I dag är femårsöverlevnaden runt 56 procent för män och 58 procent för kvinnor i båda cancerformerna.

1 (23) Fakta om tarmcancer Samma sjukdom flera namn Kolorektalcancer är den medicinska termen Tjock- och ändtarmscancer är den vanliga svenska termen, ibland används även grovtarmscancer Tarmcancer säger de flesta svenskar och skriver många medier Tarmcancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. Varje år får närmare 5 600 personer diagnosen och omkring 2 500 avlider årligen. Därmed är det den cancerform som skördar flest liv efter lungcancer. Samtidigt är kolorektalcancer en av de cancerformer där behandlingsresultaten starkt förbättrats. Antalet patienter som avlider i sjukdomen har minskat med i snitt en procent om året de senaste 20 åren. I början på 1960- talet överlevde 40 procent av dem som fick tjocktarmscancer och 37 procent av dem som fick ändtarmscancer i fem år eller mer. I dag är femårsöverlevnaden runt 56 procent för män och 58 procent för kvinnor i båda cancerformerna. Av dem som fått sin diagnos i början av 2000-talet beräknas femårsöverlevnaden vara 58 procent för män och 59 procent för kvinnor. Efter fem år minskar riskerna för återfall betydligt. Varje år är det omkring 3 000 patienter som passerar denna kritiska gräns och därmed statistiskt betraktas som botade. Tioårsöverlevnaden har ökat från omkring 27 procent i början på 1960-taletprocent till 50 procent i dag. Forskare vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna beräknar att femårsöverlevnaden om tio år kan ligga runt 60 procent för tjocktarmscancer och 65 procent för ändtarmscancer tack vare förbättrad behandling.

2 (23) Samma sjukdom Tjock- och ändtarmscancer är en och samma sjukdom. Men av anatomiska skäl brukar man vanligtvis diskutera behandling och behandlingsresultat av tjock- och ändtarmscancer var och en för sig. Ungefär 3 500 personer får tjocktarmscancer och ungefär 2 000 personer får ändtarmscancer varje år. Båda sjukdomarna har ökat något de senaste årtiondena. 2004 levde 10 400 personer i Sverige med tjocktarmscancer och 6 200 personer med ändtarmscancer. Orsaker och riskfaktorer Den främsta riskfaktorn för att utveckla kolorektalcancer är ålder, medianåldern för att insjukna är omkring 70 år. Därför kan antalet fall av denna cancerform väntas öka eftersom allt fler lever allt längre. Ungefär fem procent av all tjock- och ändtarmscancer anses bero på ärftlighet. Personer som lider av inflammatoriska tarmsjukdomar, till exempel Crohns sjukdom eller ulcerös colit, löper också ökad risk att drabbas av tjock- och ändtarmscancer. Tillsammans med ärftligt betingad cancer finns omkring 15 procent av dem som drabbas inom dessa grupper. Övervikt, hög alkoholkonsumtion, litet motion, lågt intag av folsyra och högt intag av rökt kött verkar också öka risken. Förekomst i världen Tarmcancer är vanligare i Nordeuropa och Nordamerika än i Latinamerika, Asien och Afrika, men det skiljer sig åt även inom Norden. Risken för att en dansk man ska drabbas av tarmcancer är dubbelt så stor som för en man från Finland. Skillnaden kan sannolikt förklaras med olika levnadsvanor, till exempel olika kosthållning. Tarmcancer är ovanligt i Japan. Studier av japaner som invandrat till USA visar att efter 20-30 år drabbas de av tjock- och ändtarmscancer i samma utsträckning som den övriga befolkningen vilket också det pekar på att levnadsvanorna har betydelse.

