Reseberättelse ST-utbildningsresa till London 25-29 oktober 2000 På initiativ av studierektorerna för ST-läkarna Erik Bertholds, KSS (Kärnsjukhuset i Skövde) och Hans Forsberg, SIL (Sjukhuset i Lidköping) har vi ST-läkare inom slutenvården i Skövde och Lidköping fått möjligheten att åka på utbildningsresa till London. Syftet med resan var att studera det engelska STutbildningssystemet och jämföra det med det svenska. Tanken var att vi kunde få inspiration för att utveckla vårt eget system samtidigt som våra engelska kollegor var mycket intresserade av hur vårt system fungerade. Så bar det iväg! 40 ST-läkare från blandade specialiteter, ovannämnda studierektorer samt Stellan Dahlin (bitr chefsläk SkaS) och Boel Engarås (medlem i Läkarförbundets specialistutbildningsråd, SPUR) landade på Gatwick airport den 25 oktober. Första dagen gick åt till inkvartering och rekognoscering. Följande två dagarna ägnades åt studiebesök inom respektive specialitetsområde. Vi delades in i tre grupper med olika program, A (kir, ort, uro och gyn), B (medicin och anestesi) samt C (barn, hud, rehab, öron och rtg).vi tillhörde grupp A. GRUPP A Dag 1. Studiebesök till St Mary s Hospital, Department of Surgery Efter att ha blivit välkomnade av Mr Gould och Miss Chang ledsagade Mr Gould oss in i den nya MR-ledda kirurgins värld. Operationssalen är försedd med en specialdesignad MR kamera som ständigt är i funktion. MR apparaten är utformad så att man kan undersöka patienter i olika ställningar, bl.a. stående. Syftet med detta är att kunna utföra MR ledda biopsier, termisk destruktion av ffa levermetastaser, endoskopisk kirurgi, dynamiska MR undersökningar (ex knäled under belastning) samt vägledning under pågående öppen kirurgi, ex tumörkirurgi. Intressant var att man kunde studera anatomin i dynamiska situationer där vi med konventionella undersökningstekniker inte får tillräcklig information, ex diagnostik av oklara ljumsksmärtor och bäckenbottenproblematik vid inkontinens och prolaps. 1
Det som krävs för att MR-ledd kirurgi skall fungera är bl.a. att specialinstrument, anestesi- och monitoreringsutrustning och speciella kirurgiska tekniker har behövt utvecklas som fungerar i magnetiska fält. Hur påverkar detta kirurgen? Det har gjorts studier på bl.a. gravida möss där man visat att efter 6 mån i magnetfält har fostervikten samt även testikelstorleken på nyfödda möss minskat. Studier på läkarsekreterare i USA har också visat att de blivit mer deprimerade efter att ha tillbringat viss tid i magnetfält, arbetsrelaterat? Vad detta har för signifikans är dock oklart. Vi fick göra ett studiebesök på operationssalen. Där fick vi bl.a. erfara att kirurger bör ej vara mer än 55 cm breda, bör ej ha bygel-bh, metallförsedda hårspännen eller nyckelkort till hotellrum i fickan. Kopparspiralen vågade vi inte ens fråga om. För mer information om MR kameran, inklusive bilder, kan ni checka in deras hemsida www.bg.ic.ac.uk/imr/ Mr Data redogjorde för den praktiska kirurgiska utbildningen både på AT- och ST-nivå. En del uppmärksammade fall i England med oförväntat dåliga resultat, de sk Bristol cases där vissa barnhjärtkirurger uppvisade högre mortalitetsfrekvens än förväntat, har lett till att man försökt kvalitetssäkra utbildningen på samtliga kompetensnivåer. I England är det sedan 1800-talet förbjudet enligt lag att använda levande djur i utbildning. Man har därför utvecklat ett utbildningssystem där virtual reality är en del av basutbildningen. Två av fördelarna med detta system är dels att doktorn känner sig mer säker i sin situation och att patienten känner sig väl omhändertagen av en till synes kompetent doktor. De olika utrustningarna som fanns tillgängliga var bl.a. basal laparoskopisk teknik, artroskopi med taktil feedback samt colo- och bronkoskopi. Man kunde även monitorera sin personliga utveckling. Vi hade förmånen att få prova denna virtual reality-teknik, vilket uppskattades mycket och man inser fördelarna med denna typ av träningsmetod. För kandidater och AT-läkare fanns utbildningscenter för praktisk träning av bl.a. suturteknik, KAD sättning, rektal- och bröstpalpation, ögon- och öronundersökning samt venprovstagning på attrapp och träning i anamnestagande på inhyrda skådespelare under videofeedback. De har även utvecklat en utbildningsbas på det universitetsanknutna intranätet där man bl.a. kunde hämta hem föreläsningsanteckningar och få teoretisk handledning i olika praktiska moment. Imponerande! 2
