KARO-Nytt nr 7, 2000

KARO-Nytt - Årgång 7, Nr 7, 2000-09-27 1 KARO-Nytt nr 7, 2000 Nyhetsblad för Institutionen för Kirurgi, Anestesi, Radiologi & Ortopedi (KARO) samt enheterna för Transplantationskirurgi och Urologi, Huddinge Universitetssjukhus. Ansvarig utgivare: Olle Svensson. Redaktion: H Jansson /B Sundberg/L Tsai/M Kiljander/P Westblad. Manusstopp 25 oktober. Utgivning 31 oktober, 2000. Ur prefektens horisont Words, words, words D en kliniska forskningen sitter idag trångt. När man inte hinner med det ordinarie arbetet hur ska man då få tid till att fylla i forskningsprotokoll? Faktum är att antalet blanketter och andra papper som ska fyllas i ständigt ökar för att inte tala om alla dessa dataprogram som inte kan kommunicera med varandra. Vid en undersökning på ortopeden Akademiska sjukhuset i Uppsala fann man att det totalt fanns 286 (sic!) blanketter och formulär, och att inte mindre än 83 stycken av dessa behövdes för att en höftfrakturpatient skulle bli vederbörligen opererad. Tyvärr är förhållandena inte bättre hos oss. Uppskattningsvis nästan hälften av dessa blanketter är rimligen onödiga och innebär enbart dubbelarbete, arbete som så väl skulle behövas att vårda patienter, undervisa och forska. Många undersökningar visar att både läkare och sjuksköterskor använder mer tid till registrering och dokumentation än till direkt patientarbete. Varför finns det då så mycket papper i omlopp? En av förklaringarna är naturligtvis att de uppgifter som registreras faktiskt behövs, för säkerhet, dokumentation och för att följa de lagar och förordningar som reglerar vår verk-samhet. Andra blanketter har tillkommit på förekommen anledning: misstag eller olyckor i vården har gjort att man uppmärksammat speciella problem eller säkerhets-risker, och stramat upp rutinerna med olika checklistor. Men en viktig mekanism är säkerligen att det är svårt att ta bort gamla rutiner, fortfarande finns det kvar handskrivna liggare på akuten och på avdelningarna. Det finns även 1800-talsmässiga kortlådor för adresser och telefonnummer! Varför? Jo för att de behövs: det finns inte några bra rutiner för att ta fram dessa uppgifter digitalt. Dessutom skriver de olika professionerna helt separata journaler där större delen av uppgifterna är identiska ett slöseri som blir desto mer upprörande när vi ju har brist på folk. För säkerhets skull så för också anestesin, operation och operatörer in identiska uppgifter både på blanketter och i separata datasystem. Den största delen av den information som samlas kommer inte till någon vettig användning i exempelvis forskning, kvalitetssäkring, eller som nyckeltal. Det går inte att extrahera eller aggregera data ur våra patientjournaler. Data kan med andra ord inte omvandlas till nyttig information, utan förblir som prins Hamlet utropade: ord, ord, ord. En förändring är nödvändig. Men att ta fram nya rutiner som tillgodoser sjukvårdens krav på säkerhet och de olika professionernas önskemål blir ett formidabelt arbete. Det kräver en förutsättningslös genomgång där alla personalkategorier måste delta redan från början. Det kräver också att sjukvården får tillgång till modern IT, rikligt med resurser. Med tanke på de effektivitetsvinster som man kan nå, borde det gå att få ledningen att lätta på pungen. Innehållsförteckning Sid Ur prefektens horistont 1-2 Volare nesse est 2-3 Karo-inst resestipendium 3 Kongresser 4 Ansökningstider 4-5 Internettips 5 Modern njurstensbehandling 5-8

Om vi lyckas med att få bort allt onödigt dubbelarbete, får vi mer tid över för våra egentliga uppgifter: sjukvård, undervisning och forskning. För att stimulera intresset för att minska pappersanvändningen det borde för övrigt ligga i linje med HS miljöpolicy? utlyses härmed en pristävling. Frågan lyder: om man tejpar ihop alla blanketter, formulär och journalhandlingar (end-toend) som krävs för att operera och vårda en höftfrakturpatient vid HS, vilken längd får då detta megadokument? Svaret anges i meter med tre decimalers noggrannhet och mailas till Ann- Charlott.Nordstrom@karo.ki.se senast 00-10-25. (Skriv "Pristävlan" på ditt mail.) Första pris blir en fullständig, signerad och numrerad uppsättning blanketter. Ett unikt specimen