November 2014 Rutiner för objektburen smitta
Omslagsfoto från vänster: Martin Fransson och Klara Hammarling
Innehåll Inledning... 5 Bakgrund... 5 Syfte... 6 Målgrupp... 6 Handläggningsrutin... 7 Utse ansvariga handläggare... 7 Kontaktuppgifter Smittskydd Västra Götaland och Länsstyrelsen... 8 Smittskydd Västra Götaland... 8 Länsstyrelsen Västra Götalands län... 8 Provtagningsutrustning... 8 Vad händer vid ett akutärende som Miljökontoret konstaterat... 8 Akutärende som Smittskydd Västra Götaland eller Länsstyrelsen rapporterar... 9 Steg för steg rutin, handläggning av ärende... 9 Ärendet kommer in... 9 Överenskommelse om provtagning... 10 Provtagning... 10 Inspektion i samband med provtagning... 11 Resultat och åtgärder... 12 Ärendet avslutas... 12 Kostnader och ersättningar... 12 Särskilda fall... 13 Legionella... 13 Fartyg... 13 Kunskapsöversikt Objektsburen smitta... 14 Lagstiftning... 14 Smittskyddslagen... 14 Miljöbalken... 15 Ansvarsområden... 15 Landsting/region... 15 Kommuner... 15 Länsstyrelsen... 16 Centrala myndigheter... 16 Folkhälsomyndigheten... 16 Socialstyrelsen... 17 Verksamheter där smitta kan förekomma och typ av smitta... 19 Piercing och tatuering... 19 Smitta infektioner... 19 Kontaktsmitta... 19 Blodsmitta... 19 Hudinfektioner... 19-3 -
Bassängbad... 20 Risk för smitta - bakterier... 20 Risk för smitta andra mikroorganismer... 21 Förskolor... 21 Bostäder... 22 Temperatur på varmvatten... 22 Skadedjur, ohyra m.m.... 22 Sällskapsdjur och Lantbrukets djur... 23 Hotell, pensionat och liknande lokaler... 23 Idrottsanläggningar, campinganläggningar med mera... 24 Idrottsanläggningar... 24 Campinganläggningar, se Hotell, pensionat och likande lokaler ovan.... 25 Strandbad... 25 Industriella anläggningar med mera... 25 Annan intressant information... 26 Jordbruksverkets webbplats, Sjukdomar och smittskydd... 26 Bilaga... 27 Smittskydd Västra Götaland... 27 Blanketter... 28 Utse ansvariga handläggare... 28 Miljökontorets interna checklista vid misstänkt utbrott eller smittskyddshändelse... 29-4 -
Inledning Som stöd för kommunernas insatser när det gäller objektsburen smitta har Smittskydd Västra Götaland (Västra Götalandsregionen) och Länsstyrelsen Västra Götalands län i samverkan med några inspektörer i länet tagit fram denna handläggningsrutin och kunskapsöversikt för Objektsburen smitta. Av Miljöbalken (MB) 26 kap. 6 framgår att tillsynsmyndigheter ska samarbeta med varandra samt med sådana statliga och kommunala organ som ska utöva tillsyn i särskilda hänseenden eller som på annat sätt fullgör uppgifter av betydelse för tillsynsverksamheten. Bakgrund Med objektburen smitta menas sjukdomar som kan spridas mellan objekt och människa. Alla typer av objekt ingår i begreppet, till exempel kyltorn, dusch i bostadshus, ventilationsanläggningar, brottarmattor, omklädningsrum, bubbelpooler, vilda djur, livsmedelsproducerande djur och sällskapsdjur som innehas av privatperson. Även livsmedel och vattenanläggningar utomhus, dvs. dricksvattentäkter ingår i kategorin objektburen smitta. Detta dokument är avgränsat till smittskydd som miljöbalken är tillämplig på. Därför omfattas inte livsmedel och dricksvatten, dvs. när åtgärder vidtas enligt livsmedelslagen (2006:804). Kommunen (den nämnd som ansvarar för tillsyn enligt miljöbalken, här kallad Miljönämnden) ska utan dröjsmål underrätta Smittskydd Västra Götaland om iakttagelser som kan vara av betydelse för smittskyddet för människor 1. Vid misstanke om att ett sällskapsdjur som innehas av privatperson eller att ett objekt bär på en allvarlig smittsam sjukdom som kan föras över till människor, ska Miljönämnden omedelbart vidta de åtgärder som behövs för att spåra smittan och undanröja risken för smittspridning 2. Miljönämnden har rätt att göra de undersökningar och ta de prover som behövs för att kunna fullgöra sina uppgifter. Nämnden har också rätt att meddela förelägganden och förbud, och att besluten dessutom kan förenas med vite. Om det bedöms vara nödvändigt kan nämnden även besluta att personliga föremål ska förstöras och att låta avliva sällskapsdjur. När en smitta har drabbat en eller flera människor är det ofta läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som får de första indikationerna. Smittskydd Västra Götaland ska underrätta kommunens Miljönämnd om smittspårningen visar att ett objekt kan vara smittkällan. Om objektet är ett djur bör Smittskydd Västra Götaland även underrätta de myndigheter som ansvarar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur som sprider eller misstänks sprida smitta 3. I första hand kontaktas en veterinär om djur blir sjuka. Jordbruksverket är ansvarig myndighet för kontroll 1 Miljöbalken (1998:808) 9 kap.14. 2 Miljöbalken (1998:808) 9 kap.15. 3 Hygien, smittskydd och miljöbalken, Objektburen smitta. Socialstyrelsen. 2008. - 5 -
och bekämpande av smittsamma sjukdomar hos djur samt för övervakning av det nationella sjukdomsläget. För att Miljönämnden ska kunna ingripa mot objekt, inklusive djur, som sprider smitta ska förekomsten av smittämnen utgöra en sådan störning som omfattas av begreppet olägenhet för människors hälsa (MB kap. 9 kap. 3 ) och en rimlighetsavvägning (MB 2 kap. 7 ) ska ha gjorts. Syfte Syftet med handläggningsrutinen är att den ska bidra till snabbare och säkrare smittspårning inklusive åtgärder. Snabba insatser är viktiga för att fastställa smittämnet, spåra smittkällan och för att minska risken för smittspridning. Syftet med kunskapsöversikten är att ge en samlad översikt av objektburen smitta som miljöbalken är tillämplig på. Målgrupp Handläggare t.ex. miljöinspektörer vid länets miljökontor, personal vid Smittskydd Västra Götalands samt berörd personal vid Länsstyrelsen Västra Götalands län. - 6 -