3 (23) Även religiösa personer som mormoner och sjundedagsadventister i USA löper mindre risk för tarmcancer. Orsaken anses vara att de inte röker, inte dricker alkohol och äter mer fibrer och mindre fett än amerikaner i gemen. Symtom vid kolorektalcancer Det är vanligt att symtomen kommer smygande. Typiska symtom är: blod i avföringen buksmärta vitt slem vid avföring förändrade avföringsvanor, som diarré eller förstoppning Andra symtom som trötthet, försämrad aptit, viktminskning och uppkördhet bör alltid utredas, men kan bero på andra saker. Hemorrojder är visserligen en vanligare orsak till blödning från ändtarmen, men sådana blödningar ska alltid utredas av läkare. Diagnos Ju tidigare diagnos desto bättre blir prognosen för patienten. Om läkaren misstänker tarmcancer görs följande undersökningar: Läkaren känner på buken om det finns förhårdnader Rektalpalpation läkaren undersöker nedre delen av ändtarmen med hjälp av ett finger Rektoskopi ändtarmens inre undersöks med hjälp av ett instrument med belysning (rektoskop) som förs in i tarmen Kolonröntgen tjocktarmen röntgas Koloskopi med hjälp av ett mjukt optiskt instrument (koloskop) kan läkaren via ändtarmen undersöka hela tjocktarmen, ta prover och dessutom ta bort polyper, utväxter, som kan vara förstadium till cancer Ultraljud och datortomografi används för att studera eventuella tumörers utbredning. Uppskattningsvis 20 procent av patienterna har en spridd sjukdom när diagnosen ställs sjukdomen har då redan hunnit sprida sig till andra organ och prognosen är sämre. Hälften av alla patienter med tarmcancer utvecklar

4 (23) till slut metastaser, dottersvulster. Vanligaste platsen för metastaser är lever och lungor. Missad diagnos Ibland missas eller fördröjs diagnosen kolorektalcancer trots att undersökande läkare borde ha misstänkt detta eller inte gjort relevanta, undersökningar, enligt Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). För perioden 2006 till och med 18 december 2007 redovisas sex sådana felbedömningar (Läkartidningen nr 4 och 42 år 2006, nr 14, 20 och 36 år 2007, HSAN december 2007). Olika tumörer Tumören uppstår i tarmslemhinnans celler. De flesta tumörer uppstår i en polyp. Det finns olika typer av tjocktarmscancer: tumören buktar in i tarmen tumören förtränger tarmen tumören liknar ett sår En cancercell är en cell som delar sig ohämmat. Vid cancer har de normala signalerna att starta och stoppa celldelningen slutat att fungera. De cancerceller som bildas respekterar inte heller omgivningen utan växer rakt igenom andra vävnader. När celler från en malign, elakartad, tumör lossnar kan de ge upphov till metastaser. Cancercellerna transporteras till andra ställen i kroppen med hjälp av blodomloppet eller lymfkärlen. Prognos och överlevnad Möjligheterna till överlevnad för en patient med tarmcancer är i hög grad beroende av i vilket stadium tumören befinner sig när den opereras. Indelningen kallas Dukes klassifikation efter en brittisk patolog. Nedanstående siffror redovisar relativ överlevnad. Med det avses hur många patienter med kolorektalcancer som lever fem år eller mer efter diagnos jämfört med friska personer i samma ålder. Patienterna kan också avlida av andra skäl än sin cancersjukdom (det statistiska begreppet är då total överlevnad).

5 (23) Stadium A innebär att tumören är begränsad till tarmens slemhinna. Femårsöverlevnaden för dessa patienter beräknas till 95 procent. Stadium B innebär att tumören växt igenom tarmens muskelvävnad men inte spritt sig till lymfkörtlarna. Femårsöverlevnaden beräknas till 75-80 procent. Stadium C innebär att tumören spritt sig till närliggande lymfkörtlar. Femårsöverlevnaden beräknas till 55-60 procent. Stadium D innebär att tumören bildat metastaser (i till exempel lever eller lungor) vilket innebör att bot är sällsynt, mindre än 5 procent. Som helhet är den relativa 5-årsöverlevnaden vid kolorektalcancer drygt 56 procent för män och 58 procent för kvinnor, oavsett om det är tjocktarmscancer eller ändtarmscancer. Källa: Cancer i siffror, Socialstyrelsen och Cancerfonden 2005

6 (23) Femårsöverlevnad regionala skillnader I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av kolorektalcancer som lades fram våren 2006 slås fast att alla har rätt till god vård på lika villkor oavsett var i landet de bor. Så har det hittills inte varit hur många som överlever fem år eller längre efter cancerdiagnos skiljer beroende på var i landet patienterna får vård. Det visar en jämförelse som Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting gjort av den femåriga överlevnaden för olika tumörsjukdomar i Sveriges landsting och regioner. Patienterna diagnostiserades 1998-2004 med uppföljning till och med 2005. Ändtarmscancer Andelen diagnostiserade tumörer i ändtarmen 2004 av samtliga cancerdiagnoser var 4 procent för både män och kvinnor. Längst femårsöverlevnad hade männen i Sörmland (63,4) och kortast i Jämtland (51,3). För kvinnorna var den längsta överlevnaden i Blekinge (72,5) och kortast på Gotland (48). Tjocktarmscancer År 2004 var andelen diagnostiserad tjocktarmscancer av samtliga cancerdiagnoser 7 procent för män och 8 procent för kvinnor. Männen i Dalarna hade längst överlevnad (64,5) och kortast var den i Sörmland (42,6). Kvinnorna i Dalarna och Kronoberg hade längst överlevnad (68,2 och 66,7). Västerbotten och Gotland hade relativt kort överlevnad för både män (45,3 och 49,5) och kvinnor (52,4 och 51,7). Källa: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006. Socialstyrelsen/Sveriges kommuner och landsting.

