Arbets- och miljömedicin Lund

Rapport nr 39/2011 Arbets- och miljömedicin Lund Miljömedicinsk bedömning av kopparhalter i dricksvatten - Flintebroområdet, Skurups kommun Maria Albin, Överläkare, Docent Carl Aronsson, ST-läkare

2 2011-11-18 Avdelningen för Arbets- och Miljömedicin Alwallhuset Skånes Universitetssjukhus i Lund 221 85 LUND Miljömedicinsk bedömning av förhöjda kopparhalter i dricksvatten Frågeställningar Mot bakgrund av klagomål från boende i det aktuella området på dels flera symtom kopplade till intag av dricksvattnet (diarréer, magsmärtor, matthet i kroppen, svidande sår på tungan, hudutslag, eksem, ökad avföringsfrekvens, gul avföring, illamående, grönt hår) dels vattenkvalitet (för varmt kallvatten, besvärande lukt, obehaglig smak, fällningar, missfärgning av vattnet och vattenkokare, kopparkorn i vattenkranens filter samt en hinna på vattnet vid kokning) har begäran inkommit om miljömedicinsk bedömning av förhöjda kopparhalter i dricksvatten. Miljöenheten på myndighetsnämnden för miljö och byggnad, Skurups kommun har ställt följande frågor: - Kan kopparhalter av redovisad mängd inverka negativt på människors hälsa om man använder dricksvattnet så som är brukligt i ett hem (matlagning, kaffekokning, som dryck etc.) under lång tid? (1-20 år)? - Kan man bli överkänslig mot koppar så som man blir överkänslig/allergisk mot damm, pollen, olika livsmedel etc.? - Kan vissa människor vara mer känsliga/mottagliga för eventuell påverkan av koppar i dricksvatten?

3 Bakgrund Hälsoeffekter av koppar Koppar är ett spårämne som är livsnödvändigt för människan. Detta beror bland annat på att koppar deltar i järnomsättningen. Kopparbrist kan leda till blodbrist och störd benbildning hos barn samt störd hjärnfunktion hos vuxna. Vid ökat intag av koppar minskar upptaget i mag- tarmkanalen samtidigt som utsöndringen med gallan och avföringen ökar. I en studie gav en ökning av kopparintaget via födan med tio gånger (1000 %) endast en fördubbling av kopparupptaget från tarmen. Kroppen försvarar sig också mot höga kopparintag genom kräkning. Kopparsulfat har används som kräkmedel inom sjukvården. Koppar finns i alla livsmedel men särskilt i lever, nötter, frön och kakao. Behovet av koppar är för vuxna cirka 12,5 mikrogram/ kilo kroppsvikt och dag (0,9-1,3 mg per dag) och 50 mikrogram/kilo kroppsvikt och dag för barn. Intaget av koppar från mat (exklusive dricksvatten) är oftast 1-2 mg/dag hos vuxna, 2,0 mg/dag hos laktovegetarianer, 3,5 mg/dag för veganer och 0,6-0,8 mg/dag hos små barn. Vitamin- eller mineraltabletter kan bidra med ytterligare 2 mg koppar per dag. Till detta kommer koppar från dricksvatten. Kopparhalten i dricksvatten kan variera mellan 0,005 och 30 mg/liter. Medianhalten koppar i dricksvatten i en svensk studie från 2003 var 0,61 mg/l och 90:e percentilen (den halt som bara överskrids i 10 % av proverna) 1,57 mg/l. I denna studie studerades också förekomst av kräkningar och diarré hos barn (9-21 månader gamla) under 12 veckors tid. Inget samband mellan dessa kopparhalter och magtarmbesvär kunde konstateras (2, 12). En annan studie i Malmö och Uppsala visade att medianhalten av koppar om man inte spolar innan provtagning var 0,72 mg/liter och 90e percentilen var 2,11 mg/liter (12). Kopparhalten i dricksvatten från kopparrör beror bland annat på vattnets hårdhet och ph. Lågt ph kan öka kopparhalten i vatten. Stillastående vatten kan också ha högre kopparhalter (3). Metallisk/bitter smak kan kännas från kopparhalter 0,8-5 mg/liter. Förutom vid särskild yrkesexponering är intag via inandning och hudexponering obetydlig jämfört med intaget via föda och dricksvatten. Exponering från kopparspiral (preventivmedel) är ca 80 mikrogram per dag (4). Genomsnittlig vattenkonsumtion för unga barn är cirka 400ml. Högsta medelintag för dricksvatten för vuxna ses hos ammande kvinnor. De har ett medelintag på 1628 ml dricksvatten per dag. Gravida har ett medelintag på 1413 ml. Högsta intag för övriga vuxna ses i gruppen män 19-30 år och är 1389 ml dricksvatten per dag (5). Riktvärden för koppar i dricksvatten: Var god se Bilaga I för tabell över olika organisationers riktvärden för kopparhalter i dricksvatten och bedömning av säkra dagliga intag.

4 Andra riktvärden för dricksvatten: Riktvärdet för temperatur på utgående dricksvatten är 20 grader. Temperaturer över detta bedöms som tjänligt med anmärkning. Hög temperatur ökar den mikrobiologiska aktiviteten, hastigheten på kemiska reaktioner, korrosion och förstärker eventuellt lukt och smak (9). I den tidigare föreskriften SLV FS 1989:30 var riktvärdet för utgående vatten 12 grader. 20 grader var gränsen för tjänligt med anmärkning både för utgående vatten och i konsumenternas kran. Värdena sattes p.g.a. risk för bakterietillväxt och lukt- och smakproblem. Värdet för konsumentens kran togs bort dels p.g.a. EU-harmonisering av bestämmelser och dels för att det var svårt att leva upp till. Om man har grundvattentäkt bör vattentemperaturen ligga på 8-12 grader annars kan man misstänka vattenblandning med värmekulvert eller att värmekulvert ligger för nära vattenledning (10,19). Över 100 mg natrium/liter är tjänligt med anmärkning hos användaren. Över 100 kolonibildande enheter per milliliter (cfu/ml) aktinomyceter per 100 ml vatten är tjänligt med anmärkning hos användaren. När det gäller odlingsbara mikroorganismer vid 22 grader är 10 kolonibildande enheter per milliliter tjänligt med anmärkning om det gäller utgående desinficerat dricksvatten. Motsvarande värde hos användaren är 100 koloniformande enheter per milliliter (9,20).