Handläggningsrutin Utse ansvariga handläggare Utse ansvariga handläggare Utse ansvariga handläggare för miljökontorets arbete med smittskyddsfrågor, t.ex. i samband med årlig verksamhetsplanering. Lämna information om ansvarig till Smittskydd Västra Götaland enligt organisatorisk tillhörighet Borås, Göteborg, Skövde eller Uddevalla. Vilka kommuner respektive Smittskyddsenhet ansvarar för framgår av bilaga till denna handläggningsrutin. Ange miljökontorets handläggare, deras telefonnummer och e-postadress tillsammans med kontaktuppgift för den smittskyddsläkare och de laboratorier som miljökontoret samarbetar med enligt förslag nedan. På så sätt finns uppgifterna samlade på miljökontoret. Blankett för Ansvarig handläggare, inklusive kontaktuppgifter finns sist i detta dokument. I ansvariga handläggares uppdrag ingår att ajourhålla nödvändiga kontaktuppgifter samt att se till att provtagningsutrustning alltid finns till hands på miljökontoret. Handläggare Telefonnummer Mobil e-postadress Smittskyddsläkare Laboratorier - 7 -
Kontaktuppgifter Smittskydd Västra Götaland och Länsstyrelsen Smittskydd Västra Götaland Borås Göteborg Skövde Uddevalla Telefon 033-616 29 00 010-441 24 01 0500-43 24 16 010-441 24 24 Smittskyddsläkare Fax 033-616 29 07 031-13 37 95 0500-43 24 99 0522-131 82 Sjukhusväxel 033-616 10 00 010-441 00 00 0500-43 10 00 010-435 00 00 eller annan vx. e-postadresser smittskydd smittskydd smittskydd smittskydd @vgregion.se @vgregion.se @vgregion.se @vgregion.se Länsstyrelsen Västra Götalands län Länsstyrelsen Västra Götalands län Växel 010-224 40 00 Fax 010-224 40 22 e-post adress: veterinar.vastragotaland@lansstyrelsen.se Provtagningsutrustning Miljökontoret bör alltid ha tillgång till provtagningsutrustning för att kunna ta prov på badvatten. Vid analys av misstanke om Legionella ska kontakt tas med Folkhälsomyndigheten som tillhandahåller sterila provtagningsflaskor. När det gäller övriga prover, t.ex. på ytor av olika slag, är det lämpligt att kontakta det laboratorium som miljökontoret brukar anlita och diskutera med dem vilka prov som bör tas och på vilket sätt det ska ske. Vid provtagning på djur ska kliniskt verksam veterinär kontaktas. Vad händer vid ett akutärende som Miljökontoret konstaterat Utse ansvariga handläggare Ansvarig handläggare kontaktar Smittskydd Västra Götaland 1. Kontrollera vem/vilka som är ansvariga handläggare på miljökontoret! 2. Ansvarig handläggare kontaktar Smittskydd Västra Götaland för vägledning av vad som behöver göras i de fall miljökontoret misstänker objektburen smitta enligt MB 9 kap.14. - 8 -
Akutärende som Smittskydd Västra Götaland eller Länsstyrelsen rapporterar Smittskydd Västra Götaland och Länsstyrelsen (Länsveterinären) kan också kontakta Miljökontoret vid misstanke om objektburen smitta. Oavsett på vilket sätt smittan konstateras bör denna handläggningsrutin följas, se Steg för steg rutin, handläggning av ärende. Steg för steg rutin, handläggning av ärende Utse ansvariga handläggare Ansvarig handläggare kontaktar Smittskydd Västra Götaland Ärendet kommer in, se 1-4 Ärendet kommer in 1. Smittskydd Västra Götaland, veterinär, laboratorium, Folkhälsomyndigheten, verksamhetsutövare m.fl. rapporterar till någon på miljökontoret om misstänkta fall av objektburen smitta. Miljönämnden är ansvarig för att utreda den objektburna smittan enligt MB 9 kap.15. Registrera ärendet i diariet. Se även Särskilda fall, sid. 13. 2. Den handläggare som fått informationen informerar ansvarig handläggare och närmaste chef. 3. Ansvarig handläggare på miljökontoret informerar Smittskydd Västra Götaland (om anmälan kommit från någon annan) och den som kommit in med ärendet att miljökontoret tagit emot anmälan om objektburen smitta och att handläggning pågår. 4. Diarieför ärendet och var noggrann med att göra tjänsteanteckningar om allt som händer i ärendet. Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men 4. Miljökontoret borde kunna lämna uppgift om adressen där smitta konstaterats i alla fall när det är fråga om flerbostadshus. Gäller det en privatperson i en villa bör vi inte ge ut den exakta adressen det räcker då med gatan eller att ange vilket bostadsområde det är fråga om. Om den som ställt frågan inte accepterar detta måste vi ta kontakt med den enskilde och därefter återkomma med besked. Om denne motsätter sig utlämnade bör vi avslå begäran med hänvisning till bestämmelsen ovan. 4 25 kap. 1 Sekretess till skydd för enskild i verksamhet som avser hälso- och sjukvård m.m., (SFS 2009:400). - 9 -
Massmediakontakt: Vid kontakt med media utses vid behov kontaktpersoner i samråd mellan Smittskydd Västra Götaland och miljökontor. I regel svarar Smittskydd Västra Götaland på patient- eller sjukdomsfrågor och miljökontor på miljö- och omgivningsfrågor. Utse ansvariga handläggare Ansvarig handläggare kontaktar Smittskydd Västra Götaland Ärendet kommer in, se 1-4 Provtagning/ Inspektion 5-10 Överenskommelse om provtagning 5. Miljökontoret och Smittskydd Västra Götaland kommer överens om hur prov ska tas samt vad som ska analyseras. Miljökontoret kontaktar bakteriologiskt laboratorium om provtagningsmaterial (flaskor, provrör, remisser med mera). Smittskydd Västra Götaland ansvarar för de humanprover som behöver tas. 6. Innan prov tas är det lämpligt att intervjua den person som är smittad och eventuellt göra en inspektion. Kom även överens med Smittskydd Västra Götaland hur ärendet