7 (23) Behandling Kolorektalcancer leder utan behandling till döden. Men samtidigt är det en av de cancerformer där prognosen stadigt förbättrats, i synnerhet för ändtarmscancer. Bakgrunden till den gynnsamma utvecklingen för ändtarmscancer är främst tillägg av strålbehandling före operation samt förfinade kirurgiska metoder. I mitten av 1980-talet introducerades en effektivare operationsteknik i Storbritannien som togs upp av svenska kirurger. Detta har sammantaget ökat överlevnaden och minskat risken för återfall. För 20 år sedan fick var tredje patient med rektalcancer återfall, nu är man nere i under 10 procent. För tjocktarmscancer har den positiva kurvan inte varit lika påtaglig men inom fem, tio år kan utbildning och förbättrat operationsteknik förväntas få genomslag även där, menar biträdande överläkare Anna Martling, forskare vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Enligt Martling beräknar man att femårsöverlevnaden om tio år kan ligga runt 60 procent för tjocktarmscancer och 65 procent för ändtarmscancer. Kirurgi Kolorektalcancer behandlas i första hand med operation. Då tar kirurgen bort tumören, men också vävnad och ibland även lymfkörtlar runt omkring tumören för att minska risken för spridning av cancerceller. När tumören endast finns i tarmväggen blir nästan alla patienter botade av operation. Strålbehandling Före operation får patienter med tumör i ändtarmen vanligen strålbehandling under en vecka för att minska risken för att tumören ska komma tillbaka. Enligt svenska studier minskar risken för ett lokalt återfall i sjukdomen med ungefär hälften jämfört med enbart kirurgi. Cytostatikabehandling Cytostatika används ibland efter operation för att hindra återfall hos patienter där mikroskopiskt spridd sjukdom misstänks. Denna form av

8 (23) förebyggande behandling kallas adjuvant behandling. Det har visat sig kunna förlänga överlevnaden hos patienterna. Patienterna får antingen cytostatika som intravenös injektion på sjukhus varannan vecka, eller cytostatika i tablettform (Xeloda) som tas av patienten hemma (nytt sedan 2005). Ibland kan cytostatika även ges före en operation för att om möjligt krympa tumören. Antikropp angiogeneshämning En ny behandlingsprincip som röner stort intresse inom cancervården är så kallad angiogeneshämning där man med hjälp av en speciell antikropp hämmar bildandet av nya blodkärl (angiogenes) till cancertumören och svälter ut tumören. Ett läkemedel som verkar på detta sätt är bevacizumab (Avastin). Komplikationer Risken för komplikationer som kan påverka livskvaliteten beräknas till 15 procent efter kirurgi i tjocktarmen och 35 procent för kirurgi i ändtarmen. Risken för svåra och bestående komplikationer är liten men omkring 10 procent av patienter som opererats för rektalcancer måste förr eller senare opereras om på grund av komplikationer. (Källa: Socialstyrelsens nationella riktlinjer) Stomi Om slutmuskeln skadas vid operation eller måste tas bort, eller om hela tjock- och ändtarmen måste avlägsnas, får patienten genomgå kolostomi. Det innebär att tarmen läggs fram så att avföringen töms i en påse utanpå magen, stomi. Men tack vare att kirurgin har förfinats blir det allt ovanligare. Återfall Tjocktarm- och ändtarmscancer ger ibland bara begränsade metastaser. Det innebär att operation eller annan behandling kan vara botande även vid spridd sjukdom. I sina nationella riktlinjer för behandling av kolorektalcancer rekommenderar därför Socialstyrelsen att patienter med lokalt återfall i sin sjukdom eller metastaser i lever och lunga opereras i syfte att bota när det bedöms möjligt att operera bort all tumörvävnad.