som tvivelsutan kommer att få ett stort samlarvärde i framtiden när rutinerna väl sanerats. Volare Nesse Est av Li Tsai Flygindustrin som förebild. Simulatorträning och säkerhetstänkande inom hälso- och sjukvården behövs. - Ett naturligt steg mot bättre patientsäkerhet Bakgrund: Amerikanska studier har visat att nästan 100.000 patienter i USA årligen dör pga medicinska misstag. Detta överstiger antalet döda pga trafikolyckor, bröstcancer och AIDS tre dödsorsaker som renderar stort medialt engagemang. Rent konkret innebär det en kraschad jumbojet per dag. Medicinska misstag beräknas vara den femte ledande orsaken till dödsfall i USA. Fler människor dör pga medicinska misstag än pga arbetsplatsolyckor. Om man till de personliga tragedierna som detta innebär lägger till samhällskostnaderna så framstår problemet tydligt. Trots god utbildning och goda föresatser sker misstag i sjukvården. Att fela är trots allt mänskligt och betydelsen av den mänskliga faktorn kan inte förbi-ses. Följaktligen är det hög tid att föra upp denna fråga högt på dagordningen vad gäller utbildning av morgondagens personal inom sjukvården. Flygindustrin har av nödvändighet högt ställda säkerhetskrav och kan tjäna som en god förebild för sjukvården. Högt ställda säkerhetsåtgärder förutsätts av betalande passagerare och kostnaden för detta ligger inbakad i biljettpriset. Den sist nämnda förutsättningen gäller dock inte inom sjukvården som står inför ett paradigmskifte vad gäller modernt säkerhetstänkande. Flygbolaget SAS grundades 1946 och fram till 1990 bedrevs simulatorverksamheten inom ramen för SAS. Från 1990 är SAS Flight Academy ett dotterbolag till SAS. Redan 1985 påbörjades ett fokuserat arbete på att göra SAS Flight Academy till ett ledande flygträningscentrum i Europa och världen. Idag har SAS 1000 avgångar per dygn vilket ger en tredje till fjärdeplats i Europa. SAS har totalt 1200 piloter varav 41 är kvinnor. Målgrupper: Till SAS Flight Academy kommer färdigutbildade piloter från hela världen för träning och tester i nya flygplansmodeller samt även fortbildning och tester. Kabinpersonal tränar även akutsituationer och t ex omhändertagande av besvärliga dvs unruly passagerare i kabinsimulatorer samt första hjälpen och hjärt-lungräddning. Vad gäller kabinsimulering så sker inga tester utan man tränar kabinpersonalen i gemensamma upp-gifter såsom utrymning av flygplan och vidare åtgärder på marken eller i vatten. Personal och tillgänglighet: Bolaget har 180 fast anställda samt 180 deltidsanställda instruktörer. All träning är tillgänglig 24 per dygn 365 dagar om året. Julhelgen brukar t ex piloter från icke-kristna länder träna. 1999 såldes tjänster till 150 flygbolag utöver SAS. Totalt antal studentdagar år 1999 var 148.204, en ökning med 32% jämfört med föregående år. Ekonomi: En rörlig flygsimulator (Full flight simulator FFS) kostar ca 100 miljoner SEK. Som jämförelse kan nämnas att ett nytt flygplan kostar mellan 300-400 miljoner SEK. Simulatorerna är således mycket realistiska med motorljud och vibrationer som är helt autentiska. Årsomsättningen var 1999 drygt 600 miljoner kronor; 400 miljoner omsattes för träning av SAS egen personal och 200 miljoner för träning av utomstående piloter. En timme i rörlig flygsimulator; Full flight simulator (FFS) kostar från 2000-7000 SEK beroende på flygplanstyp och efterfrågan. Dyrast är träning i helikoptersimulator. En sexveckorskurs för att lära sig flyga en ny flygplansmodell kostar mellan 170.000-210.000 SEK. Detta brukar inkludera 48 h i rörlig flygsimulator (FFS). Utbildning: Bolaget har totalt 15 rörliga flyg simulatorer (FFS) för 12 olika flygplanstyper: A320, B737-500/300, B737-700, B767, Dash 8-300/100, DC-8, DC-9, F28, F50, MD-80, S340 och även helikoptern Bell/AB 412/212. Det finns även datorsalar för s k computer based training (CBT) och Cockpit System Simulators (CSS) för DC-9, MD-80, B767, B737-400/500, and B737-700. 2