Sist på dagen fick vi lyssna till en mer forskningsinriktad föreläsning av en av deras ST läkare, Dr Paraskeva. Han föreläste om onkologiska aspekter på minimalinvasiv kirurgi. Det finns en del studier som talar för att cancerceller som utsätts för CO2 (hypoxi vid laparoskopi) ökar sin tillväxt, invasionsförmåga samt minskar vidhäftningsförmåga på cellnivå. Vilken är då den optimala laparoskopigasen? Troligtvis bör den innehålla en viss mängd syre (3-4%?), samt vara uppvärmd, fuktig och steril. Dag 2 Studiebesök till The Royal College of Surgeons of England (www.rcseng.ac.uk) Dagen inleddes med ett besök på the Hunterian Museum. John Hunter (1728-1793) var en stor kirurg och anatom som under sin levnad bedrev forskning kring vävnader och deras förmåga att anpassa sig och kompensera för skada till följd av trauma, sjukdom och förändringar i omgivningen. Under detta arbete samlade och bevarade han tusentals vävnadsbitar av djur och människor. Av dessa finns nu 3500 utställda i museet. Den guidade turen i museet var mycket fascinerande. Efter besöket i museet fick vi en föreläsning om den engelska läkarutbildningen och ST utbildningen med inriktning mot kirurgi. Intagningen till läkarutbildningen baseras på betyg och konkurrensen är hård. Utbildningen inleds med två års preklinisk utbildning som följs av klinisk patientbaserad utbildning på tre år. Efter examen kallas man för Dr och påbörjar Pre- Registration House Officer (PRHO) year som varar i ett år och motsvarar vår AT. Sedan söker man en Senior House Officer (SHO) post som antingen är sjukhus- eller vårdcentralsbaserad. Denna tjänst löper över två till fyra år. Beroende på inriktning är den upplagd på olika sätt. Inom kirurgin får man en basal kirurgisk utbildning (BST, Basic Surgical Training) samt grundutbildning inom övriga kirurgiska specialiteter som urologi och ortopedi. Detta kan man tänka sig motsvarar vår randning. Kraven för att fortsätta utbildningen är två år, men ofta blir det fyra p.g.a. brist på tjänster. Efter två år skriver man en tentamen som måste bli godkänd för att man skall få fortsätta på nästa nivå. 3
Därefter söker man en specialitetsinriktad utbildningstjänst (HST, Higher Surgical Training), som löper över minst 6 år, ofta ett år utomlands. De sista tre åren ägnas oftast åt subspecialisering. Forskning stimuleras och många ägnar ett år till detta under utbildningen. Efter fyra år följer en praktisk tentamen. Sir Raven Hill blev opererad i England i sin barndom och som rik vuxen man donerade han en stor summa pengar till the Royal College of Surgeons. De använde dessa pengar som en grundplåt för att starta Raven Department of Education som idag utvecklar och tillhandahåller kurser för kirurger på alla nivåer i karriären. Kurserna bedrivs på 120 olika centra i England, men är centralstyrda och standardiserade. Totalt hölls över 500 kurser under 99 för sammanlagt 11000 deltagare, varav 20% kom från utlandet! Bara på det utbildningscenter där vi var hölls det per år ungefär 40 kurser om vardera ca 3 dagar. Det finns kurser för alla tre utbildningsnivåer; BST (www.rcseng.ac.uk), HST (www.jchst.org.uk) och specialister (consultants). I BST ingår bl.a. ATLS. Utbildningsseminarium Fredagseftermiddagen ägnades åt gemensam diskussion (alla grupper) med Dr Elisabeth Paice, Dean Director, Dr Shelly Heard, Dean of Postgraduate Medicine och Mr Victor Orton, Head of Medical Personnel & Manpower. Under diskussionen jämfördes våra utbildningar. 1992 startade Kenneth Calman en arbetsgrupp för att kvalitetssäkra det brittiska utbildningssystemet och få det jämförbart med europeisk standard. Den sk Calman reformen grundlade deras nuvarande utbildningssystem. En av de stora skillnaderna är att vi i Sverige är anställda som ST-läkare på en klinik, vilket gör att vi ända från första dagen är en i teamet och våra äldre kollegor känner ett utbildningsansvar. I England är ST läkarna inte klinikbundna utan följer ett visst utbildningsprogram och altenerar mellan olika sjukhus. Vi har troligtvis lättare att ställa krav på utbildning och arbetssituation samtidigt som vi har ett ansvar gentemot vår arbetsgivare. Det som vi i Sverige kan förbättra är våra SK kurser, som ofta är av väldigt varierande kvalitet. Grundläggande standardiserade kurser av hög kvalitet såsom vi sett i England vore önskvärt! Däremot avundas vi inte våra engelska kollegors arbetssituation där 60-80 timmars arbetsvecka är standard (kompveckor existerar inte och semestern är kort). Elisabeth Paice som har varit den som ordnat alla kontakter och studiebesök för oss avtackades av Eric Bertholds med en tavla med fågelmotiv av lokal konstnär med presentationen this is a bird from our tract. 4
Sociala aktiviteter Två av kvällarna samlades vi till gemensam middag tillsammans med Christine Andersson, Fredrik Magnusson samt Leif Lohm från Pfizer som stod för dessa kulinariska upplevelser. Ett stort tack till Pfizer! Resans sista dag (lördagen) ägnades åt valfria sociala aktiviteter, bl.a. shopping, London Aquarium, Tate Modern. Vi var även en grupp som besökte Vinopolis, en värld av viner. Detta museum kan varmt rekommenderas, biljetterna inkluderar även vinprovning. Förväntningarna på denna studieresa var stora men resultatet överträffade allt! Ett stort tack till våra studierektorer Eric Bertholds och Hans Forsberg samt till Kerstin Lantz, vår AT/ST-samordnare, som alla tre har engagerat sig i och lagt ner ett oerhört arbete på, för att denna resa skulle bli verklighet. Vid pennan, Skövde 001107 Susanne Hagedorn ST-läkare kirurgi Tina Sjöskog ST-läkare gynekologi och obstetrik 5