OLIKA KROPPSPOSITIONERS INVERKAN PÅ ETT BLODTRYCKSRESULTAT

Hälsa och samhälle OLIKA KROPPSPOSITIONERS INVERKAN PÅ ETT BLODTRYCKSRESULTAT VIKTIGA KUNSKAPER FÖR SJUKSKÖTERSKAN EN LITTERATURSTUDIE ULRIKA LINDSTEDT MADELEINE ROSÈN Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

OLIKA KROPPSPOSITIONERS INVERKAN PÅ ETT BLODTRYCKSRESULTAT VIKTIGA KUNSKAPER FÖR SJUKSKÖTERSKAN - EN LITTERATURSTUDIE ULRIKA LINDSTEDT MADELEINE ROSÈN Lindstedt, U & Rosén, M. Olika kroppspositioners inverkan på ett blodtrycksresultat. Viktiga kunskaper för sjuksköterskan - en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2009. Blodtrycksmätning är en av sjuksköterskans arbetsuppgifter och hon/han ska genom den kunna identifiera patientens hälsostatus. Därför är det viktigt att blodtrycksmätningen utförs på ett korrekt sätt så att risken för felvärden i blodtrycksresultatet är så liten som möjligt. Det finns olika rekommendationer om hur blodtrycksmätningen ska utföras. De rekommendationer som tas upp i detta arbete är handboken för hälso- sjukvården (2008), WHO (1993) och European Society of Hypertension, ESH (O Brien, 2003). Syftet: Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur olika kroppspositioner vid blodtrycksmätning påverkar blodtrycksresultaten. Metod: För att finna vetenskaplig litteratur användes Goodmans (SBU, 1993) sju steg som inspiration. Databaserna Pubmed och CINAHL användes för att finna vetenskapliga artiklar. Efter granskning och kvalitetsbedömning återstod det 15 artiklar som användes i denna studie. Resultat: Det visade sig tydligt att hur patienten sitter, ligger, står eller hur patientens arm- eller benpositionen var vid blodtrycksmätningen påverkade blodtrycksresultatet. Nyckelord: Armpositioner, benpositioner, blodtryck, hypertoni, kroppslägen. 2

THE EFFECT OF DIFFERENT BODY POSITIONS ON BLOOD PRESSURE RESULT IMPORTANT KNOWLEDGE FOR A NURSE. A LITERATURE REVIEW ULRIKA LINDSTEDT MADELEINE ROSÈN Lindstedt, U & Rosén, M. The effect of different body positions on blood pressure result. Important knowledge for a nurse. A literature review. Degree Project 15 Credit Point. Nursing program, Malmö University: Health and society, Department of nursing 2009. Measuring blood pressure is one of the tasks through which the nurse identifies a patient s state of health. It is essential that the blood pressure is measured correctly so that the risk of an incorrect blood pressure result is minimal. There are a number of different recommendations of how the blood pressure should be taken. The recommendations that are discussed in this essay are from handbook for hälso- sjukvården (2008), WHO (1993) and European Society of Hypertension, ESH (O Brien, 2003). Aim: The aim of this study was to examine how different body position during blood pressure determination can influence the result. Method: To find scientific literature Goodman s seven step methods (SBU, 1993) was used for guidance. Pubmed and CINAHL are the databases that were used to find scientific articles. After the analysis and the assessment of quality there were 15 remaining articles that were used in the study Result: It clearly showed that how the patient sits, stands, lays, positions there arm and legs while having their blood pressure measured all influences the result of the measurement Keywords: Arm positions, blood pressure measurement, body positions, hypertension, legs positions. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Historik 5 Allmänt om blodtryck 5 Blodtrycksutrustning 7 Blodtrycksmätning 7 Blodtrycksmätningsteknik 9 Sjuksköterskans roll vid blodtrycksmätning 9 SYFTE 10 METOD 10 Steg 1 Ange problemet 10 Steg 2 Specificera inkluderings- och exkluderingskriterier 10 Steg 3 Formulera en plan för litteraturstudien 10 Steg 4 Genomföra litteratursökningen och samla in inkluderade studier 11 Steg 5 Tolka bevisen från de individuella studierna 13 Steg 6 Sammanför bevisen 13 Steg 7 Formulera rekommendationer baserade på kvaliteten av bevisen 13 RESULTAT 14 Kroppslägen 14 Liggande- sittande 14 Sittande- stående 15 Liggande- stående 16 Sittande utan stöd- sittande med stöd 16 Armpositioner 18 Olika armpositioner i sittande ställning 18 Olika armpositioner i stående ställning 19 Olika armpositioner i liggande position 21 Benpositioner 21 DISKUSSION 23 Metoddiskussion 23 Resultatdiskussion 24 Kroppslägen 25 Armpositioner 26 Benpositioner 26 Jämförelse mellan olika patient grupper 27 Fel diagnostisering av graden hypertoni 27 Blodtrycksapparaters påverkan på resultatet 28 SLUTSATS 28 REFERENSER 30 BILAGOR 32 4

