Sveriges Läkarförbund Avdelningen för politik och profession Att. Susann Asplund Johansson Box 5610 114 86 STOCKHOLM SFAMs remissvar: Framtidens närsjukvård finansiering, styrning och struktur Sammanfattning och allmänna synpunkter: SFAM anser att det för en diskussion om bästa möjliga resursutnyttjande och kostnadseffektiv vård krävs en ekonomisk analys och prioriteringsordning av lagda förslag. För ett trovärdigt förslag krävs också en diskussion avseende omfördelningar av resurser inom vården. Detta saknas helt i föreliggande program, vilket gör det mycket svårt att värdera. SFAM efterlyser en bredare analys av faktorer som påverkar vårdefterfrågan. I programmet uppges att vårdefterfrågan ökar i snabbare takt än både skatteunderlag och produktivitet. Vi ifrågasätter inte detta, men tror att det kan finnas andra viktiga orsaker än den demografiska och medicinska utvecklingen. Det har exempelvis under senare år diskuterats om det i samhället i stort finns en s k medikalisering, dvs. en tendens att anta att de flesta av livets olika problem har en medicinsk orsak och därför kräver medicinsk behandling. Det har framförts att detta ökar vid lättillgängliga kontakter med olika specialister, s.k. doktor shopping, vilket skulle öka vårdefterfrågan utan att leda till en förbättrad hälsa hos befolkningen. Vi anser att risken för detta bör beaktas innan beslut tas om föreliggande förslag. På flera ställen i rapporten nämns bristen på yrkesverksamma specialister i allmänmedicin. Det nämns också att utlovade resurser inte kommit primärvården till godo. SFAM anser att det finns ett samband mellan dessa fakta. Ett samband vars konsekvenser inte beaktas i denna rapport. 1
SFAM saknar också en diskussion om det totala läkarbehovet i framtiden och hur tillkommande tjänster ska fördelas mellan sjukhusvård, specialiserad närsjukvård och familjeläkarvård. Förutsättningar för en väl fungerande sjukvård är olika i olika regioner, inte minst av demografiska och geografiska skäl. SFAM saknar en beskrivning av hur detta kan komma att påverka den lokala uppbyggnaden av närsjukvården. SFAM önskar tydligare skrivningar avseende forskning, fortbildning och utbildning inom familjeläkarvården. Se nedan. Samverkansvården är otydligt beskriven och svårvärderad. SFAM ställer sig bakom de för Familjeläkarvården specifika förslagen som de uttrycks nedan. Utredningens förslag avseende 1. Familjeläkarvården är att: närsjukvården ska bestå av tre delar; primär närsjukvård, specialiserad närsjukvård och samverkansvård. den primära närsjukvården ska bestå av vård i boendet och familjeläkarvården. alla invånare ska ges möjlighet att välja en egen familjeläkare med specialistkompetens i allmänmedicin. familjeläkarvården ska svara för medborgarnas behov av en kontinuerlig fast allmänmedicinsk vårdkontakt. Denna sjukvård omfattar diagnos och behandling av alla vanligt förekommande sjukdomstillstånd/ en fullt utbyggd familjeläkarvård bör kunna färdigbehandla större delen av alla sjukdoms eller skadetillfällen. Tillägget: som kräver medicinsk kompetens anser vi kan utgå. finansieringen av familjeläkarvården ska ske via en vårdpeng som följer patienternas val av läkare och som ska regleras nationellt, ett listningsförfarande.. antalet invånare per heltidsarbetande familjeläkare i normalfallet bör uppgå till högst 1500. 2