Slutligen finns kabinträningsmöjligheter och akutträning. Bolaget erbjuder träning till examinerade piloter i nya flygplansmodeller samt även fortbildning. En grundutbildingskurs för att flyga en ny flygplansmodell är ca 6 veckor lång. Denna inkluderar 2 veckors katedral undervisning alternativt självstudier vid dator avseende tekniska data följt av Cockpit simulator system (CSS). Utbildningen avslutas med träning i rörlig simulator s k Full flight simulator (FFS) följt av s k skolflygning vilket innebär att ett tomt flygplan av den aktuella typen körs. Vanligtvis sker 12 st 4 timmarspass i rörlig flygsimulator. Detta innebär alltså 48 h i skarp simulator. Produktionsbortfallet beräknas till 20.000 SEK per dag för piloter och 4.000 SEK för kabinpersonal. En fortbildningskurs omfattar 6 timmar i simulator. Tillkommer gör dock briefing och debriefing. Två gånger per år måste alla piloter genomgå test i form av uppflygning inför examinator godkänd av Statens Tillsynskontor. Detta är ett krav för att bibehålla sitt flygcertifikat för den aktuella flygplansmodellen. Testerna innebär simulering av komplicerade tillbud under en resa. Piloterna känner inte till vilka tillbud som kommer att simuleras men som exempel kan nämnas brand i höger motor Varje tillbud innebär att piloterna skall följa sina checklistor och genomföra korrekta procedurer. Styrman och kapten tränar utifrån sin egen roll. Alla piloter måste flyga minst 1 gång på 50 dagar; annars måste ny uppflygning ske. Denna rigorösa kontroll medför att piloterna har certifikat för max 1-2 flygplansmodeller samtidigt. Förutom ren flygträning övar man även Crew resourse management (CRM). Detta innebär bl a kommunikationsträning i form av closed loop vilket garanterar att en order som givits upprepas av den som ordern berör. Målsättningen är att säkra att det uttalade budskapet verkligen uppfattats och utförs. Om kaptenen t ex beordrar styrmannen att gå ned till 2000 fot så räcker det inte med att styrmannen mumlar mmm eller aaa. Styrman måste svara jag går ned till 2000 fot. Statens Tillsynskontor övervakar kontinuerligt att SAS tränar och testar sina piloter efter Joint Aviation Regulations (JAR). Vid ett haveri är det första som sker en kontroll av att samtliga piloter tränat och examinerats på rätt sätt. Följaktligen har man en mycket noggrann dokumentation. Kabinpersonalen tränar simulering 1-2 ggr per år beroende på flygplanstyp. I Europa finns även stora simulatorcentra i Paris och London samt Köpenhamn. Generellt kan sägas att Joint Aviation Authority (JAA) övervakar att en gemensam standard för examination sker i hela västvärlden. Detta innebär att var i världen man än flyger med en västerländsk flygplanstyp så har piloterna examinerats enligt samma kriterier. Afrikanska, sydamerikanska och asiatiska bolag skickar sina piloter för att träna flygning av västerländska flygplansmodeller i väst. Denna gemensamma kravspecifikation på flygskicklighet gäller alltså inte för t ex ryska inhemska flygplansmodeller av typen Tupolev. Det som ändå gör att flygsäkerheten varierar i världen är naturligtvis kvalitén på flygledare och liknande. Vill man veta huruvida man är lämpad att bli pilot kan man på Bromma Flygplats för en summa av 2000 SEK genomgå en psykometrisk test. Även om man inte kommer in på pilotutbildning bekostad av SAS så kan det löna sig att lägga ut ca 400.000 SEK och utbilda sig i Florida som har många soltimmar. Det är nämligen vanligt att pilotentusiaster går den långa vägen via privat utbildning i USA och mindre prestigefyllda bolag av typen West Air (flyger inrikes postflyg i Sverige), Brittania och Premiair till SAS som anses som Rolls Royce klass. Varför? Jo, hög prestige pga höga löner. Tidigare var pilotyrket för många ett kall och genomsyrades av altruism; posten måste fram oavsett vad det innebar för pilotens privatliv. Numera har denna attityd eroderats i likhet med trenden inom sjukvården. Flygets motsvarighet till Florence Nightingale Antoine Saint- Exupéry, är sällsynt. Karo-institutionens resestipendium A nsökan om KAROinstitutionens resestipendier (Diarienummer 03968/2000) för vårterminen 2001 skall vara inlämnad till Hans-Göran Tiselius, Enheten för Urologi, K56 senast den 15 december, 2000. Ansökan sker på särskild blankett som hämtas från institutionens hemsida (http://) och som skickas in enligt ovan. Blanketten skall vara ifylld med maskinskrift. Resestipendiet, som är på 4000 kronor, kan erhållas för resor som innebär ett tydligt utbildningsvärde, såsom besök vid annan institution eller deltagande i en för verksamheten betydelsefull kurs. Bidrag kan också utgå för kongressresa där sökanden aktivt deltar. Behöriga att söka resestipendium är doktorander, licentiatanmälda och TA-personal vid KARO-institutionen. Besked om tilldelat resestipendium kommer att lämnas under januari månad 2001 3

