Sammanfattning Den demografiska utvecklingen i industriländerna utgör både problem och möjligheter för vårdsektorn. Redan år 2000 är var femte svensk över 65 år och antalet bara ökar. Denna grupp kommer att utgöra en växande, men attraktiv marknad för alla aktörer inom vården. Dessa och yngre patienter kommer att kunna välja vårdformer från ett brett utbud på en mer avreglerad vårdmarknad än dagens. Huruvida den nationella äldreomsorgen kan hantera det växande antalet äldre är avhängt hur finansieringssystemen struktureras en fråga som snarast bör tas upp på den politiska dagordningen. IT kommer att spela en allt större roll inom hälso- och sjukvården; från att ge patienter kunskap om sin sjukdom och vara ett verktyg för omsorg i hemmet, till att utgöra en kommunikationsplattform för sjukvården både lokalt och globalt. Kraven på säkerhet kommer att skärpas och staten bör ha det övergripande ansvaret för kontroll av alla IT-baserade system och tjänster. HUGO-projektet, bioinformatiken, ultrasnabba analyser genom High Throughput Screening och andra biomedicinska och tekniska landvinningar kommer kunna erbjuda helt nya möjligheter att diagnosticera och behandla sjukdomar. Men nya terapier kostar mer och redan i dag kan inte alla alternativ erbjudas på grund av ansträngda finanser inom vårdsektorn. Likt äldreomsorgen krävs nya finansieringslösningar för att vårdutbudet ska motsvara framstegen inom den medicinska forskningen. De nya kunskaperna om arvsmassans betydelse för hälsa och sjukdom kommer att väcka många nya etiska frågeställningar. Vad vill individen känna till om sina gener? Ska arbetsgivaren informeras om olämpliga risker föreligger? Kan vem som helst ta patent på en unik gen i en människas kropp? Att bemöta dessa och andra frågor torde få hög prioritet, liksom att anpassa de lagar som reglerar områdena i dag. Svensk läkemedelsindustri, som under andra delen av 1900-talet åtnjutit ett världsrykte, hamnar i dag allt längre bakom internationella konkurrenter. Orsakerna är bl.a. att merparten av den medicinska forskningen sker utanför Sverige och i takt med att svensk läkemedelsindustri sammanslås med internationella koncerner riskerar viktig forskning att hamna utanför Sverige. Trenden med sammanslagningar lär fortsätta under 2000-talet och för Sveriges del riskeras kunskapstillväxt och tillväxt av nya läkemedelsföretag. Även vården drabbas. Att ge utrymme för kliniska prövningar i hälso- och sjukvården är viktigt för att utveckla vården och bygga upp ny kunskap. Patientmakt i kombination med ett ökat internationellt utbud av vård och omsorg och en relativt hög beredskap att bekosta delar av sin sjukvård med egna medel kommer att ställa helt nya krav på den svenska sjukvården. Vårdpersonalen kommer visserligen att få allt högre specialisering men finansiering och produktion av sjukvård bör i framtiden åtskiljas för att förkorta beslutsvägarna och bättre möta morgondagens behov inom vård och omsorg.
Innehåll FÖRORD 3 1 PRESENTATION AV PROJEKTET TEKNISK FRAMSYN 5 1.1 Presentation av panelen 5 1.2 Metodbeskrivning 6 2 VÅR OMVÄRLD DRIVKRAFTER OCH MOTKRAFTER 8 2.1 Informationsteknologins expansion 9 2.2 EU och globalisering 10 2.3 Ålderspyramiden 10 2.4 Utbildning och arbetsmarknad 11 2.5 Forskande läkare 12 3 NYCKELOMRÅDEN FÖR FRAMTIDENS HÄLSA, MEDICIN OCH VÅRD 14 3.1 Nya landvinningar 14 3.1.1 IT i vården 15 3.1.2 Alternativa mediciner och funktionella livsmedel 17 3.1.3 Bioteknikens framtida möjligheter 17 3.1.4 Bioteknikens framsteg kräver nya lagar 22 3.1.5 Svensk läkemedelsindustri i framtiden 23 3.1.6 Läkemedelsforskning en nationell angelägenhet 26 3.1.7 Kliniska läkemedelsprövningar i Sverige 26 3.2 Framtidens hälso- och sjukvård: patienten, finansieringen och organisation 27 3.2.1 Omvårdnad 28 3.2.2 Ökad patientmakt 30 3.2.3 Faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdens ekonomi 32 3.2.4 Hälso- och sjukvårdens finansiering 33 3.2.5 Två scenarier för framtida finansiering av sjukvården 34 4 ETIK OCH PRIORITERINGAR 37
Förord Panel 1 har haft att granska ett område som under hela efterkrigstiden varit förknippat med stora forskningsgenombrott och medicinska landvinningar. Sverige har tillhört de ledande forskningsnationerna, och en väl fungerande hälso- och sjukvård har tillsammans med den medicinska forskningen bildat bas för en viktig läkemedels- och medicinteknisk industri. Panelen bedömer att även den kommande tio- till tjugoårsperioden kommer att präglas av dramatiska kunskapsgenombrott. Inte minst kunskapen om mekanismerna bakom hälsa och ohälsa kommer att växa bl.a. genom HUGO-projektets om kartläggning av det mänskliga genomet slutförs och övergår i att bestämma dess funktion. Kombinerat med framsteg inom andra teknikområden, inte minst inom IT, öppnas helt nya möjligheter att diagnostisera både hälsa och sjukdom, att bota allvarliga sjukdomar och öka människors livskvalitet. Den nya tekniken kommer att driva på utvecklingen. Den kommer inte bara att vara ett hjälpmedel utan även själv skapa nya handlingsmöjligheter som det kommer att vara svårt att motstå att pröva. De medicinska nyheterna som redan i dag når oss i en strid ström kommer framgent att presenteras i en än snabbare takt. Det kommer att behövas väsentligt bättre möjligheter att kritiskt granska nyheternas medicinska värde om inte sektorns kostnader ska bli astronomiska. Till detta kommer att det även finns en osäkerhet om värdet av den nya tekniken och forskningen hos allmänheten. Panelen gör bedömningen att de etiska frågeställningarna måste få ett större utrymme i forskningsprogrammen. De medicinska forskarna behöver här arbeta tillsammans med forskare från andra kunskapsområden. Mycket av de vetenskapliga genombrotten kommer att ske i andra länder eftersom man för närvarande satsar mycket stora resurser internationellt på forskning inom fältet. De svenska forskningsinstitutionerna möter allt starkare konkurrens utifrån, i huvudsak därför att vi inte haft möjlighet att ekonomiskt följa den internationella trenden med stora satsningar på forskning inom medicin och vård. Panelen bedömer att vi inte i vårt land ägnat dessa internationella förändringar tillräcklig uppmärksamhet. Även den svenska hälso- och sjukvården står, enligt panelens bedömning, inför behov av förändring. Hälso- och sjukvårdens huvudmän har under flera år haft att hantera en svår situation. De medicinska möjligheterna att bota och lindra sjukdom har ökat samtidigt som åldersutvecklingen i landet gör att antalet medborgare i åldrar som efterfrågar vård och behandling också ökar. Den ekonomiska basen för verksamheten har varit svag till följd av behovet att sanera statsfinanserna. Sammantaget har det betytt att det tidigare goda samspelet mellan svensk medicinsk forskning och den svenska hälso- och sjukvården har försämrats. Ibland är förtroendet mellan de olika aktörerna så lågt att det sannolikt krävs kraftfulla förändringar för att återställa det. Sådana krav har också rests under panelens arbete. Ny kunskap och ny teknik kommer även att förändra patienternas möjligheter att påverka sin diagnostik och behandling. Det ställer i sin tur krav på förändringar av hälso- och sjukvårdens organisation om patienternas val ska kunna tillgodoses. Även den demografiska omflyttning som sker i landet påskyndar till- 3