5 Miljömedicinsk bedömning Uppmätta värden: Högsta uppmätta kopparhalt är 1,2 mg koppar/liter. Viss oklarhet finns om spolning gjorts innan provtagning. Flera av de uppmätta vattentemperaturerna överstiger 20 grader det vill säga över livsmedelsverkets nuvarande gräns för utgående vatten och den numera borttagna gränsen för temperaturen i konsumentens kran. Högsta värde av odlingsbara mikroorganismer vid 22 grader som uppmätts i Skurup är tjänligt med anmärkning om det gäller utgående desinficerat dricksvatten. Onormala förändringar skall alltid utredas. I kranen hos användaren är 100 kolonibildande enheter per milliliter (cfu/ml) gränsen för tjänligt med anmärkning. Detta har inte överskridits i de provtagningar vi haft tillgång till (9). Förhöjda halter av natrium (tjänligt med anmärkning) och aktinomyceter (tjänligt med anmärkning) har också uppmätts på enstaka platser. Aktinomyceter kan ge lukt- och smakproblem men det finns inget säkert vetenskapligt underlag för att aktinomyceter orsakar överkänslighetsreaktioner eller magtarmbesvär. Uppmätta halter av natrium skall inte påverka smaken och någon gräns för otjänlig natriumhalt finns inte i livsmedelsverkets föreskrifter (20). Vi har inte tillräcklig expertis för att uttala oss om uppmätta ph-värden eller hårdhet. Vi noterar dock att hårdheten tycks variera. Koppar, effekter på magtarmkanalen och lever Två huvudsakliga hälsoeffekter på människa har diskuterats. På kort sikt förekommer övergående magtarmbesvär. Vid långvarig exponering diskuteras risk för leverskada. Övergående magtarmbesvär ses vid lägre koncentrationer än leverskador (11). Övergående besvär kan bestå av till exempel illamående, kräkning, buksmärta, huvudvärk och diarré. Dessa symtom kommer oftast inom 15-60 minuter efter konsumtion, diarré något senare. Illamående och kräkning är vanligare än diarré (12). Studier har visat att dessa symtom kan uppträda hos vuxna vid kopparhalter i vatten från 2,5-3,0 mg/liter. De flesta känner dock inte av symtom ens vid 5,0 mg/liter och känsligheten tycks variera mellan olika personer. En välgjord studie visade ingen ökad förekomst av magtarmbesvär vid långvarig konsumtion av vatten innehållande 1mg koppar/liter men en tre gångers ökning vid 3 mg koppar/liter (12). Leverskador har setts vid mycket högt kopparintag under lång tid. En man som konsumerade minst 30 mg koppartillskott dagligen i två år drabbades av leversvikt (12). I en studie gavs 10 mg koppartillskott dagligen under 12 veckor utan att leverskada kunde visas. Detta stämmer väl med de tolerabla dagliga intag, se Bilaga I, som IOM och EFSA anger. EFSA har använt en säkerhetsmarginal på faktor 2 vilket förklarar deras lägre värde för

6 tolerabelt dagliga intag. I en annan studie sågs ingen leverskada efter två månaders användning av dricksvatten med 6,0 mg koppar/liter (12). Vi har gjort uppskattningar av totalt dagligt kopparintag från mat och dricksvatten för båda könen i olika åldrar vid normalt och högt dricksvattenintag. Vg. se Bilaga III och sammanfattande medicinsk riskbedömning nedan. Det dagliga kopparintag som kan ge leverskador hos friska vuxna bör alltså ligga mellan 10 och 30 mg per dag. De i Skurup uppmätta halterna bedöms därför som säkra för friska vuxna med normal vattenkonsumtion. Tyvärr är det få studier som studerat exponering under längre tid än tre månader Kan koppar orsaka allergi? Överkänslighetsreaktioner mot koppar finns beskrivna men är mycket sällsynt, särskilt med tanke på hur vanligt koppar förekommer i arbetslivet och vårt dagliga liv. Överkänslighetsreaktioner har bland annat rapporterats efter hudkontakt med koppardamm, tandlagningsmaterial och användning av kopparspiral som preventivmedel. Vid lapptest av 1190 patienter med eksem var endast 13 positiva för koppar. Dessa var positiva även för andra metaller, ingen endast för koppar (3). Reaktioner som beskrivits vid kontakt med koppar är kontaktallergi, immunologiskt medierad inflammation i munslemhinnan, nässelutslag (som ibland kan vara förenad med reaktion i luftvägarna) samt mer allvarliga generella allergireaktioner (13). Ett svenskt fall av kontaktallergi konstaterades efter användande av vatten med en kopparhalt på 0,85 mg/liter (15). Om hudkontakt med koppar kan orsaka överkänslighet är trots detta omtvistat då de flesta fallen har kopplats samman med just kopparspiral och möjligen inandning av koppar. De flesta beskrivna positiva lapptest antas bero på förorening av nickel vid testet och korsreaktivitet med nickel. Att kopparallergi inte är vanligt ens hos kopparsmältverksarbetare är en annan orsak till att koppar anses ha mycket svaga allergiframkallande egenskaper (14). Sammanfattning: Överkänslighetsreaktioner typ I, II och IV mot koppar finns beskrivet men är mycket ovanligt, särskilt med tanke på hur vanligt koppar förekommer runt om oss i arbete och fritid. Risken att utveckla allergi på grund av koppar i vattnet bedöms därför vara låg. Vid eventuell misstanke om kopparallergi kan man lapptesta mot misstänkt kontaktallergi mot koppar. Detta utförs på Yrkesdermatologen, Skånes Universitetssjukhus, Malmö. Övriga hälsoeffekter av koppar Det finns inga övertygande bevis för att koppar orsakar cancer, fosterskador eller genskador hos människa, men underlaget är bristfälligt (3, 11). Inga missfall har kopplats till höga kopparintag via mat eller dryck (5). Inga bevis finns för att kopparintag via föda eller dricksvatten skulle påverka människans fortplantingsförmåga (1).