Vad händer på KARO? POSTERPUB Tisdagen den 10 oktober 2000, kl 15-18. I Novums "bakre" hall, pl 4 OBS! Pris för bästa poster!!! Kongresser VÄLKOMNA! - kirurgi ESTRO Evidence-based radiation oncology: Principles and methods. Okt 8-12, 2000. Lleida, Spanien. ESTRO Basic clinical radiobiology. Okt 8-12, 2000. Bratislava, Slovakien. 7 th Postgraduate Symp in Linköping. Emergency Colorectal Surgery. Nov 9-10, 2000, Linköping, Sverige. UEGW 8 th United European Gastroenterology Week. Nov 25-30, 2000. Brussel, Belgien. ESS European Society of Surgery 4 th Annual Meeting. Dec 3-6, 2000. Krakow, Polen. 15 th International workshop on Therapeutic Endoscopy. Dec 5-7, 2000. Hong Kong, Kina. ESTRO Meeting on radiation morbidity. Dec 10-12, 2000. Bryssel, Belgien. 2000 Eddie Wang, international surgical symposium. Dec 15-17, 2000. Hong Kong, Kina. 6 th Congress of Asian society of hepato-biliary-pancreatic surgery. Febr 6-9, 2001. Hong Kong, Kina. 23 rd ESPEN congress. Sept 8-12, 2001. München, Tyskland. 12 th Annual colorectal disease symposium. Cleveland Clinic. Febr 15-17, 2001. Fort Lauderdale, Florida, USA. Abstract 010101 - anmälan 001115. cme@ccf.org The 24 th Annual Congress of the ESPEN Aug 31-Sept 4 th, 2002. Glasgow, Skottland. 8 th Biennial Congress of European Council of Coloproctology. Apr 29-May 2, 2001, Prag, Czech rep Info: www.colon2001prague.cz el. ctb@colon2001prague.cz Molecular Mechanisms of GI Cancer Development. Sept 10-14, 2001, Seoul, Korea. Info: http://cancer.snu.ac.kr 3 rd Int Congress on Pelvic Floor Disorders, March 14-17, 2001, Cairo, Egypt. Info: cscasf@pacc.com.eg 19 th Congress of Int Soc of University Colon and Rectal Surgeons. April 14-18, 2002, Osaka, Japan. Info: shindo@sakai.med.kindai.ac.jp - anestesi- och intensivvård 54 th Postgraduate Assembly in Anaesthesiology. Dec 9-13, 2000. New York, USA. 8 th World Congress on Intensive and Critical Care Medicine. Oct 28-Nov 1, 2001. Sydney, Australien - radiologi Kongresstips finns att hämta på SFMRs hemsida: www.svls.se/sektioner/sfmr/index. htm - ortopedi 5 th Scandinavian Congress on Medicine and Science in Sports. Nov 2-5, 2000. Lillehammer, Norge. First announcement. Eurospine 20901. Sept 4-8, 2001. Göteborg, Sverige. - transplantation 8 th Meeting of the European Society of Gene Therapy. Okt 7-10, 2000. Stockholm, Sverige. - urologi Munich endourological symp with nursing staff seminar. Okt 5-6, 2000. Munchen, Tyskland. 15 th Eur Soc for urological research congress. Okt 5-7, 2000. Istanbul, Turkiet 25 th SIU Congress Singapore. Okt 29 - Nov 2000. Millennium Int Urology Congress. Nov 3-6, 2000. New Delhi, Indien. 9 th Eur Symp on urolithiasis. Sept 13-15, 2000. Rotterdam, Nederländerna. Postgraduatekurs prostatacancer. Okt 9-11, 2000. Grythyttan, Sverige An update on renal, bladder, prostate and testicular cancer. Okt 12-14, 2000. Rotterdam, Holland. 4 th Int Symp on uro-oncology: Advances in diagnosis and treatment of prostate cancer. Okt 19-21, 2000. Marburg, Tyskland. Joint meeting on the European School of Urology. Okt 19-21, 2000. Bryssel, Belgien. Ultrasoundguided transperineal brachytherapy for early stage prostate cancer. Okt 23-24, 2000. Seattle, USA. 25 th SIU congress. Okt 29- Nov 2, 2000. Singapore. Millennium Int Urology Congress. Nov 3-6, 2000. New Delhi, Indien. Ultrasoundguided transperineal brachytherapy for early stage prostate cancer. Nov 6-7, 2000. Seattle, USA. 9 th Course Controversies in uro-oncology. Nov 26-30, 2000. Erice, Sicilien, Italien. 4