sammans med befolkningens ålderssammansättning behovet av förändringar i vårdstruktur och -organisation. Erfarenhetsmässigt är detta smärtsamma processer inom vilka man ofta riskerar att förlora medborgarnas förtroende för vården. Panelen anser att bättre kunskap om hur sådana förändringar bör genomföras vore angelägna områden för ny kunskap. Den svenska hälso- och sjukvårdsindustri som är knuten till sektorn genomgår just nu stora förändringar. Några av företagen har internationaliserats och hur de framtida satsningarna i dessa kommer att ske och vad det får för återverkningar på svensk forskning är i dag föremål för många överväganden. Panelen gör bedömningen att framtiden för den svenska industrin inom sektorn till stor del kommer att bestämmas av utvecklingen inom befintliga och nya företag som växer upp i anslutning till universitet och högskolor. Hur mycket av allt det goda framtidens verksamhet inom området kan erbjuda medborgarna avgörs till stor del av vilka resurser vi är beredda att satsa inom sektorn. Även om en del framsteg kommer att sänka kostnaderna så kommer nya metoder att initialt vara kostsamma. Befolkningens åldersmässiga sammansättning medverkar också till att panelen gör bedömningen att sektorns resursbehov kommer att öka. Det motiverar också bättre kunskap om effektiviteten i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet jämfört med systemen i andra länder. Trots flera allvarliga iakttagelser vill panelen understryka att området är dynamiskt, löftesrikt och Sverige har i dag en gedigen bas för utveckling som det finns mycket goda skäl för att ta tillvara och låta växa minst i den omfattning som sker i andra länder. Leni Björklund Ordförande Panel 1 4
1 Presentation av projektet Teknisk Framsyn Teknisk Framsyn är ett nationellt projekt som syftar till att engagera många olika aktörer i samhället för att stärka Sveriges konkurrenskraft och kunskapstillväxt. Syftet med projektet är att lyfta fram möjlig teknikutveckling tio till tjugo år fram i tiden för att på så sätt öka medvetenheten och beredskapen hos berörda aktörer om framtida förändringar. Målet är att öka det framtidsinriktade arbetet i företag, myndigheter och organisationer. Av stor vikt är också själva processen, som innebär att de inblandade aktörerna möts och att idéerna inom Teknisk Framsyn fortplantas. Teknisk Framsyns ambition är att belysa både tänkbara tekniska framsteg och hur marknadsutvecklingen kan se ut om femton till tjugo år och hur detta kan komma att påverka utvecklingen inom respektive panelområde. Detta betyder att panelerna diskuterar olika trender, faktorer och scenarier som i framtiden kommer att bidra till Technology push respektive Market pull. Hälsa, medicin och vård är starkt förknippade med samhällets åtaganden gentemot medborgarna. Därför hänger, förutom den snabbt ökande kunskapsmängden inom biomedicinsk forskning, visioner om framtida möjligheter och teknikutveckling starkt samman med strukturomvandlingar inom de offentliga välfärdssystemen, politiska trender och Sveriges anpassning till omvärlden framförallt EU. Hälsa, medicin och vård är stora, vitt omfattande områden som innehåller allt från forskning, utbildning och traditionell sjukvård till IT-baserad vård i hemmen och export av svensk vårdkunskap. Framtidens möjligheter är också beroende av samhällsekonomin att skattebasen kommer att minska och samhällets utgifter drastiskt kommer att öka råder det ingen tvekan om. Samtidigt som panelen diskuterade möjliga tekniska utvecklingar inom hälsa, medicin och vård togs samhällsrelaterade frågor som näringspolitik, utbildning och forskning samt ledning och systemfrågor i den offentliga sektorn upp. Det var tydligt att dagens problem inom offentliga sektorn till en början överskuggade paneldeltagarnas visioner om den tekniska utvecklingen inom framtidens hälsa, medicin och vård. Teknikutvecklingen inom bl.a. bio- och genteknik, läkemedelsframställning samt informationsteknologins möjligheter inom vård och omsorg togs efter hand upp i diskussionerna och panelen samlades kring två huvudspår i sina framtidsvisioner: teknisk och medicinsk utveckling samt utmaningar och strategier inom hälso- och sjukvårdssystemet. Trots denna begränsning spänner även dessa två teman över stora fält och återigen tog sig panelen friheten att utifrån de egna kompetenserna begränsa synfältet, se kapitel 3 Nyckelområden för framtidens hälsa, medicin och vård. 1.1 Presentation av panelen Ordförande, Leni Björklund, Generalsekreterare i Svenska Kyrkan sedan juni 1999. Utveckling av hälso- och sjukvård i Sverige Projektledare för panel 1, Civ. ing. Cecilia Warrol, IVA Direktör Claes Dinkelspiel, E. Öhman J:or AB Investering, finansiering och riskkapital inom hälso- och sjukvård 5