9 (23) Angiogenes en sjuklig process Tumörer behöver syre och näring för att växa och sprida sig. För att fylla behovet stimulerar de nybildning av blodkärl från redan existerande kärl i närheten, en process som kallas angiogenes. En nyckelroll i den onormala aktiviteten har proteinet vaskulär endotel tillväxtfaktor (VEGF). Normalt har VEGF betydelse för moderkakans och fostrets utveckling, under menstruationscykeln och vid sårläkning. Processen har också betydelse vid många sjukdomstillstånd. Avastin svälter ut tumören Avastin, en humaniserad monoklonal antikropp, är det första cancerläkemedlet i sitt slag som verkar enligt en ny behandlingsprincip angiogeneshämning. Antikroppar kan liknas vi målsökande robotar som känner igen och binder till ett specifikt mål (antigen) i kroppen. Avastin blockerar effekten av VEGF. Den sjukliga nybildningen av blodkärl hämmas och onormala kärl tillbakabildas. Genom att Avastin stryper näringstillförseln krymper tumören. Samtidigt stimuleras kroppens immunförsvar till att angripa tumörcellerna. Monoklonala antikroppar kan också göra cancerceller mer mottagliga för cytostatika. Läkemedelsverkets värdering Avastin, verksam substans bevacizumab, är sedan i januari 2005 godkänt av Läkemedelsverket som första linjens behandling av patienter med spridd kolorektalcancer i kombination med standardbehandlingen 5FU eller med sådan behandling plus irinotekan. I januari 2008 fick Avastin även EU:s godkännande för breddad användning vid spridd kolorektalcancer. Det innebär att läkemedlet kan ges tillsammans med samtliga kombinationer av cytostatika, inklusive capecitabin (Xeloda). Därmed kan nästan alla dessa patienter nu få tillgång till en behandling som visat sig kunna bromsa sjukdomens utveckling.

10 (23) Läkemedelsverket bedömer Avastin som ett värdefullt tillskott eftersom behandlingens överlevnadsvinst är den största som rapporterats i någon randomiserad studie vid kolorektalcancer. Det är också första gången antiangiogenes som behandlingskoncept har visat sig kliniskt betydelsefullt i en sådan jämförelse. Studier Avastins effekt vid kolorektalcancer har visats i en rad studier. År 2003 visade data från en fas III-studie med över 800 patienter med metastaserad kolorektalcancer att medianöverlevnaden vid behandling med Avastin i kombination med cytostatika förlängdes till 20,3 månader mot 15,6 månader för de patienter som enbart fick cytostatika. Medianöverlevnad innebär att hälften av patienterna lever vid den tidpunkten och kan leva länge därefter. Den progressionsfria överlevnaden den tid under vilken sjukdomen inte förvärrades förlängdes från 6,2 till 10,6 månader. Källa: Hurwitz et al. Bevaizumab plus irinotecan, fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. NEJM 2004; 350:2335-42. Brite-studien Våren 2007 presenterades resultat från den så kallade BRITE-studien vid cancerkongressen WCGIC i Barcelona en observationsstudie med 1 953 patienter mellan 22 och 95 år gamla med spridd kolorektalcancer som behandlades med Avastin i kombination med cytostatika. Medianöverlevnaden för alla patienter i studien var drygt 25 månader. Det innebär att hälften av patienterna levde efter drygt två år. Det är den längsta överlevnad som hittills rapporterats i en studie på patienter med spridd kolorektalcancer. För de patienter som fick Avastin även efter att sjukdomen börjat försämras (progression) var medianöverlevnaden 31,8 månader. Det visar att det är meningsfullt att fortsätta strypa näringstillförseln till tumören genom angiogeneshämning även efter första progression.