9 th World Meeting on Impotence Research. Nov 26-30, 2000. Perth, Australien. UCSF Laparoscopic Urological Surgical Training Course. Nov 30-Dec 1, 2000. San Francisco, USA Ansökningstider KI Forskningsetikkommitté Syd. Sammanträde Inlämn 2/10 8/9 30/10 13/10 4/12 17/11 8/1 2001 18/12 2000 Ett original och 15 kopior till Ann Hellström, K56. Ansökningsblankett finns på http://www.mfr.se under blankettservice. Minervafonden avsedd till stöd för forskning kring neuroonkologi och gastrointestinala tumörsjukdomar. Tillgängliga medel 250.000. Ansökan insändes i 6 ex. Senast 8/10. Ansökan sändes till Minervafonden c/0 Sterner, Cancerföreningen, KS. Finns särskild blankett tel: 54544150. Fonden för bidrag till kostnader i samband med deltagande i kongresser/ konferenser (T/A-personal). Bidrag ges till halva totalkostnaden dock högst 5000 kronor 15/11 2000. Ansökningsblanketter rekvireras från Christina.hallgren@admin. ki.se ICT utlyser projektmedel. Utbildningsstyrelsens stora satsning på ICT inom pedagogik har kommit ingång. Styrgruppen utlyser för år 2000 proj medel för enskilda projekt. Ansökan sker vid två tillfällen senast 1/9 resp 1/11 2000. Mer information http://ict.ki.se Fredrik och Ingrid Thurings Stiftelse. Stödjer medicinsk forskning inom psyskiatri och metabolism. Prioriterar ansökningar från forskare disputerade inom de senaste fem åren. Ansökningsblankett erhålls från stiftelsen tel: 763 6300. Ansökan skall vara inne 15/10. Adress Fredrik och Ingrid Thurings stiftelse, SEB, Stiftelseförvaltningen, 106 40 Stockholm. Stiftelsen Prof Nanna Svartz fond. Företrädes ges disp forskare som arbetar med projekt inom reumatologi, gastroenterologi, bakteriologi och immunbiologi. Ansökan skall ske på fastställd blankett som hämtas på SEB hemsida www.enskildabanken.seb.se//bl anketter Ansökan 1 original + 4 kopior skall vara SEB tillhanda senast den 16/10. Adress: SEB Enskilda banken, Stiftelser & Företag, Att: Monica Bergman, STS3, 106 40 Stockholm. Kuvertet märks "Stiftelsen Prof Nanna Svartz fond". Wenner-Gren Stiftelserna utlyser följande stipendier och anslag för 2001. - resestipendium - stipendium för forskning i utlandet - gästforskarstipendium - gästforskaranslag - anslag till anordnandet av internationellt vetenskapligt symposium - stipendium till gästprofessor Sista ansökningsdag 2/10. Mer info tel 7369800/7369815 eller http://www.wennergrenstift.a.se/wenner.html Stora Fondboken 2000 (CDrom) finns att låna hos Gunhild Kullenberg/KI Näringslivs-kontakt och Forsknings-finansiering tel: 7286400. Observera ny adress till Stockholms norra djurförsöksetiska nämnd. Stockholms norra djurförsöksetiska nämnd. Stockholms tingsrätt. Att: Cecilia Falk, Box 8307, 104 20 Stockholm. Tel: 675 50 00, e- post: cecilia.falk@tsm.dom.se Internettips och andra tips International Desk - Information för utländska forskare och studenter när det gäller försäkringar, myndigheter, world calender uppehålls- och arbetstillstånd etc. Kontaktperson på International Desk Officer är Maissa Al-Adhami, tel 7286384. http://intra.ki.se/relations/inte rnational/desk.se.html Konferensanläggningar i Sverige: www.informus.se Telefon- fax-nummer och e- mailadresser över hela världen: www.nummerupplysning.com Beställa färdiga buketter eller egna blomsterarrangemang: www.interflora.se Information om statistisk konsultation http://www.his.ki.se/statistik/ Adress till KI:s internwebb http://intra.ki.se Svenska Akademiens ordlista. http://g3.spraakdata.gu.se/sao b4.html Svenska + engelska OHbilder om KI och KI:s historia finns nu på KI:s interna webb (intra.ki.se). Pärm med 47 bilder finns att låna hos Ann- Kristin Israelsson, KI, tel: 7286642. Modern njurstensbehandling aktuella problemställningar av Hans-Göran Tiselius 5

D et har nu gått nästan exakt 20 år sedan professor Christian Chaussy med framgång genomförde den första kliniska stötvågsbehandlingen av ett njurkonkrement. Därefter har den extrakorporala stötvågslithotripsin (ESVL) gjort ett segertåg över världen och är idag etablerad som standarmetod för aktivt avlägsnande av sten från urinvägarna. Denna teknikutveckling innebar en enorm kursändring av behandlingsuppläggningen för patienter med stensjukdom och krävde ett nytänkande som alla ännu inte har anpassat sig till. Vid Urologiska kliniken vid Huddinge Universitetssjukhus har ESVLbehandlingar mycket framgångsrikt utförts sedan 1988, med en lithotriptor med typbeteckningen MFL 5000 (Figur 1). Figur 1a. Lithotripter-skiss. Möjlighet till stötvågsbehandling finns idag på ett