Patrik Engellau, Den Nya Välfärden Tankesmedja om offentliga sektorn, inklusive hälso- och sjukvården Professor Jan Holmgren, Göteborgs universitet, Institutionen för medicinsk mikrobiologi och immunologi Medicinsk forskning inom medicinsk mikrobiologi och immunologi Professor Olle Isaksson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, ledamot av investmentbolaget Bures styrelse Tillväxt och privatisering inom hälso- och sjukvården Professor Gudmar Lundqvist, f.d. sjukhusdirektör Akademiska sjukhuset, Uppsala Sjukhusledning Björn Odlander, Investmentbolaget Odlander, Fredrikson & Co AB Investering, finansiering och riskkapital inom biomedicin och bioteknik Professor Holger Pettersson, Institutionen för diagnostisk radiologi, Lunds Universitetssjukhus Docent Jan Sternby, Gambro samt adjungerad professor vid Lunds tekniska högskola Direktör Ewa Ställdal, Vårdalstiftelsen Anslagsgivare inom vård, allergi- och omsorgsforskning samt stöd till utvecklingsprojekt inom hälso- och sjukvården Professor Mathias Uhlén, Institutionen för Biokemi och biokemisk teknologi Kungl Tekniska Högskolan Utbildning och forskning inom bioteknik och biomedicin Professor Jörgen Vessman, Pharmaceutical&Analytical R&D, AstraZeneca R&D Mölndal Läkemedelsindustri och farmaceutisk forskning Docent Lynn Åkesson, Etnologiska institutionen med Folklivsarkivet, Lunds universitet Etnologi, kulturvetenskap och etik Professor Bo Öberg, forskningschef Medivir AB Medicinsk och farmaceutisk forskning 1.2 Metodbeskrivning Panel 1 samlades slutligen kring följande två huvudområden: I. Nya landvinningar (inom tekniska och medicinska vetenskaper) II. Framtidens hälso- och sjukvård: finansiering, organisation och struktur De två huvudspåren omfattar i sin tur fjorton nyckelområden, som vardera finns beskrivna i kapitel 3 Nyckelområden för framtidens hälsa, medicin och vård. 1. Omvårdnad 2. IT i vården 3. Alternativa mediciner och funktionella livsmedel 4. Bioteknikens framtida möjligheter 5. Svensk läkemedelsindustri i framtiden 6. Kliniska prövningar i Sverige 7. Ökad patientmakt 8. Faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdens ekonomi 6
9. Hälso- och sjukvårdens finansiering 10. Finansiella strukturförändringar 11. En ny modell för Sverige flexibla ägarformer 12. De nya etikfrågorna 13. Lagstiftning 14. Prioriteringar Panelen bjöd även in Landstingsförbundet, Vårdförbundet, Kommunal, SACO och Utbildnings- och Näringsdepartementen för diskussion. I denna slutrapport har synpunkter från dessa avnämare vägts in. 7
2 Vår omvärld drivkrafter och motkrafter Det finns ett antal övergripande omvärldstrender som kommer att ha stor betydelse för Sveriges framtida utveckling och därmed Teknisk Framsyn. Sammanfattningsvis kan sägas att svensk sjukvård står inför mycket viktiga utmaningar. Politiska beslut är nödvändiga om sjukvården ska styra utvecklingen och inte i efterhand styras av den. Nedan listas ett antal drivkrafter och motkrafter som visar på hur panelens områden kan komma att utvecklas i positiv eller negativ riktning. Drivkrafter Nya rön inom medicinsk behandling och vårdpedagogik leder till en friskare befolkning, samtidigt som allt fler når en högre ålder och först sent i livet blir tunga vårdkonsumenter. Nya landvinningar inom informationsteknologin gör vård och information om denna mer lättillgänglig. IT kommer att påverka utbudet av vård och ge vårdgivare och vårdtagare större flexibilitet. Aktiva och välinformerade patienter kommer på sikt att öka kvaliteten på och utbudet av hälso- och sjukvård. De kommer även att ställa tydligare krav på vården jämfört med dagens patientgeneration. Konsultation med en sjuksköterska via datorn en av många möjligheter när IT-baserade tjänster blir en del av hälso- och sjukvården. 8
Många grupper i samhället kommer att vara beredda att betala för att få den vård som passar deras behov. Sveriges konkurrensfördelar på en global vårdmarknad är bl.a. hög utbildningsnivå, samlad statistisk kunskap om befolkningens sjukdomsmönster och väl fungerande demokrati. Möjlighet till nya jobb och kunskapstillväxt genom investeringar i avknoppade och nystartade företag i IT- och bioteknikbranschen. Allt fler når en allt högre ålder vilket medför en allmän ökning av vårdkonsumtionen, samtidigt som de äldre kommer att utgöra en stor marknad. Motkrafter Politisk oenighet kring viktiga frågor leder till uppskjutna eller ständigt förändrade beslut inom t.ex. strukturutveckling och ägarformer. Vattentäta skott mellan välfärdsområden påverkar hälso- och sjukvården och dess finansiering samt ökar revirtänkande mellan sjukvårdens aktörer. Begränsade ekonomiska resurser, rekryteringsproblem och svårighet att prioritera inom den offentliga sektorn. Många grupper i samhället saknar ekonomiska resurser för att själva betala för de nya alternativen på en allt större vårdmarknad. Trycket ökar på individens egen betalningsvilja för sjukvårdskostnaderna. Generationsmotsättningar uppstår när allt fler äldre ska försörjas och tas om hand av allt färre yngre. 2.1 Informationsteknologins expansion Informationsteknologin utgör en till synes outsinlig drivkraft till snart alla områden och branscher. I takt med att allt fler människor runt om i världen har tillgång till Internet och mobila teletjänster kommer utbudet av information och tjänster fortsätta explodera. Nya lagar och regler krävs för att säkra kvaliteten och de funktioner som gör övertramp måste kunna stängas av. Det är omöjligt att i dag uppskatta i vilken utsträckning Internet och den mobila telekommunikationen kommer att påverka samhället år 2020. Användningen ökar dock lavinartat och en försiktig prognos visar att det kan finnas minst 500 miljoner Internetanvändare i världen redan år 2003. Internets roll som informationsbärare är redan i dag mycket utbrett och kommer att ge nya möjligheter och ställa helt nya krav på individen, vårdgivarna och andra verksamma inom vården. Samtidigt ställer den nya tekniken nya frågor. Vem informerar den som inte har tillgång till Internet? Vem kontrollerar kvaliteten på informationen som distribueras över nätet? Vem kontrollerar säkerheten hos de nya Internetbaserade tjänsterna? I takt med att nya Internetbaserade tjänster och mäklare dyker upp måste staten medverka till att ett auktoriserat organ har översyn och rättigheten att avstänga funktioner som inte uppfyller fastställda krav. 9
2.2 EU och globalisering Världen har under slutet av 1990-talet blivit både mindre och närmare, bl.a. beroende på EU-medlemskap och den allt snabbare globaliseringen av marknaden. Skattenivåer, arbetsmarknad och offentlig sektor kommer i ökad utsträckning att harmoniseras, vilket kommer att påverka struktur, finansiering och organisation av hälso- och sjukvården. Sverige kommer på sikt att anpassa sig till europeiska skattenivåer, vilket innebär stora strukturförändringar inom den offentliga sektorn. Förutom skatterna måste även lönenivån inom svensk sjukvård anpassas till omvärlden. I dag ligger de svenska lönerna betydligt lägre än i många andra EU-länder en obalans som Sverige mycket snart måste ändra på. Den ökade rörligheten på arbetsmarknaden leder till att människor flyttar mer både inom och utanför Sverige vilket ytterligare bidrar till urholkning av statens inkomster. Som motvikt till omflyttning av arbetskraften ökar samarbetet inom allt fler områden inom EU, från vägbyggen till skolor och