ska handläggas. Se Miljökontorets checklista vid misstänkt utbrott eller smittskyddshändelse, som finns sist i detta dokument. Provtagning 7. Ur smittspårningssynpunkt kan det vara viktigt att spåra en smittkedja. Det kan vara motiverat att i utredningssyfte ta prov på ett objekt. Innan provtagningen påbörjas måste man dock göra en epidemiologiskt 5 grundad bedömning av de aktuella misstänkta objekten. En sådan bedömning bör göras i samråd mellan miljökontoret och smittskyddsläkaren eller länsveterinären, eller någon annan som deltar i den epidemiologiska utredningen. Det är viktigt att redan vid provtagningen ha klarlagt hur provresultatet ska hanteras i den fortsatta utredningen. Därför kan det vara värdefullt att diskutera med laboratoriet innan provtagningen. Följande frågor kan vara lämpliga att överväga innan provtagning startar: Vad är syftet med provtagningen? Hur ska resultatet värderas? Hur ska resultatet utnyttjas? Vilka åtgärder ska provtagningen leda till? Hur många prov är rimligt att ta? Hur ska provet tas (följ laboratoriets provtagningsanvisningar)? När ska provet tas (följ laboratoriets provtagningsanvisningar)? Var ska provet tas (följ laboratoriets provtagningsanvisningar)? 5 Epidemiologiska uppgifter av betydelse: t.ex. vilka som har drabbats, när, var, hur många, symptom etc. - 10 -
Hur provtagning kan eller bör genomföras beror bl.a. på vilken typ av smitta det gäller och utbrottets omfattning 6. För prov på bassängbad finns allmänna råd från Folkhälsomyndigheten (FoHMFS 2014:12) med riktvärden för bl.a. indikatororganismer och rekommendation om provtagningsintervall. Om det gäller prov för smittspårning av Legionella ska kontakt tas med Folkhälsomyndighetens vattenlaboratorium, som tillhandahåller provtagningskärl och ger anvisningar för provtagningen. Angående provtagning på djur kontakta kliniskt verksam veterinär. Ytterligare information Se Folkhälsomyndighetens webbplats: http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/laboratorieanalyser/vattenoch-miljoprover/ Inspektion i samband med provtagning 8. För att spåra orsaker till problem med objektburen smitta är det viktigt att gå systematiskt tillväga och att varje steg ska ge ett svar som gör att miljökontoret vet hur man ska gå vidare. Det övergripande syftet med smittspårning är att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Arbetet med att hitta smittkällan, objektet, är något av det allra viktigaste för att förhindra smittspridningen. Oavsett vilken typ av objektburen smitta det gäller (ej djur) är verksamhetsutövarens egenkontroll enligt miljöbalken av central betydelse. Syftet med kravet på egenkontroll är att en verksamhetsutövare på egen hand ska åstadkomma och upprätthålla ett väl fungerande miljö- och hälsoskyddsarbete för sin verksamhet så att miljöbalkens och myndigheternas krav följs. Verksamhetsutövare ska bedöma vilka risker för människors hälsa och miljön som den egna verksamheten kan medföra och på eget initiativ åtgärda brister i förebyggande syfte. Den som bedriver anmälningspliktig verksamhet enligt 38 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd ska utöver det generella kravet i MB 26 kap. 19 dessutom följa särskilda regler enligt förordningen om verksamhetsutövarens egenkontroll (1998:901). Exempel på vad som bör ingå i egenkontrollen för olika typer av verksamheter framgår t.ex. i Socialstyrelsens handböcker om Bassängbad, Yrkesmässig hygienisk verksamhet och Hälsoskydd vid tillfälligt boende, som publiceras på Folkhälsomyndighetens webbplats. 9. Miljökontoret tar prover, eller ser till att prover blir tagna, på det objekt eller plats som kan misstänkas utgöra smittkällan eller som är av intresse för utredningen. 10. Miljökontoret lämnar proverna till laboratoriet för analys. Om misstanke om pågående smittspridning finns kan det, efter samråd med Smittskydd Västra Götaland, behöva ställas krav på åtgärder eller ges råd om försiktighetsmått innan provresultatet är klart. 6 Hygien, smittskydd och miljöbalken, Objektburen smitta. Socialstyrelsen. 2008. - 11 -
Resultat och åtgärder Utse ansvariga handläggare Ansvarig handläggare kontaktar Smittskydd Västra Götaland Ärendet kommer in, se 1-4 Provtagning/ Inspektion 5-10 Resultat och åtgärder 11-13 11. Miljökontoret informerar de/-n ansvariga (verksamhetsutövaren) eller berörd privat ägare för objektet och Smittskydd Västra Götaland om analysresultatet efter provtagningen. Verksamhetsutövaren eller berörd privat ägare får kopia på analysprotokollet. 12. Om provet påvisat smitta ställer miljökontoret krav på att åtgärder ska vidtas av verksamhetsutövaren eller berörd privat ägare. 13. Beroende på vad för typ av objekt det gäller kan åtgärderna komma att se olika ut. I Socialstyrelsens handböcker om Bassängbad, Yrkesmässig hygienisk verksamhet och Hälsoskydd vid tillfälligt boende finns exempel på vilka åtgärder kan vara lämpliga att vidta. I de flesta fall tar miljökontoret uppföljande prover efter vidtagna åtgärder. Ärendet avslutas Utse ansvariga handläggare Ansvarig handläggare kontaktar Smittskydd Västra Götaland Ärendet kommer in, se 1-4 Provtagning/ Inspektion 5-10 Resultat och åtgärder 11-13 Ärendet avslutas 14 14. Återrapportering sker till smittskyddsläkaren och övriga inblandade när ärendet är avslutat. Kostnader och ersättningar Huvudprincipen är att provtagningarna ska betalas av den som initierar smittspårningen enligt miljöbalkens bestämmelser, dvs. miljökontoret bekostar miljöprovtagning. När det gäller tillsyn kan miljökontoret låta verksamhetsutövaren bekosta provtagningen om det faller under bestämmelserna om olägenhet för människors hälsa. Bedömning vem som ska stå för kostnaderna görs från fall till fall. Enligt MB 9 kap.5 får kommunen låta förstöra föremål av personlig natur och låta avliva sällskapsdjur som innehas av privatpersoner om det är nödvändigt för att förhindra spridning av sjukdomen. Den som drabbats av ett beslut enligt MB 9 kap.15 har rätt till skälig ersättning av kommunen. Skälig ersättning får bedömas i varje enskilt fall. - 12 -