stort antal ställen i landet, men indikationerna och behandlingsresultaten varierar en hel del mellan olika kliniker. Detta beror dels på vilken stötvågsutrustning man förfogar över och dels på vilken hantverksmässig lockelse som andra stenavlägs-nande tekniker har för den behandlande urologen. Figur 1b. Lithotripter, foto. Man talar idag mycket om vilken stor betydelse den videoendoskopiska tekniken har inneburit för utvecklingen av kirurgin och en helt ny subspecialitet har utvecklats: den minimalinvasiva kirurgin. Detta är otvivelaktigt en utveckling som har givit enorma vinster för patienterna. Det skall i det sammanhanget framhållas att ESVL-tekniken till övervägande del är en icke-invasiv behandlingsform, och i den mån det inte är helt möjligt att vara icke-invasiv är graden av invasivitet nästan alltid så låg, att hela behandlingen kan genomföras med slemhinneanestesi samt smärtdämpande och avslappnande medel. Åtgärder som för bara 15 år sedan krävde öppen kirurgi, många vårddagar och kanske 6-8 veckors sjukskrivning, kan idag i stor utsträckning genom-föras som endagsbehandlingar i öppen vård. Vilka är problemen? En välfungerande lithotriptor ger vid adekvat genomförd behandling, i mer än 97 procent av fallen, en sönderdelning av stenarna till fragment med en största diameter av 4 mm. Det som är ett problem är att samlingssystemets anatomi är sådan att en del av stenfragmenten stannar kvar i njuren hos upp till 25-30 procent av de behandlade patienterna (Figur 2). Dessa residualfragment innebär sannolikt en potentiell risk för ny stenutveckling, men den definitiva utvecklingen av dessa stenrester är dåligt dokumenterad. Mycket talar emellertid för att huvuddelen av dessa fragment förblir oförändrade under många år och är patienten symptomfri behöver sannolikt ingenting ytterligare göras. Det är dock av vikt att kunna identifiera de patienter som löper risk för stenprogress, för att hos dessa kunna vidtaga adekvata preventiva åtgärder. Ett betydelsefullt mål är därför att, hos en stor patientgrupp, följa utvecklingen av restfragment och ställa den fortsatta utvecklingen i relation till anatomiska, biokemiska och anamnestiska variabler. Vi har gjort relativt framgångsrika försök att med hjälp av olika former av score identifiera och klassificera risk-patienter, men hittills har dessa metoder inte varit tillräckligt känsliga för att säkert kunna tillämpas i det kliniska arbetet. Fortsatta ansträngningar i denna riktning är en viktig del av vårt utvecklingsarbete och här Figur 2. Residualfragment i njuren. kommer en specialutvecklad databaserad registrering av sjukdomens kliniska förlopp väl till pass. Trots dessa lovande observationer finns det starka skäl att med metod- och teknikförbättringar minska andelen patienter med kvarvarande fragment. I en nyligen inledd nordisk multicenterstudie studeras i vilken utsträckning tillförsel av kaliumcitrat kan påskynda utpasserandet av grus och åstadkomma en högre grad av stenfrihet. Preliminära rapporter 6

har nämligen visat att tillförsel av citrat gynnsamt kan minska aggregationen mellan stenfragmenten och deras adherens till urotelet (slemhinnan) i njuren. På de flesta njurstenskliniker i världen överbehandlas patienter, med ett stort antal stötvågor vid varje behandlingstillfälle, i akt och mening att på så sätt försöka minska antalet ombehandlingar. Detta är dock en tveksam behandlingsstrategi. Olika stenar kräver olika stötvågsenergi och sönderfaller på ett sätt som bland annat beror på deras storlek och hårdhet. Det finns en rad variabler som är av betydelse i detta sammanhang. För en optimering av tekniken och behandlingsuppläggningen är det viktigt att fastställa den lägsta energimängd som krävs för en adekvat fragmentering av en definierad sten. Det gäller här att välja stötvågskraft, stötvågsantal och ombehandlingar på ett sådant sätt att metoden blir maximalt skonsam för njure, urinledare och kringliggande vävnader. Detta är ett mödosamt arbete som kommer att ta lång tid i anspråk men som är nödvändigt insats att kunna utarbeta fungerande behandlingsprogram för olika litotriptorer och stensituationer. De allra största stenarna som vi träffar på i den skandinaviska