INLEDNING Blodtrycksmätning är ett vanligt moment då patienter undersöks inom vården och alla personer kommer någon gång i livet i kontakt med det. Trots rekommendationer om hur blodtrycksmätningen ska utföras har vi under utbildningens gång reflekterat över att det finns skillnader i hur blodtrycksmätningen utförs. Vi har t ex iakttagit att blodtrycket uppmäts i olika kroppslägen. Våra erfarenheter är till exempel att patienten i vissa fall får sitta upp och i andra fall får ligga ner eller stå upp då blodtrycksmätningen utförs. Det vanligaste tycks vara att blotrycksmätningen utförs på patienten i liggande position. En annan sak som väcker funderingar gällande kroppspositioner är att armläget är olika. Ibland får patienten placera armen på en speciell kudde så att den kommer upp i hjärtnivå och ibland bara placera armen på stolens armstöd. Enligt SBU (2007) lider 27 % av Sveriges vuxna befolkning av för högt blodtryck, så kallad hypertoni. Därför anser författarna att det är viktigt och intressant att lyfta fram faktorer som kan påverka resultatet vid blodtrycksmätning. Mätningen tillhör allmänsjuksköterskans arbetsuppgifter varför det är viktigt att hon känner till vilka konsekvenserna kan bli om hon har bristande kunskaper inom detta område. BAKGRUND Nedan presenteras historik kring blodtrycksmätning, allmänt om blodtryck, blodtrycksutrustning, blodtrycksmätning och sjuksköterskans roll vid blodtrycksmätning. Historik År 1733 gjordes den första blodtrycksmätningen som dokumenterats. Det var den engelska prästen Stephen Hales som genomförde den genom en direkt blodtrycksmätningsmetod på en häst. Italienaren Scipione Riva-Rocci tog det första indirekta blodtrycket på en patients överarm år 1896 med hjälp av den manschett och kvicksilvermanometer som han utvecklat. Med denna blodtrycksmätningsmetod kunde endast det systoliska trycket mätas och den kallas i dag för palperande blodtrycksmätning. Nikolai Korotkoff fann 1905 att olika ljud kunde höras vid blodtrycksmätning. Genom denna upptäckt kunde både det systoliska och det diastoliska trycket mätas (Andersen, 1998). Allmänt om blodtryck Enligt Areklett m fl. (2002) är blodtrycket det tryck som uppstår mot kärlväggarna när blodet pumpas runt i kroppen. Olika faktorer som avståndet från hjärtat, blodkärlsstorleken och det perifera motståndet i kärlväggarna gör att trycket inte är lika i hela kroppen. Blodtrycket består av två olika sorters tryck, det systoliska och det diastoliska. Det systoliska blodtrycket är det tryck som uppstår mot kärlväggarna när hjärtat kontraheras. När hjärtat slappnar av mellan kontraktionerna uppstår det diastoliska blodtrycket. Normaltryck enligt SBU (2004) för det systoliska blodtrycket räknas vara under 140 mm Hg och för det diastoliska trycket under 90 mm Hg. Hypertoni definieras som ett systoliskt tryck över 140 mm Hg och ett diastoliskt tryck över 90 mm Hg. Definitionen för mild hypertoni enligt 5

SBU (a a) ligger det systoliska blodtrycket mellan 140-159 mm Hg eller det diastoliska blodtrycket mellan 90-99 mm Hg. För måttlig hypertoni är definitionen 160-179 mm Hg för det systoliska eller 100-109 mm Hg för det diastoliska och för svår hypertoni är det > 180 mm Hg för det systoliska blodtrycket >110 mm Hg för det diastoliska blodtrycket. För att få diagnosen hypertoni enligt Wallymahmed, (2008) måste blodtrycket uppmättes minst två gånger med några dagars mellanrum. Risken med hypertoni är att utveckling av hjärt- kärlsjukdomar ökar (SBU, 2004). European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, ESH/ESC (2003), har publicerat en riskvärderingsmetod där en riskbedömning för hjärt-kärlsjukdom kan göras gällande personer med högt blodtryck (se Tabell 1). Risken i procent att drabbas av hjärtinfarkt eller slaganfall inom tio år har ESH/ESC grupperat enligt nedan: Låg risk mindre än 15 % risk Medelhög risk 15-20 % risk Hög/mycket hög risk mer än 20 % risk Tabell 1. Riskvärdering för hjärt-kärlsjukdom. Efter European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension (2003, s 1004). Andra Riskfaktorer och sjukdomshistoria Normalt blodtryck (mmhg) SBT 120-129 eller DBT 80-84 Högt normalt blodtryck (mm Hg) SBT 130-139 eller DBT 85-89 Hypertoni grad 1 SBT 140-159 eller DBT 90-99 Hypertoni grad 2 SBT 160-179 eller DBT 100-109 Hypertoni grad 3 SBT > 180 eller DBT > 110 Inga andra Låg risk Låg risk Låg risk Medelhög risk Hög risk riskfaktorer En till två riskfaktorer Låg risk Låg risk Medelhög risk Medelhög risk Mycket hög risk Tre eller fler riskfaktorer, Medelhög risk Hög risk Hög risk Hög risk Mycket hög risk organskada eller diabetes Etablerad hjärtkärlsjukdom Hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk SBT = systoliskt blodtryck, DBT = diastoliskt blodtryck Risk: 10 års risk för fatal/icke fatal stroke eller hjärtinfarkt Riskfaktorer: Hög ålder, rökning, hereditet för hjärt-kärlsjukdom, bukfetma, förhöjda kolesterolvärden, förhöjt CRP Organskada: Vänsterkammarhypertrofi, proteinuri, förhöjt kreatinin, aterosklerotiska plack Etablerad hjärt-kärlsjukdom: Hjärtinfarkt, kärlkramp, kranskärlsintervention, hjärtsvikt, nedsatt njurfunktion, stroke/tia och perifer kärlsjukdom. De personer som tillhör lågriskgrupperna har enligt European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, ESH/ESC (a a), inget behov av farmakologisk behandling. För de personer som tillhör grupperna med medelhög risk för att drabbas av hjärtinfarkt eller slaganfall inom tio år är läkemedelsbehandling nödvändig för att sänka blodtrycket. Blodtryckssänkande läkemedelsbehandling är mycket betydelsefull för de personer som tillhör högriskgruppen, eller mycket högriskgruppen för att drabbas av hjärt- kärlsjukdom(a a). 6

Faktorer som kan påverka blodtrycket är bl.a. ålder, hjärtminutvolymen, elasticiteten i artärerna, blodvolymen, vikt, fysiskansträngning och stress (Areklett m fl., 2002). Blodtrycksutrustning Enligt Socialstyrelsens (SOSFS 2008:1) tillhör blodtrycksmätare medicintekniska produkter och dessa ska enligt lag ha en CE-märkning. I Handboken för hälsa och sjukvård (2008) kan sjuksköterskan läsa att CE-märkning innebär att apparaten är säker att använda både för personal och för patienten. Det är sjuksköterskans ansvar att endast CE-märkta apparater används och att de kontinuerligt underhålls som de ska. Det finns olika sätt att mäta blodtryck enligt Areklett m fl. (2002), nämligen direkt och indirekt blodtrycksmätning. Vid direkt blodtrycksmätning mäter man blodtrycket direkt i en artär med hjälp av en kanyl och en elektrisk mätapparat som kontinuerligt visar trycket. Metoden har många felkällor och bör kontrolleras regelbundet. Enligt Andersen (1998) är inte direkt blodtrycksmätning så vanlig utan används endast på avdelningar som till exempel intensivvårdsavdelningar. Den utrustning som används vid indirekt blodtrycksmätning är ett stetoskop, en manschett som är kopplad till en ballong och antingen en kvicksilvermanometer eller aneroidmanometer. Enligt Areklett m fl. (2002) är det kvicksilvermanometern som ger det mest noggranna blodtrycksvärdet. På grund av kvicksilvrets giftiga egenskaper (Andersen, 1998) ersätts denna apparat numera av andra tekniker, framförallt av aneroidmanometrar. British Hypertension Society (2006) nämner i sin rapport att kvicksilvermanometern fortfarande används som Golden standard då en jämförelse med nyare blodtrycksapparater gällande noggrannhet ska kontrolleras. Aneroidmanometern har ett membran som är känsligt för tryckförändringar. Viktigt med aneroidmanometer är att den måste kalibreras regelbundet för att kunna ge korrekta mätvärden (Areklett m fl. 2002). Andra indirekta blodtrycksapparater som har ökat både inom sluten sjukvård och som egenbruk i hemmet är den elektroniska blodtrycksmätaren. Vid användning av automatisk apparat behövs inte ett stetoskop på grund av att manschetten har en inbyggd mikrofon som avläser trycket som sedan visas i en elektronisk apparat. Trycket kan även visas genom en så kallad oscillometrisk metod som innebär att volymen registreras i takt med att den kontinuerligt ändras med varje pulsslag i den kroppsdel blodtrycket uppmäts i, till exempel armen (a a). Blodtrycksmätning Innan blodtrycket uppmäts på en person, och för att minska risken för felaktigt mätresultat, finns det rekommendationer som sjuksköterskan bör följa för att förbereda patienten. Handboken för hälso- och sjukvård (2008), European Society of Hypertension, ESH (O Brien, 2003) och WHO (1993) har alla samma rekommendationer gällande följande punkter: Manschettstorleken, rätt storlek ska användas för att minska risken för felaktiga mätvärden. Armen i hjärtläge. ESH definierar hjärtläge då armen är placeras i stödjande horisontellt läge i nivå med mitten av sternum. 7