Särskilda fall Legionella Se rutiner i Legionellainfektion riktlinjer för smittspårning (legionärssjuka och pontiacfeber) på Smittskydd Västra Götalands webbplats. (Rev. 2011) Fartyg Objektburen smitta på fartyg ska behandlas som vilken objektburen smitta som helst. För ytterligare information, se sid. 17 under Socialstyrelsen. - 13 -
Kunskapsöversikt Objektsburen smitta Lagstiftning Smittskyddslagen Smittskyddslagen (2004:168) reglerar smittskyddet för människor, inklusive smitta från objekt men däremot inte åtgärder mot objekt i miljön. Lagen gäller alla smittsamma sjukdomar och vissa smittsamma sjukdomar som definieras som antingen allmänfarliga eller samhällsfarliga. Med allmänfarliga sjukdomar menas smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser. Samhällsfarliga sjukdomar är allmänfarliga sjukdomar som kan få en spridning i samhället som innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder. Smittsamma sjukdomar som sprids via objekt till människan ingår i miljöbalkens tillsynsområde, om de inte reglerats i någon annan lagstiftning. Vissa av de smittsamma sjukdomarna som sprids via objekt till människan är smittspårningspliktiga. Kommunen är då ansvarig för den smittskyddsutredning som rör objektet 7. I handboken Hygien, smittskydd och miljöbalken, Objektburen smitta. Socialstyrelsen (2008) illusteras olika kategorier av smittsamma sjukdomar på följande sätt. De smittspårningspliktiga sjukdomarna finns reglerade i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2012:2) om smittspårningspliktiga sjukdomar. Av de smittspårningspliktiga sjukdomarna (de allmänfarliga och vissa övriga anmälningspliktiga) är följande vanligast när det gäller objektsburen smitta: 7 Hygien, smittskydd och miljöbalken, Objektburen smitta. Socialstyrelsen. 2008. - 14 -
MRSA, legionella, hepatit B/C, EHEC och salmonella* Andra som i mer sällsynta fall kan bli aktuella är: Papegojsjuka, mjältbrand och vibrioinfektion exkl. kolera** Mycket sällsynt: Echinokock* *något man kan få i sig via husdjur: hund (echinokock), kräldjur (salmonella), katt/fågelbord(salmonella) **förorenat badvatten kan ge så kallad badsårsfeber med vibriobakterier Miljöbalken Se under Kommuner nedan. Ansvarsområden Landsting/region Smittskydd Västra Götaland har det övergripande ansvaret för smittskyddsåtgärder avseende smittad person. Arbetet leds av Smittskyddsläkaren (Smittskyddslagen; SmL, kap.6, 1,2 och 4 ). Smittskyddsläkaren skall skyndsamt underrätta de myndigheter eller den kommun, som ansvarar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur eller objekt som sprider eller misstänks sprida smittsam sjukdom, om iakttagelser som är av betydelse för det objektinriktade smittskyddet. (SmL 6 kap. 7 ). Ytterligare information Se Smittskydd Västra Götalands webbplats: http://www.vgregion.se/smittskydd Kommuner Enligt MB (1998:808), 9 kap.14 ska kommunen utan dröjsmål underrätta smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för smittskyddet av människor. I MBs 9 kap.15 anges följande: Vid misstanke om att ett sällskapsdjur som innehas av privatperson eller ett objekt bär på en allvarlig smittsam sjukdom som kan föras över till människor, skall kommunen omedelbart vidta de åtgärder som behövs för att spåra smittan och undanröja risken för smittspridning. Om det är nödvändigt för att förhindra spridning av sjukdomen får kommunen låta förstöra föremål av personlig natur och låta avliva sällskapsdjur som innehas av privatpersoner. Den som drabbats av ett beslut enligt första stycket andra meningen har rätt till skälig ersättning från kommunen. Första och andra styckena gäller inte om åtgärder vidtas enligt livsmedelslagen (2006:804), lagen (2006:806) om provtagning på djur m.m., epizootilagen (1999:657) eller zoonoslagen (1999:658) (SFS 2004:169). I miljökontorets uppdrag ingår bland annat att utöva tillsyn enligt miljöbalken. Hälsoskyddstillsyn handlar om att förebygga eller undanröja olägenhet för människors hälsa. Tillsynen kan vara planerad eller föranledd av klagomål då enskilda objekt orsakat olägenhet. - 15 -
Enligt 38 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd gäller anmälningsplikt för vissa verksamheter och lokaler som kan medföra olägenheter av viss betydelse för människors hälsa, dvs. Verksamhet där allmänheten yrkesmässigt erbjuds hygienisk behandling som innebär risk för blodsmitta genom användning av skalpeller, akupunkturnålar, piercingverktyg eller andra liknande skärande eller stickande verktyg, Bassängbad som är upplåtna till allmänheten eller som annars används av många människor, Förskola, öppen förskola, fritidshem, öppen fritidsverksamhet, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, specialskola, sameskola eller internationell skola. I 45 samma förordning regleras att den kommunala nämnden med ansvar för tillsyn enligt miljöbalken ska ägna särskild uppmärksamhet åt vissa uppräknade byggnader, lokaler och anläggningar bl.a. Byggnader som innehåller en eller flera bostäder och tillhörande utrymmen Hotell, pensionat och liknande lokaler där allmänheten yrkesmässigt erbjuds tillfällig