11 (23) Källor: M. Kozloff et al. Survival of Patients with mcrc Treated with Bevacizumab in Combination with Chemotherapy: Resulys from the BRITEregistry. Abstract No 4036, ASCO, 2 June 2007. A. Grothey et al. Association between exposure to Bevacizumab beyond first progression and Overall Survival in Patients with mcrc. Results from a large observational study (BRITE). Abstract No 4036, ASCO June 2007. Ges tillsammans med samtliga kombinationer av cytostatika EU:s godkännande i januari 2008 av utvidgad indikation för Avastin vid spridd kolorektalcancer tillsammans med samtliga kombinationer av cytostatika, inklusive Xeloda, bygger på två fas III studier. I den ena deltog drygt 2 000 patienter med spridd kolorektalcancer. De behandlades antingen med två cytostatikakombinationer (FOLFOX/XELOX) plus placebo, eller samma kombination plus Avastin. Resultaten visar att tillägg av Avastin signifikant förlängde den tid under vilken sjukdomen inte förvärrades med 20 procent jämfört med enbart cytostatika. (NO16966 study). I den andra studien deltog 829 patienter med avancerad eller spridd kolorektalcancer. De behandlades med antingen cytostatikakombinationenfolfox4 plus Avastin, eller enbart FOLFOX4. Resultaten visar en medianöverlevnad för dem som fick kombinationen plus Avastin på 12,9 månader mot 10,8 månader för dem som enbart fick cytostatika (E3200 study). Studier sammanfattat En sammanfattning av kliniska data med deltagande av 4 102 patienter med avancerad kolorektalcancer i tre randomiserade fas III studier och två randomiserade fas II-studier visar att både den totala och progressionsfria överlevnad förlängs med behandling baserad på Avastin. Data från ytterligare 4 419 patienter i flera studier där Avastin getts till bredare patientgrupper tillsammans med olika typer av cytostatika styrker säkerhets- och effektdata från randomiserade fas III studier.

12 (23) I sammanfattningen från symposiet The treatment of colon cancer vid European Society for Medical Oncologys (ESMO) möte 2006 rekommenderades Avastin på grund av effekt och säkerhetsdata som grund för i princip all första linjens behandling av kolorektalcancer. National Cancer Comprehensive Network (NCCN), en sammanslutning av de tjugo främsta cancercentra i USA rekommenderar behandling baserad på Avastin till alla patienter i första linjen. Historik Angiogeneshämmaren Avastin har sitt ursprung i ett antagande som Judah Folkman, professor i såväl kirurgi som cellbiologi vid Harvard Medical School i Boston, gjorde för 36 år sedan, nämligen att cancertumör för att kunna växa är beroende av att det skapas ett nätverk av blodkärl som försörjer tumörcellerna med syre och näring. Processen kallas angiogenes. När teorin publicerades 1971 möttes den först av skepsis, men fyra år senare hade Folkman och hans kollega Henry Brem upptäckt den första så kallade angiogeneshämmaren, en substans med förmåga att blockera nybildningen av blodkärl. Folkman är ofta nämnd som en möjlig Nobelpristagare i medicin. År 1989 kunde Napoleon Ferrara, forskare vid Genentech, slå fast att proteinet VEGF (vaskulär endoteltillväxtfaktor) spelar en nyckelroll vid nybildning av blodkärl. Senare kunde man visa att en specifik antikropp mot VEGF kunde hämma tumörtillväxt i djurförsök. Utvecklingen tog fart och resultatet blev bevacizumab, med produktnamnet Avastin.

13 (23) Kan patienten välja behandling? Vilka möjligheter har en patient att påverka sin behandling? I Hälso- och sjukvårdslagen (&3a HSL) sägs att när det finns behandlingsalternativ som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Vidare att patienten ska få tillgång till den valda behandlingen: om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat.

14 (23) Avastin frågor och svar Avastin (bevacizumab) är en monoklonal antikropp det första cancerläkemedlet som bygger på en helt ny behandlingsprincip (angiogeneshämning). Läkemedlet hindrar cancertumörer från att bilda nya blodkärl (angiogenes) genom att blockera effekten av tillväxtproteinet vaskulär endotel tillväxtfaktor (VEGF). Därmed får tumören inte den näring och syre den behöver för att växa och sprida sig. Avastin svälter ut och krymper tumörerna. Vad är Avastin godkänt för? Avastin är sedan i januari 2005 godkänt av Läkemedelsverket som första linjens behandling av metastaserad tjock- och ändtarmscancer i kombination med cytostatika. Avastin är även godkänt för behandling av spridd bröstcancer i kombination med cytostatika. De senaste godkända indikationerna är spridd icke småcellig lungcancer den vanligaste formen och spridd njurcellscancer. Vad är en monoklonal antikropp? Monoklonala antikroppar kan liknas vid målsökande robotar som känner igen och binder till ett specifikt mål (antigen) i kroppen. Om antigenet, som VEGF, stimulerar celldelning förhindras detta effektivt om det binds till en antikropp. Hur effektivt är Avastin? I en fas III-studie var medianöverlevnaden i den grupp patienter som fick Avastin i kombination med cytostatika 20,3 månader, nästan fem månader längre än i den patientgrupp som enbart fick cytostatika. Det är den största förbättring av överlevnadstid som hittills rapporterats i en klinisk fas IIIstudie för kolorektalcancer. I BRITE-studien som presenterades våren 2007 deltog 1 953 patienter med spridd kolorektalcancer som alla behandlades med Avastin i kombination med cytostatika. Medianöverlevnaden för samtliga var drygt 25 månader. Det innebär att hälften av patienterna levde efter drygt två år. Det är den längst överlevnad som hittills rapporterats i en studie på patienter med spridd kolorektalcancer.