WHO definierar hjärtnivå då armen är i stödjande position placerad i nivå med fjärde revbenet. Handboken för hälso- och sjukvård nämner endast att armen ska placeras i hjärtnivå. Ligger patienten ner ska armen placeras i hjärtnivå med hjälp av en hjärtnivå kudde, om patienten sitter upp ska armen placeras på armstödet och om patienten står upp ska armen vara hängande på sidan. Antal mätningar vid varje tillfälle, som är minst två mätningar per tillfälle. Handboken för hälso- och sjukvård (2008), European Society of Hypertension, ESH (O Brien, 2003) och WHO (1993) skiljer sig dock från varandra när det gäller följande: Antal vilominuter innan blodtrycksmätningen påbörjas. Handboken minst fem minuter. ESH fem minuter liggande eller sittande, en minut stående. WHO några minuter i sittande position med stöd för ryggen. Kroppslägen vid blodtrycksmätning. Handboken patienten får själv välja kroppslägen, liggande sittande eller stående. Patienten får inte ha benen i kors då detta kan leda till felaktiga mätningsvärden. Sitter patienten ska det finnas ryggstöd på stolen. ESH menar att kroppsläge påverkar blodtryckets värde. Blodtrycket tenderar att sjunka från liggande till sittande eller stående position. Men de menar att det inte leder till felkällor så länge armen är i stödjande nivå med hjärtat. Dock uppmäts blodtrycket rutinmässigt i sittande position. WHO bör mätas i alla kroppslägen. Indikationer för blodtrycksmätning i båda armarna Handboken finns inga riktlinjer. ESH ska tas på patienter vid första besöket. WHO ska tas vid första besöket. Kaffe, alkohol, rökning och matintag innan blodtrycksmätning Handboken bör inte intas 30 minuter innan blodtrycksmätning ESH står endast att vårdpersonal bör vara observant på att detta kan påverka blodtrycksresultatet WHO nämner inget om detta. Enligt Handboken för hälso- och sjukvård (2008) ska sjuksköterskan även tänka på White-coat-effekten och på att ett silent gap kan uppstå vid blodtrycksmätning. Det förstnämnda innebär att blodtrycket visar felaktiga värden i samband med mötet mellan patienten och vårdpersonal och det sistnämnda innebär ett tyst område mellan det systoliska och det diastoliska trycket som kan leda till fel mätvärden. SBU (2004) nämner i sin rapport att blodtrycket traditionellt mäts i liggande position i Sverige. I andra länder, samt i studier som handlar om blodtryck mäts oftast blodtrycket när patienten är i sittande position. I rapporten från SBU (a a) visades systematiska jämförelser av flera studier där blodtrycksresultat uppmätta hos deltagare i liggande och sittande eller stående position sammanfattades. Bland annat 8

visade det sig att det systoliska blodtrycket blev lägre då deltagaren var i stående position jämfört med när deltagaren var i liggande position och det diastoliska blodtrycket blev högre. Blodtryckskillnaderna för det systoliska blodtrycket var högre då blodtrycket uppmättes då deltagaren var i liggande position jämfört med sittande position och det diastoliska blodtrycket lägre. Då blodtrycket uppmättes då deltagaren ändrade position från sittande till stående, visades en ökning av det systoliska blodtrycket. Det visades ingen blodtrycksskillnad i de olika kroppsställningarna då personer med hypertoni eller personer som hade haft hjärtinfarkt jämfördes med personer med normalt blodtryck. Blodtrycksmätningsteknik Själva tekniken vid blodtrycksmätning med hjälp av en kvicksilvermanometer och aneroidmanometer innebär att sjuksköterskan först palperar arteria brachialis för att sen placera manschetten i rätt läge på armen. Därefter används ett stetoskop för att lyssna på pulsen från arteria brachialis (Andersen, 1998; Areklett m fl., 2002; WHO, 1993). När blodtrycksmätningen görs med hjälp av ett stetoskop ska sjuksköterskan lyssna efter speciella pulserande ljud, som kallas för Korotkoffs ljud. Det var Nicolai Korotkoff som 1905 upptäckte dessa ljud och delade in dem i fem stadier (Andersen, 1998;Wallymahmed, 2008): I. Svaga, kontinuerliga ljud som ökar mer och mer i ljudstyrka. II. Ljudet blir svagare och svagare III. Ljudet blir nu starkare och starkare igen men inte lika starkt som i stadiet I. IV. En tydlig försvagning av ljudet hörs V. Allt ljud försvinner. Det blir helt tyst. När manschetten pumpats upp tills ljudet från pulsen försvinner, pumpas manschetten upp ytterligare 20-30 mm Hg. (Andersen, 1998; Areklett m fl., 2002; WHO, 1993). Luften i manschetten ska släppas ut sakta, det vill säga med två mm per sekund eller per pulsslag. Det systoliska ljudet hörs vid Kortkoffs stadiet I och det diastoliska ljudet hörs vid Kortokoffs stadiet V (Andersen, 1998; Wallymahmed, 2008). Blodtrycket ska avläsas till närmaste jämna tal. Används en automatisk apparat behövs inte ett stetoskop. Det är inte heller lika viktigt att placera manschetten över arteria brachialis som det är med den auskulatoriska metoden. Den vanligaste metoden när automatisk apparat används är oscillometrisk metod. Vid användning av denna metod, då volymförändringar registreras, bör sjuksköterskan tänka på ifall det finns en risk för åderförkalkning i arteria brachialis vilket då kan leda till felaktiga mätresultat (Andersen, 1998; Areklett m fl., 2002). Sjuksköterskans roll vid blodtryckmätning Enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) skall sjuksköterskan kunna: Identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer. (Sid 12) Kritiskt reflektera över befintliga rutiner och metoder samt inspirera till dialog om införande av ny kunskap. (Sid 13) 9

