagningsområde. Enheten ingick dessutom i nätverksamhet med Landstinget i Jönköpings län och med representanter från barn- och vuxenpsykiatri i västra och östra sjukvårdsdistriktet i Landstinget i Östergötland. Videgården var t.o.m. år 2005 en högspecialiserad enhet för behandling av ätstörningssjukdomar, anorexi och bulimi och vände sig till patienter i alla åldrar. Enheten lades ned den 1 maj 2006, och vården av patienter med ätstörningar är omorganiserad. Verksamhetsuppföljning generellt Verksamhetsuppföljning ingår som en viktig del i ett modernt ledarskap. En grundläggande tanke är att fortlöpande information från verksamhetens olika processer och aktiviteter ger cheferna möjligheter att styra. Det finns ett antal möjliga situationer där uppföljningen har betydelse: i ledningsarbetet där information från verksamheten fungerar som temperaturmätare och leder till kontinuerlig uppföljning i utvecklings- och förbättringsarbete där informationen ingår som en del i att identifiera problemområden och kan leda till punktinsatser då den intresserade chefen går in i databaser, hämtar information och gör sina egna analyser ad hoc 10 KPP och RIKSÄT

i en målstyrningsprocess som sker med viss periodicitet då informationen redovisas och presenteras för en eller flera målgrupper (till exempel genom rapportering på intranät eller via pappersrapporter) bland annat för att skapa möjlighet till förändring. Centrala aspekter av verksamhetsuppföljning omfattar bland annat informationssystem, intressenter för uppföljningssystemet som har stor betydelse för utformningen samt några modeller som styr hur man väljer att följa upp verksamheten. Informationssystem Med informationssystem avses här alla de aspekter som måste tas i beaktande för en effektiv uppföljning. Avgörande är naturligtvis de faktiska kvantitativa och kvalitativa data om den kliniska verksamheten som ska samlas in, liksom hur de kan samlas in med kvalitet och omvandlas till mått som ska stå i fokus i uppföljningen på olika administrativa och politiska nivåer. En annan viktig fråga är hur data kan struktureras för att vara till nytta vid ledningen av organisatoriska enheter. Inte minst betydelsefullt är att data kan användas av enskilda medarbetare. Slutligen är naturligtvis IT-stödet avgörande. Ingen modern mångdimensionell verksamhetsuppföljning kan ske utan ett väl fungerande IT-stöd. Intressenter och behov Nedan generaliseras de stora frågorna. Självklart kan informationsbehoven sammanfalla för olika målgrupper. Genom kommunikation mellan olika nyckelpersoner och deltagande verksamheter går det att åstadkomma en mer detaljerad beskrivning över olika informationsbehov. Här följer en översikt över olika målgruppers tänkbara informationsbehov Målgrupper Nationell nivå Landstingsledning - Politiker - Landstingsdirektörer Beställare, hälso- och sjukvårdschefer, motsvarande Verksamhetsledningar, motsvarande Enskilda produktionsenheter Enskilda medarbetare Medborgare/patienter Informationsbehov På vilket sätt erhåller befolkningen en god och kostnadseffektiv hälso- och sjukvård. Hur uppfyller verksamheten landstingets förväntningar och mål angående en god hälso- och sjukvård? Hur uppfyller verksamheten sitt uppdrag när det gäller resursutnyttjande, effektivitet och kvalitet? Hur ser sjuklighet och konsumtionsmönster i befolkningen ut och finns skillnader mellan geografiska områden? Information som stödjer ledning, planering och resursanvändande. Underlag för uppföljning och dialog med olika produktionsenheter. Detaljerad verksamhetsstatistik som stödjer daglig uppföljning och planering samt ger information om kostnader, kvalitet och vårdprocesser Information av vårdprocesser för patienter inom den egna verksamheten och uppföljning av arbetet med egna patienter Information om tillgänglighet, vårdalternativ, resultat etc. Tabell 1 Olika informationsbehov beroende på målgrupp KPP och RIKSÄT 11

