Ocklusala faktorer Ocklusal terapi Nikolaos Christidis ST-tandläkare Doktorand Upplägg Vetenskaplig bakgrund Behandling Indikationer Utförande Komplikationer Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 2 Temporomandibular disorders (TMD) Samlingsnamn för sjukdomar/tillstånd i käksystemet Temporomandibular joint (TMJ) syndrome Craniomandibular disorders (CMD), Myofascial pain syndrome (MPS) Costens syndrom Benign sjukdom Smärta vanligaste symtomet Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 3 1
Temporomandibular disorders (TMD) Prevalens Vanligt (0 93%) Mest hos kvinnor 20 50 år Behandlingsbehov 1,5 30% enligt behandlare 3 7% av patienterna söker vård Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 4 Oralfysiologisk behandling Kirurgi Farmakologi Fysiologisk behandling Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 5 Ocklusal terapi Bettskena Ocklusal korrigering Protetik Ortodonti Kirurgi Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 6 2
Vetenskaplig grund Vad finns det för vetenskapligt stöd för vanliga bettfysiologiska behandlingar Bettskena Bettslipning Varför så lite evidens trots så många studier? Mycket få högkvalitativa studier Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 7 Vad finns det för studier om TMD Totalt antal studier 1970-1992 4172 st Därav studier om behandling av TMD 1284 st Största delen är observationsstudier eller översiktsstudier Därav randomiserade, kontrollerade studier 51 st (< 4%) Varierande kvalitet Antczak-Bouckoms 1995 Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 8 Sammanfattning av vetenskaplig bakgrund Bettskena tycks ge effekt vid: TMD av muskulär genes Spänningshuvudvärk Inget stöd för bettslipning Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 9 3
Behandling av TMD med bettskena Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 10 Bettskena vid TMD av muskulärt ursprung (Ekberg et al., 2003) TYP PATIENTER BEHANDLING UPPFÖLJNING Randomiserad, kontrollerad studie 60 patienter med TMD av muskulärt ursprung Bettskena eller gomplatta (ej i ocklusion) 10 veckor Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 11 Bettskena vid TMD av muskulärt ursprung (Ekberg et al., 2003) Andel patienter (%) med sm märta vid rörelse av uk 100 Bettskena Kontroll 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 Tid (veckor) rbättring Andel patienter med subjektiv fö "bättre - besvärsfri" 100 *** 80 60 40 20 0 Bettskena Kontroll Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 12 4
Bettskena vid TMD av muskulärt ursprung (Ekberg et al., 2003) Konklusion Bettskena mer effektiv för behandling av TMD av muskulärt ursprung än gomplatta efter 10 veckor Problem Få patienter Endast 10 veckors uppföljning Effekt endast på ett fåtal variabler Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 13 Bettskena vid TMD av muskulärt ursprung (Dao et al., 1994) TYP PATIENTER Randomiserad, kontrollerad studie 63 patienter med TMD av muskulärt ursprung BEHANDLING Passiv kontroll: bettskena i 30 min vid varje besök Aktiv kontroll: gomplatta ej i ocklusion Behandlingsgrupp: bettskena UPPFÖLJNING 2 v obehandlat + 7 veckors uppföljning av behandling Smärta och livskvalité ÖVRIGT Högst studiekvalité (0.78 av 1.00) i Forsell et al. 1999 Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 14 Bettskena vid TMD av muskulärt ursprung (Dao et al., 1994) Start of treatment Start of treatment Mean pain intensity (m mm) 60 50 40 30 20 10 Treatment Active control Passive control Influence on quality of life 10 8 6 4 2 Treatment Active control Passive control 0 0 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 Time (weeks) Time (weeks) Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 15 5
Bettskena vid TMD av muskulärt ursprung (Dao et al., 1994) Konklusion Behandlingseffekten är inte relaterad till typ av behandling Placeboeffekten troligen stor del av effekten Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 16 Bettskena vid spänningshuvudvärk (Ekberg et al., 2002) TYP PATIENTER Randomiserad, kontrollerad studie 60 patienter med spänningshuvudvärk och TMD BEHANDLING Bettskena e eller e gomplatta (ej i ocklusion). o Vid uppföljning efter 10 veckor fick de i kontrollgruppen som inte förbättrats bettskena blandad grupp UPPFÖLJNING 10 veckor, 6 mån och 12 mån Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 17 Bettskena vid spänningshuvudvärk (Ekberg et al., 2002) 80 d ecka Andel patienter med huvudvärk > 1 gång/ve 60 40 20 * ns ** 0 Bettskena Kontroll Blandad Behandling Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 18 6