SYFTE Studiens syfte är att analysera vetenskaplig forskning gällande hur olika kroppspositioner vid blodtrycksmätning påverkar blodtrycksresultaten. Kroppspositioner som undersöks vid blodtrycksmätning är olika kroppslägen (sittande, liggande och stående) samt olika armpositioner och olika benpositioner. METOD För att finna vetenskaplig litteratur som är relevant för syftet med studien valdes ett systematiskt tillvägagångssätt enligt Goodmans (SBU, 1993) generella sjustegsmetod. Steg 1 Ange problemet Enligt Willman (2006) bör studiens innehåll presenteras till den grupp människor som författarna vill att studien ska riktas till. Författarna har valt att presentera denna litteraturstudie till sjuksköterskor. Willman (a a) nämner också att det är viktigt att precisera problemet som ska studeras eftersom det vid litteratursökningen är syftet som påverkar omfattningen och djupet. Blodtrycksmätning är en av sjuksköterskans vanligaste arbetsuppgifter och det är sjuksköterskan som ska se till att mätningen utförs enligt följande föreskrifter (Socialstyrelsen, 200). Författarna till denna uppsats vill därför undersöka hur olika kroppspositioner kan påverkar blodtrycksresultat vid blodtryckmätning. Steg 2 Specificera inkluderings- och exkluderingskriterier För att finna vetenskapliga artiklar som är relevanta för denna studie valdes följande inkluderingskriterier: att forskning är gjord på människor, artiklarna är skrivna på engelska eller svenska, vuxna från 19 år och uppåt, artiklarna ska ha titel och abstrakt som passar studiens syfte och vara vetenskapliga. Artikeln ska även finnas tillgänglig i fulltext. Exkluderingskriterierna är: barn 0-18 år, gravida, artiklar som inte stämde överens med syftet för denna studie samt artiklar som inte kunde kopplas till allmänsjuksköterskans område. Steg 3 Formulera en plan för litteratursökningen Enligt Goodman (SBU, 1993) ska en plan göras för den systematiska litteratursökningen. Planen ska innehålla följande: vilka resurser som ska användas, vilka litteraturkällor som ska användas, hur huvuddragen av sökningen ser ut och hur tillvägagångssättet ser ut för att få tag på källorna. Planerade resurser för denna studie var följande: Hjälp från personal på Malmös högskolas bibliotek, att söka i databaser Tid för sökning och granskning av artiklar Handledningstid 10

Användning av personlig dator Malmö Högskolas bibliotek och databaser Internet Litteraturkällor som passar för denna studie är artiklar från databaserna Pubmed och CINAHL. Dessa databaser är relevanta källor för att hitta vetenskapliga artiklar som passar för studiens syfte. De viktigaste utgångspunkterna för sökningen var följande: Fastställa sökord som passar för syftet och frågeställningen. Hitta relevanta MeSH termer med hjälp av Karolinska Institutets hemsida. Sökningen börjar i PubMed. Kategorisera fritext ord och MeSH termer i olika sökblock. Sökblocken kombineras i huvudblock som ska svara på frågeställningarna. För att bredda artikelomfånget kan relaterade artiklar användas. I databasen CINAHL ska samma systematiska sökning användas som i Pubmed. För att få tag på de vetenskapliga artiklarna som är av intresse för studiens syfte är tillvägagångssättet: 1. Se om de finns att tillgå i fulltext i databaserna Pubmed eller CINAHL. 2. Se om artikeln finns i de tidskrifterna som finns på Malmös högskolas bibliotek i elektronisk form eller undersöka möjligheten att hämta hem artikeln i elektronisk form via LIBRIS från något annat bibliotek. Steg 4 Genomföra litteratursökningen och samla in inkluderade studier Först fastställdes sökord som passade syftet. Dessa sökord användes i Pubmed både som fritextsökning och genom MeSH termsökning. MeSH termerna hittades också med hjälp av Karolinska Institutets hemsida. I CINAHL söktes orden också fram genom fritextsökning och genom Thesaurus termsökning. För att göra en systematisk sökning och göra sökningen bred bildades sökblock genom att liknande sökord kombinerades sedan ihop med den boolska sökoperatorn OR. Tre olika sökblock bildades i både PubMed och CINAHL. Sökblocken fick namnen Blodtrycksmätning, Hypertoni eller hypotoni, Kroppspositioner, (se tabell 2). Sökblocken kombinerades sedan ihop med den boolska sökoperatorn AND och bildade ett huvudblock. Alla titlar som kom fram i huvudblocken lästes igenom för att se om de var relevanta för syftet. I de artiklar där titlarna visade sig vara relevanta lästes också abstrakten igenom. Visade sig även abstraktet vara relevant hämtades artikeln hem antingen genom databaserna, eller i elektronisk form via Libris. Redan genomlästa abstrakt granskades inte igen om samma artikel återkom vid de olika sökningarna. Sökningen resulterade i 12 artiklar från Pubmed och fyra artiklar från CINAHL varav en hämtats hem genom en relaterad artikel. Den relaterade artikeln hittades via en artikel som inte gick att skriva ut gratis i fulltext. De 16 artiklarna skrevs ut i sin helhet för granskning och kvalitetsbedömning. I Pubmed användes begränsningarna English, Swedish, human, adult: 19-44 years, Middel Aged: 45-64 years, Middel Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, links to full text, abstract. Begränsningarna användes vid varje sökning. I CINAHL användes inga begränsningar. 11