SFAM ställer sig bakom dessa förslag. 2. Specialiserad närsjukvård är att: den finansieras nationellt, motsvarande dagens nationella taxa. den omfattar de som uppsöker specialistvård men inte behöver sjukhusets speciella resurser (samt dem som remitteras) den omfattar även närsjukhus. I närsjukhuset kan ingå vårdplatser och behandling inom många olika specialiteter, utifrån vad som regionalt bestäms. Närsjukhusens vårdplatser avses att konkurrensupphandlas SFAM anser dels att närsjukhusens omfattning och vårdnivå är otydligt beskriven, dels att nationell taxe ersättning och fri sökmöjlighet till specialistvård sammantaget kan verka kostnadsdrivande. 3. Samverkansvård är att: betalningsansvaret för samverkansvården överförs till kommunerna som får kompensation via statsbidragssystemet. SFAM anser att nivån hemsjukvård behöver definieras tydligare. 4. Utbildning är att: utrymme måste skapas inom den specialiserade närsjukvården för läkare som genomgår specialiseringstjänstgöring, ST. SFAM anser att samma villkor måste gälla inom familjeläkarvården. de utbildningsmoment för blivande specialister i allmänmedicin som idag utförs inom sjukhusvården ska kunna ersättas av tjänstgöring inom den specialiserade närsjukvården. SFAM anser att är bra att det skapas fler möjligheter till tjänstgöring anpassad till STläkarens behov i enlighet med intentionerna i den nya målbeskrivningen. Vi anser också att ST läkare inom andra discipliner bör beredas ökad möjlighet till tjänstgöring inom familjeläkarverksamhet som del av sin ST. handledning av blivande specialister ska vara ett tilläggsuppdrag och att de medel som krävs bör följa ST läkaren. 3
SFAM instämmer i detta men anser att också handledning av AT läkare och medicine studerande ska vara tilläggsuppdrag med åtföljande medel. 5. en kontinuerlig kompetensutveckling, fortbildning: saknas nästan helt i förslaget. SFAM anser att en strukturerad kontinuerlig fortbildning är en kvalitetsfråga för både familjeläkarvården och den specialiserade vården. Ömsesidig konsultation är en del av kompetensutvecklingen, men den kan inte fylla hela behovet. Detta bör uttryckas förslaget 6. forskning är bland annat att: det skall vara möjligt för läkare att kombinera arbete i sjukhusvården och närsjukvården liksom arbete hos olika huvudmän. Denna möjlighet är viktig för att garantera att den snabba kunskapsutvecklingen i den specialiserade vården sprids till närsjukvården och för att främja den patientnära kliniska forskningen. SFAM anser att skrivningen om att klinisk forskning försvårats vad gäller folksjukdomarna p g a sjukvårdsorganisationen och att den kliniske forskaren har svårt att skapa ett rättvisande patienturval utgår (i undertext) från att forskaren är sjukhusspecialist och vill forska på primärvårdens patienter. Vi anser att det som försvårat är att allmänmedicins forskningsresurser relativt sett varit så pass små. projekten inte bedrivas som isolerade projekt av enstaka personer. Istället bör projekten bedrivas som processer och vara kopplade till fakulteten eller lokala FoU enheter knutna till en fakultet. SFAM anser att inte tillåta enskilda personer driva enskilda projekt innebär att man inte tar hand om eldsjälar. Det skulle vara förödande. Vi menar att man måste tillåta både enskilda projekt (tumregler tex.) och samtidigt driva större forskningsprojekt. Vad det betyder att driva forskning som process förstår vi inte, det är ett ord som brukar användas i utvecklingsarbete. det i närsjukvården finns särskilt goda möjligheter att förstärka den kliniska behandlingsforskningen för äldre patienter, såväl för akuta och elektiva hälsoproblem som för riskfaktorhantering. Utvärderingar har tidigare visat att det vetenskapliga 4
underlaget avseende behandling är som sämst för äldre med många diagnoser och som också får mest behandling av olika slag. SFAM anser att detta är svår forskning, det är ju bl a därför det inte finns så mycket. Vi understryker vikten av att samla kompetens och resurser för att forskningen ska hålla så god kvalitet som möjligt. Sammantaget anser SFAM att förslaget till rapport är ofullständigt och därför svårvärderat. Stockholm 2006 03 25 Svensk förening för allmänmedicin SFAMs centralstyrelse Annika Eklund Grönberg, Lars Borgquist, Gunnar Carlgren, Eva Jaktlund, Karin Lindhagen, Anna Karin Svensson, Pär Säberg SFAMs forskningsråd/ Malin André 5