Bettskena vid spänningshuvudvärk (Ekberg et al., 2002) Konklusion Bettskenan förefaller minska huvudvärksfrekvensen under kort och lång tid på patienter med TMD Problem Få patienter Liten kontrollgrupp efter 10 v Ingen skillnad mellan behandlingarna, bara skillnad över tid Namn Efternamn 15 april 2010 19 Systematisk översikt av ocklusal terapi vid TMD (Forssell et al., 1999) 4900 artiklar => 18 randomiserade kontrollerade studier Bettskena e abättre än kontroll o 3 Bettskena = kontroll 12 Konklusion Behandling med bettskena vid TMD kan vara fördelaktig men endast en mycket begränsad mängd bevis finns. Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 20 Cochrane Collaboration Reviews Oberoende och icke-vinstdrivande organisation Producerar systematiska översiktsartiklar av behandlingar inom hälso- och sjukvård Cochrane database of Systematic Reviews Över 5000 översiktsartiklar publicerade Mycket höga krav på inkluderade studier Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 21 7
Cochrane Review Behandling av TMD med bettskena (Al-Ani et al., 2003) Systematisk översikt av 12 st RCT Kontroll: Ingen behandling Bio-feedback Akupunktur Gomplattor Rörelseträning Måttliga bevis för att bettskena lindrar vilosmärta och palpationsömhet Otillräckliga bevis för att bettskena skulle vara bättre än någon av kontrollerna Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 22 NTI-skenan Nociceptive trigeminal inhibition tension suppression system NTI-tss NTI-skena Används sedan 1998 Punktkontakt med uk-incisiver Förhindra kontakt i hörntands- och molarområdet och därigenom minimera kontraktion i käkmuskulatur Inga högkvalitativa studier finns ännu angående behandling av TMD Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 23 NTI-skenan INTE lege artis Socialstyrelsen:...behandling av bettfysiologiska problem med NTI-skenan i dagsläget inte är att anse som lege artis och inte uppfyller lagstadgade krav på vetenskap och beprövad erfarenhet. Rapport på Tandläkarförbundets hemsida: www.tandlakarforbundet.se Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 24 8
Sammanfattning bettskena vid TMD Bettskena tycks ge viss effekt vid behandling av: TMD av muskulär genes Spänningshuvudvärk I dagsläget otillräckliga bevis för mer generellt uttalande om ev. behandlingseffekt NTI-skenan inte lege artis Namn Efternamn 15 april 2010 25 Behandling av TMD med bettinslipning (occlusal adjustment) Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 26 Systematisk översikt av ocklusal terapi vid TMD (Forssell et al., 1999) 4900 artiklar => 18 randomiserade kontrollerade studier Bettslipning = kontroll 2 Bettslipning sämre än kontroll 1 Konklusion Inga bevis föreligger för att bettslipning har effekt på TMD. Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 27 9
Cochrane Review Behandling av TMD med bettslipning (Koh and Robinson, 2004) Systematisk översikt av 6 st RCT Kontroll: Ingen behandling Information Placebo-slipning Inga bevis för effekt av bettslipning Bettslipning kan inte rekommenderas för behandling eller prevention av TMD Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 28 Inga bevis för behandlingseffekt av bettslipning på TMD. Finns det några bevis för en relation mellan ocklusala faktorer och TMD? Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 29 Systematisk översikt av relationen mellan ocklusala faktorer och TMD (Gesch et al. 2004) 4 relevanta och populationsbaserade artiklar Kvalitetsbedömning av resp. artikel, medel (range): 43 (32 54) av 100 p Konklusion: Mycket få och dessutom motsägande samband mellan ocklusala faktorer och TMD Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 30 10
Relation mellan ocklusala faktorer och TMD (Pullinger and Seligman, 2000) TYP Tvärsnittsstudie SYFTE Relation mellan ocklusala variabler (interferenser, relationer mellan käkar, rörelseförmåga) och TMD PATIENTER 381 patienter med TMD (diskdisplacering eller artros) 124 friska kontroller Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 31 Relation mellan ocklusala faktorer och TMD (Pullinger and Seligman, 2000) Förklaringsgrad 0 100% Diskdisplacering RP - IP interferens Korsbett 7% Artros RP - IP interferens Horisontellt överbett Anteriort öppet bett 14% Icke-ocklusala variabler 72-96% Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 32 Relation mellan ocklusala faktorer och TMD (Pullinger and Seligman, 2000) Ocklusala variabler har viss betydelse för TMD men förklarar endast en liten del av TMD Icke-ocklusala variabler förklarar största delen av TMD Viss ocklusal variation är en konsekvens av TMD Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 33 11
Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 34 Sammanfattning bettslipning Förefaller inte finnas högkvalitativa vetenskapliga bevis för att behandla TMD med bettslipning Ocklusala faktorer förklarar en liten del av TMD Irreversibel behandling Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 35 Varför så få och dåliga bevis trots mängden studier? Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 36 12