sjukvård. Mycket talar för att EU kommer att behöva utarbeta en gemensam plan för hur medborgarna ska kunna få likvärdig vård till ungefär samma pris. Rörlighet, nya finansieringsformer och internationella hälsovårdsförsäkringar ställer stora krav på kommunikation och samsyn i EU-ländernas sjukvårdssystem. Samtidigt blir många försäkringsbolag multinationella och kan därför fördela delar av européernas vårdkostnader. Man bör dock notera att vård av akut sjuka, som utgör en stor volym i primärvården och i sjukhusvården i Sverige, kräver en närhet till patienter och anhöriga. Panelen gör därför bedömningen att utbudet av denna del av sjukvården till stor del förblir lokal. Globaliseringen inom medicinsk forskning och utveckling av läkemedel fortsätter, och det gör även tillgången på investeringskapital. Det gör att vissa delar av svensk sjukvård kan bli världsledande exportprodukter, samtidigt som vi köper in andra delar från utländska producenter. Därtill ökar rörligheten av patienter över nationsgränserna och behov och efterfrågan styr huruvida svenska patienter köper vård utomlands eller om utländska patienter köper sjukvård i Sverige. 2.3 Ålderspyramiden De ökade antalet äldre kommer på sikt att öka kostnaderna inom vård och omsorg, även om medellivslängden och antalet friska år ökar. Hjärt kärlsjukdomar och cancer kommer även under kommande decennier att dominera som dödsorsak. En mycket förutsägbar utveckling, som kommer att drabba de flesta länder i Europa, är att antalet äldre personer blir allt fler. Naturligtvis kommer detta att medföra stora ekonomiska konsekvenser. Sverige, som har världens äldsta befolkning efter Japan, kommer att drabbas hårt och runt 2020 kommer vi att ha en av världens äldsta befolkningar. Nedanstående diagram visar hur fördelningen av befolkningen i Sverige ser ut i dag och SCBs prognos för 2020. Fram till 2020 kommer gruppen 60 80-åringar att stå för den största ökningen, men efter 2020 kommer antalet personer över 85 att öka snabbt vilket kommer att ha stor inverkan på sjukvårdskonsumtion och äldrevård. 10
antal Åldersfördelningen i Sverige 1999 och 2020 160 000 120 000 1999 120 000 100 000 2020 80 000 60 000 40 000 20 000 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 I Sverige kommer var femte person vara över 65 redan nästa år och en bit in på 2000-talet kommer denna andel att vara större än andelen barn under 16. Under en längre ålderdom behöver fler personer använda hälso- och sjukvården mer och behandlingar som hjärt kärloperationer, starroperationer och ledplastikingrepp kommer att öka förutom att nya diagnostik och behandlingsmetoder för även andra sjukdomsområden utvecklas. Socialstyrelsen konstaterade i sin rapport Sjukvården i Sverige 1998 att det inte längre är resursmässigt möjligt att genomföra allt som är medicinskt möjligt. De vanligaste dödsorsakerna kommer även de närmaste åren att vara hjärt kärlsjukdomar och olika cancerformer. Dessutom fortsätter diabetes att öka, särskilt typ II diabetes, som drabbar medelålders och äldre. Potentialen för genteknik och andra tekniska framsteg inom sjukvården innebär nya möjligheter för avancerade behandlingar, inklusive läkemedelsterapier, vilka i sig oftast är dyrare än dagens metoder och därtill omfattar ett ökat antal patienter. 2.4 Utbildning och arbetsmarknad Framtidens arbetsmarknad kommer sannolikt att präglas av hög rörlighet, färre fasta jobb, ökad specialisering och större löneskillnader.vårdpersonalens utbildningsmöjligheter, chanser att påverka sina arbetstider och löneutveckling kommer att avgöra om vårdbranschen blir en attraktiv arbetsmarknad eller om vi får se personalbrist som ett av vårdens framtida gissel. Vården är i dag en stor tjänstesektor och den kommer att bli allt större. I en tjänsteproducerande organisation är människan den viktigaste faktorn. Det är hon som konstruerar och använder ny teknik samt ger vård och omsorg. För att hälso- och sjukvården ska kunna bidra till både välfärd och konkurrenskraft 11
krävs välutbildade människor både inom forskning och omvårdnad. Detta kräver större investeringar i ny och kontinuerlig utbildning för all personal inom allt från ny teknik till organisation och omvårdnadsmetoder, jämfört med vad som investerats på 1980- och 1990-talen. Det finns en risk för att rekrytering av personal inom vård- och omsorg blir allt svårare. Lönen är en faktor i ett yrkesval, men lika viktigt är att kunna påverka, ställa krav och att vidareutvecklas. Framtidens vårdutbildning och personalrekrytering kommer att tvingas bli mer individ- och kunskapsinriktade än i dag. En allt mer specialiserad vårdpersonal och ett större utbud av arbetsgivare kommer också att leda till krav på högre löner. Om tjugo år har vårdutbildningarna kompletterats med flera nya ämnen som ledarskap, beställarkompetens och säkerhetsanalys. Nya yrken växer fram inom vårdbranschen, exempelvis mäklare mellan vårdproducenter och patienter, eller tolkar mellan avancerade tekniker och vårdpersonal. Etikfrågor kommer att ta stor plats i utbildningen. I takt med den svenska sjukvårdens avreglering kommer både utbudet av utbildningar och jobb att öka och bli mer diversifierade. Sjuksköterskor, undersköterskor, läkare och annan vårdpersonal kommer på sikt att bli mer specialiserade. Kraven på legitimation, som i dag utgör ett hinder för nya arbetsformer, kommer på sikt att luckras upp vilket underlättar för flexiblare arbetsorganisation. Utbildningar med inriktning mot t.ex. IT, kvalitet, säkerhet, demensvård och diverse rehabiliteringskunskaper blir också allt vanligare. Parallellt med en bedömd ökad specialisering måste sjukvården hantera riskerna med att förenklade arbetsuppgifter läggs på högutbildad personal. Ny teknik och nya kunskaper som bidrar till förenklingar, medför ett kontinuerligt behov av att se över arbetsfördelning mellan läkare, sjuksköterskor och andra yrkeskategorier i vården. Även de nya tekniska och biotekniska möjligheterna kommer att innebära förändringar inom utbildningen till exempel etikfrågor kommer att ta stor plats. Inom äldrevården kommer de nya kunskaperna om centrala nervsystemet att få stor betydelse för vård av patienter med demens, förvirring och liknande sjukdomar. 2.5 Forskande läkare Bristen på läkare inom medicinsk forskning riskerar att viktiga perspektiv på patient och sjukvård går förlorade. Det ökade trycket inom sjukvården har under 1990-talet försvårat för läkare att vara verksamma i både forskning och klinisk verksamhet. Denna obalans bör återställas för att stärka Sveriges konkurrenskraft på den globala marknaden inom medicin- och läkemedelsforskning. Sverige har fram till 1990-talet haft en förhållandevis hög andel läkare inom den basala medicinska forskningen och inom läkemedelsindustrin. Andra länder har i högre utsträckning förlitat sig på naturvetare inom dessa områden och även i Sverige sker sedan en tid tillbaka en stark tillväxt av naturvetare inom det medicinska forskningsområdet. Till viss del svarar det växande antalet naturvetare mot den allmänna expansion som skett inom forskningsområdet och förändringen kan tyckas vara betydelse- 12