PubMed CINAHL Sök nr Tabell 2. Sökningsresultat från databasen PubMed och CINAHL utförd 081111 Antal Sökblock/Huvudblock Antal Antal träffar kombinationer av sökblock lästa lästa Sökord i MeSH, thesaruses termer och i fritext ord Antal Antal relaterade granskade titlar abstrakt artiklar artiklar 4212 - - - - # 1 Blood Pressure Determination [MeSH] # 2 Blood pressure determination 6050 - - - - # 3 Blood pressure measurement 18620 - - - - # 4 # 1 OR # 2 OR # 3 22731 Blodtrycksmätning - - - - # 5 Hypotension [MeSH] 3510 - - - - # 6 hypotension 9308 - - - - # 7 Hypertension [MeSH] 29668 - - - - # 8 hypertension 57774 - - - - # 9 # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 65834 Hypotoni eller hypertoni - - - - # 10 Sitting position 1503 - - - - # 11 Arm position 1305 - - - - # 12 Leg position 1193 - - - - # 13 Body position 3895 - - - - # 14 Crossed leg 74 - - - - # 15 Posture [MeSH] 12585 - - - - # 16 posture 14179 - - - - # 17 Supine position [MeSH] 1574 - - - - # 18 Supine position 4372 - - - - # 19 Standing position 1639 - - - - # 20 # 10 OR # 11 OR # 12 OR # 13 OR # 14 OR # 15 OR # 16 # 17 OR # 18 OR #1 9 # 21 # 4 AND # 9 AND # 20 415 Blodtrycksmätning och Hypotoni eller hypertoni och Kroppspositioner 19829 Kroppspositioner - - - - 415 46 0 12 Totalt använda artiklar från PubMed 12 S1 (MH Blood Pressure Determination+ ) 3312 - - - - S2 Blood pressure determination 2740 - - - - S3 Blood pressure measurement 1687 - - - - S4 S 1 OR S 2 OR S 3 4437 Blodtrycksmätning - - - - S5 (MH Hypotension ) 1053 - - - - S6 Hypotension 8452 - - - - S7 (MH Hypertension ) 3694 - - - - S8 Hypertension 40089 - - - - S9 S 5 OR S 6 OR S 7 OR S 8 45590 Hypotoni eller hypertoni - - - - S10 Sitting position 1450 - - - - S11 Arm position 213 - - - - S12 Leg position 105 - - - - S13 Body position 1028 - - - - S14 Crossed leg 10 - - - - S15 (MH Posture ) 3109 - - - - S16 Posture 10515 - - - - S17 (MH supine position ) 808 - - - - S18 Supine position 3117 - - - - S19 Standing position 1047 - - - - S20 S10 OR S11 OR S12 OR S13 15623 Kroppspositioner - - - - OR S14 OR S15 OR S16 OR S17 OR S18 OR S19 OR S21 S4 AND S9 AND S20 225 Blodtrycksmätning och Hypotoni eller hypertoni och Kroppspositioner 225 22 1 4 Totalt använda artiklar från CINAHL 4 12

Steg 5 Tolka bevisen från de individuella studierna De artiklarna som hämtats hem i fulltext från litteratursökningen granskades och kvalitetsbedömdes var för sig av två oberoende granskare, som enligt Polit & Beck (2006) kallas för triangulering och som innebär att trovärdigheten ökar. Granskningen av artiklarna innebar att författarna först ytligt läste igenom artiklarna individuellt för att se om de var relevanta för studiens syfte och innehöll inkluderingskriterierna. Därefter diskuterades gemensamt varje artikel för att kontrollera om författarna uppfattat artikelns syfte likadant. En artikel exkluderades på grund av att författarna ansåg att den inte var relevant för studiens syfte. Totalt 15 artiklar kvalitetsbedömdes sedan med hjälp av en modifierad mall utarbetad av Carlsson & Eiman (2003), se bilaga 1. Enligt Willman m fl. (2006) bör inte samma bedömningsmall användas till olika arbeten utan bearbetas och förändras av forskarna så att det passar det individuella arbetet. Den modifierade bedömningsmallen testats gemensamt på två inkluderade artiklar för att se så att författarna uppfattade mallen likvärdigt. Varje artikel bedömdes med poäng enligt bedömningsmallens kriterier. Den totala poängen som varje artikel fick räknades sedan om till procent. En tregradig skala användes för bedömning av kvaliteten, där grad 1 innebär hög vetenskaplig kvalitet dvs. artikeln hade nått upp till 80-100 % av poängen, grad 2 måttlig vetenskaplig kvalitet med uppnådda procent 70-79 % och grad 3 låg vetenskaplig kvalitet med mindre än 69 % av totala poängen. Steg 6 Sammanför bevisen Efter den individuella kvalitetsbedömningen jämförde författarna sina kvalitetspoäng för varje artikel. Där författarna hade kommit fram till olika kvalitetspoängen för en och samma artikel, diskuterades ett gemensamt beslut fram om vilket poäng artikeln skulle få. Totalt inkluderades 15 artiklar varav 10 var av god kvalitet och fem av medel kvalitet. De inkluderade artiklarna lästes återigen igenom gemensamt för att sedan sammanfattas i en matris som författarna modifierat efter Willman m fl. (2006). Se bilaga 2. Modifieringen innebar att en kolumn för kommentarer lades till. Kommentarerna var baserade på resultaten av författarnas kvalitetsbedömning av de individuella artiklarna. Steg 7 Formulera rekommendationer baserade på kvaliteten av bevisen. För att få fram en slutsats och möjligen en rekommendation, som är baserad på kvaliteten av resultaten och som forskarna kan vara säkra på, används en modell efter Bahtsevani m fl. (2004) ur Willman m fl. (2006). Se tabell 4. Med hjälp av modellen kan författarna till detta arbete gradera evidensstyrkan på sina slutsatser. 13