bostad Idrottsanläggningar, campinganläggningar, badanläggningar, strandbad och liknande anläggningar som är upplåtna för allmänheten eller som annars utnyttjas av många människor. För att minska risken för att en person ska komma i kontakt med ett smittämne anges i 34 samma förordning att åtgärder ska vidtas mot skadedjur som orsakar olägenhet för människors hälsa. Är det av särskild betydelse med hänsyn till hälsoskyddet, ska kommunen se till att åtgärder vidtas. Länsstyrelsen Om den objektburna smittan har anknytning till djur ska Länsstyrelsen informeras. Vid salmonella hos djur har Länsstyrelsen ett informationsansvar. Vid MRSA 8 hos djur har Länsstyrelsen tillsynsansvar så att djurhållare och behandlande veterinär följer de regler som finns i Statens jordbruksverks föreskrifter och allmänna råd om förebyggande och särskilda åtgärder avseende hygien m.m. för att förhindra spridning av zoonoser och andra smittämnen (SJVFS 2013:14). Reglerna innebär främst krav på kontaktisolering och informationsplikt. Centrala myndigheter Folkhälsomyndigheten Folkhälsomyndigheten är sedan 1 januari 2014 tillsynsvägledande myndighet när det gäller objektburen smitta enligt miljöbalken. Tidigare ansvarade Socialstyrelsen för denna uppgift. Ytterligare information 8 MRSA= meticillinresistenta staphylococcer. - 16 -
Se Folkhälsomyndighetens webbplats: http://www.folkhalsomyndigheten.se Socialstyrelsen Socialstyrelsen är tillsynsvägledande myndighet enligt miljöbalken när det gäller yrkesmässig hygienisk verksamhet. Socialstyrelsen är även tillsynsmyndighet och nationell kontaktpunkt enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa (IHMH) 9. Objektburen smitta på fartyg ska behandlas som vilken objektburen smitta som helst med undantaget att Miljönämnden förutom Smittskydd Västra Götaland även ska vidarebefordra informationen om misstänkt objektburen smitta till Transportstyrelsen 10. De kan då bedöma vad de behöver kontrollera vid en eventuell besiktning, t.ex. VVS-systemets funktion. Miljönämnden kan alltid få tillträde till fartyget med hjälp av Transportstyrelsen, genom IHMH, (SFS 2006:1570). I fall där objektburen smitta förekommer på fartyg som seglar i internationell trafik bör Socialstyrelsens underrättas via Tjänsteman i beredskap med e-postadress: tib@socialstyrelsen.se eller via telefon 060-10 90 11. Ytterligare information Se Socialstyrelsens webbplats: http://www.socialstyrelsen.se - Yrkesmässig hygienisk verksamhet - Internationella hot mot människors hälsa Adressuppgifter till Transportstyrelsen Göteborgs sektion för sjöfartstillsyn Postadress: Transportstyrelsen Sektionen för sjöfartstillsyn Göteborg Box 12110 402 42 Göteborg Besöksadress: Banehagsgatan 20 Telefon: 0771-503 503 Jourtelefon: 0771-52 00 52 Telefax: 031-42 27 13 9 Socialstyrelsens Meddelandeblad Nr 9/2013. 10 Socialstyrelsens vägledning Hantering av utbrott av smittsamma sjukdomar på fartyg i internationell trafik. - 17 -
e-postadress: sjofart.iog@transportstyrelsen.se webbadress https://www.transportstyrelsen.se/ - 18 -
Verksamheter där smitta kan förekomma och typ av smitta Följande information om piercing och tatuering, utgår från Socialstyrelsens handbok Yrkesmässig hygienisk verksamhet, Piercing, tatuering, fotvård, massage m.m. Handboken behandlar bl.a. hälsorisker vid hygienisk verksamhet. Piercing och tatuering Vid hygienisk verksamhet kan brister i hygien och lokalutformning medföra risker för människors hälsa eller andra olägenheter. Smitta infektioner Med smittväg avses det sätt på vilket mikroorganismer (smittämnen) överförs till en individ. Exempel på smittvägar är kontaktsmitta och blodsmitta. Många smittämnen kan överföras via mer än en smittväg. Kontaktsmitta Den vanligaste och viktigaste smittvägen är kontaktsmitta där smittämnet överförs direkt eller indirekt via förorenade händer eller föremål/instrument. Många mikroorganismer sprids via kontaktsmitta, exempelvis Staphylococcus aureus som ofta är en orsak till sårinfektion. Det finns resistenta bakterier som sprids på samma sätt, t.ex. MRSA (meticillinresistenta staphylococcer). Svampsjukdomar och vårtvirus kan överföras som kontaktsmitta vid ofullständig rengöring av verktyg eller golv, bäddar och andra ytor där naken hud kommer i kontakt med underlaget. Smitta kan överföras via den behandlande personalen. Spridning av löss och kvalster sker också genom kontaktsmitta. Blodsmitta Med blodsmitta avses smittämne som överförs med blod till mottagarens blod, direkt eller via slemhinna. Smittämnet kan ge upphov till en infektion hos mottagaren. Exempel på mikroorganismer som sprids som blodsmitta är hepatit B- och hepatit C-virus samt humant immunbristvirus (HIV). Hudinfektioner Hudinfektioner kan uppstå då bakterier på huden kommer ned i djupare hudlager. Det kan antingen ske genom att bakterier förs ned från hudytan eller genom att de instrument som används inte är tillräckligt rena. Hudinfektioner kan orsakas av streptokocker, gula stafylokocker och tarmbakterier. Det sistnämnda dock sällan orsak till infektion. Ytterligare information Med stöd av miljöbalken har Socialstyrelsen gett ut ett allmänt råd (SOSFS 2006:4) om yrkesmässig hygienisk verksamhet. Som komplement till det allmänna rådet har även en handbok tagits fram. Det allmänna rådet och handboken finns tillgängligt på Socialstyrelsen webbplats, https://www.socialstyrelsen.se - 19 -