7 Inga säkra bevis för att koppar skulle orsaka hjärt-kärlsjukdom eller neurologisk sjukdom finns (1). Vid kopparhalter från 0,2-1,0 mg/liter kan hår och sanitetsgods färgas grönt (6,8). Geografisk bedömning av besvär och mätresultat Vi har haft tillgång till en karta över bostadsområdet där mätningar och rapporterade besvär har märkts in. Det är mycket svårt att dra säkra slutsatser av detta på grund av de relativt få mätpunkterna och att olika analyser gjorts på olika platser. De högsta kopparhalterna och mest rapporterade besvär tycks finnas perifert på vattennätet även om kopparhalten inte säkert tycks korrelera med rapporterade symtom. Förhöjd halt av aktinomyceter har mätts upp både där det rapporterats besvär och där inga rapporter om besvär inkommit. Det tycks som om besvären är vanligast där kallvattentemperaturen är hög. Känsliga grupper Barn Barn upp till 6 månader har mer koppar i levern än vuxna (4). Deras förmåga att öka utsöndringen av koppar när intaget med vatten och mat ökar är lägre än hos vuxna. Småbarn dricker också mer dricksvatten relaterat till sin kroppsvikt än vuxna, särskilt barn som får välling/bröstmjölksersättning. Eftersom vatten som stått stilla i ledningen ofta innehåller mer koppar kan kopparintaget bli onödigt högt om man inte spolar vatten innan man tillreder välling/bröstmjölksersättning (11). Levereffekter: För barn 0-12 månader har inga säkra UL (tolerabelt dagligt intag) kunnat fastställas på grund av dålig kunskap och misstänkt extra känslighet i denna grupp. Leverskada orsakad av koppar tycks vara begränsad till särskilt känsliga barn (1). För känsliga småbarn är det svårt att räkna ut ett exakt värde men halter kring 3,0 mg koppar/liter misstänks kunna ge leverskada (11). Enstaka fallbeskrivningar av leverskador vid lägre halter finns. Däremot visade en retrospektiv studie av 64124 amerikanska barn mellan 0-5 år under en 23-årsperiod där kopparhalten i dricksvattnet varit 8mg/liter inga dödsfall på grund av leversjukdom och ingen ökning av magtarmbesvär rapporterades (1). En studie på både flaskuppfödda och ammande barn under 9 månaders tid mellan 3 och 12 månaders ålder där kopparhalten i kranvattnet var 2,0 mg/liter visade inga statistiskt säkerställda eller entydiga tecken till leverskada i de blodprover som kontrollerades. Diarré var vanligare hos de flaskuppfödda barnen. Detta har tolkats som att WHO:s rekommendationer är säkra även för barn i denna åldersgrupp (12). Inga experimentella studier har gjorts om levereffekter av koppar på barn under 3 månaders ålder. Vi har gjort beräkningar av totalt dagligt kopparintag från mat och dricksvatten för båda könen i olika åldrar vid normalt och högt dricksvattenintag. Se Bilaga III och sammanfattande medicinsk riskbedömning nedan. För flaskuppfödda barn, se nedan.

8 Diarré: En studie har 1999 indikerat att kopparhalter på 1mg/liter kan orsaka diarré hos barn under 3 år. Detta är dock omtvistat (3). Medianhalten koppar i dricksvatten i en svensk studie från 2003 var 0,61 mg/liter, 90:e percentilen (den halt som bara överskrids i 10% av proverna) var 1,57 mg/liter. I denna studie studerades också förekomst av kräkningar och diarré hos barn (9-21 månader gamla). Inget samband mellan dessa kopparhalter och magtarmbesvär kunde konstateras (2). Flaskuppfödda barn och andra på vattenbaserad diet Genetiskt känsliga barn anses kunna få leverskada om dricksvattnet innehåller mer än 3,0 mg koppar/liter. Enstaka fallbeskrivningar av leverskador vid lägre koncentrationer finns (5,11). Räknat på kopparinnehåll i amerikanska vällingar/bröstmjölksersättningar med 75 mikrogram koppar per 100 kcal energi och en kopparhalt i vattnet på 1,3 mg/liter blir det dagliga kopparintaget de första 6 månaderna i livet 267 mikrogram/kg/dag jämfört med WHO:s tidigare övre gräns (150 mikrogram per kg/dag för småbarn) för säkert intag. För att WHO:s riktlinjer skall följas för vällingmatade barn 0-6 månader gamla skall inte kopparhalten i vattnet överstiga 0,44 mg/liter. Dock behöver kopparhalten vara så hög som 6 mg/liter för att nå ett intag på 1 mg/ kilo kroppsvikt och dag, den dos där leverpåverkan setts hos genetiskt känsliga barn i några fall (11). Välling/bröstmjölksersättning som innehåller koppar anpassat till det dagliga behovet kan alltså tillsammans med förhöjda kopparhalter i dricksvattnet ge ett högt kopparintag (5). Ammande och Gravida Ammande mödrar har ett större behov av koppar och har eventuellt ett ökat upptag. Halten koppar i modermjölk är låg. Det saknas bra studier på koppars effekter på gravida och ammande kvinnor. EFSA har valt att inte sätta något riktvärde för gravida medan IOM valt att i brist på information sätta samma riktvärde som för icke gravida i samma ålder (5). Se också Bilaga I. Vi har gjort uppskattningar av totalt dagligt kopparintag från mat och dricksvatten för båda könen i olika åldrar vid normalt och högt dricksvattenintag. V.g. se Bilaga III och sammanfattande medicinsk riskbedömning nedan. Personer med känd leversjukdom All sjukdom i lever eller gallvägar som orsakar försämrad utsöndring av galla från levern till tarmen kan ge ökad risk för leverpåverkan av koppar. Exempel på sådana sjukdomar är sten i gallvägarna, primär biliär cirrhos, primär skleroserande kolangit, medfödda missbildningar av gallvägarna, leversjukdomar hos barn samt olika typer av hepatit (leverinflammation/leverinfektion). Hur mycket ett ökat kopparintag påverkar en redan sjuk lever är okänt (4,11). Wilsons sjukdom Wilsons sjukdom är en mycket sällsynt ärftlig sjukdom som innebär försämrad utsöndring av koppar via gallan. Detta resulterar i kopparinlagring i lever, hjärna och ögats hornhinna. Personer med Wilsons sjukdom bör uppmanas att kontakta sin behandlande läkare och berätta om kopparhalten i vattnet (4). Alternativt dricksvatten rekommenderas ibland om kopparhalten överstiger 0,1 mg/liter (11).