Utgångspunkten är att registrering eller dokumentation av data om enskilda patienters konsumtion av hälso- och sjukvård ska kunna omformas till information som kan användas för uppföljning, ledning och styrning utifrån olika intressenters behov. Uppföljningsprinciper Eftersom uppföljningen ska vara användbar bl.a. för ledning och styrning måste varje enskild verksamhets uppdrag vara en viktig utgångspunkt. För att man ska kunna beskriva verksamheten utifrån valda uppföljningsprinciper måste informationen vara individbaserad. Den kan därefter presenteras på en aggregerad nivå utifrån olika krav och behov. Med utgångspunkt i ovanstående har vi analyserat materialet utifrån följande frågor: Vilka vårdtagare/patienter vårdas/behandlas inom olika verksamheter? Svaret på frågan kräver information om socioekonomiska faktorer och diagnos liksom om svårighetsgraden eller funktionsnedsättningen som blir följden av sjukdomen. Vilken vård får vårdtagaren? Här behövs information om vilka insatser eller behandlingar (hälso- och sjukvårdstjänster) varje patient får. Hur ser vårdkonsumtionen ut i ett befolkningsperspektiv? Vad kostar vården? Dessa frågor kan användas för att beskriva patientpopulation och konsumtion av vård. För att ytterligare beskriva på vilket sätt vården utförs kan följande kriterier för god vård användas: Är vården kunskapsbaserad och ändamålsenlig? Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård innebär att vården ska bygga på evidensbaserad kunskap och formas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Är vården säker? Säker vård innebär att skador i samband med vård undviks genom identifiering av riskfaktorer och ett aktivt förebyggande arbete. Är vården patientfokuserad? En patientfokuserad vård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, önskemål och värderingar. Är vården effektiv? Med effektiv vård avses att vården utformas och ges i samverkan med övriga vårdaktörer så att onödig förbrukning av alla slags resurser undviks. Här avses också förhållandet mellan t.ex. vald behandling och kostnad och effekt. Är vården jämlik? Jämlik vård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor. Utöver kön och ålder menas att vården utifrån specifika tillstånd också fås oavsett var man bor. Ges vården i rimlig tid? Vård i rimlig tid innebär att inga patienter ska behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser som de behöver. 12 KPP och RIKSÄT

Metod Arbetsgång Individbaserad data för åren 2004 och 2005 har samlats in vid de deltagande verksamheterna. Den data det har handlat om fanns i landstingens egna vårdregister. KPP-kalkylering och data sammanställdes i en öppenvårdsfil och i en slutenvårdsfil. Dessa filer länkades därefter samman med kvalitetsregisterdata i RIKSÄT där ytterligare variabler tillfördes och en avidentifiering av personnummer gjordes. Processen bestod av följande tre steg: Insamling av data för 2004 som bearbetades och kontrollerades. En värdering av de olika variablerna gjordes. En ny variabellista togs därefter fram och användes i nästa steg. Insamling av data för både 2004 och 2005 gjordes enligt den nya variabellistan. (Bilaga 1). Därefter gjordes nya KPP-beräkningar för 2005. Sammankoppling av KPP-data och kvalitetsregisterdata (Bilaga 2) från RIKSÄT. Diagnosklassificering Vid klinikerna används två olika klassificeringssystem vid diagnossättning, ICD 10 och DSM IV. När DSM IV har använts har projektet konverterat klassificeringen till ICD 10. Detta innebär att beskrivningen av de olika diagnoserna kan skilja sig något åt. KPP-modellen Vi har valt att mer i detalj beskriva KPP-modellen utifrån hur man gör i Stockholm. Dock används modellen på liknande sätt även inom de övriga verksamheterna. Den generella KPP-modellen Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har tagit fram principer, anvisningar och praktiska handledningar för att beräkna KPP. De finns i ett antal rapporter som publicerats av SKL, däribland en rapport för beräkning av KPP för psykiatri. KPP-modellen är uppbyggd i flera steg som är gemensamma för alla verksamheter inom hälso- och sjukvården. Inga fria nyttigheter får förekomma, utan varje verksamhet ska bära samtliga sina kostnader utom följande i enlighet med nationella principer: Politikerarvoden Beställarkostnader Köpt vård (patienten vårdas på annan inrättning) KPP och RIKSÄT 13