15 (23) För dem som fick Avastin även efter att sjukdomen börjat försämras (progression) var medianöverlevnaden 31,8 månader. Vilka biverkningar har Avastin? Eftersom Avastin inte är cytostatika utan en antikropp är biverkningarna oftast lindrigare. Patienterna slipper till exempel håravfall och illamående. De vanligaste biverkningarna är högt blodtryck (hypertoni), näsblod, och utsöndring av protein i urinen (proteinuri). Ovanliga men potentiellt allvarliga biverkningar av Avastin är sår i mage och tarmar, blodproppar i artärerna och större blödningar. Kan Avastin användas i kombination med annan cancerbehandlingar? De kliniska studier som har utförts inom kolorektalcancer har visat positiva resultat med Avastin i kombination med 5-flourouracilbaserad cytostatika. Studier inom andra indikationer visar att tillägg med Avastin förbättrar effekten av andra cancerbehandlingar. Hur ges Avastin? Avastin ges intravenöst en gång varannan eller var tredje vecka. Hur länge behandlas en patient med Avastin? Rekommendationen är att Avastin bör ges tills sjukdomen förvärras i genomsnitt drygt 10 månader vid kolorektalcancer. Hur många patienter har behandlats med Avastin Hittills har mer än 200 000 cancerpatienter behandlats med Avastin för de indikationer läkemedlet är godkänt för.

16 (23) VEGF protein som stimulerar tillväxt Vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF) är ett protein som stimulerar tillväxt, överlevnad och spridning av blodkärlsceller och därmed bildandet av nya blodkärl (angiogenes). Proteinet påverkar också kärlsystemet så att omogna blodceller kan överleva. Proteinet gör det lättare för cellerna att förflytta sig och förhindrar den naturliga processen programmerad celldöd (apoptos). Vad har VEGF för roll vid cancer? För mycket VEGF förekommer vid flera typer av cancertumörer. Proteinet bidrar till tumörtillväxt på följande sätt: VEGF stimulerar angiogenes hos tumörer VEGF initierar tillväxt av nya blodkärl som förser tumören med syre och näring så att den kan växa. Metastasering (bildandet av nya tumörer) inträffar också, när tumörceller via dessa nya blodkärl kan ta sig till andra delar av kroppen. VEGF skapar ett abnormt nätverk av blodkärl VEGF ger signaler till blodkärlen att förhindra normal programmerad celldöd, vilket leder till att nätverket av blodkärl till tumören överlever. Dessutom stimulerar VEGF blodkärlen att läcka vilket medför att trycket i tumören ökar. Detta kan utgöra hinder för cytostatikabehandling. VEGF kan förhindra ett normalt immunförsvar mot tumörer In vitro-studier (laboratoriestudier) har visat att VEGF kan hämma utvecklandet av celler involverade i immunförsvaret. Man tror att utsöndring av VEGF från tumörer kan bidra till att försämra kroppens normala immunförsvar mot tumörer. Vilka kliniska följder får överuttryck av VEGF? Det finns ett samband mellan överuttryck av proteinet VEGF och dålig prognos vid cancer i bland annat tjocktarm, bröst, njurar, livmoderhals, prostata och hjärna.