1 Diagnosen TMD Samlingsterm för symptom och tillstånd i käksystemet Ibland mycket olika orsak Jämför ont i magen Mycket ofta använd i studier av bettskena och bettslipning Vad borde användas i stället? Mer specifikt diagnossystem exv Research diagnostic criteria/tmd Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 37 2 Studiedesign Mycket svårt/omöjligt med Placebokontroll Blindning mm Inga etablerade oucome measures /effektvariabler Blandning av behandlingar och hur dessa utförs Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 38 3 Studiekvalité Quality score es 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Dao et al. 1994 Medicin Parodontologi Cochrane Reviews, SBU med flera: Fler bättre designade studier behövs Inte unikt för klinisk oral fysiologi eller odontologi 0,00 Forssell et al. 1999 Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 39 13
Sammanfattning vetenskaplig bakgrund Bettskena tycks ge effekt vid: TMD av muskulärt ursprung Spänningshuvudvärk Inget stöd för bettslipning Fler väldesignade studier av hög kvalité behövs innan mer definitiv slutsats kan göras Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 40 Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 41 Sammanfattning vetenskaplig bakgrund Bettskena tycks ge effekt vid: TMD av muskulärt ursprung Spänningshuvudvärk Inget stöd för bettslipning Fler väldesignade studier av hög kvalité behövs innan mer definitiv slutsats kan göras Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 42 14
Ocklusal terapi Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 43 Ocklusal terapi Plan bettskena Ocklusal korrigering Protetik, ortodonti, kirurgi Effekt Indikationer Behandlingsmål Komplikationer Arbetsgång Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 44 Varför finns ett naturligt kontaktmönster Arternas utveckling Form och funktion för varje tand, käke, käkled, käkmuskulatur är optimerad för artens användning Däggdjur VÄXTÄTARE BLANDAD FÖDA KÖTTÄTARE Kor Apa Kattdjur Giraff Gris Järv Elefant Människa Hund Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 45 15
Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 46 Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 47 Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 48 16
Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 49 Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 50 Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 51 17
Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 52 Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 53 Ideal ocklusion och artikualtion Ideal är inte samma som optimal Ocklusion Bilateralt likvärdiga och jämna kontakter från 3:or och posteriort t därom I fronten lätta kontakter IP RP Artikulation Hörntandslyft vid laterotrusion Bilateralt likvärdiga fronttandslyft vid protrusion Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 54 18
Generella behandlingsmål Information Minska symptom Smärta och inflammation i första hand Minska tandslitage Angrip orsak Över- eller snedbelastning Stress Generell sjukdom Minska risk för återfall Förbättra rörelseförmåga, muskelstyrka, koordination och tuggförmåga Förbättra belastningsförhållanden Aldrig skada! Osäkra relationer ocklusala faktorer - sjukdom TMD benign Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 55 Bettskena Reversibel behandling Funktion/effekt Stabiliserar bettet =>Minskad tonus/bruxism (?) Fördelar krafterna optimalt vid belastning Skyddar tänderna mot attrition Placebo Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 56 Minskar skenan muskelaktiviteten? Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 57 19
Tandskyddande effekt vid bruxism Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 58 Typer av bettskenor Plan stabiliseringsskena Michiganskena Shore-plåt Avlastningsplåt Mjuka bettskenor (resilienta) Anti-apnéskena Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 59 Plan stabiliseringsskena (Michigan) Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 60 20
Michiganskena med tunggaller Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 61 Mjuk bettskena Akut smärta Trauma Hyperaktivitet Växelbett Tandpressning Dagbruk Tandskydd Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 62 Behandlingseffekter av bettskena Inga vetenskapliga bevis för skillnad i effekt mellan olika typer av skena (OBS! Mjuk skena endast begränsat utredd) (Zamburlini and Austin, 1991) Placebo troligtvis stor del av anledning till minskade symptom (Dao et al., 1994) Trolig effekt på huvudvärk och muskelsmärta Ingen eller endast svag effekt på käkledssmärta (Major and Nebbe, 1997) Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 63 21