be-folkningen är korallstenar orsakade av infektioner med ureasproducerande bakterier. Dessa stenar, som är uppbyggda av magnesium-ammoniumfosfat och karbonatapatit och som inte sällan utfyller njurens hela samlingssystem, kan idag på ett ytterst skonsamt sätt avlägsnas genom att man kombinerar stötvågsbehandlingen med perkutan kemolys. Det innebär att två (ibland flera) tunna nefrostomi-katetrar inlägges i njuren varefter stenen krossas med ett upprepat antal ESVL-seanser, mellan vilka njuren genomspolas med Rena-cidin, en lösning med lågt ph som löser upp infektionsstenmaterialet. Behandlingen är visserligen tidskrävande men är maximalt skonsam mot njurens anatomi och slemhinnorna i urinvägarna. Eftersom man fullständigt eliminerar allt Renacidin-lösligt stenmaterial och därmed skapar goda förutsättningar för en långsiktig recidivprofylax är denna metod, trots de relativt långa spolningstiderna, en attraktiv behandlingsform. Figur 3. Korallsten före och efter ESVL. Komplikationsrisken är nämligen mycket liten. Försöksverksamhet har inletts med att genomföra den kemolytiska behandlingen i dagvårdsregi, något som ytterligare skulle minska kostnaderna för denna svåra patientgrupp. Dessutom försöker vi effektivisera spolningen för att på så sätt korta den totala behandlingstiden. Metoden exemplifieras med röntgenbilderna i Figur 3 som visar en korallsten före behandlingen och de minimala grusrester som finns i njuren två år och efter avslutad behandling. Teknikutveckling Eftersom det gått 20 år sedan den första ESVL-behandlingen, har man väl anledning att förvänta sig en avsevärd teknikutveckling? Onekligen har det hänt en hel del på litotiptorsidan, men tyvärr har utvecklingsincitamenten varit oklara, och istället för att skapa funktionellt optimala utrustningar har ekonomin och behovet av s k anestesifri ESVL varit vägledande. Utan att här trötta läsaren med detaljer kan man helt kort konstatera att de senaste generationerna av stötvågslitotriptorer inte alls är så effektiva som de skulle kunna vara och definitivt sämre än den ursprungliga maskin-typen. Här har vi anledning att förvänta oss ett nytänkande i framtiden, något som troligen innebär att den tekniskt acceptabla livslängden för en modern lithotriptor kommer att vara betydligt kortare än vad som hittills varit fallet. Detta är av största betydelse vid planering av en klinisk ESVL-verksamhet där målet är att hålla jämna steg med teknikutvecklingen. Sammantaget kan man konstatera att principerna för stenavlägsnande från urinvägarna genomgått en enorm utveckling under de gångna 20 åren. Härvid har den öppna kirurgin som var standardmetod för 7

stenavlägsnande både från njurar och uretärer kunnat ersättas med ett behand-lingskoncept som är icke-invasivt. Med enkla hjälpåtgärder som uretärkatetrar, uretärsplintar (stentar) och tunna nefrostomikaterar, kan även problematiska stenar framgångsrikt hanteras med en teknik som inte kräver ryggbedövning eller narkos, som kan utföras polikliniskt, och som kan användas för att skonsamt avlägsna stenar i såväl njurar som urinledare. Ett medicinskt problem mera än ett kirurgiskt. Grovt räknat kommer omkring hälften av alla stenpatienter att bilda ytterligare stenar och hos vissa är stenbildningsfrekvensen mycket hög. Upprepad stenbehandling bör, när så är möjligt, undvikas och vid behov skall adekvat recidivprofylax insättas. Här måste också påpekas att det endast är omkring 25-30 procent av alla patienter med stensjukdom som behöver en aktivt stenavlägsnande åtgärd. Övriga patienter spontanpasserar sina stenar, men även denna grupp konsumerar sjukvårdsresurser och har en motsvarande recidivbenägenhet. Problemets omfattning kan kanske enklast förstås om man betänker att minst 10 procent av befolkningen löper risk att någon gång under livet drabbas av njursten! Som en grund för hur en recidivförebyggande behandling skall utformas gör vi regelmässigt analys av stensammansättningen, tar vissa basala blodprover och urinprover, samt utför, hos särskilt utvalda riskpatienter, en analys av urinsammansättningen avseende faktorer som är av betydelse för kalciumstenbildning. Här har vi idag möjlighet att insätta behandling som syftar till att