17 (23) Xeloda cellgift i tablettform Ännu ett behandlingsalternativ vid kolorektalcancer är Xeloda (capecitabin) ett cellgift i tablettform. Det aktiveras via ett enzym i tumörvävnad och blir huvudsakligen verksamt först i tumören där effekten behövs. Detta har stor betydelse för såväl behandlingsresultat som biverkningsprofil. Xeloda verkar genom att reagera med enzymet tymidinfosforylas, ett enzym som förekommer i högre halter i tumörvävnad jämfört med i normal, frisk, vävnad. Med hjälp av enzymet omvandlas Xeloda till den cancerbekämpande substansen 5-fluorouracil (5-FU) företrädesvis i tumören. Det innebär att friska celler inte attackeras i samma utsträckning av cellgiftet. Denna verkningsmekanism är viktig när det gäller effekt och säkerheten hos Xeloda. Behandling i tablettform innebär att patienten slipper de besvär som följer med intravenös behandling som smärta, risk för blodpropp och infektioner. Behandlingen blir också bekvämare. Patienten kan klara medicineringen hemma på egen hand och sjuhusbesöken blir färre. Tabletterna ska tas två gånger dagligen i två veckor följt av en veckas vila. Lindrigare biverkningar De klassiska biverkningarna vid cellgiftsbehandling, som håravfall och minskad mängd vita blodkroppar, förekommer sällan vid behandling med Xeloda. De vanligaste biverkningarna är diarré, illamående, kräkningar, sår i mun och strupe (stomatit), trötthet och hand-fotsyndrom (stickningar i handflator och fotsulor vilka även kan rodna, svullna eller göra ont). Biverkningarna är i allmänhet hanterbara och minskar när doseringen justeras. Xeloda effektivt alternativ till intravenös behandling Det finns flera studier som visar på Xelodas effektivitet, ensamt eller i kombination med andra cytostatika. I en fas III-studie vars första resultat presenterades i oktober 2006 med nya data från januari 2007 slumpades drygt 2 000 patienter till behandling med antingen Xeloda och intravenös oxaliplatin (cytostatika) kombinationen

18 (23) kallas Xelox eller traditionell behandling med intravenöst 5-FU/leucovorin plus oxaliplatin, kallat Folfox-4. Xelox visade sig vara minst lika effektivt för att förlänga överlevnaden som Folfox. Xelox är lika effektivt som Folfox-4 vad gäller progressionsfri överlevnad, den tid under vilken patientens sjukdom inte förvärras. När 700 av patienterna som fick antingen Xelox eller Folfox-4 dessutom fick tillägg av Avastin förbättrades den progressionsfria överlevnaden med 20 procent jämfört med de patienter som inte fick Avastin i tillägg. (1) Avastin är en så kallad angiogeneshämmare som förhindrar bildandet av de blodkärl (angiogenes) som tumörer bildar för att få näring och syre och växa. Följden blir att tumören krymper. Minskad risk för återfall I Sverige finns cirka 1 000 personer med tarmcancer som behandlas med cytostatika efter operation för att förhindra att sjukdomen sprider sig. I en öppen randomiserad fas III-studie jämfördes den förebyggande behandlingen hos 1 987 patienter som opererats för tjocktarmscancer. De fick antingen Xeloda eller 5-FU/LV standardbehandling med en kombination av cellgifter som ges intravenöst på sjukhus. Resultaten visade att risken för återfall var 14 procent mindre med Xeloda jämfört med standardbehandling. Det innebär att fler patienter kan botas. I studien deltog sex svenska sjukhus. (2) Xeloda har visat lovande resultat även i andra studier i kombination med olika cytostatika, liksom med strålbehandling och kan sannolikt ersätta den intravenösa 5-FU/LV-behandlingen. Xeloda är godkänt som första behandlingsalternativ för spridd tjock- och ändtarmscancer och för att förebygga återfall efter operation. Xeloda är också godkänd för behandling av magsäckscancer och bröstcancer.

19 (23) (1) Xelox-studien, presenterad vid European Society for Medical Oncology s möte, Istanbul, 2 oktober 2006. (2) X-ACT-studien, New England Journal of Medicine, juni 2005. Referenser Xeloda och i kombination med annan kemoterapi vid magtarmcancer: Borner MM., et al. Ann Oncol. 2005 Feb;16(2):282 8. (irinotekankombination kolorektalcancer) Cunningham D., et al. N Engl J Med. 2008 Jan 3;358(1):36-46 (ventrikelcancer) Kang et al., Xeloda + cisplatin vs 5-FU + cisplatin vid ventrikelcancer presenterad vid ASCO 2006 Referens Xeloda och strålning: Das P., et al. Radiat Oncol. 2006 Oct 24;1(1):41 (övre GI) Krishnan S., et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 1;66(3):762-71. (nedre GI)