lös. Men den förtjänar ändå en viss eftertanke. En relativt hög andel läkarutbildade inom medicinsk grundforskning medför att problemformulering och ny kunskap får ett patient- och sjukvårdsperspektiv. Dessutom medverkar det till en bra dialog mellan läkare och andra forskare när det gäller att bedöma förutsättningarna för klinisk prövning av nya potentiella läkemedel eller behandlingsstrategier. Läkare har också en konkurrensfördel när det gäller att förstå och använda kunskapen om de biologiska mekanismerna bakom sjukdomar och ohälsa. Ett nära samarbete mellan läkare och forskare försvåras av det höga trycket inom sjukvården och kliniskt verksamma läkare har inga möjligheter att prioritera forskning. Modern medicinsk forskning, även på klinisk nivå, kräver både sammanhängande tid för forskning och praktisk möjlighet att lämna kliniken för forskningslaboratorierna. Det är i samarbetet mellan det patientnära arbetet och laboratoriernas provrör de kommande forskningsgenombrotten kommer att ske och tyvärr har den svenska medicinska forskningsorganisationen inte följt med den internationella utvecklingen. I början av 2000-talet kommer vården att behöva tillgång till ytterligare läkartjänster och dagens bristsituation kommer att förvärras på grund av stora pensionsavgångar. Det finns risk för att den stora efterfrågan av vård kommer att överskugga forskningens behov och resultera i att dagens bekymmersamma situation för den svenska kliniska forskningen permanentas. Denna fråga måste bli föremål för allvarliga överläggningar mellan staten och sjukvårdens huvudmän. 13
3 Nyckelområden för framtidens hälsa, medicin och vård IT och bioteknik är två viktiga utvecklingsområden inom den globala sjukvården under den närmaste tjugoårsperioden. Sammanflätade bildar de begreppet bioinformatik. Panelen har samlats kring två huvudkategorier som tillsammans innefattar samtliga nyckelområden: Nya (medicinska och tekniska) landvinningar samt Framtidens hälso- och sjukvård Patient, finansiering och organisation. Samtliga nyckelområden finns utförligt beskrivna i kapitel under dessa två rubriker. 3.1 Nya landvinningar Flertalet av alla tekniska och medicinska framsteg hänger samman med den snabba utvecklingen inom IT och bioteknologi. Området bioteknologi har också på senare år blivit en naturlig del av läkemedelsutvecklingen, mycket tack vare informationsteknologins framsteg. Denna utveckling avspeglas genom att nyckelområdet bioteknik har fått relativt stort utrymme i denna rapport. Men även mjukare ämnen som vård och omvårdnad finns beskrivna. 14
3.1.1 IT i vården Internet och mobil telefoni har utvecklats oerhört snabbt under 1990-talet och nya användningsområden tillkommer för varje dag som går, i synnerhet inom hälso- och sjukvården.välinformerade patienter, globalt informationsutbyte för vårdpersonalen och effektivare resurshantering är några av möjligheterna med IT. Parallellt uppkommer nya säkerhetsaspekter samt obalans mellan individer som kan utnyttja den nya tekniken och de som saknar den möjligheten. Nya möjligheter för patienten Informationstekniken kommer dramatiskt att förändra vården i alla avseenden. Från att ha varit hänvisade till en eller ett par lokala vårdgivare kan patienten via Internet och mobil telekommunikation få konsultation, köpa läkemedel och få upplysningar om var den bästa behandlingen finns via interaktiva mäklartjänster och ratingsystem. Internet innebär att både vårdgivare och vårdkonsumenter kommer att ha tillgång till en global hälso- och sjukvårdsmarknad vilket innebär helt nya utmaningar för dagens nationella sjukvårdssystem. Hälso- och sjukvården kommer att vara en stor del av det som i dag benämns informationssamhället: ett samhälle med tillgång till globala informationsnätverk och kunskap om hur informationen kan användas. Exempel på nya möjligheter är många och här följer en skiss av några framtida IT-baserade vårdtjänster: Den individuelle patienten kan rådgöra med en eller flera nationella och internationella specialister för att säkerställa en diagnos eller rådgöra om bästa behandling. Vårdgivare, från enstaka läkare/specialister till universitetssjukhus, kan nå ut till mångdubbelt fler patienter på kortare tid vilket innebär stora administrativa vinster. Ny teknik inom bilddiagnostiken gör att många sjukdomar kommer att kunna diagnosticeras mycket tidigare än i dag. Detta innebär att lämplig behandling kan sättas in på ett tidigt stadium med syfte att rädda liv och spara pengar åt vården. Avancerat användande av VR (Virtual Reality) i samband med operationer gör kirurgers arbete lättare och mindre riskabelt. Vårdens organisation effektiviseras genom att olika datorbaserade system dirigerar patienter rätt. Både patienter och vårdpersonal kan via Internet/intranätssystem enkelt ta reda på väntetider och utbud hos olika vårdgivare. IT/telebolag samverkar med vårdproducenter för att förse personal och patienter med tjänster som elektroniska journaler, läkemedelsinformation och egenvårdsinstruktioner via datorn. Internet möjliggör internationella kunskapsnätverk för både vårdpersonal och patienter. I dag är hälsa ett av de vanligaste sökorden på Internet. Plastkort med elektronisk patientinformation ersätter dagens patientbrickor och möjliggör enkel och snabb överföring av information mellan olika vårdgivare samt mellan patient och läkare vid distanskonsultation. Inom äldrevården, inklusive hemsjukvården, sköts viss övervakning, trygghetslarm, rutintester och experthjälp på distans genom IT-stöd till personalen, patienten och närstående. 15