Indikationer bettskena Skydd mot tandslitage Instabilt bett Frontalt öppet Omfattande tandförluster Spänningshuvudvärk Myalgi Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 64 Avtryck och index Avtryck i alginat Samtliga tänder inkl. partiellt erupterade Kronor samt omgivande gingiva Bestäm käke för placering av skena Index Viktigt! Alminax, Tenaxvax eller liknande RP Ej genomslag Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 65 Justering och utlämning Kontrollera: Retention och stabilitet Ocklusion RP IP Artikulation LTR PTR MTR Utlämning Användning Komplikationer Hygien Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 66 22
Retention och stabilitet För hård retention Slipa ur försiktigt För svag retention Gör om, rebasering Instabil mot retentionskäke Gör om, rebasering Rebasering Kan göras med tunt kallakrylat Bör undvikas pga risk för allergi- eller överkänslighetsutveckling pga ohärdade monomerer Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 67 RP och IP Bilateralt likvärdiga RP-kontakter från 3:or och posteriort Patienten i horisontalläge Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 68 RP och IP IP sammanfallande med RP Patienten först i horisontalläge och därefter i sittande läge Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 69 23
Sidorörelser Hörntandslyft på LTR-sida Ev även kontakter på 4:or och 5:or (gruppkontakt) Jämn kontakt och rörelse Inga MTR-interferenser Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 70 Protrusion Bilateralt likvärdiga kontakter 3:a 3:a Jämn kontakt och rörelse Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 71 Information till patienten Användning Hygien Komplikationer Kontroller Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 72 24
Komplikationer Allergi, överkänslighet Förvärrade besvär Ömhet Ilningar Decubitus Muntorrhet/ökad salivproduktion Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 73 Ocklusal korrigering Ingen effekt på smärta vid TMD jämfört med placebo (Forssell et al., 1999) Ej indicerad för behandling av bruxism eller TMD There is no scientific evidence to support the use of occlusal adjustment (Clark et al., 1985, Okeson,1996, Forssell et al., 1999) IRREVERSIBEL BEHANDLING Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 74 Indikationer för ocklusal korrigering OBS! Endast för justering av uppkomna skador, ej under pågående sjukdom eller som profylax Subjektivt och objektivt minskad tuggförmåga eller instabilt bett Exempel: Tandförluster Frontalt öppet bett Ortodonti, kirurgi Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 75 25
Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 76 Arbetsgång vid ocklusal korrigering Noggrann information innan! Eliminera RP - IP-interferenser Etablera stabilt RP Etablera stabilt IP Eliminera LTR-, MTR- och PTR-interferenser Etablera jämna artikulationskontakter Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 77 Mål med ocklusal korrigering Bilateralt likvärdiga IP-kontakter från 3:or och posteriort Ingen RP IP-interferens Jämna artikulationskontakter på 3:or Inga LTR-interferenser (jämna lyft på 4:or och ev. 5:or kan tolereras) Inga MTR-interferenser Bilateralt likvärdiga och jämna PTR-kontakter från 3:a till 3:a Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 78 26
Efter inslipning Noggrann och försiktig puts och polering Fluorlack eller annan fluorbehandling Re-informera patienten Kontroll Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 79 Komplikationer vid ocklusal korrigering Hypersensitivitet Pulpit Ostit Karies Frakturer av fyllningar eller protetiska konstruktioner Traumatisk ocklusion (Anmälan HSAN) Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 80 Protetik, ortodonti, kirurgi Aldrig förstahandsval för behandling av TMD (Okeson, 1996) Förbättra bettfunktionen (tuggförmågan) Tandförluster Progressivt frontalt öppet bett Samarbete mellan bettfysiolog, protetiker, ortodontist och kirurg. Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 81 27
Sammanfattning Terapival Lege artis Behandla 1) Smärta 2) Inflammation 3) Orsak 4) Återfallsrisk Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 82 Sammanfattning bettskena Bettskena, indikationer Skydd mot tandslitage Instabilt t bett/traumatisk ti ocklusion Frontalt öppet bett Omfattande tandförluster Spänningshuvudvärk Myalgi Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 83 Sammanfattning ocklusal korrigering OBS! Endast för justering av uppkomna skador, ej under pågående sjukdom eller som profylax Subjektivt och objektivt minskad tuggförmåga g eller instabilt bett Tandförluster Frontalt öppet bett Ortodonti, kirurgi Klinisk Oral Fysiologi Nikolaos Christidis 2010 84 28