minska övermättnaden med de salter som ingår i stenen samt på andra sätt minska risken för en patologisk kristallbildning. Eftersom inte alla patienter fortsätter sin stenbildning är det emellertid önskvärt att med någon enkel mätmetod kunna fastställa vilka personer som löper en ökad risk och vilka som inte gör det. Det långsiktiga forskningsprogrammet för patienter med njurstenssjukdom har därför en sådan målsättning. Tyvärr är våra kunskaper om njurstensbildningen inte fullständiga. Förståelsen av meka-nismerna bakom njurstensbildningen, och de överväganden av utrednings- och forskningsmässig art som här är nödvändiga, är ett stort och viktigt forskningsområde. Hypotes för bildandet av kalcium-stenar. Eftersom omkring 80 procent av alla patienter har stenar innehållande kalciumoxalat står denna kristallisationsprodukt givetvis i fokus för vårt intresse. Typiskt för stenbildare är att de i sin urin har större och mer aggregerade massor av klaciumoxalatkristaller (Figur 4). Figur 4. Kalciumoxalatkristaller. Vi specialstuderar för närvarande vad som kan tänkas ske i det distala tubulusavsnittet i nefronet. Den teoretiska modell, som ligger till grund för dessa studier, är huruvida en utfällning av kalciumfosfat på denna nivå kan leda till en patologisk kalciumoxalatkristallbildning längre ned i nefronet. Eftersom varje kristallisationssteg sannolikt modifieras och kontrolleras av makromolekyler, är det av synnerligen stor vikt att isolera och identifiera olika proteiner, glykoproteiner och glykosaminoglykaner från njurstensbildare och normalpersoner för att därigenom klarlägga dessa urinkomponenters eventuella roll i de olika kristallbildningssteg, som bedöms vara av betydelse för stenbildningen. Ett sådant arbete pågår, men är mödosamt, dyrt och tidskrävande pga att de aktuella makromolekylerna förekommer i urinen i mycket låga koncentrationer och att tillräckligt stora mängder måste isoleras för att möjliggöra effektmätningar i olika kristallisationssystem. Studier har också inletts för att se hur en påverkan av koncentrationsbetingelserna i distala tubuli inverkar på kristallbildningsrisken och vi räknar med att inom kort kunna påbörja kliniska försök för att belysa denna ytterst viktiga problematik. Forskningsmål. Det är angeläget så skonsamt, snabbt och effektivt som möjligt befria patienter med stensjukdom från stenar och stenfragment. Metodutvecklingen på lithotripsisidan har en sådan inriktning. Det är också angeläget att skapa metoder för att på ett säkert sätt kunna prediktera sjukdomsutvecklingen hos alla patienter med stensjukdom, att öka kunskaperna om mekanismen bakom stenbildningen och därigenom skapa en stabil grund för utformande av effektiva behandlingsprogram. En framgångsrik utveckling i dessa avseenden kommer på sikt att innebära en avsevärd minskning av sjukvårdskostnaderna för denna relativt stora patientgrupp. Eftersom man kan räkna med att en dryg tiondel av befolkningen kommer att drabbas av njursten är det förvånande att det 8

ekonomiska forskningsstödet för detta område är så pass svalt både nationellt och internationellt. Hur bör framtidens njurstensbehandling se ut? Det är viktigt att snabbt komma till behandling av stenar i uretären. Tidig diagnostik och behandling i direkt anslutning till diagnosen är önskvärd för de stenar som inte uppenbart kommer att spontanpassera. Härvid besparar man patienten mycket lidande och undviker avlastande åtgärder med splintar och nefrostomikatetrar. Eftersom stenarna i detta skede vanligen inte hunnit kila in sig i uretärslemhinnans ödem är de i allmänhet ganska lätta att fragmentera. Det är också en förhoppning att patienter med särskilt stor stenbildningsrisk skall kunna erbjudas en rationell utredning av riskfaktorer för stenbildning och ges adekvata råd och anvisningar som leder till minskad eller helt upphörd stenbildning. Det är författarens uppfattning att det helhetsgrepp, över den totala problematiken hos njurstenspatienterna, som här beskrivits är en viktig förutsättning för en framgångsrik utveckling ett effektivt behandlingskoncept. Redaktionssekreterare Hélène Jansson, enheten för kirurgi, tel: 58582431, fax: 58582340, mail: helene.jansson @karo.ki.se 9