Ambulanskostnader och sjukresor Merkostnader pga. moms (bolagiserade vårdinrättningar) FoU (statlig och landstingsfinansierad) Externt finansierade projekt Externt sålda tjänster Hjälpmedelscentraler Läkemedelskostnader i öppen vård som skrivs ut på recept Det finns skillnader i hur olika enheter har gjort sina KPP-kalkyler. Det beror delvis på hur verksamheterna har varit organiserade, men också för att KPP infördes i samband med projektet. OH-kostnader har hanterats olika och andelen patientunika kostnader har varit olika för de olika verksamheterna. Totalkostnaden har dock inte skilt sig nämnvärt åt. KPP-modell för den öppna och slutna vården: ett exempel på tillämpning Modellen utgår från de kostnadsberäkningsprinciper som SKL har fastställt. Vissa anpassningar har varit nödvändiga beroende på lokala förutsättningar. Modellen bygger på fyra delar. En del av kostnaden för ett besök/vårdtillfälle utgår med samma belopp och benämns besökskostnad (mottagningstjänst) respektive hotellkostnad. Här ingår samtliga kostnader som inte logiskt går att knyta till en unik patient. Det är bl.a. fastighetskostnader, ledning, overhead och andra kostnader som är gemensamma för enheten. Patientunika kostnader är sådana som via försystem kan matchas till enskilda patienter och besök/vårdtillfällen. Exempel på sådana kostnader är röntgen och laboratorietjänster. PUTS (patientunika kostnader tillfälliga schabloner) avser kostnader som i dagsläget saknar förutsättningar för att knytas till en enskild patient men som bör kunna göras det i framtiden (exempelvis röntgen och laboratorietjänster). Dessa kostnader fördelas lika per besök respektive vårddag. Den fjärde kostnadsdelen är personalinsatser inom den öppna vården. Kostnadsberäkning har skett utifrån tidsåtgång, besökstyp och vilken vårdgivare som avses. Beräkningarna grundar sig på en enkät bland vårdgivarna. Efter diskussioner med verksamhetsföreträdare har ett antal initiala kostnader i samband med inskrivning i den slutna vården identifierats, s.k. startkostnad. Bland dessa kan nämnas ett antal provtagningar och mätningar (EKG, blodtryck, temp, puls och vikt), inledande samtal och läkarundersökning, iordningställande av vårdplats och registrering i journal- eller patientadministrativa system. Dessa aktiviteter har därefter kostnadsberäknats. 14 KPP och RIKSÄT

Totalkostnad för patientrelaterad mottagningsverksamhet (ätstörningsmottagning) KPP-modell för öppenvård Besökskostnad/ Mottagningstjänst Administrativ personal Fastighetskostnader Del av gemensamma kostnader (OH) Administrativa kostnader Övriga tjänster/ gemensamma kostnader Kapitaltjänstkostnader Personalinsats Kostnader för vårdgivande personal Patientunika kostnader Laboratorietjänster Röntgentjänster Läkemedel Material Övriga tjänster (fördelas direkt på patient) PUTS Patientunika kostnader tillfälliga schabloner Laboratorietjänster Röntgentjänster Läkemedel Material Övriga tjänster (andel bör minskas över tiden) Fördelas lika per besök Fördelas med hänsyn till vårdgivare & besökstyp Fördelas lika per besök VÅRDKONTAKT PATIENT Patientdata (ur Journal- & kassasystem) Personnummer, Ålder, Kön, Postnummer, Stadsdel, Kommun, Län, Besöksdatum, Besökstyp, Vårdgivare, Tidsåtgång, Producent (mott), Diagnos, Åtgärd, GAF, Vårdplan, Måldatum. Totalkostnad för patientrelaterad slutenvårdsverksamhet (ätstörningsavdelning) KPP-modell för slutenvård Hotelltjänst Administrativ personal Fastighetskostnader Del av gemensamma kostnader (OH) Administrativa kostnader Övriga tjänster/ gemensamma kostnader Kapitaltjänstkostnader Startkostnad Kostnader i samband med inläggning (normalt och akut) Patientunika kostnader Omvårdnadstjänst Läkarinsats Insatser behandlare Paramedicinska insatser Extravak Åtgärder vid vårdavdelning Laboratorietjänster Röntgentjänster Läkemedel Material Övriga tjänster (fördelas direkt på patient) PUTS Patientunika kostnader tillfälliga schabloner Omvårdnadstjänst Läkarinsats Insatser behandlare Paramedicinska insatser Extravak Åtgärder vid vårdavdelning Laboratorietjänster Röntgentjänster Läkemedel Material Övriga tjänster (andel bör minskas över tiden) Fördelas lika per vårddygn En fast kostnad per vårdtillfälle och akutdygn Fördelas lika per vårddygn VÅRDKONTAKT PATIENT Patientdata (ur Journal- & kassasystem) Personnummer, Kön, Ålder, Postnummer, Stadsdel, Kommun, Län, Inskrivningskod, Vårdform, Vårdplan, Producent(avd), In-/Utskrivningdag, Vårdtid, Diagnos, GAFs & f, Extravak, Åtgärd/Aktivitet KPP och RIKSÄT 15