9 Friska bärare av genen för Wilsons sjukdom kan ha ökad risk för skador av ökat kopparintag. Det har uppskattats att ca 1% av USA:s befolkning har denna eller någon annan form av genetiskt ökad känslighet för koppar (11). Levercirrhos i tidiga barnaår (Indian Childhood Cirrhosis (ICC), Tyrolean Infantile Cirrhosis (TIC) och Childhood Idiopathic Copper Toxicosis (ICT)) Dessa tillstånd är mycket ovanliga. Att utsättas för höga halter koppar är inte tillräckligt för att utveckla dem utan det krävs dessutom någon slags ärftlig känslighet. Deras förekomst har varit begränsade både geografiskt och tidsmässigt (11). ICT är ett mycket ovanligt tillstånd där leverskada kopplats till kopparintag. I fem av 103 kända fall har man fastställt att tillståndet berodde på kopparhalter över 10 mg/liter i egen brunn. TIC är en liknande sjukdom som setts i Österrike (1). ICC är en livshotande sjukdom hos indiska barn med höga nivåer koppar i levern. Lagring och kokning av mjölk i koppar- och mässingskärl har föreslagits som orsak (1). Senare forskning har istället misstänkt behandling med olika huskurer som orsak (16). Osäkra beräkningar uppskattar att genetiskt känsliga barn som dessa tre tillstånd riskerar att få leverpåverkan då välling/bröstmjölksersättning tillreds av vatten med kopparhalter på cirka 3,0 mg/liter (11). Veganer och vegetarianer Veganer och laktovegetarianer får i sig mer koppar via föda än andra, se tidigare avsnitt, och kan teoretiskt sett ha mindre marginaler mot förhöjt intag av koppar via dricksvatten (12).

10 Sammanfattande medicinsk riskbedömning 1 Vi har beräknat totalt dagligt kopparintag från mat och vatten för båda könen i olika åldrar vid normalt och högt vattenintag, se Bilaga III. En sammanfattning av resultaten finns nedan. Högsta uppmätta kopparhalt i Skurup är lägre än samtliga riktvärden för kopparhalt i dricksvatten i Bilaga I förutom den tekniska gräns där missfärgning av hår och sanitetsgods ses 2. Vissa oklarheter finns kring eventuell spolning innan provtagning. Koppar är ett livsnödvändigt essentiellt ämne för barn och vuxna. När intaget via föda och dricksvatten ökar skyddar sig kroppen med att ta upp mindre koppar ur födan och öka utsöndringen via gallan och avföringen. Jämförbara och högre halter än de uppmätta har påträffats på flera ställen i Sverige. På några orter där jämförbara halter uppmätts har man studerat frekvens av magtarmbesvär men inte kunnat se någon koppling till kopparhalten i dricksvattnet. Några av de uppmätta halterna kan överskrida smaktröskeln där metallisk eller bitter smak kan tillstöta. De förhöjda halterna av natrium och aktinomyceter kan inte förklara de rapporterade besvären. Aktinomyceter kan dock ge lukt- och smakproblem. Två huvudsakliga hälsobesvär kopplade till koppar i dricksvatten har diskuterats, övergående magtarmbesvär och vid lång tids konsumtion av höga halter koppar även leverskada. Friska vuxna bedöms inte kunna få magtarmbesvär eller leverskada av uppmätta halter koppar. Nivåerna ligger långt under de halter där man sett leverskada hos friska vuxna vid långvarig konsumtion. Tyvärr är få studier gjorda under längre tid än tre månader. Vi har gjort uppskattningar av totalt dagligt kopparintag för båda könen i olika åldersgrupper vid den högsta kopparhalten uppmätt i Skurup, se Bilaga III. Vuxna med normal vattenkonsumtion (vid medianvärdet) ligger under samtliga riktvärden avseende leverskada. I våra beräkningar har vi även räknat på dem som har vattenkonsumtion vid den konsumtion som endast 10% i gruppen överstiger (90e percentilen). För män hamnar de precis vid det strängaste riktvärdet. För kvinnor hamnar de under det strängaste riktvärdet. Överkänslighetsreaktioner av typ I, II och IV mot koppar finns beskrivet men är mycket ovanligt, särskilt med tanke på hur vanligt koppar förekommer runt om oss i arbete och fritid. Man kan vid misstanke lapptesta för misstänkt kontaktallergi mot koppar. Detta utförs på Yrkesdermatologen, Skånes Universitetssjukhus, Malmö. Barn kan vara känsligare för leverskada på grund av koppar än vuxna. För barn under tre månader saknas vetenskapligt underlag nästan helt. Studier på barn över tre månader som 1 Detta avsnitt är avsett för riskkommunikation med berörda Skurupsbor. 2 2011-11-16 anlände ett nytt provsvar från ett enskilt hushåll på 2,3 mg koppar/liter. Detta togs på morgonen utan föregående spolning. Därför är det tveksamt om detta är representativt enligt Livsmedelsverkets föreskrifter SLVFS 2001:30. Diskussion pågår i skrivande stund om/hur detta skall följas upp.