Provtagningar sker i hemmet och analyseras av ett laboratorium varefter analys och konsultation av resultaten sker via Internet. Försäljning av både receptfria och receptbelagda läkemedel över Internet kommer att få stor omfattning, även om regulatoriska förutsättningar först måste justeras. Patientens konsumtion av läkemedel blir enklare att följa och analysera utan att den personliga integriteten kränks. Med IT kan även läkemedelskonsumtionen registreras och systemet kan t.ex. varna för hälsovådliga kombinationer av olika läkemedel. IT och säkerhet Vårdsektorn ställer höga krav på säkerhet och sekretesskydd när patientinformation flyttar ut på telenätet/internet och kraven på genomtänkta riskanalyser i miljöer där personalen hanterar allt mer avancerad teknik kommer successivt att öka. Återigen måste fokus ligga på att det är människan som är den viktigaste resursen i en tjänsteproducerande organisation, oavsett vilka tekniska hjälpmedel hon har att tillgå. Inom ett par år kommer läkemedelsförsäljning över Internet att ta fart. Detta kan komma att få negativa konsekvenser som missbruk, feldosering och dödsfall p.g.a. felmedicinering. Men i en väl reglerad infrastruktur finns det inget som talar mot Internet som ett nytt gränssnitt mot sjukvården via hemmet eller arbetsplatsen. En sådan infrastruktur skulle exempelvis kunna vara en Internet-portal för medicinsk rådgivning och receptutlämning mot kontrolluppgifter som lösenord, datakort eller liknande (jämför möjligheterna att göra bankaffärer via Internet i dag). IT och vård på en global marknad År 1998 startade en 29-årig amerikan företaget och hemsidan Web MD (webbdoktorn) vilket redan 1999 köptes för 11 miljarder dollar. Motsvarande svenska aktiviteter är redan på gång. Det kommer att finnas interaktiva webbsidor för olika typer av sjukdomar, både för patienter och vårdpersonal. Patienterna kommer även i allt större utsträckning att ta aktiv del i beslut kring sin behandling. Hälso- och sjukvården kommer att utvecklas till en av de största informationsindustrierna. Det talas redan om ett post-pc-samhälle där de mobila näten blir centrum för all slags kommunikation, även den mellan patient och läkare. Genom informationsteknologin kan patienten alltså vända sig till en global marknad för konsultation, köp av medicin eller säkerställning av en diagnos. Även de nationella och lokala vårdgivarna kan agera på denna globala marknad och erbjuda sina tjänster till fler patienter. IT innebär också att tekniken inom sjukvården förändras. Mikroskopiska kameror avbildar olika organ och sofistikerade datorprogram kan ge diagnos långt innan patienten känner av några symptom. IT och demokratin Alla nya tekniker inger både överdriven framtidstro liksom överdriven skepticism och oro. En tillbakablick på historiska tekniksprång som elektriciteten och ångloket stöder teorier om människors tillvänjning och att de flesta nya teknologier blir allmänt accepterade med tiden. Liksom många andra nya tekniker blev den nya informationsteknologin en demokratifråga: hur ska personer som inte har tillgång till Internet och mobila nätverk få samma information som de personer som har tillgång till de globala informationsnätverken? Det kommer alltid att finnas människor som står utanför informationssamhället. 16
3.1.2 Alternativa mediciner och funktionella livsmedel Funktionella livsmedel kommer inom överskådlig tid inte att kunna bota sjukdomar, men väl förebygga dem. Genom tillsatser av ämnen med medicinsk effekt kan i dag till exempel både blodtryckssänkning och ökat psykiskt välbefinnande åstadkommas. I USA har försäljningen av dessa produkter ökat med över 10 procent årligen under senare delen av 1990-talet. Intresset för alternativmedicin (inklusive hälsokost, functional foods och nutraceuticals ) fortsätter att öka under den kommande tjugoårsperioden. Denna ökade efterfrågan leder till fler vetenskapliga utvärderingar av naturmediciner. De växter, mineraler och andra ämnen som har bevisat resultat kommer även att komplettera den traditionella sjukvården. Huruvida den nya alternativmedicinen ska omfattas av samma finansierings- och försäkringssystem bör däremot noga övervägas. Livsmedel med tillsatser av ämnen med bevisade medicinska effekter kommer att bli vanligare. Ett samlingsnamn på dessa produkter är funktionella- eller smarta livsmedel. Förmågan att bota vissa åkommor kommer att vara starkt begränsat hos dessa produkter, däremot kan de användas för att stärka immunförsvaret, dämpa depressioner och nedstämdhet, öka blodcirkulation och minska kolesterolhalten. Eftersom funktionella livsmedel framförallt säljs utanför sjukvården (i livsmedelsoch hälsokostaffärer) betalar individen hela kostnaden för dessa produkter. I USA har hälsokostindustrin vuxit med 40 procent mellan 1995 och 1998 och tillväxten väntas fortsätta öka i samma takt. 3.1.3 Bioteknikens framtida möjligheter Att kunna läsa den genetiska koden och därmed förstå orsakerna till sjukdomar och kunna bota dem genom att reparera eller tillföra nya, friska gener är ett ofattbart stort genombrott för mänskigheten. Huruvida denna kunskap enbart är för människans bästa kan diskuteras och hon kommer ständigt att ställas inför nya etiska frågeställningar. Bakgrund År 2005 är HUGO-projektet Human Genome Organisation avslutat. Den snabba utvecklingen inom IT-området i kombination med konkurrens från privata finansiärer, har lett till snabbare resultat än vad någon kunde ana när projektet planerades på 1980-talet. Detta globala samarbetsprojekt kommer att ha kartlagt inte bara människans gener, utan också generna hos flera djurraser samt många bakterier, virus och parasiter. Forskare har funnit att generna hos däggdjuren är relativt lika. Som exempel kan nämnas att generna hos råtta och människa är till 95 procent identiska, det är alltså bara fem gener av hundra som avviker. Mellan enskilda individer är skillnaden betydligt mindre, vilket beror på att vi bara har funnits i ca 10 000 generationer. Under denna relativt korta tid har bara ett begränsat antal genetiska variationer hunnit utvecklas och individuella avvikelser blir därför relativt enkla att analysera. Detta kan komma att få stora konsekvenser för genetisk diagnostik, läkemedelsutveckling och behandlingsmetoder. 17