Exempel på KPP- och kvalitetsregisterdata Effektiva analyser av kvantitativ information är en central del i ett framgångsrikt ledningsarbete. Inom dagens hälso- och sjukvårdsorganisationer används idag olika data för att styra, leda och förbättra verksamheten. Bearbetade data kan ge chefer och övriga medarbetare information om hur verksamheten fortskrider. Baserat på tolkningen kan beslut fattas kring vad som måste åtgärdas. Både formen av och innehållet i informationen är central för hög kvalitet. Valet av mätetal (variabler, indikatorer) är viktiga och kan beröra en mängd olika områden (ekonomi, process, klinisk verksamhet, patienter och medarbetare). Formen för hur mätetalen presenteras styr också. En dåligt designad graf kan, trots ett högkvalitativt innehåll, leda till uppenbara feltolkningar och felaktiga beslut. Visualiseringens form spelar en avgörande roll för kvaliteten i användningen av informationen. Vi presenterar ett antal olika analyser av information om patienter med ätstörningsproblem. Vissa av presentationerna baseras på ren KPP-data, en del baseras på kvalitetsregisterdata och andra innehåller såväl KPP- som kvalitetsregisterdata. Bearbetningen av det statistiska materialet och presentationen har gjorts i Excel. Vissa av beräkningarna har genomförts i programmen SPSS och MINITAB. Vi gör inte anspråk på att ge en heltäckande beskrivning av analyser utan rapporten är snarare utformad som ett slags smörgåsbord där vi visar hur information kan presenteras. Vi tar också fasta på att olika intressenter behöver olika typer av information. Vårt sätt att presentera informationen är inte det absolut enda rätta. Tvärtom kan andra former av analyser kan vara intressantare och mer meningsfulla beroende på det sammanhang som informationen används i. Vi hoppas att det kan bidra till en fördjupad diskussion om hur mätningar och olika sätt att presentera information kan bidra till effektiva analyser. Vi har valt att i presentationerna använda data från olika verksamheter. I en del grafer finns samtliga verksamheter med och i andra enbart en eller två. Det finns flera skäl att välja denna form, t.ex. pga. kvalitetsbrister i data eller för att komplexiteten i grafen är sådan att endast en verksamhet kan presenteras. Ett annat skäl är att antalet patienter inom de olika verksamheterna skiljer sig markant åt, vilket inte gör det meningsfullt att presentera mer än en. 16 KPP och RIKSÄT

Översikt över datamaterialet Följande tabell innehåller en översikt över datamaterialet. Den visar bland annat hur många individer som har behandlats i sluten respektive öppen vård, övergripande kostnadsbild, totala antalet vårddagar, åldersfördelning och hur stor andel av individerna som är representerade i kvalitetsregistret. Nedanstående tabell kan användas för att skapa en bild över skillnader och likheter mellan de olika vårdverksamheterna. Till exempel framkommer att Linköping och Stockholm har en likartad åldersstruktur medan Göteborg har äldre patienter, vilket beror på att uppdraget där är att arbeta med patienter över 25 år. tabell 2 Stockholm linköping göteborg Öppenvård slutenvård Öppenvård slutenvård Öppenvård slutenvård Tidsperiod 2004 och 2005 2004 och 2005 2004 och 2005 2004 och 2005 2004 och 2005 2004 och 2005 Antal vårdkontakter 35 284 172 6 487 101 4 893 46 Antal unika id-nr = antal patienter Antal vårddagar per patient (medelvärde) 1 332 91 301 51 153 24 89 113 51 Totalt antal vårddagar 7 822 5 752 1 220 Totalkostnad per patient Median: 13 000 Medel: 39 500 95-perc: 161 450 Median: 316 000 Medel: 369 500 95-perc: 952 000 Median: 17 600 Medel: 51 500 95-perc: 186 450 Median: 378 000 Medel: 389 000 95-perc: 926 000 Median: 54 000 Medel: 66 000 95-perc: 184 000 Median: 394 000 Medel: 396 000 95-perc: 946 000 Totalkostnad 52,6 miljoner 33,6 miljoner 15,3 miljoner 19,8 miljoner 10 miljoner 5,6 miljoner Andel individer som är registrerade i q-reg 33% 30% 37% 55% 70% 70% Åldersfördelning Median: 21 år 1:a kvartil: 17 år 3:e kvartil: 27 år Min: 10 år Median: 18 år 1:a kvartil: 15,5 år 3:e kvartil: 21,5 år Min: 11 år Median: 22 år 1:a kvartil: 17 år 3:e kvartil: 25 år Min: 12 år Median: 19 år 1:a kvartil: 18 år 3:e kvartil: 24 år Min: 14 år Median: 29 år 1:a kvartil: 27 år 3:e kvartil: 33 år Min: 21 år Median: 28,5 år 1:a kvartil: 27 år 3:e kvartil: 31 år Min: 25 år Kön Kvinnor: 97,6% Män: 2,4% Kvinnor: 96,6% Män: 3,4% Kvinnor: 98% Män: 2% Kvinnor: 100% Män: 0% Kvinnor: 95,8% Män: 4,2% Kvinnor: 94,9% Män: 5,1% KPP och RIKSÄT 17