11 konsumerat vatten med högre halter koppar än de uppmätta värdena i Skurup har dock inte visat några tecken till leverskada. Vi har gjort uppskattningar av totalt dagligt kopparintag för barn över 1 år i olika åldrar, se Bilaga III. För barn med normal dricksvattenkonsumtion (vid medianvärdet) hamnar det dagliga totala intaget under de strängaste gränsvärdena (för barn 1-3 år gamla hamnar det dagliga totala intaget dock precis vid det strängaste gränsvärdet). I våra beräkningar har vi även räknat på dem som har en dricksvattenkonsumtion vid det värde som bara 10% av gruppen överstiger (90e percentilen). För barn 1-6 år, 9-10 år och 14-18 år är det totala dagliga intaget då över de strängaste gränsvärdena för åldern. För barn 7-8 år och 11-13 år är det totala dagliga intaget då under eller just vid det strängaste gränsvärdet. Det är dock viktigt att påpeka att studier alltså har gjorts på barn över tre månader som konsumerat vatten med, i vissa fall mycket, högre halter koppar än de uppmätta värdena i Skurup och att dessa inte visat några tecken till leverskada. Enstaka studier har visat att kopparhalter över 1 mg/liter kan orsaka diarré hos barn under tre år. Andra studier av 9-21 månader gamla barn under 12 veckors tid visade ingen koppling mellan symtom och kopparhalter jämförbara med de i Skurup. Det går inte att utesluta att barn lättare får diarré eller andra övergående magtarmbesvär vid lägre kopparhalter än vuxna. Flaskuppfödda barn misstänks löpa högre risk för magtarmbesvär och leverpåverkan än ammade barn. Det finns inte tillräcklig vetenskaplig grund för att slå fast om gravida och ammande kvinnor löper större eller mindre risk än andra att drabbas av besvär. Vi har gjort uppskattningar av totalt dagligt kopparintag från mat och dricksvatten för ammande kvinnor med normalt och högt dricksvattenintag. Vg. se Bilaga III. De som konsumerar dricksvatten vid den mängd som endast 10% av gruppen överstiger (90e percentilen) har en daglig totalkonsumtion av koppar något högre än det strängaste gränsvärdet. De ligger dock långt under de nivåer där leverskada har setts hos vuxna. Personer med känd sjukdom i lever eller gallvägar kan vara känsligare för leverpåverkan av koppar i dricksvatten. Olika ärftliga, sällsynta tillstånd som räknats upp ovan kan också innebära ökad sårbarhet. Veganer, vegetarianer och personer som utsätts för stora mängder koppar i sitt arbete kan också var känsliga på grund av ökat kopparintag från andra källor än dricksvatten. Inga övertygande bevis finns för att koppar via dricksvatten skulle orsaka andra typer av sjukdomar eller påverka människors fortplantningsförmåga. Den geografiska spridningen av besvären indikerar att besvären är mest uttalade där kallvattentemperaturen är som högst.

12 Rekommendationer 3 Varmvatten från kranen skall inte användas till dryck, matlagning eller tillredning av välling/bröstmjölksersättning. Kallvatten skall spolas minst en minut och tills det blir kallt innan det används till dryck, matlagning eller tillredning av välling/bröstmjölksersättning. Som en försiktighetsåtgärd bör inte barn under 6 månader ges välling/bröstmjölksersättning tillredd på dricksvattnet om kopparhalten i dricksvattnet är 0,44mg/liter eller mer. I detta fall gäller det halter i prover efter spolning. Mat och dryck skall inte tillagas eller förvaras i koppar- eller mässingskärl som inte har annan beläggning på insidan. Vitamin- och mineraltabletter kan utgöra en stor del av det dagliga intaget av koppar. Barn under 1 år skall inte ges koppartillskott utan läkar- eller dietistordination. Vi rekommenderar att kommunen hör av sig till undertecknade om högre kopparhalter än 1,2 mg/liter mäts upp. Vi rekommenderar inte att man ändrar sin kosthållning för att aktivt minska sitt kopparintag via föda utan kontakt med dietist eller läkare. Detta på grund av risken för kopparbrist. Eftersom de uppmätta halterna inte förklarar de beskrivna symtomen, åtminstone inte bland vuxna, rekommenderar vi att man som alltid kontaktar sjukvården vid symtom som inte är av lindrig och helt övergående art. Av samma anledning har vi under utredningens gång rekommenderat kommunen att kontakta smittskydd Skåne. Detta understryks av att det tycks finnas problem med för varmt kallvatten hos konsumenterna vilket kan öka den mikrobiologiska aktiviteten. Om magtarmbesvären fortsätter rekommenderar vi en mer systematisk utvidgad mikrobiologisk utredning enligt gällande föreskrifter, gärna efter kontakt med livsmedelsverket till exempel personerna i referens 10 och 19. En mätning av bly samt en bred metallanalys vid vattenverket och hushåll med mest besvär har föreslagits mot slutet av utredningens gång. Personer med känd leversjukdom eller något av de ovanliga ärftliga tillstånden enligt ovan rekommenderas att kontakta sin behandlande läkare för diskussion. Detta gäller särskilt personer med Wilsons sjukdom. Vi anser det inte vara rimligt att drabbas av grönt hår av sitt duschvatten. Åtgärder bör vidtas så att detta problem upphör. Om det visar sig svårt att komma tillrätta med detta problem rekommenderar vi att man tar nya prover i berörda hushåll med och utan föregående spolning för att kontrollera kopparhalten igen. 3 Detta stycke är avsett för riskkommunikation med berörda Skurupsbor.

13 Eventuella problem med genomströmning/stillastående vatten långt ute på vattennätet kan åtgärdas tekniskt. Detta har redan gjorts i minst ett fall. Sent inkomna provsvar har nyligen inkommit 4. 4 2011-11-16 anlände ett nytt provsvar från ett enskilt hushåll på 2,3 mg koppar/liter. Detta togs på morgonen utan föregående spolning. Därför är det tveksamt om detta är representativt enligt Livsmedelsverkets föreskrifter SLVFS 2001:30. Diskussion pågår i skrivande stund om/hur detta skall följas upp.

14 Referenser 1 EFSA (2006) Tolerable Upper Intake Levels for Vitamins and Minerals by the Scientific Panel on Dietetic products, nutrition and allergies (NDA) and Scientific Committee on Food (SCF). European Food Safety Authoroty. ISBN: 92-9199-014-0. 2 Livsmedelsverkets hemsida, hämtat 2011-04-09, http://www.slv.se/sv/grupp1/risker-medmat/metaller/koppar/koppar---fordjupning/. 3 Handbook on the Toxicology of Metals, Nordberg et al, 2007, ISBN:978-0-12-369413-3 4 IPCS (1998). Copper. Geneva. World Health Organisation, International Programme on Chemical Safety (Environmental Health Criteria 200) 5 IOM (2001). Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. A report of the Panel on Micronutrients, Subcommittees on Upper Reference Levels of Nutrients and of Interpretation and Use of Dietary Reference Intakes, and the Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Washington, DC, National Academy Press. 6 SOSFS 2003:17. Socialstyrelsens allmänna råd om försiktighetsmått för dricksvatten. Socialstyrelsen 2003. 7 2009 Edition of the Drinking Water Standards and Health Advisories, EPA 822-R-09-011, Office of Water U.S. Environmental Protection Agency Washington, DC, Fall 2009 Date of update: October, 2009 8 WHO (2008). Guidelines for Drinking-water Quality, Third Edition Incorporating the firs and second addenda, Volume 1 Recommendations, Geneva, ISBN: 978 92 4 154761 1 (WEB version).world Health Organisation. 9 Livsmedelsverkets föreskrifter (SLVFS 2001:30) om dricksvatten. Livsmedelsverkets hemsida. www.slv.se 10 Krister Johansson, Statskontrollant, Livsmedelsverket, telefonkontakt 2011-06-30. 11 Copper in drinking water, National Research Council 2000, ISBN 0-309-59406-5. National Academic Press. 12 WHO (2003). Copper in drinking-water. Background document for preparation of WHO Guidelines for drinking-water quality. Geneva, World Health Organization (WHO/SDE/WSH/03.04/88). 13 Copper hypersensitivity: dermatological aspects Jurij J. Hostynek, Howard I. Maibach, Dematological Therapy Vol 17, Issue 4, 2004 s 328-333. 14 Dermatology: Clinical & Basics Science Series, Copper and the Skin, Editor: Hostynek, Maibach, 2006 kapitel 7, 2006, Informa Healthcare USA, Inc.