Tabell 3. Gradering av evidensstyrka vid formulering av slutsatser, efter Bahtsevani m fl. (2004) s ur Willman m fl. (2006,s 99). Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med hög kvalitet, eller en systematisk review/meta-analys med hög kvalitet En studie med hög kvalitet och minst två studier med måttligkvalitet. En studie med hög kvalitet eller minst två studier med måttlig kvalitet En studie med måttlig kvalitet och/eller studier med låg kvalitet. Baserat på Britton (2000) som i sin tur modifierat Centre for Evidence-Based Medicine (1998) och Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2000). De sju stegen enligt Goodman (SBU, 1993) har inte följts i strikt systematisk ordning då syftet har ändrats och då även artikelsökningen. RESULTAT Resultatet av denna litteraturstudie presenteras i olika kategorier utifrån syftets uppdelning av de tre olika kroppspositionerna: kroppslägen, armpositioner och benpositioner. Majoriteten av författarna till de olika studierna kan återkomma i de olika kategorierna och underkategorierna då de undersökt olika positioner och olika kombinationer i samma studie. Underkategorierna är även uppdelade i stycken efter vilka kombinationer av positioner som jämförs. Artikelförfattarna definierar ordet hjärtnivå på olika sätt. Flera studier (Sala m fl., 2005; Netea m fl. 1999; Netea m fl., 2002; Netea m fl., 2003 och Adiyaman m fl., 2006) definierar hjärtnivå då deltagarens arm är i nivå med mitten av sternum. Andra studier (Foster-Fitzpatrick m fl., 1999; Familioni m fl., 2005 och Eşer m fl., 2005) använder endast ordet hjärtnivå när de beskriver hur armen ska placeras. I de olika kategorierna har det valts att presentera armen i nivå med hjärtat. Kroppslägen Nedan presenteras resultat från sex artiklar, varav fyra hade hög kvalitet (Netea m fl., 1998; Netea m fl., 2002; Netea m fl., 2003; Sala m fl., 2005) och två hade måttlig kvalitet (Eşer m fl., 2005 och Familoni m fl., 2005). Artiklarna presenteras i olika underkategorier beroende på vilka kroppslägen som jämfördes med varandra då blodtrycket uppmättes på deltagarna. För att förtydliga de olika kroppslägena har figurer gjorts till de flesta positioner. Figurerna är samlade i slutet på denna huvudkategori. Liggande - sittande År 1998 presenterade Netea m fl. i sin studie att det diastoliska blodtrycket tenderade att öka i liggande position då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position, med armarna placerade parallellt med kroppen, på sängen (LAP) jämfört med när deltagaren var i sittande position, med armarna placerade på stolens armstöd (SASA), se figur 1 och 2. Deltagarna var personer med hypertoni och personer med normalt blodtryck och blodtrycksmätningarna utfördes med 14

hjälp av en kvicksilvermanometer och en semiautomatisk oscillometrisk apparat. Blodtrycksskillnaden blev den samma för båda grupperna. Blodtryckskillnaden blev mindre då blodtrycket uppmättes med den automatiska apparaten jämfört med blodtrycket uppmätt med kvicksilvermanometern. Netea m fl. (2002) visades en signifikant ökning för både det diastoliska och systoliska blodtrycket i liggande position då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position med armarna parallellt med kroppen (LAP) jämfört med när deltagaren var i sittande position med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS), se figur 1 och 3. Blodtrycket uppmättes hos deltagare med diabetes med en automatisk oscillometrisk apparat. Däremot visades ingen signifikant skillnad då deltagren låg ner med armarna parallellt med kroppen, på sängen (LAP) jämfört med när deltagaren var i sittande position med armen placerad på stolens armstöd (SASA) se figur 1 och 2. En signifikant sänkning visades i en annan studie gjord av samma författare år 2003 (Netea m fl., 2003) för det diastoliska trycket men även för det systoliska trycket i liggande position då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position, med armarna placerade horisontellt i nivå med hjärtat (LAH) jämfört med när deltagaren var i sittande position med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS), se figur 4 och 3. Blodtrycket uppmättes på deltagare med hypertoni med hjälp av en kvicksilvermanometer och en automatisk oscillometrisk apparat. Blodtrycksskillnaden uppmätt med den automatiska oscillometriska apparaten visade ett högre värde för det diastoliska trycket men ett lägre värde för det systoliska trycket jämfört med blodtrycket uppmätt med kvicksilvermanometern. I Salas m fl. (2005) undersökte hur blodtrycksresultatet påverkades då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position jämfört med när deltagaren var i sittande position, på en stol med armarna placerade i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS). Resultatet visades en systolisk och en diastolisk signifikant blodtrycksökning i liggande position, se figur 3. Blodtrycket uppmättes hos patienter med hypertoni med en kvicksilvermanometer. Eşer m fl. (2005) undersökte hur blodtrycket påverkades då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position med raka ben jämfört med när deltagaren var i sittande position med armarna, placerad på armstödet (SASA), se figur 3. Det visade sig att det systoliska blodtrycket ökade då deltagaren var i liggande position. Samma studie visade även att det systoliska blodtrycket ökade i liggande position då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position med benen korsade jämfört med när deltagaren satt med armarna, placerad på armstödet (SASA), se figur 3. Eşer m fl. (2005) uppmätte blodtrycket på friska studenter med en automatisk oscillometrisk apparat i alla sina undersökningar. Sittande - stående Sala m fl. (2005) jämförde också i sin studie hur blodtrycksresultatet påverkades då blodtrycket uppmättes med en kvicksilvermanometer, i olika kroppslägen hos deltagare med hypertoni. Blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i sittande position, på en stol, med armarna placerade i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS) jämfört med när deltagaren var i stående position, se figur 3. Det visade sig att det systoliska och det diastoliska blodtrycket ökade signifikant då deltagaren var i stående position. 15

Familoni m fl. (2005) jämförde inte bara hur olika kroppslägen påverkade blodtrycksresultatet utan även hur skillnaderna var mellan patienter med hypertoni och deltagare med normalt blodtryck. När blodtrycket uppmättes på deltagaren i sittande position, med armbågen placerad på undersökningsbordet med manschetten i nivå med hjärtat (SAB) jämfört med när deltagaren var i stående position med armen vertikalt längs kroppen och manschetten placerad i hjärtnivå (STAH), se figur 5 och 6, ökade det systoliska och det diastoliska blodtrycket signifikant hos deltagare med normalt blodtryck i stående position. För gruppen med hypertoni ökade endast det diastoliska blodtrycket signifikant. Familoni m fl. (2005) undersökte även hur blodtrycket påverkades då trycket uppmättes på deltagaren i sittande position, med böjd armbåge som placerades på undersökningsbordet med manschetten i nivå med hjärtat (SAB) jämfört med när deltagaren var i stående position med armen placerad i horisontellt läge, i nivå med hjärtat, utan stöd (STAU), se figur 5 och 7. En signifikant ökning för det diastoliska trycket visades för deltagare med hypertoni och för deltagare med normalt blodtryck i stående position. I samma studie visades en signifikant sänkning för det systoliska blodtrycket i stående position hos båda grupperna när blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i sittande position med armbågen placerad på undersökningsbordet med manschetten i nivå med hjärtat (SAB) jämfört med när deltagaren var i stående position med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (STAHS), se figur 5 och 8. Vid blodtrycksmätningarna i Familionis m fl. (2005) studier användes en kvicksilvermanometer. Liggande -stående Eşer m fl. (2005) jämförde blodtrycket uppmätt med en automatisk oscillometrisk apparat på deltagaren som var i liggande position med fötterna korsade, med när deltagaren var i stående position med armen stödjande i horisontellt läge, i nivå med hjärtat (STAH), se figur 8. En systolisk blodtrycksökning i liggande position visade sig var signifikant. Sittande med stöd -sittande utan stöd Sala m fl. (2005) visade en signifikant ökning för det systolisk och det diastoliska blodtrycket då blodtrycket uppmättes med en kvicksilvermanometer på deltagaren som var i sittande position, på sängkanten utan stöd för ryggen, med armen i stödjande nivå med hjärtat jämfört med när deltagaren var i sittande position på en stol med stöd för ryggen, med armarna placerade i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS), se figur 3. Figur 1. Liggande position, med armarna placerad parallellt med kroppen, på sängen (LAP). Efter Netea m fl. (2002, s 395). 16