Den genetiska koden ger oss bland annat sammanhanget mellan generna och sjukdomar som vi redan har utvecklat eller kan komma att utveckla i framtiden. Men det är inte säkert att vi får veta alla svar som gentekniken kan ge oss. Den ökade kunskapen om människans arvsmassa kommer på sikt också att förändra vår självbild en del forskare jämför dagens kunskapsgenombrott med övergången från Medeltiden till Renässansen. Då lärde sig människan att jorden var rund istället för platt och att den bara var en liten del av ett större universum. Vår tids upptäckt av den genetiska koden och insikten att denna kan läsas som en individuell innehållsförteckning kan komma att påverka människorna under 2000-talet på samma sätt som astronomin influerade Renässansen. Från tjugo år och framåt kommer de genetiska orsakerna till de flesta vanliga folksjukdomarna att ha kartlagts tillsammans med olika miljöfaktorer. Detta ger helt andra förutsättningar för att på ett tidigt stadium kunna beräkna sannolikheten att drabbas av olika sjukdomar. 1 Denna ökade kunskap kommer också att ge upphov till en rad nya etiska diskussioner som kan riskera att ny forskning bromsas. Bioinformatik IT och bioteknik är de två mest relevanta utvecklingsområdena under den närmaste tjugoårsperioden. Sammanflätade bildar de begreppet bioinformatik. Ny datorbaserad informationsteknik har varit helt avgörande för den molekylärbiologiska forskningens framsteg. Kraftfulla datorer och avancerade program har gjort det möjligt att kartlägga det mycket omfattande genmaterialet. Tekniken kommer också att påverka vilka behandlingsmetoder som blir genomförbara i framtiden. 1 Monogena sjukdomar orsakas av fel i en enda gen och forskare har redan identifierat generna bakom en rad sådana sjukdomar. Vanligast är att en sjukdom är multipotent, dvs. beror på avvikelser i flera gener tillsammans med olika miljöfaktorer. 18
När människans gener blivit identifierade genom HUGO-projektet återstår det mödosamma arbetet att besvara frågorna om vad en specifik gen har för funktion. Identifieringen av gener sammankopplat med dess funktion kallas i forskarvärlden för Functional Genomics och förutsätter informationsteknologi. En viktig tillämpning av bioinformatik är high throughput screening (HTS), som innebär datorbaserad analys av stora mängder biologiskt och genetiskt material. HTS används t.ex. för att läsa av genetiska variationer hos en väldefinierad befolkningsgrupp, något som det isländska företaget De Code Genetics har specialiserat sig på. Genom screening av sin väldokumenterade befolkning erhåller företaget information om vilka gener som styr olika sjukdomar. Informationen används sedan av internationella läkemedelsföretag för att ta fram nya terapier. Genetisk diagnostik Redan i dag ger ett blodprov svar på en rad sjukdomar och symptom. Inom tjugo år ökar dessutom möjligheten att avläsa patientens gener, och därmed kan anlag för långt flera sjukdomar fastställas. Ett blodprov kan i framtiden visa om man har ökad predisposition för vissa sjukdomar, och kan därför vara ett viktigt underlag för tidig behandling, innan symptom har visat sig. Å andra sidan kommer testmöjligheterna att leda till många svåra ställningstaganden för sjukvårdspersonal och beslutsfattare. Hur mycket vill eller ska patienten få veta om sina anlag? Vad ligger inom sjukvårdens ansvarsområde att leta efter och informera om? Och ska sjukvården diagnosticera även sådant som ingen behandling ännu finns för, och som kanske bara väcker ångest hos patienten? Dessa och liknande frågor måste beslutsfattare förbereda sig för och ta ställning till redan nu eftersom tekniken kommer att vara tillämpbar redan om tio år. Även arvsanlagen hos ett foster kan avläsas och tillsammans med genetisk diagnostik och avancerad teknik kommer genterapi eller operationer att kunna genomföras i livmodern. Ett gentest kan göras så snart kvinnan vet om att hon är gravid och kan därför vara underlag för beslut om abort. Det är dock inte helt otänkbart att människor får ett nytt förhållningssätt till även mycket outvecklade embryon, just genom att ett gentest kan ge personlig information om det som hittills mest betraktats som en cellklump. Nya tekniker för fosterdiagnostik väcker samma typ av etiska frågor som vid gentester av vuxna, och förmodligen ännu fler. Kommer den gravida kvinnan förväntas uppföra sig på sätt som förbättrar fostrets utveckling om man redan under embryostadiet kan diagnosticera framtida risker? Och hur reagerar det föräldrapar som får reda på att deras väntade barn bär på gener som styr benägenhet för alkoholism? Gentester kommer också att kunna användas vid provrörsbefruktning. Det innebär att blivande föräldrar kan välja bort ett embryo som bär på sjukdomsgener, utan att behöva genomgå en abort. Denna typ av ingrepp är naturligtvis mycket kontroversiellt, liksom möjligheten att diagnostisera gener som styr kön och vissa egenskaper. På lång sikt är frågan om samhället ska tillåta blivande föräldrar att styra sina barns egenskaper genom genetisk diagnostik och genteknik. Detta gäller även frågan om mänsklig kloning, som kommer att vara möjlig att genomföra rent tekniskt, även om den i praktiken förmodligen hindras genom lagstiftning i de flesta samhällen. Många frågor kommer att behöva diskuteras i takt med att genetisk diagnostik utvecklas. Hur mycket ska sjukvården ta ansvar för, och vad ska tillåtas lämnas över till marknadskrafternas och individernas egna önskemål? Arbetsgivare och försäkringsbolag kommer att vara bland de tänkbara köparna av genetisk information. Genetisk rådgivning en ny företagsnisch Läkare och företag kommer att specialisera sig på genetisk rådgivning både inom hälso- och sjukvården och i det övriga samhället. Diskussionen om hur arv och miljö samspelar för att forma människors öde kommer att vara högaktuell när 19
arvet den genetiska koden blir alltmer avläsbart. Det som kvarstår är hur miljöfaktorer kan mätas och stämmas av mot genetisk information. Sjukdomsrisk, lämplighet för vissa yrken och personliga karaktärsdrag är exempel på vad som kan och kommer att analyseras utifrån gentesterna. Genterapi Att omsätta de kommande årens kunskap om det mänskliga genomet i praktisk behandling kommer att ta lång tid. I dag talar man snarare om genterapeutisk forskning än genterapi. Först ska gener som styr en viss sjukdom identifieras och därefter ska forskarna lyckas ersätta eller reparera dessa gener effektivt. En ännu viktigare komplikation är att de vanligaste sjukdomarna i vårt västerländska samhälle är multipotenta, och beror på ett samspel mellan flera gener och miljöfaktorer. En försiktig bedömning om genterapins utveckling är att om tjugo år kommer vi att kunna bota vissa ärftliga sjukdomar som beror på skador på en enda gen. Exempel sådana monogena sjukdomar är Huntingtons sjukdom och blödarsjuka. Trots svårigheterna kommer så småningom våra vanliga sjukdomars genetiska orsaker att kartläggas, detta gäller t.ex. flera olika