Den information som sammanställts nedan utgår från handböcker som tidigare publicerats av Socialstyrelsen. Folkhälsomyndigheten ansvarar sedan 1 januari 2014 för tillsynsvägledning för dessa verksamheter, varför nya allmänna råd har beslutats. De allmänna råden och handböcker, som tidigare tagits fram av Socialstyrelsen publiceras numera på Folkhälsomyndighetens webbplats, http://www.folkhalsomyndigheten.se/ Bassängbad Att bada i en bassäng innebär en risk för att man utsätts för faktorer som kan orsaka besvär eller sjukdom. Den relativt höga temperaturen i vattnet och i inomhusluften gynnar tillväxten av mikroorganismer och bildningen av kemiska föroreningar. Hälsorisker kan uppstå i ett bassängbad på grund av flera olika orsaker. Förutsättningar för att minimera riskerna är att reningen av vattnet, desinfektionsmetoderna och skötseln av anläggningar fungerar på ett effektivt sätt. De badande är den största källan till föroreningar och mikroorganismer i badvattnet. Därför är det nödvändigt att det finns ordentliga möjligheter att tvätta sig innan badet. Det finns inga direkta krav på hur tvättutrymmen ska vara utformade, men det är viktigt att de inbjuder till användning. Risk för smitta - bakterier Med smitta menas i detta sammanhang att sjukdomsframkallande mikroorganismer infekterar människor. Det är främst bakterier som kan ge hälsoproblem vid bassängbad. De mikroorganismer som förekommer i bassängbad kommer i stor utsträckning från de badande själva. Ett par av de vanligaste hälsoriskerna orsakas trots det av bakterier som förekommer allmänt i miljön legionellabakterier och Pseudomonas aeruginosa. Pseudomonas kan ge upphov till s.k. bubbelpoolsjuka i form av rodnader och utslag på kroppen efter bubbelpoolsbad. Pseudomonas kan både komma från den omgivande miljön och från de badande. Pseudomonas aeruginosa kan infektera sår på huden, områden som är irriterade eller som har en pågående infektion, liksom känsliga delar som öron och ögon. De kan orsaka infektioner med bl.a. feber, rodnader och variga utslag på kroppen. Öroninfektioner orsakas ofta av Pseudomonas aeruginosa. Det finns flera bakterier som kan orsaka smitta vid bassängbad. Genomgående för dessa bakterier är att risken för smitta är minimal i välskötta bassängbad. Mykobakterier kan ge hudinfektioner eller influensaliknande symptom om bakterien andas in via aerosoler. Staphylococcus aureus är en art som normalt finns på människokroppen och som kan ge hudinfektioner av olika slag, t.ex. impetigo. Streptokocker är ett bakteriesläkte som kan förekomma på huden, på slemhinnor och i mag-tarmsystemet. De kan ge hudinfektioner som impetigo och infektioner i kroppen. Shigella är ett bakteriesläkte som kan ge mag-tarmsjukdom i samband med bad p.g.a. låg smittdos. - 20 -
Klebsiella är ett bakteriesläkte av koliforma bakterier som kan ge magtarmsjukdom och lunginflammation. Leptospira är ett släkte som kan ge influensaliknande symtom. Några få fall har rapporterats i världen som kopplats till bassängbad, dock inte i Sverige. Vibrio cholerae är en art som ger kolera. Kolerasmitta har inte förekommit på många år och är mycket ovanlig i Sverige. Det har rapporterats ett fall av vibriosmitta som har kopplats ihop med bad i ett privat träkar med Östersjövatten. Det finns även andra vibrioarter än kolera som kan ge upphov till s.k. badsårsfeber, vibrio parahemolyticus och vibrio vulnificus, men i varmt sött eller bräckt vatten. Salmonella är ett släkte som kan ge mag-tarmsjukdom. Salmonellasmitta har dock inte satts i samband med bassängbad. Legionallabakterier förekommer överallt i naturen. De kan orsaka två typer av kraftiga infektioner: legionärssjuka och pontiacfeber. Legionella är en risk om bakterien kommer ner i lungorna. Den avgörande riskfaktorn är om det bildas luftburna vattendroppar, aerosoler, som innehåller legionella och som kan andas in. Är vattentemperaturen i närheten av vår kroppstemperatur (30-45 ) tycks risken öka. Bubbelpooler, forsrännor, vattensprutor och duschar bildar aerosoler. Risk för smitta andra mikroorganismer Cryptosporidium är en familj av protozoer som kan ge mag-tarmsjukdom. Smitta sker via intag av smittat vatten. Ett utbrott av Cryptosporidium har inträffat i Sverige som sätts i samband med en utomhusbassäng. Ytterligare information Folkhälsomyndigheten ger tillsynsvägledning om bassängbad och har beslutat om ett allmänt råd 2014:12. Som komplement till rådet hänvisas till den handbok som Socialstyrelsen tog fram 2006, Bassängbad, Hälsorisker, regler och skötsel. Boken inriktar sig på hälsorisker för de badande vid olika badverksamheter och hur badvattnets kvalitet kan kontrolleras. I handboken finns även information om andra mikroorganismer än bakterier som kan ge hälsoproblem vid bassängbad. Förskolor Vid hantering av smittor på förskolan och hur man begränsar dem omfattas förskolan av smittskyddslagen och miljöbalken. Smittskyddslagens regler finns för att skydda människor och för att hindra smitta som sprids mellan människor. Om smittan sprids via föremål eller förskolans lokaler, s.k. objektburen smitta, gäller miljöbalken. Sprids smitta via livsmedel gäller livsmedelslagstiftningen. I Socialstyrelsens 11 handbok Smitta i förskolan, En kunskapsöversikt beskrivs bl.a. smittvägar och enkla sätt att bryta dem. De vanligaste och viktigaste smittvägarna är: Kontaktsmitta: direkt via att man skakar hand med varandra eller via förorenade föremål, blöjbyten, näsdukar, tandborstar, nappar och leksaker samt vattenlek i baljor och små bassänger Droppsmitta: När en luftvägsinfekterad person nyser och hostar bildas ett moln av droppar som bl.a. innehåller smittämnen. Den som befinner sig 11 Socialstyrelsen var tidigare central tillsynsvägledande myndighet. Den 1 januari 2014 övergick uppgiften till Folkhälsomyndigheten. - 21 -