Figur 2. Sittande position, med armarna placerade på stolens armstöd (SASA). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Figur 3. Sittande position, med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Figur 4. Liggande position, med armen placerad i horisontellt läge, i nivå med hjärtat (LAH). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Figur 5. Sittande position, med böjd armbåge som var placerad på undersökningsbordet med manschetten i nivå med hjärtat (SAB). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Figur 6. Stående position med armen vertikalt längs kroppen och manschetten placerad i hjärtnivå (STAH). Efter Guss m fl. (2008, s 379). Figur 7. Stående position med armen placerad i horisontellt läge, i nivå med hjärtat, utan stöd (STAU). Efter Guss m fl. (2008, s 379). 17

Figur 8. Stående position med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (STAHS). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Armpositioner Nedan presenteras resultatet från åtta artiklar, varav fem hade hög kvalitet (Guss m fl., 2008; Netea m fl., 1999; Netea m fl., 2002; Netea m fl., 2003 och van der Steen m fl., 2000) och tre hade måttlig kvalitet (Adiyaman m fl., 2006; Familoni m fl., 2005 och Mourad m fl., 2003). Artiklarna presenterades i olika underkategorier beroende på vilka kroppslägen armpositionerna jämfördes i då blodtrycket uppmättes på deltagaren. För att förtydliga de olika armpositionerna har figurer gjorts till de flesta positionerna. Figurerna presenteras efter varje underkategori. Olika armpositioner i sittande ställning Netea m fl. (1999) fann ett signifikant högre värde både för diastoliskt och systoliskt blodtryck i både höger och vänster arm när blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i sittande position med armarna placerade på stolens armstöd (SASA) jämfört med när deltagaren var i sittande position med armarna placerade i horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS), se figur 9 och 10. Blodtrycket uppmättes med en kvicksilvermanometer i höger arm och med en automatisk oscillometrisk apparat i vänster arm hos deltagare med hypertoni. En lägre blodtrycksskillnad erhölls då automatisk oscillometrisk apparat användes jämfört med när kvicksilvermanometern användes. Två studier (Netea m fl., 2002 och Adiyaman m fl., 2006) redovisade också ett signifikant högre värde för det systoliska och det diastoliska blodtrycket, då samma armpositioner jämfördes som i studien innan. De använde en automatisk oscillometrisk apparat för att mäta blodtrycket i sina studier. Netea m fl. (2002) uppmätte blodtrycket på deltagare med diabetes och Adiyaman m fl. (2006) mätte blodtrycket på deltagare med hypertoni. I en studie gjord av Adiyaman m fl. (2006) visades en systolisk och diastolisk signifikant blodtrycksökning när blodtycket uppmättes på deltagaren som var i sittande position med böjd armbåge som var placerad på undersökningsbordet med manschetten i nivå med hjärtat (SAB) jämfört med när deltagaren var i sittande position med armen placerad i horisontellt läge i nivå med hjärtat (SAHS), se figur 11 och 10. Då blodtrycket uppmättes på deltagare med hypertoni och på deltagare med normalt blodtryck som var i sittande position, då armens läge ändrades från stödjande horisontellt läge i nivå med hjärtat (SAHS) till avslappnat läge utan stöd (SAAU), se figur 10 och 12, visade Mourad m fl. (2003) i sin undersökning, en signifikant ökning både för det systoliska och för det diastoliska blodtrycket. Ökningen var dock högre hos deltagare med hypertoni som också visades sig vara äldre än de med normalt blodtryck. Blodtrycket uppmättes både med en automatisk oscillometrisk apparat och med en kvicksilvermanometer. Blodtrycksskillnaderna uppmätt med den automatiska oscillometriska apparaten visade ett högre resultat både 18

för det systoliska och för det diastoliska blodtrycket hos deltagare med normalt blodtryck. För deltagare med hypertoni visade den automatiska oscillometriska apparaten däremot en lägre blodtryckskillnad än vad kvicksilvermanometern visade. Figur 9. Sittande position med armen, placerade på stolens armstöd (SASA). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Figur 10. Sittande position med armen, placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Figur 11. Sittande position med böjd armbåge placerad på undersökningsbordet med manschetten i nivå med hjärtat (SAB). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Figur 12. Sittande position med avslappnade armar utan stöd (SAAU). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Olika armpositioner i stående ställning I tre studier (Familoni m fl., 2005; Mourad m fl., 2003 och Netea m fl., 2002) visades en signifikant systolisk och diastolisk blodtrycksökning när blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i stående position med armen placerad i stödjande horisontellt läge i nivå med hjärtat (STAHS) jämfört med när deltagaren var i stående position med armen vertikalt längs kroppen och manschetten placerad i hjärtnivå (STAH), se figur 13 och 14. Familoni m fl. (2005) uppmätte blodtrycket med en kvicksilvermanometer hos två olika grupper: deltagare med hypertoni och deltagare med normalt blodtryck. Deltagare med normalt blodtryck visade en större blodtrycksökning än för deltagare med hypertoni. Mourad m fl. (2003) uppmätte blodtrycket med en kvicksilvermanometer och en automatisk oscillometrisk apparat på diabetespatienter. Netea m fl. (2002) uppmätte blodtrycket med en automatisk oscillometrisk apparat hos patienter med diabetes. 19