cancerformer, diabetes och hjärt kärlsjukdomar. Vägen till fungerande läkemedel är trots allt lång. Genterapi innebär att friska gener ska föras in i cellkärnorna i den skadade/sjuka kroppsdelen. I dag har forskare lyckats tillföra s.k. naket DNA till patienter med återkommande kärlkramp, men att beräkna rätt dos är en stor utmaning. Läkemedelsindustrin står inför utveckling av metoder att distribuera DNA till den sjuka delen av kroppen på ett effektivt sätt. Inom 20 år är det möjligt att odla organ, som t.ex. njure och lever. Reservdelsmänniskan Vävnads- och organodling kan i framtiden bli ett biotekniskt alternativ till dagens transplantationer. Redan i dag erbjuder ett amerikanskt företag privatpersoner att lämna cellprover som tas från kindens insida. För strax under 2 000 kronor förvaras de nedfrysta cellerna på företaget, för att i en framtid kunna användas som bas för att odla fram nya vävnader eller organ i kroppen. I korthet går metoden ut på att man tar celler från den aktuella patienten och får dem att dela sig och växa i ett laboratorium. För att den odlade vävnaden eller organet ska få rätt form odlar man cellerna på ett skelett av biologiskt nedbrytbart plastmaterial som gradvis löses upp när väl transplantationen är gjord. I dag kan t.ex. brosk, ben och hud odlas på detta sätt, inom en tjugoårsperiod är det möjligt att odla mer komplicerade organ, som njure och lever. Människan kommer att kunna tillverka sina egna reservdelar. I dag är det stor brist på donatorer och många patienter hinner dö innan de får chans till ett nytt organ. I Sverige står ca 50 000 patienter i kö medan endast 3 000 transplantationer genomförs. Dessutom måste de som väl genomgår en transplantation äta starka mediciner för att hindra kroppen från att stöta bort den främmande kroppsdelen. Med odlade organ skulle båda dessa problem minska avsevärt. Ett framodlat mänskligt hjärta eller en lever ligger än så länge långt fram i tiden, men redan nu kan laboratorier framställa hud och brosk. Hjärnan är det enda organ som ingen tror sig någonsin kunna ersätta helt. Däremot har den allra senaste forskningen visat att det är möjligt att återbilda och laga nervceller i hjärnan vilket ger stort hopp till patienter med Parkinsons, Alzheimers och liknande neurologiska sjukdomar. Biotekniken gör det även möjligt med så kallad xeno-transplantation, vilket innebär transplantation av organ eller celler från djur till människor. Djurceller kan t.ex. bättra på dåligt fungerande insulinproduktion vid diabetes eller dopaminproduktion vid Parkinsons. Inom en tjugoårsperiod kommer transplantationskliniker att ha tillgång till organfarmer med transgena djur. Transgen innebär i det här fallet att man har fört in exempelvis mänskliga celler i ett grisfoster. När man 20
sedan transplanterar in ett organ från den fullvuxna grisen till en människa uppfattar inte immunförsvaret organet som något främmande då det känner igen den mänskliga genen. Risker med xeno-transplantation är okända bieffekter liknande galna ko-sjukan. Forskare har hittills identifierat ett s.k. retrovirus som är ofarligt i grisar men som har visat skadliga resultat på mänskliga celler i laboratorieförsök. Nya reservdelar från nya material Det är redan i dag möjligt att operera in ett implantat som genom en mikrodator och en mikrofon ger hörsel tillbaka till vissa döva patienter. Och inom en snar framtid kan ett elektroniskt chip som förbinder en trådlös videokamera med synnerven hjälpa blinda att se igen. Under 1999 utfördes världens två första handtransplantationer, och vissa forskare tror till och med på möjligheten att någon gång kunna fästa ett huvud vid en ny kropp. Immunologisk forskning kommer att innebära att avstötningen minskar och att de immunhämmande medicinerna blir bättre. I framtiden kommer transplantationer därför inte bara handla om akut överlevnad, utan också om förbättrad livskvalitet. Frågan är då vad samhället ska subventionera när forskningsstadiet väl är över? En parallell till organbrist och organodling är bristen på blod i världens blodbanker. Forskning som i dag pågår kan komma att leda till en syntetiskt framställd vätska, bestående av hemoglobinmolekyler, som kan ersätta tappat, mänskligt blod. Viss forskning pekar också på möjligheter att bygga upp kroppens muskler genom vaccination. Det skulle få stora konsekvenser för äldre människors livskvalitet men också för områden utanför sjukvården, som idrottsvärlden. Framtidens vacciner Vaccinationer mot vissa cancerformer och andra svåra sjukdomar kommer att finnas om tjugo år. Kunskaper om hur kroppens celler reglerar sin tillväxt och kommunicerar med andra celler har ökat snabbt under de senaste tio åren. Om tjugo år kommer sjukdomar som beror på rubbad cellbalans att kunna styras tillbaka genom nyframtagna mediciner. En relativt ny kunskap är också att så mycket som en tredjedel av alla tumörer orsakas av vanliga virus. Sannolikt ligger virus även bakom många andra av dagens allvarliga folksjukdomar, vilket forskningen kommer att kunna visa under de närmaste åren. Framför allt cancersjukdomar, men också autoimmuna sjukdomar som MS och sjukdomar i centrala nervsystemet kommer att dra nytta av dessa kunskaper. Förmodligen kommer vi att kunna vaccinera oss mot många av dessa i dag mycket svårbotade sjukdomar. Samma teknik kommer att kunna användas för att hindra avstötning av transplanterade organ och celler. Fortfarande återstår mycket forskning innan dessa skisserade metoder för cellstyrning och cellersättning har blivit verklighet. Men i ett tjugoårsperspektiv finns all anledning till optimism. Transgena djur och livsmedel Allt fler av våra vanligaste sädesslag, växter och djur är i dag transgena. Det betyder att de innehåller gener som någon gång tillsatts utifrån och som förstärker eller dämpar vissa egenskaper. Detta är i sin tur en konsekvens av generationer av människors växt- och djurförädling inom odling och lantbruk. Biotekniken kan ytterligare förstärka effekterna av förädlingen och tillföra vissa nya egenskaper oändligt mer effektivt och exakt jämfört med förädling och avling. Ett exempel inom det medicinska området är att grisfoster kan injiceras med celler som producerar ett protein som blödarsjuka saknar. Efter ett par generationer grisar innehåller mjölken det livsviktiga proteinet. Ur grisarnas mjölk erhålles alltså medicin för blödarsjuka. Ett annat exempel är möjligheten att om tjugo år kunna avla fram katter och hundar som inte ger allergier. 21