15 15 Kopparallergi av dricksvatten? Björkner et al, Svenska Läkaresällskapets handlingar, Hygiea, Band 109, Häfte 2, 2000 16 Sriramachari et al. Indian Childhood Cirrhosis: Several dilemmas resolved. Indian J Med Res 128. Aug 2008, pp 93-96, Editorial 17 Kishore et al. Alpha-I antitrypsin enzyme deficiency in Indian Childhood Cirrhosis. 1979 Sep;31(3):339-45, Trop Geogr Med 18 Hinz et al. The mystery of green hair. Eur Journal of Derm 2009. 19 Telefonkontakt med Tommy Slapokas, Mikrobiolog, Livsmedelsverket. 20 Vägledning till Livsmedelsverkets föreskrifter (SLVFS 2001:30) om dricksvatten. Livsmedelsverkets hemsida. www.slv.se

16 Bilagor: I II III Riktvärden för kopparhalt i dricksvatten och dagligt intag av koppar, olika organisationer Sammanfattning av kända effekter av olika kopparhalter i dricksvatten, riktvärden och dagliga totalintag av koppar Beräkning av dagligt totalintag av koppar från mat och dricksvatten vid normalt och högt vattenintag för olika grupper 2011-11-18 Maria Albin, Docent, Överläkare, Sektionschef, Arbets- och Miljömedicin, Skånes Universitetssjukhus i Lund -------------------------------------------------------- Carl Aronsson, ST-läkare, Arbets- och Miljömedicin, Skånes Universitetssjukhus i Lund --------------------------------------------------------

17 Bilaga I: Riktvärden för kopparhalt i dricksvatten och dagligt intag av koppar, olika organisationer. Grupp Riktvärde Organisation Källa Kritisk effekt Förklaring Allmänbefolkning 2mg/liter. Otjänligt. Livsmedelsverk et (9) Inte innehålla ämnen i sådana halter att kan utgöra en fara för människors hälsa. Allmänbefolkning 2mg/liter. Otjänligt. Socialstyrelsen (6) Eventuell risk för diarréer, särskilt hos känsliga småbarn. Allmänbefolkning 0,2 mg/liter. Tjänligt med anmärkning. Socialstyrelsen (6) Risk för missfärgning av hår och sanitetsgods. Tekniskt-estetiskt riktvärde. Vuxna UL 5 mg/dag EFSA (European Food Safety Authority, EU) Gravida. Ammande kvinnor. UL Kan ej bestämmas på grund av brist på information. EFSA (1) (1) Avsaknad av leverskada efter 12 veckors intag av 10 mg koppartillskott/dag. UL=Tolerabelt övre dagligt intag. Under en längre tidsperiod UL=NOAEL/2*. Barn 1-3 år UL 1 mg EFSA (1) UL för barn 1-17 år är extrapollerade från UL för vuxna. Relativ kroppsvikt. Barn 4-6 år UL 2 mg EFSA (1) -II- Barn 7-10 år UL 3 mg EFSA (1) -II- Barn 11-14 år UL 4 mg EFSA (1) -II- Barn 15-17 år UL 4 mg EFSA (1) -II- Vuxna över 19 år UL 10mg/dag. IOM (Institute of Medicine, USA) (5) Skydda mot leverskada UL = Det högsta dagliga intag som sannolikt inte innebär någon hälsorisk för nästan alla människor. UL=NOAEL/1. *

18 Grupp Riktvärde Organisation Källa Kritisk effekt Förklaring Spädbarn 0-12 månader UL gick inte att fastställa. Misstankar kring IOM (5) Skall ej få i sig koppar från andra källor än mat och välling. känslighet Barn 1-3 år 1mg/dag IOM (5) Alla UL för barn extrapollerade från UL för vuxna. Barn 4-8 år 3 mg/dag IOM (5) -II- Barn 9-13 5 mg/dag IOM (5) Alla UL för barn extrapollerade från UL för vuxna. Tonåringar 14-18 8 mg/dag IOM (5) -II- år Gravida och ammande kvinnor I brist på information samma som för icke gravida kvinnor i samma ålder. IOM (5) I brist på information samma som för icke gravida kvinnor i samma ålder. MCLG 1,3 mg/liter EPA (7) Gastrointestinala besvär ** *** 2,0 mg/liter WHO (8) *** *** * NOAEL = No Observed Adverse Effect Level. Högsta värde där ingen negativ hälsoeffekt har observerats. ** EPA (Environmental Protection Agency, USA). MCLG = maximum contaminant level goal. Ett hälsomål i USA motsvarande nivå där ingen negativ hälsoeffekt har setts samt en adekvat säkerhetsmarginal. Om minst 10% av vattenproverna överstiger MCLG är ansvarig för vattenleveransen i USA skyldig att åtgärda med korrosionkontroll. *** Guideline Value. Riktvärde. Det är satt för att skydda mot akuta mag- tarmbesvär och ge en adekvat säkerhetsmarginal i befolkningar med normal kopparomsättning. För vuxna innebär detta att de ska kunna konsumera 2-3 liter vatten dagligen, använda näringstillskott samt inta koppar via mat utan att få besvär eller överskrida Tolerable Upper Intake Level på 10 mg/dag. Detta riktvärde var länge provisoriskt men ny forskning har bekräftat att värdet är säkert. 2,0 mg/liter är också EU:s parametric value (Council Directive 98/83/EC, 1998).