20 (23) Screening Massundersökning (screening) av personer i riskzonen för tjock- och ändtarmscancer har diskuterats länge och förekommer ibland annat Finland. Det främsta argumentet är att om tarmcancer upptäcks i ett tidigt skede är chansen att bli botad bättre än för de flesta cancerformer. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har utifrån en dansk studie beräknat att sådan screening skulle minska antalet dödsfall i Sverige med omkring 400 per år. Det är ungefär dubbelt så många som undviks genom mammografi för bröstcancer 1. Vid screening får de som ska testas skicka in ett avföringsprov (Hemocculttest) för analys vid ett laboratorium. Finns där blod görs ytterligare en undersökning, vanligen koloskopi, vilket innebär att läkaren med hjälp av ett böjligt instrument kan studera tarmen inne i kroppen. Minskad dödlighet SBU har granskat flera internationella studier och konstaterar att screening minskar dödligheten. Samtidigt framhålls att nyttan bör vägas mot risker med koloskopi, obehag för patienten och samhällskostnader. Ett problem ligger i den höga andelen falskt positiva resultat som Hemoccult-test ger, anser SBU. Det kan skapa oro hos personer som inte alls har cancer. Även Socialstyrelsen konstaterar att dödligheten i kolorektalcancer minskar med screening. Men i de nationella riktlinjer för kolorektalcancervård sägs att metoderna bör studeras ytterligare innan de kan införas som rutin. Motiveringen är dels att frågan om genomförbarheten av screening och förhållandet kostnad/nytta inte är tillräckligt studerat, dels att det är önskvärt med metoder som är känsligare än vad Hemoccult-test är. Stockholms läns landsting har dock som första landsting i landet beslutat att införa screening gradvis från årsskiftet 2007/08. Man börjar med åldergruppen 60 till 65 år men avsikten är att det ska omfatta alla mellan 60 och 74 år.

21 (23) Nationella riktlinjer Syftet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av kolorektalcancer som lades fram våren 2006 är att alla ska få god vård på lika villkor oavsett var i landet de bor. För att kunna erbjuda god vård och effektivast möjliga behandling måste vårdpersonal och beslutsfattare ha gemensamma kunskaper om vad som gör mest nytta både för individen och samhället. Riktlinjerna bygger på den samlade medicinska kunskapen och beprövade erfarenheten inom behandlingen av kolorektalcancer. I riktlinjerna har man också rangordnat olika typer av verksamhet, behandlingar och åtgärder. I rapporten har man identifierat 155 kombinationer av sjukdomstillstånd och åtgärder vi kolorektalcancer. Varje par av tillstånd och åtgärd har rangordnats i en skala från1 till 10 där 1 står för hög medicinsk nytta ner till 10 som innebär liten medicinsk nytta. Rangordningen ska bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används så effektivt som möjligt och fördelas efter behov. Riktlinjerna finns i sin helhet på Socialstyrelsen hemsida www.sos.se. Motsvarande nationella riktlinjer finns även för bröstcancer och prostatacancer

22 (23) En nationell cancerplan De nationella riktlinjerna är rekommendationer med syfte att alla patienter ska få likvärdig vård och att de medicinska och ekonomiska resurserna tas tillvara på effektivast möjliga sätt. Däremot saknas i Sverige ännu en nationell cancerplan eller strategi som tar ett helhetsgrepp på den framtida cancervården med strategier för hela vårdkedjan. Det handlar bland annat om prevention, samordning av resurser, planering inför kommande behov och att sätta upp tydliga mål för cancervården. Regeringen utsåg i februari 2007 Kerstin Wigzell, generaldirektör i socialdepartementet, för att dra upp riktlinjerna för hur en sådan nationell cancerplan kan tänkas se ut. Cancerplanen ska redovisas den 15 januari 2009.

23 (23) Kontaktuppgifter Roche Kontaktpersoner Daniel Bergström, medicinsk terapiområdeschef, 08-726 11 12 Fakta om företaget Roche, med huvudkontor i Basel, är ett av världens främsta forsknings- och utvecklingsföretag inom läkemedel och diagnostik. Med produkter och tjänster inriktade på att diagnosticera, förebygga och behandla sjukdomar bidrar Roche till bättre hälsa och livskvalitet. Roche är världsledande inom diagnostik och onkologi. Företaget har även en framträdande position inom virologi och transplantation. Företaget har ett flertal allianser inom forskning och utveckling, och är bland annat majoritetsägare i Genentech och Chugai. Roche AB (läkemedel) har 130 anställda i Sverige. Besökadress Liljeholmsstranden 5 Postadress Box 47327, 100 74 Stockholm Telefon 08-726 12 00 Telefax 08-744 06 81 Hemsida www.roche.se