Ålderstruktur en jämförelse I följande diagram visas ålderstrukturen. diagram 1 Åldersfördelningen bland patienter från tre vårdgivare: Stockholm, Göteborg och Linköping och skillnaden i åldersstruktur. 40 35 30 Procent Linköping Stockholm Göteborg 25 20 15 10 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Ålder Kommentar: Linköping och Stockholm har ungefär samma åldersstruktur medan Göteborg har äldre patienter. Skillnaderna beror på att uppdragen skiljer sig åt. I Göteborg behandlas patienter som är över 25 år medan Stockholm och Linköping även behandlar yngre patienter. Diagram 2 Andelen patienter i slutenoch öppenvården i Göteborg och Stockholm under 2004 och 2005 grupperat utifrån ICD-10. Andel individer per diagnosgrupp Ett intressant jämförelsemått mellan vårdverksamheter är andelen patienter per diagnosgrupp för att kunna jämföra olika verksamheters patientpopulationer. Jämförelsen kan då ge svar på om det handlar om olika patientsammansättningar. Nedanstående diagram visar andelen patienter i sluten- och öppenvården i Göteborg och Stockholm under 2004 och 2005 grupperat utifrån ICD-10. 40 Procent Stockholm Göteborg 35 30 25 20 15 10 5 0 Anorexia nervosa Atypisk anorexia nervosa Bulimia nervosa Atypisk bulimia nervosa Överdrivet ätande sammanhängande med andra psykiska störningar Andra specificerade ätstörningar Ätstörning, ospecificerad Annat 18 KPP och RIKSÄT

Kommentar: Stockholm har en relativt större andel anorexipatienter än Göteborg. Skillnaderna kan bland annat bero på att Göteborg har en större andel i gruppen Annat. Gruppen Annat består till allra största del av ej registrerade diagnoser. Det finns en del skillnader i praxis av vilka diagnoser som används. Medelkostnad per individ och diagnosgrupp Vad är medelkostnaden för att behandla en patient med en viss diagnos? Ett viktigt skäl för att jämföra medelkostnaderna mellan olika diagnosgrupper är att man härigenom kan få en bild av hur resurserna fördelas till olika hälsoproblem. Diagram 3 Medelkostnad per patient fördelat på patientgrupper i Stockholm med svar på frågan: Vad är medelkostnaden för att behandla en patient med en viss diagnos? Diagrammet visar också hur många patienter som återfinns i respektive diagnosgrupp. 80 000 Medelkostnad Antal patienter 400 70 000 350 60 000 300 50 000 250 40 000 200 30 000 150 20 000 100 10 000 50 0 Anorexia nervosa Ej registrering Bulimia nervosa Ätstörning, ospecificerad Atypisk anorexia nervosa Andra specificerade ätstörningar Annan diagnos 0 Kommentar: Gruppen Anorexia nervosa är den mest kostsamma gruppen. Observera att gruppen Ej registrering (saknar diagnos) också har en hög kostnad, så det kan finnas anledning att kontrollera den gruppen. Vi har valt att endast presentera Stockholmsdata eftersom diagnosgrupperingarna är olika i de olika områdena vilket gör att jämförelser inte blir meningsfulla. KPP och RIKSÄT 19

Andel patienter i olika kostnadsintervall Diagram 4 visar hur stor andel av individerna som finns i olika kostnadsintervall och skillnaden mellan olika verksamheter. Diagram 4 Andelen patienter i olika kostnadsintervall i Göteborg, Stockholm och Linköping. 80 70 60 50 40 Procent Stockholm Linköping Göteborg 30 20 10 0-50 -200-400 -600-800 -1 000-2 000 Kostnadsintervall, tusen kronor Kommentar: Stockholm har en relativt större andel patienter i det lägsta kostnadsintervallet. Göteborg har en större andel patienter i intervallet 50 000 200 000 medan Linköping har en något högre andel i intervallet 400 000 600 000. Det kan finnas ett värde i att studera hur individerna i de högre kostnadsintervallen behandlas. De mest kostnadskrävande patienterna Det kan vara värdefullt att i en kostnadsanalys titta närmare på de mest kostnadskrävande patienterna. Vad kännetecknar dem? Vad skiljer dem från andra. Via kostnadsbilden för samtliga patienter kan man visa hur variationen ser ut. Det är en viktig grund för att kunna prioritera förbättringsarbetet. Diagram 5 En översikt över rangordningen från lägsta till högsta kostnad för samtliga patienter vid SCÄ i Stockholms läns landsting under 2004 och 2005. Kostnad, tusen kronor 2 000 1 750 1 500 1 250 1 000 750 500 250 Cirka 20% av patienterna står för 80% av kostnaderna 0 1 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 Patient (rangordnade) 20 KPP och RIKSÄT