19 Bilaga II Sammanfattning av kända effekter av olika kopparhalter i dricksvatten, riktvärden och dagliga totalintag av koppar Se bilaga III för beräkningar och ytterligare förklaring av förkortningar. Förkortningar: UL NOAEL MCLG EPA IOM EFSA Tolerabelt övre dagligt intag. No Observed Adverse Effect Level. Högsta värde där ingen negativ hälsoeffekt har observerats. Maximum contaminant level goal Environmental Protection Agency, USA Institute of Medicine, USA European Food Safety Authority, EU Kopparhalt i dricksvatten, mg koppar/liter Resultat 30 Högsta kopparhalt i dricksvatten generellt. 8 Långtidsuppföljning av barn under fem års ålder som under lång tid konsumerat dricksvatten med denna kopparhalt visade inga fall av död i leversjukdom orsakad av koppar. Ingen ökning av magtarmbesvär sågs. 5,0 De flesta vuxna känner inga magtarmbesvär. 3,0 Gav tredubbling av magtarmbesvär vid lång tids användning. Misstänks kunna ge leverskada hos genetiskt känsliga småbarn. 2,5-3,0 Lägsta halt som kan ge övergående magtarmbesvär hos känsliga vuxna.

20 2,11 Kopparhalt vid 90e percentilen i dricksvatten i svensk studie. Det vill säga den nivå som endast överskreds i 10% av proverna i studien. 2,0 Inga tecken till leverskada efter nio månaders dricksvattenkonsumtion hos barn mellan tre och 12 månader gamla. Otjänligt enligt Livsmedelsverket. 1,57 Kopparhalt vid 90e percentilen i dricksvatten i svensk studie. Kunde ej kopplas till magtarmbesvär hos barn 9-21 månader gamla. 1,3 MCLG (EPA) 1,2 Högsta kopparhalt som uppmätts i Skurup. 1,0 Ingen ökad förekomst av magtarmbesvär vid lång tids användning. Enstaka studier har indikerat diarré hos barn under tre års ålder. 0,8-5,0 Kan ge bitter/metallisk smak i dricksvatten. 0,61 Medianhalt i dricksvatten i svensk studie. 0,44 Halter över denna kan innebära att flaskuppfödda barn kan få i sig mer koppar än vad WHO tidigare rekommenderat. 0,2-1,0 Hår och sanitetsgods kan missfärgas. 0,1 Vid halter över denna rekommenderas inte personer med Wilsons sjukdom att dricka vattnet. 0,005 Lägsta kopparhalt i dricksvatten generellt.

21 Riktvärden och kända effekter, totalt dagligt kopparintag Dagligt kopparintag, mg/dag 30 Ett fall av leverskada finns beskrivet. 10 Ingen leverskada hos vuxna efter 12 veckor. NOAEL (EFSA). UL för vuxna enligt IOM. 6,0 Ingen leverskada hos vuxna efter två månader. 5,3 Högsta beräknade dagliga kopparintag för berörda i Skurup. Gäller de ammande kvinnor som har ett dricksvattenintag som bara överskrids av 10% av ammande kvinnor. 5,0 UL för vuxna (EFSA). 4,0 UL för barn 11-17 år (EFSA). 3,5 Ungefärligt dagligt kopparintag från föda för veganer. 3,0 UL för barn 7-10 år (EFSA) 2,0 UL för barn 4-6 år (EFSA). 2,0 Kopparintag från vitamin- eller mineraltabletter. 1,0-2,0 Kopparintag från mat för vuxna (exklusive dricksvatten). 0,9-1,3 Dagligt behov av koppar för vuxna. 1,0 UL för barn 1-3 år (EFSA och IOM).

22 Bilaga III Beräkning av dagligt totalintag av koppar från mat och dricksvatten vid normalt och högt vattenintag för olika grupper Metod 5 : När vi tvingats välja mellan olika värden har vi valt det värde som överskattar intaget för att undvika underskattning. Exempelvis framgår det inte i det underlag vi använt om kopparintag från mat inkluderar intag från dricksvatten. Därför har vi, för att inte riskera att underskatta intaget, antagit att värdena för intag från mat är exklusive dricksvatten. Ett annat exempel är barn 9-13 år där vi räknat på pojkarnas intag eftersom det är högst. Detta innebär en överskattning av flickornas intag i den gruppen. Sannolikt intas en stor del av det dagliga dricksvattenintaget utanför hemmet, särskilt för skolbarn och arbetande personer. Om kopparhalterna i dricksvattnet där är lägre innebär det att vi har överskattat det dagliga intaget. Beräkningarna har gjorts på följande vis. Det dagliga intaget av dricksvatten i liter multipliceras med 1,2mg koppar/liter (högsta uppmätta kopparhalt i Skurup). Till detta adderas medianvärdet för dagligt kopparintag från föda för samma grupp. Resultatet blir ett grovt mått på dagligt intag. För varje grupp har vi räknat med medianintaget för intag från mat. När det gäller dricksvattenintag har vi för varje grupp dels räknat på medianintaget, dels räknat på 90e percentilen. 90e percentilen innebär att vi räknar på den dricksvattenkonsumtion som bara överskrids av 10% i gruppen. Detta görs för att särskilt kunna uppskatta totalt dagligt för de med högst vattenkonsumtion. Informationen om dagligt intag av dricksvatten och koppar via föda kommer från referens (5). För olika organisationers riktvärden, se Bilaga I. Observera att dessa beräkningar är grova uppskattningar och inte ska ses som exakta värden. För att spara plats ges en fullständig redovisning av uträkningen bara i det första exemplet. Resten av beräkningarna har gjorts på samma sätt. För varje grupp kommenteras hur det dagliga totalintaget av koppar står sig mot riktvärden. 5 Beräkningar med 3 värdesiffror. Resultat avrundat till 2 värdesiffror.