tillräckligt nära kan smittas direkt via dessa droppar. När dropparna fallit ned på ytor eller föremål kan smittämnen föras vidare därifrån som kontaktsmitta, oftast via händerna. Detta kallas dropp- och kontaktsmitta och är en vanlig smittväg både vid luftvägsinfektioner och vid infektioner med norovirus (vinterkräksjuka). Luftburen smitta: Inomhus kan de finaste dropparna sväva länge i luften. Barn och vuxna som befinner sig i rummet kan då andas in smittämnet som kan fästa sig i luftvägarna och infektera dem. För att förhindra dropp- och luftburen smitta gäller det att försöka minska koncentrationen av smittämnen i luften som barn andas. Livsmedelsburen smitta: Smittämnen i livsmedel kan tillföras på flera olika sätt. Mat som inte förvaras på rätt sätt kan medföra att bakterier förökar sig snabbt så att den som äter maten blir sjuk, oftast med kräkningar och diarré. Vissa bakterier bildar gifter (toxiner) som orsakar matförgiftningar. Blodburen smitta: Smittöverföring av en blodburen smitta i samband med vistelse på förskola är extremt ovanligt i Sverige. En risksituation är om någon som bär på blodsmitta skadar sig så det blöder och en annan person får det smittsamma blodet in i ett öppet sår. Även blodstänk i munnen eller ögat kan medföra en viss risk för smittöverföring, liksom om ett barn med blodsmitta biter en annan person så svårt att ett sår i huden uppstår. Ytterligare information Folkhälsomyndigheten ger tillsynsvägledning om smittskydd och hälsoskydd i förskolor samt när det gäller s.k. objektburen smitta enligt miljöbalkens definition. För tillsynsvägledning hänvisas bl.a. till handboken Hygien, Smittskydd och miljöbalken, Objektburen smitta och till Smitta i förskolan, En kunskapsöversikt som Socialstyrelsen tagit fram tidigare. Bostäder Temperatur på varmvatten Rutiner för kontroll av varmvattnets temperatur bör ingå i egenkontrollen eftersom för låga varmvattentemperaturer kan utgöra en risk för att bakterien Legionella tillväxer i vattensystemet. Temperaturen bör inte understiga 50 grader i någon del av installationen i flerfamiljshus. Om fastigheten har en varmvattenberedare bör temperaturen i denna inte understiga 60 grader. Kallvattnet ska hålla en temperatur på under + 20 grader. Kontroll sker vanligtvis vid tappställen och i undercentralen i fastigheten. Skadedjur, ohyra m.m. Småkryp, ohyra och skadedjur kan förekomma i bostäder. I naturen är de ofta ett viktigt inslag men att dela boende med skadedjur är inte särskilt trevligt och inte heller speciellt hälsosamt. Det finns tusentals småkryp men det är först när de börjar besvära oss människor som de anses vara skadedjur och som man vill bekämpa och få bort dem. Vägglöss, svartmyror, kackerlackor, silverfiskar, pälsängrar och råttor är exempel på vanliga skadedjur. Brunråttan t.ex. trivs överallt där människor håller till och - 22 -
främst i fuktiga miljöer som t.ex. källare och avlopp. Brunråttan är allätare och en allvarlig smittspridare 12. Sällskapsdjur och Lantbrukets djur Katter och hundar kan t.ex. vara bärare av salmonella. Om kommunen får kännedom om att katter och hundar har infekterats med salmonella kan det finnas skäl att utreda om djuren har kontakt med animalieproduktionens djur. I sådana fall bör länsveterinären informeras. Det är även viktigt att ta reda på i vilken miljö det infekterade djuret befinner sig. Om ägaren arbetar med livsmedel eller i vården kan det bli nödvändigt med ytterligare preventiva åtgärder. För att undvika spridning mellan djur och människa är det viktigt att ha en god hygien i kontakt med djur. Anläggningar som till exempel lantbruk, ridskolor och 4Hgårdar där besökare erbjuds direktkontakt med djuren ska ha besöksregler anpassade till verksamheten och informera besökarna om reglerna. Hos kräldjur som hålls i fångenskap är det vanligt med förekomst av salmonellabakterier. Sådana djur bör hanteras som potentiellt smittfarliga 13. Djur kan också bära på antibiotikaresistenta bakterier, till exempel MRSA. Om bakterien misstänks eller påvisats på sällskapsdjur eller häst ska djurägaren följa regler som gäller informationsplikt, kontaktisolering och separat transport. Reglerna ska följas tills infektionen är kliniskt avläkt och därefter i 20 dagar. En veterinär ska bedöma att infektionen är kliniskt avläkt. Länsstyrelsen är tillsynsmyndighet. Ytterligare information Legionellainfektion riktlinjer för smittspårning (legionärssjuka och pontiacfeber). Se Smittskydd Västra Götalands webbplats. (Rev. 2011) http://www.vgregion.se/smittskydd I Boverkets byggregler finns vägledning om legionella i vattenlednings-system, se Boverkets webbplats: http://www.boverket.se Information om skadedjur finns på Anticimex webbplats: http://www.anticimex.com/sv/se/privat/ Hotell, pensionat och liknande lokaler Vid tillfälligt boende kan brister i hygien och boendemiljö medföra risker för människors hälsa eller andra olägenheter. De hälsorisker som kan förekomma är: Smitta genom lokaler och utrustning: god hygien är nödvändig eftersom genomströmningen av människor är stor, man delar ofta hygienutrymmen, man bor på liten yta och den boende inte kan förmodas känna samma ansvar som vid boende i egen bostad. Smittrisk finns till exempel om städningen är dålig i hygienutrymmen eller boenderum, om sänglinnet, bäddutrustningen och handdukarna är smutsiga samt om handtvättmöjligheter saknas eller är bristfälliga vid toaletterna. 12 Anticimex. 13 Hygien, smittskydd och miljöbalken, Objektburen smitta. Socialstyrelsen. 2008. - 23 -