Kommentar: Det vitmarkerade området visar 20 procent av patienterna och som kräver ca 80 procent av resurserna). Det är ett fåtal patienter som står för kostnader över 600 000. Ett annat sätt att använda materialet är att göra s.k. ytterfallsanalyser utifrån de 5 procenten tyngsta patienterna (motsvarar 46 procent av totalkostnaden). I följande tabell är ett exempel från Stockholmsdata på hur innerfallen kan separeras från ytterfallen. Kontakter och diagnos Innerfall Ytterfall Diagnos saknas 24% 0% F50.0 Anorexia nervosa 24% 84% F50.1 Atypisk anorexia nervosa 0% 0% F50.2 Bulimia nervosa 19% 4% F50.8 Andra specificerade ätstörningar 0% 0% F50.9 Ätstörning, ospecificerad 33% 12% SUMMA 100% 100% tabell 3 Kommentar: Slutsatsen från tabellen är att F50.0 Anorexia nervosa dominerar i ytterfallen (84 procent av patienterna). BMI relaterat till kostnader Det kan vara intressant att ställa kostnadsdata i relation till olika former av kliniska variabler. I nedanstående diagram visas ett exempel på hur BMI kan relateras till kostnadsdata. Frågan är i vilken grad BMI samvarierar med kostnaden. Innebär ett lägre BMI också en högre kostnad? 1 400 1 200 Totalkostnad för en patient, tusen kronor diagram 6 Kostnadsfördelning utifrån en BMI-indelning. 1 000 800 600 400 200 0 BMI < 20 20 < BMI < 30 BMI > 30 BMI-indelning Kommentar: I det här exemplet finns två patienter som kostnadsmässigt sticker ut i BMI < 20. I övrigt är det en något högre kostnadsbild för patienter i BMI < 20 än i gruppen 20 < BMI < 30. Men man kan inte utifrån bilden dra slutsatsen att lägre BMI korrelerar till högre kostnader. För att gå vidare med den här typen av analyser kan det vara värt att dela upp grupperna utifrån t.ex. ålder. Det går också att pröva andra BMI-intervall. KPP och RIKSÄT 21

Konsumtionsmönster Konsumtionsmönster kan vara värda att studera. Varifrån kommer patienterna? Finns det geografiska skillnader mellan upptagningsområdena? Vad beror skillnaderna på? I exemplet nedan redovisas antalet patienter per 1 000 invånare vid SCÄ och som bor i Stockholms läns landsting. Diagram 7 Antalet patienter per 1 000 invånare som konsumerat vård vid SCÄ och bor i Stockholms läns landsting. Lidingö Danderyd Stockholm Sundbyberg Solna Nacka Vallentuna Vaxholm Österåker Täby Sollentuna Järfälla Sigtuna Ekerö Salem Upplands-Bro Tyresö Värmdö Nynäshamn Haninge Norrtälje Upplands Väsby Huddinge Botkyrka Södertälje 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Andel, promille (befolkningsjusterad) Kommentar: Lidingö och Danderyd har en relativt hög andel patienter per 1 000 invånare. Det totala antalet patienter som alla bor i Stockholms läns landsting är 1 284. Av dessa kommer 668 patienter från Stockholms stad. Tabellen nedan visar fördelningen av patienter inom Stockholms stad, där de flesta kommer från Bromma-Västerled, Kungsholmen, Maria-Gamla Stan, Norrmalm och Östermalm. Tabell 4 Antal patienter från stadsdelar inom Stockholms stad Maria Gamla Stan 83 Katarina Sofia 40 Spånga Tensta 20 Norrmalm 82 Hässelby Vällingby 33 Vantör 20 Kungsholmen 76 Farsta 31 Kista 14 Östermalm 68 Skarpnäck 29 Skärholmen 13 Bromma Västerled 66 Hägersten 21 Älvsjö 9 Enskede Årsta 42 Liljeholmen 20 Rinkeby 1 Totalt 668 22 KPP och RIKSÄT