I två studier (Familoni m fl., 2005 och Guss m fl., 2008) jämfördes hur blodtrycket förändrades när blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i stående position med armen vertikalt längs kroppen och manschetten placerad i hjärtnivå (STAH) jämfört med när deltagaren var i stående position med armen placerad i horisontellt läge i nivå med hjärtat, utan stöd (STAU), se figur 14 och 15. Guss m fl. (2008) resultat visade att både det diastoliska och det systoliska blodtrycket var signifikant högre då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i stående position med armen vertikalt längs kroppen och manschetten placerad i hjärtnivå (STAH). Blodtrycket uppmättes med hjälp av en automatisk apparat på patienter från en akutmottagning. Familoni m fl. (2005) genomförde undersökningen på två olika grupper: deltagare med hypertoni och deltagare med normalt blodtryck. En ökning för det systoliska blodtrycket och det diastoliska blodtrycket visade sig för båda grupperna då blodtrycket uppmättes när deltagaren var i stående position med armen vertikalt längs kroppen och manschetten placerad i hjärtnivå (STAH). Deltagare med normalt blodtryck visade en större ökning en för deltagare med hypertoni. Det visades även en signifikant sänkning för det systoliska och för det diastoliska blodtrycket hos deltagare med hypertoni när blodtrycket uppmättes i stående position med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (STAHS) jämfördes med blodtrycket uppmätt i stående position med armen placerad i horisontellt läge i nivå med hjärtat, utan stöd (STAU), se figur13 och 15. Figur 13. Stående position med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (STAHS). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Figur 14. Stående position med armen vertikalt längs kroppen med manschetten placerad i hjärtnivå (STAH). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Figur 15. Stående position med armen placerad i horisontellt läge i nivå med hjärtat, utan stöd (STAU). Efter Guss m fl. (2008, s 379). 20

Olika armpositioner i liggande position Netea m fl. (2003) kom i sitt resultat fram till att när blodtrycket uppmättes på deltagaren som låg med höger arm placerad parallellt med kroppen, på sängen (LAP) visades en signifikant ökning för det diastoliska blodtrycket jämfört med när deltagaren låg med armen placerad horisontellt läge, i nivå med hjärtat (LAH). För vänster arm visades en signifikant ökning både för det systoliska och för det diastoliska blodtrycket när armen var placerad parallellt med kroppen, på sängen (LAP) jämfört med när armen var placerad i horisontell nivå med hjärtat (LAH), se figur 16 och 17. Mätningarna utfördes med en automatisk oscillometrisk apparat. En studie av van der Steen m fl. (2000) visades att när blodtrycket uppmättes på deltagaren som hade armen placerad under hjärtnivå i liggande sidposition, antigen höger eller vänster sida, höjdes blodtrycket jämfört med när deltagaren var i liggande ryggposition. Van der Steen m fl. (2000) visade även att när blodtrycket uppmättes på deltagaren som hade armen över hjärtnivå i liggande sidposition, höger eller vänster, minskade blodtrycket jämfört med när deltagaren var i liggande ryggposition. Detta fenomen gällde för både deltagare med normalt blodtryck och patienter med hypertoni och på båda sidorna. Mätningen utfördes med en ambulatorisk blodtrycksapparat. I en annan studie gjord av Guss m fl. (2008) visades en signifikant ökning på för det systoliska och för det diastoliska trycket när blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position med armen placerad parallellt med kroppen, på sängen (LAP) jämfört med när deltagaren var i liggande position med armen placerad vinkelrät från kroppen, hos patienter som besökte akuten (LAV), se figur 16 och 18. Figur 16. Liggande position, med armarna placerad parallellt med kroppen, på sängen (LAP). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Figur 17. Liggande position, med armen placerad i horisontellt läge, i nivå med hjärtat (LAH). Efter Netea m fl. (2002, s 395). Figur 18. Liggande position, med armen placerad vinkelrätt från kroppen (LAV). Efter Guss m fl. (2008, s 379). Benpositioner Nedan presenteras resultatet från fyra artiklar, varav tre hade hög kvalitet (Adiyaman m fl., 2007; Keele-Smith & Price- Daniel, 2001 och Peters m fl., 1999) och en hade måttlig kvalitet (Foster- Fitzpatrick m fl., 1999). Artiklarna jämförde hur olika benpositioner påverkade blodtrycket då det uppmättes på deltagaren. Figurer presenteras i slutet av kategorin för att tydliggöra benpositionerna. 21

Adiyaman m fl. (2007) visade ett signifikant högre systoliskt blodtryck för deltagare med diabetes, hypertoni och deltagare med normalt blodtryck när blodtrycket uppmättes på deltagaren som var sittande med knävecket av ena benet över knäskålen på det andra benet (BKK) jämfört med när deltagaren hade fötterna platt på golvet, utan korsade ben (BUK), se figur 19 och 20. Det diastoliska blodtrycket visade ett signifikant högre blodtrycksvärde för deltagaren med hypertoni och diabetes men ingen skillnad för de med normalt blodtryck. Blodtrycket uppmättes med en automatisk oscillometrisk apparat. Resultatet som Keele-Smith & Price- Daniel (2001), Foster- Fitzpatrick m fl. (1999) och Peters m fl. (1999) fick fram i sina studier visade ett signifikant högre systoliskt och diastoliskt blodtrycksvärde, när deltagaren satt med knävecket av det ena benet över knäskålen på det andra benet (BKK) jämfört med när deltagren hade fötterna platt på golvet utan korsade ben (BUK), se figur 19 och 20. Peters m fl. (1999) undersökte också i sin studie hur blodtrycksresultatet påverkades när fotknölen av det ena benet placeras på knäskålen av det andra benet (FBK) jämfördes med när fötterna var platt på golvet utan att benen var korsade (BUK), se figur 21 och 19. Resultatet visade en ökning för både det systoliska och diastoliska blodtrycket. Peters m fl. (1999) genomförde undersökningarna på två olika grupper: deltagare med hypertoni och deltagare med normalt blodtryck. I Peters m fl. (1999) resultat visade sig att blodtrycksökningen var störst för hypertoni gruppen. Keele-Smith & Price- Daniel (2001) mätte blodtrycket med en aneroid blodtrycksapparat på deltagare med hypertoni och Peters m fl. (1999) mätte blodtrycket med en automatisk oscillometrisk apparat. Figur 19. Knävecket av ena benet över knäskålen på det andra benet (BKK). Efter Adiyaman m fl. (2007, s 190). Figur 20. Fötterna platt på golvet, utan korsade ben (BUK). Efter Adiyaman m fl. (2007, s 190). Figur 21. Fotknölen av det ena benet placeras på knäskålen av det andra benet (FBK). Efter Adiyaman m fl. (2007, s 190). 22