Smitta genom mat och vatten: både mat och dricksvatten som boendet tillhandahåller kan innehålla smittämnen. Vattenförsörjning genom egen brunn kan behöva särskild uppmärksamhet. Legionellasmitta från vatten är en speciell risk som måste beaktas. Smittspridning i samband med matlagning och förvaring kan t.ex. även ske vid bristande hygien och dålig utrustning i gästkök. Skadedjur och ohyra: skadedjur och ohyra innebär smittrisk. Ökad risk för smittspridning i luften: när många människor delar en liten luftvolym och luftväxlingen är dålig, finns även ökad risk för smittspridning. Ytterligare information Folkhälsomyndigheten ger tillsynsvägledning om hälsoskydd vid tillfälligt boende och hänvisar till den handbok som Socialstyrelsen tog fram 2004, Hälsoskydd vid tillfälligt boende, Hotell, vandrarhem, campingplatser m.m. Se Folkhälsomyndighetens webbplats: http://www.folkhalsomyndigheten.se/ Se även Handläggarstöd tillfälligt boende, Miljösamverkan Västra Götaland 2014. Idrottsanläggningar, campinganläggningar med mera Idrottsanläggningar Inom idrott finns risk för smitta direkt mellan personer vid närkontakt men också via, redskap, skydd och annan utrustning. Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) MRSA kan precis som andra stafylokocker orsaka sårinfektioner, bölder eller i sällsynta fall allvarligare infektioner 14. MRSA sprids huvudsakligen som kontaktsmitta direkt person till person men även via redskap med mera. MRSA har länge betraktats som en sjukhussjuka. Idag sprids dock MRSA framförallt ute i samhället 15, och ökar där. Några exempel där MRSA har smittat inom idrott i Sverige, med misstänkta riskfaktorer/smittvägar: Handboll (klister, golvet, gemensamma knäskydd), ishockey (skavsår, brottning), simhopp (lånat varandras rakhyvlar). Personer (vare sig de är konstaterade MRSA-bärare eller ej) med riskfaktorer som pågående hudinfektion, infekterade sår eller infekterade eller vätskande eksem ska inte delta i sport och idrott med kroppskontakt eller använda gemensamma träningslokaler eller gym. Tränare och ledare behöver vara uppmärksamma på detta. Ytterligare information Se även Handläggarstöd gym och idrott, Miljösamverkan Västra Götaland 2014. 14 MRSA - Information till patienter och närstående. Västra Götalandsregionen Smittskyddsenheten 2008. 15 MRSA i samhället. Smittskyddsinstitutet. (hos Folkhälsomyndigheten) - 24 -
Campinganläggningar, se Hotell, pensionat och likande lokaler ovan. Strandbad Det är kommunerna som ansvarar för regelbunden kontroll av sina strandbad. EU:s badvattendirektiv anger hur denna övervakning ska göras. Havs- och vattenmyndigheten utfärdar i enlighet med direktivet detaljerade föreskrifter för hur provtagning av badvatten ska göras. Om det skett föroreningar av vattnet ska besökarna avrådas från bad. Det ska även finnas information om vad som orsakade föroreningen och vad som görs för att förhindra nya. Det är kommunerna som ansvarar för skyltningen. Escherichia coli är den vanligaste tarmbakterien hos människan och mest känd av de koliforma bakterierna. En viss typ av E-coli, EHEC, kan ge allvarlig sjukdom. Vid vissa utbrott av EHEC-smitta misstänks spridning via sjöar och vattendrag 16. Ytterligare information Se Havs- och vattenmyndighetes webbplats: Badplatser och badvattenkvalitet, https://www.havochvatten.se Industriella anläggningar med mera Ett exempel på objektburen smitta i industriell verksamhet m.m. är Legionella från kyltorn. Legionella kan växa till i kyltorn och bli ett problem när bakterierna följer med vattendroppar (aerosol) och sprids med vinden, vilket innebär en påtaglig smittoriskför personer i omgivningen. Ytterligare information Se Miljösamverkan Västra Götalands webbplats: Handledning och Informationsblad under rubrik Dokument på sidan Legionella. 16 Havs och vattenmyndighetens vägledning och föreskrift för kvalitetskontroll av badvatten. https:// www.havochvatten.se - 25 -
Annan intressant information Jordbruksverkets webbplats, Sjukdomar och smittskydd Här finns information om smittsamma djursjukdomar och smitta mellan djur och människor. Jordbruksverket är ansvarig myndighet för kontroll och bekämpande av smittsamma sjukdomar hos djur, samt för övervakning av det nationella sjukdomsläget. Se Jordbruksverkets webbplats: http://www.jordbruksverket.se - 26 -
Bilaga Smittskydd Västra Götaland Smittskyddenheten i Västra Götaland består av fyra kontor. Huvudkontoret är i Göteborg, lokalkontoren är i Uddevalla, Skövde och Borås. Varje kontor ansvarar för sina områden som är följande kommuner. Göteborg SME Uddevalla SME Skövde SME Borås SME Göteborg Ale Essunga Alingsås Härryda Bengtsfors Falköping Bollebygd Kungälv Dals-Ed Grästorp Borås Mölndal Lysekil Gullspång Herrljunga Partille Färgelanda Götene Lerum Öckerö Lilla Edet Hjo Mark Mellerud Karlsborg Svenljunga Munkedal Lidköping Tranemo Orust Mariestad Ulricehamn Sotenäs Skara Vårgårda Stenungsund Strömstad Tanum Tjörn Trollhättan Skövde Tibro Tidaholm Töreboda Vara Uddevalla Vänersborg Åmål - 27 -
Blanketter Utse ansvariga handläggare Handläggare Telefonnummer Mobil e-postadress Smittskyddsläkare Laboratorier - 28 -
Miljökontorets interna checklista vid misstänkt utbrott eller smittskyddshändelse Ev. utbrottsbeteckning: Datum: Klockan: Mottagare av anmälan: Samtal/telefon/mejl från: (namn) Uppgiftslämnarens övriga kontaktuppgifter: Vad har hänt?/symptom: Vem/vilka är drabbade (hur många)? Var och när? Vad misstänker uppgiftslämnaren? Tid efter misstänkt exponering till symptom: Miljökontorets misstanke om möjlig orsak? Oklar orsak: Ja Åtgärd/utredning: Ev. kommentar: - 29 -