Kommentar: Vilken betydelse har socioekonomiska faktorer för konsumtionsmönstret när det gäller ätstörningar? I Stockholm finns även andra verksamheter som arbetar med ätstörningar vilket innebär att bilden inte är heltäckande. En annan form för redovisning av konsumtionsmönster visas i följande exempel. De patienter som redovisas här har fått vård vid Anorexi- och bulimimottagningen för vuxna (AoB), vid Psykiatriska kliniken, Område Östra, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Denna bild ger heller inte en helhetsbild över den totala konsumtionen av vård för patienter med ätstörningar. Från vilka län kommer AoB:s patienter? Halland 2 Värmland 1 Västra Götaland 149 Totalt 153 Från vilka kommuner kommer AoB:s patienter? Ale 1 Borås 1 Göteborg 127 Härryda 1 Landvetter 3 Lerum 2 Lysekil 1 Mölndal 8 Partille 1 Stenungsund 1 Trollhättan 1 Uddevalla 1 Öckerö 1 Totalt 149 Från vilka stadsdelar kommer AoB:s patienter? Askim 2 Backa 5 Bergsjön 1 Biskopsgården 3 Centrum 30 Frölunda 4 Gunnared 2 Härlanda 11 Högsbo 5 Kortedala 6 Kärra Rödbo 3 Linnéstaden 8 Lundby 17 Majorna 15 Tynnered 2 Älvsborg 3 Örgryte 10 Totalt 127 Tabell 5 Konsumtionsmönster för patienter vid Anorexi- och bulimimottagningen för vuxna (AoB), vid Psykiatriska kliniken, Område Östra, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Kommentar: De flesta av patienterna kommer från regionen men det finns även patienter som kommer utifrån vilket framkommer i den första tabellen. I den andra visas konsumtionsmönstret med avseende på kommuner. Den tredje tabellen visar fördelningen i Göteborgs stad. Det övervägande antalet individer kommer från Centrum och Lundby. För att ytterligare förtydliga kan man relatera till befolkningsmängden för att se över- och underrepresentation. Frekvenser av åtgärder Vilka typer av åtgärder är det som sätts in på patienterna? Ibland kan det vara bra att få en översikt över de vanligaste aktiviteterna inom vården. Här kan det vara av intresse att analysera om man använder sig av metoder och angreppssätt som är rekommenderade i vårdprogram och om kunskapsbaserad vård används. I diagram 8 visas de tio mest frekvent registrerade åtgärderna i Stockholms läns landsting för de aktuella ätstörningsverksamheterna. KPP och RIKSÄT 23

6 000 Antal 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 Andra stödjande och terapeutiska samtal Basal diagnostik, bedömning, behandlingsplanering Psykoterapi, annan Familjemöte (används endast av SCÄ) Ätträning Somatisk undersökning Patientutbildning Psykodynamisk psykoterapi Annat stöd för personlig vård Kognitiv psykoterapi diagram 8 De tio mest frekventa åtgärderna vid Stockholms Centrum för Ätstörningar. Kommentar: De mest frekvent registrerade åtgärderna är Andra stödjande och terapeutiska samtal samt Psykoterapi, annan. Det totala antalet besök är 35 284 varav det inte görs någon åtgärdsregistrering i ca 44 procent av fallen. Motsvarande beskrivning för Anorexi- och bulimimottagningen för vuxna (AoB), vid Psykiatriska kliniken, Område Östra, Sahlgrenska universitetssjukhuset visas nedan. 800 Antal 700 600 500 400 300 200 100 0 Systematisk psykologisk behandling, psykodynamisk Stödjande samtal Ätträning Inhämtande av anamnes och/eller bedömning av Hälsoundersökning levnadsomständigheter Kroppskännedomsträning Systematisk psykologisk behandling, annan Klinisk undersökning av psykiskt tillstånd Klinisk funktions- och aktivitetsbedömning Utredning diagram 9 De tio mest frekventa åtgärderna vid Anorexi & Bulimi mottagning för vuxna (AoB), vid Psykiatriska kliniken, Område Östra, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Kommentar: De mest frekvent registrerade åtgärderna är systematisk psykologisk behandling, psykodynamisk samt stödjande samtal. Vid en jämförelse mellan åtgärdsgraferna från Stockholm respektive Göteborg framkommer att man har använt sig av olika terminologi eller praxis vid registrering av åtgärder. Detta förhållande kan troligtvis förbättras vid införande av KVÅ. (Bilaga 6) 24 KPP och RIKSÄT