23 Kvinnor i åldersgruppen med högst medianintag av dricksvatten Högst medianintag av dricksvatten hos kvinnor ses i åldern 51-70 år och är 0,966 l/dag. Detta multiplicerat med högsta uppmätta kopparhalt i Skurup blir: 0,966 l/dag x 1,2 mg/liter. Resultatet ger ett kopparintag från dricksvatten på 1,16 mg/dag. Medianintaget av koppar från föda i samma grupp är 1,09 mg/dag. Totalintaget blir därför 1,16 mg + 1,09 mg = 2,3 mg / dag. Totalintaget är under det strängaste riktvärdet. Kvinnor vid 90e percentilen av vattenintag Den åldersgrupp av kvinnor år som har högst vattenintag vid 90e percentilen är gruppen 31-50 år. 2,65x 1,2 = 3,18 3,18 + 1,14 = 4,3 mg / dag. Totalintaget är under det strängaste riktvärdet. Ammande kvinnor vid medianintag av dricksvatten 1,30 x 1,2 = 1,56 1,56 + 1,62 = 3,2 mg / dag. Totalintaget är under det riktvärde som finns. EFSA har dock valt att inte sätta något riktvärde eftersom det saknas tillräckligt underlag. Ammande har ett större behov av koppar än andra kvinnor. Ammande kvinnor vid 90e percentilen 3,12 x 1,2 = 3,74 3,74 + 1,58 = 5,3 mg / dag. Dricksvattnet står här för 71% av det dagliga kopparintaget. Totalintaget är strax ovan det strängaste riktvärdet för icke ammande kvinnor. Det är under IOM:s (Institute of Medicine, USA) riktvärde och med god marginal under det högsta dagliga intaget där man inte sett någon leverskada i experimentella studier på människor. Dessa siffror kan vara statistiskt osäkra eftersom antalet ammande kvinnor i studien var lågt. Ammande kvinnor har ett större kopparbehov än andra kvinnor.

24 Män i åldern med högsta medianintag av dricksvatten Högst medianintag bland män över 18 år ses i gruppen över 70 år. 0,942 x 1,2 = 1,13 1,13 + 1,27 = 2,4 mg / dag. Totalintaget är under det strängaste riktvärdet. Män vid 90e percentilen Den grupp män som har högst vattenintag vid 90e percentilen är gruppen 19-30 år. 2,80 x 1,2 = 3,36 3,36 + 1,63 = 5,0 mg / dag. Dricksvattnet står här för 67 % av det dagliga kopparintaget. Totalintaget är precis vid det strängaste riktvärdet men hälften av NOAEL för leverskada. Barn 1-3 år vid medianintaget av dricksvatten för åldern 0,228 x 1,2 = 0,27 0,27 + 0,70 = 1,0 mg / dag Dricksvattnet står här för 27 % av det dagliga kopparintaget. Totalintaget är precis vid riktvärdet för åldern. Kopparhalterna i Skurup är under de halter som visat sig säkra (de halter som getts i experimentella studier på barn mellan 3-12 månaders ålder utan att man kunnat se tecken till leverskada). Barn 1-3 år vid 90e percentilen 0,903 x 1,2 = 1,08 1,08 + 0,70 = 1,8 mg / dag Dricksvattnet står här för 60% av det dagliga kopparintaget. Totalintaget är över riktvärdet för åldern. Kopparhalterna i Skurup är under de halter som visat sig säkra i experimentella studier på barn mellan 3-12 månaders ålder.

25 Barn 4-8 år vid medianintaget för åldern 0,453 x 1,2 = 0,543 0,543 + 0,960 = 1,5 mg / dag Totalintaget är under riktvärdet för åldern. Barn 4-8 år vid 90e percentilen 1,27 x 1,2 = 1,52 1,52 + 0,960 = 2,5 mg / dag Dricksvattnet står här för 61% av det dagliga kopparintaget. Totalintaget är över det strängaste riktvärdet för barn 4-6 år. Det är under IOM:s riktvärde för barn 4-6 år. Det är under det strängaste riktvärdet för barn 7-8 år. Kopparhalterna i Skurup är under de halter som visat sig säkra i experimentella studier på barn mellan 3-12 månaders ålder. Barn 9-13 år vid medianintag I denna ålder har pojkar högst medianintag av både dricksvatten och koppar från mat varför uträkningen bygger på pojkars intag i denna åldersgrupp. 0,877 x 1,2 = 1,05 1,05 + 1,22 = 2,3 mg / dag Totalintaget är under det strängaste riktvärdet för åldern.

26 Barn 9-13 år vid 90e percentilen I denna grupp har pojkar högst intag av både dricksvatten och koppar från mat varför uträkningen bygger på pojkars intag i denna åldersgrupp. 2,35 x 1,2 = 2,82 2,82 + 1,22 = 4,0 mg / dag. Dricksvattnet står här för 71% av det dagliga kopparintaget. Totalintaget är för barn 9-10 år över det strängaste riktvärdet. För barn 11-13 år är totalintaget just vid det strängaste riktvärdet. Totalintaget för barn 9-13 är under IOM:s riktvärde. Kopparhalterna i Skurup är under de halter som visat sig säkra i experimentella studier på barn mellan 3-12 månaders ålder. Tonåringar 14-18 år vid medianintag I denna grupp har pojkar högst medianintag av både dricksvatten och koppar från mat varför uträkningen bygger på pojkar i denna åldersgrupp. 1,04 x 1,2 = 1,25 1,25 + 1,44 = 2,7 mg / dag Totalintaget är under det strängaste riktvärdet för åldern. Tonåringar 14-18 år vid 90e percentilen I denna grupp har pojkar högst intag av både dricksvatten och koppar från mat varför uträkningen bygger på pojkar i denna åldersgrupp. 2,65 x 1,2 = 3,18 3,18 + 1,44 = 4,6 mg / dag Dricksvattnet står här för 69% av det dagliga kopparintaget. Totalintaget är över det strängaste riktvärdet för åldern. Det är under IOM:s riktvärde. Kopparhalterna i Skurup är under de halter som visat sig säkra i experimentella studier på barn mellan 3-12 månaders ålder.

27 Boende i Flintebroområdet i Skurups kommun har kopplat gastrointestinala besvär, hudutslag och grönfärgning av hår och vattenkokare till sitt dricksvatten. Högsta kopparhalt i spolade prover är 1,2 mg/liter. Kopparhalterna bedöms inte förklara besvären hos friska vuxna. Det går inte utesluta att barn kan få gastrointestinala besvär där kopparhalten är som högst. Kopparhalten bedöms inte innebära risk för leverskada. För barn under 3 månader går detta dock inte att bedöma på grund av bristande vetenskapligt underlag. Kommunen och fastighetsbolaget har uppmanats att leta efter alternativa förklaringar, till exempel kontakt med Livsmedelsverket för råd kring ytterligare mikrobiologisk provtagning. Arbets- och miljömedicin 221 85 LUND Tel 046-17 31 85 Fax 046-17 31 80 E-post amm@med.lu.se Internet: www.ammlund.se