Andel BMI <12 Ett sätt att undersöka om det finns någon bäring på Säker vård är att studera om patienter med ett BMI under 12 enbart har vårdats i öppen vård. När det gjordes här framgick att ingen patient i den öppna vården, som är registrerad i RIKSÄT, har BMI under 12. GAF (Global Assessment of Function scale) I följande avsnitt presenteras några grafer som hänvisar till begreppet GAF. GAFskalan är ett bedömningsinstrument inom psykiatrin som mäter global psykisk hälsa/ohälsa utifrån psykologisk, social och yrkesmässig funktionsnivå. Ju lägre GAF desto lägre funktionsnivå. GAF kan härigenom utgöra en indikator på vårdtyngden i patientgruppen. Det kan också utgöra en resultatindikator genom att man kan följa en GAF-förändring. (Bilaga 5) Behandling av patienter som har GAF > 70 GAF > 70 innebär att patienten har en relativt hög funktionsnivå och eventuellt inte bör ha vård inom en specialistverksamhet. Göteborgs öppenvård/slutenvård behandlar inte patienter med GAF > 70 (Riksätdata, n=27). Linköping har i öppenvården två fall (Riksätdata, n=111) där GAF överstiger 70, men ingen rapporterad i slutenvården.i Stockholm finns ingen patient med GAF över 70 i slutenvården. Däremot finns fem individer som vid 59 tillfällen har fått vård, trots att deras aktuella funktionsförmåga skattas till över 70. Kostnadsmässigt uppgår dessa aktiviteter till 63 000 kronor. En annan indelning illustreras nedan med fördelningen för GAF vid SCÄ. 250 200 Antal diagram 10 Fördelning av GAF vid SCÄ, Stockholm. 150 100 50 0 GAF < 30 30 < GAF < 50 50 < GAF < 70 GAF > 70 Ålder Kommentar: Diagrammet visar att det är en jämn fördelning mellan grupperna GAF 30 50 och GAF 50 70. Några patienter med GAF > 70 förekommer också. KPP och RIKSÄT 25

Kännetecken för patientgrupper med låga GAF (5 percentilen) I RIKSÄT registreras faktorer som kan vara komplicerande för vården av personer med ätstörningar, dvs. sociala, psykiska, somatiska eller psykiska och sociala faktorer. Följande presentation visar eventuella särskilda kännetecken för patienter med låg GAF vid Videgården i Linköping. Tabell 6 Översikt över det som kännetecknar de fem procent av patienterna som har lägst GAF vid Videgården i Linköping under perioden 2004 och 2005 (enbart RIKSÄT-data) kön Finns det en eller flera faktorer som uppenbart är komplicerande? Aktuell funktionsförmåga? ålder Om ja, vilken? K 35 Ja Social 41 K 24 Ja Psykisk 41 K 22 Ja Psykisk 41 K 22 Ja Psykisk 40 K 19 Ja Social 41 K 19 Ja Social 40 K 19 Ja Somatisk 41 K 18 Ja Psykisk 41 K 18 Ja Psykisk och social 41 K 17 Nej 41 K 16 Nej 35 Kommentar: Av patienterna med lägsta GAF (35 41) hade nio en eller flera komplicerande faktorer. Dock fanns inte någon komplicerande faktor angiven för den patient som hade lägst GAF. Vårdepisoder Ett sätt att beskriva patientgrupper är utifrån ett vårdepisodsperspektiv där patientgrupperna kan följas över tiden. Vårdepisod är enligt definitionen alla insatser en patient får från en startpunkt till ett avslut för ett specifikt hälsoproblem. Detta gör det möjligt att dela upp patientgrupperna utifrån tidsperspektiv. Härigenom går det att jämföra olika gruppers insatser och de kostnader dessa genererar. För att kunna gruppera olika typer av vårdepisoder är det viktigt att definiera startoch slutpunkt. Ett sätt är att låta det framgå i dokumentationen eller registreringen om patienten är ny eller om ett avslut skett. I data som har levererats i det här projektet har sådan information inte varit tillgänglig. Ett annat sätt att avgränsa vårdepisoderna är att konstruera regler för när en episod ska ses som ny eller avslutad. I Stockholmsdata i det här projektet har vi fått startdatum men inte avslutsdatum, och därför har vi konstruerat en regel som säger att de patienter som inte har varit aktuella de sista sex månaderna 2005 har setts som avslutade. För att hitta den bästa regeln bör en diskussion med professionen ske. Eventuellt kan tre månader sedan det sista besöket vara en lämplig avgränsning för patienter med ätstörningar. Ytterligare ett sätt att gruppera kan vara att placera patienter med en eller två vårdkontakter per år och som samtidigt har långa vårdepisoder, i en särskild grupp. Dessa patienter har enbart årliga uppföljningskontakter och härigenom låga episodkostnader. I det här projektet har vi dock inte gjort den uppdelningen. 26 KPP och RIKSÄT