Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 1

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 1 Handbok för sammanställning av redan gjorda kunskapsöversikter om interventioner inom folkhälsoområdet Anna Hedin & Carina Källestål statens folkhälsoinstitut www.fhi.se 1

statens folkhälsoinstitut: 2002:22 isbn: 91 7257-155-1 issn: 1104-358X författare: anna hedin & carina källestål omslagsfotografi: sjöbergs bildbyrå tryck: edita norstedts tryckeri, stockholm 2002 2

Förord I Statens folkhälsoinstituts nya uppdrag som kunskapscentrum för metoder och strategier i folkhälsoarbetet är kunskapsöversikter ett viktigt led i arbetet. Denna rapport är en handbok för hur man sammanställer redan gjorda kunskapsöversikter över interventioner inom folkhälsoområdet. Handboken vänder sig i första hand till dem som skall sammanställa kunskap inom Statens folkhälsoinstitut, vid regionala FoU-centra liksom centrala handläggare och är den första i en serie av rapporter om kunskapsbaserat folkhälsoarbete. Nästa rapport kommer att behandla den stegvisa processen att sammanställa kunskapsöversikter över originalstudier och beräknas utkomma under våren 2003. Härnäst planeras rapporter som beskriver och diskuterar vad kunskapsbaserat folkhälsoarbete innebär och en redovisning och sammanställning av modeller för det systematiska planering, implementering och utvärderingsarbetet inom folkhälsoområdet. Vi kommer kontinuerligt att sammanställa, uppdatera och publicera den vetenskapliga litteraturen om olika interventionsmetoders effektivitet för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Denna rapport bör betraktas som ett arbetsmaterial. Statens folkhälsoinstitut och författarna ser gärna att läsarna hör av sig med kommentarer och frågor kring materialet så att detta kan beaktas i nästa version av handboken. Stockholm i november 2002 Gunnar Ågren Generaldirektör Christer Hogstedt Forskningschef 3

Innehåll Sammanfattning/Summary 5 Kapitel 1 Introduktion 6 Kunskapsöversikter 6 Handbokens syfte 7 Olika arbetssätt inom folkhälsoarbetet 8 Viktiga frågor att ta ställning till 8 Beskrivning av studiedesigner 11 Kapitel 2 Utveckling av frågeställning 14 Huvudkomponenter i en frågeställning 14 Undvik onödig begränsning 15 Tidsåtgång 16 Kapitel 3 Litteratursökning 17 Att skapa en sökstrategi 17 Var man söker information 19 Sök- och referenshanteringssystem 22 Dokumentera sökningen 22 Att välja ut kunskapsöversikter 23 Att bedöma grå litteratur 23 Syntes 23 Tidsåtgång 24 Kapitel 4 Rapporten och spridning av resultaten 25 Rapportens nyckelfrågor 25 Rapportens titel och författare 27 Sammanfattningen 27 Huvudsaklig text 27 Kritisk läsning av rapporten 29 Spridning av resultaten 30 Tidsåtgång 30 Referenser 31 Appendix 1. Kvalitetsprotokoll för kunskapsöversikter 34 Appendix 2. Grundläggande sökord för engelska artiklar 44 Ett exempel på en sammanställning av redan gjorda kunskapsöversikter: Hur man får ungdomar att inte börja röka 48 Sammanfattning 49 Summary 49 Introduktion 50 Metod 51 Resultat 52 Hälsopolitiskt inriktade interventioner 54 Interventioner i lokalsamhället 55 Diskussion 55 Referenser 62 4

Sammanfattning Den första delen av denna handbok visar hur man steg för steg sammanställer en systematisk kunskapsöversikt av redan gjorda kunskapsöversikter om interventioner inom folkhälsoområdet. Stegen i denna process utgår från en preciserad frågeställning där population, insatser och utfall fastställs. Denna frågeställning utgör grunden för den sökstrategi som skapas för en sökning av publicerade kunskapsöversikter i befintliga databaser. Databaser för kunskapsöversikter liksom för både originalartiklar och översikter presenteras och metoder för urval och kvalitetsbedömning av kunskapsöversikter för läsning genomgås. Till handboken fogas ett protokoll för kvalitetsbedömning av kunskapsöversikter som underlättar en systematisk kvalitetsbedömning. Syntesen sammanfattar sedan kunskapsöversiktens resultat. Slutligen tar handboken upp förslag till hur en kunskapsöversikt kan rapporteras och spridas. Den andra delen av handboken är ett exempel på en sammanställning av redan gjorda systematiska kunskapsöversikter med titeln, Hur får man unga att inte börja röka? Där beskrivs det systematiska tillvägagångssätt som använts vid sökning och bedömning av kunskapsöversikter om preventiva insatser för att hindra unga att börja röka. Kunskapsöversikten rapporterar att 47 översikter identifierades och att åtta av dessa ligger till grund för översiktens slutsatser. Dessa berör skolbaserade interventioner, hälsopolitiska och massmediala insatser samt insatser i lokalsamhället. Kunskapsöversiktens slutsats är att det mest effektiva sättet att förebygga rökning är att höja priset på tobak samtidigt som man använder sig av en flerkomponentintervention i lokalsamhället. Summary The first part of this handbook is a step by step guide on how to conduct a systematic review of already existing reviews on public health interventions. The first step is to define the population, the interventions and the outcomes posed in the review question. This review question is the basis for the strategy to be used in the search for published articles in databases. Databases for existing reviews and for original and review articles are described. A method for selection and quality assessment is described. An appendix to the handbook gives a protocol for the quality assessment of reviews, e.g. how systematic they really are. The results of the review are then summarised in the conclusion section. Finally, the handbook describes how the review findings can be reported and disseminated. The second part of the handbook provides a practical example using an existing systematic review entitled How do we prevent youth from starting smoking? This review used a systematic method of searching and judging literature on interventions used to prevent youth from starting smoking. The review reports that 47 review articles were identified. Eight of these articles provided the basis for the review. The interventions included school based, policy, mass media, and community interventions. The review concludes that the most effective way to prevent youth from starting smoking is by raising the price of cigarettes at the same time as implementing a variety of community interventions, all aimed at youth. 5

1. Introduktion Kunskapsöversikter Dagens forskning genererar ofantliga mängder av kunskap. I detta överflöd kan det vara svårt att finna tid att sålla ut det som är relevant för ens eget kunskapsområde. Kunskapsöversikter om insatser bör ge information om hur effektiva dessa är genom att man identifierar, bedömer, och summerar resultat från vetenskapliga studier och till viss del från andra källor. De är viktiga verktyg för beslutsfattare och handläggare när program planeras och investeringar beslutas. Man brukar skilja på litteratursammanställningar, forskningsöversikter och kunskapsöversikter. Med litteratursammanställningar menas icke systematiska sammanställningar av publicerad litteratur, alltså en subjektiv sammanställning av litteratur med likaledes subjektiva bedömningar. Ofta är dessa litteratursammanställningar gjorda av erfarna forskare inom fältet vilket är både en styrka och en svaghet. Styrkan ligger i författarnas överblick av ett forskningsområde. Svagheten är att författarna ibland har förutfattade meningar och kan övervärdera vissa insatser. Kunskapsöversikter är systematiska sammanställningar av vetenskaplig litteratur. De avser litteratur publicerad i vetenskapliga publikationer och s.k. grå litteratur. Med grå litteratur avses rapporter och andra publikationer som inte är publicerade i vetenskapliga tidskrifter eller i vetenskapliga böcker. Till grå litteratur hör mera populära publikationer inom området t.ex. konferensrapporter. Kunskapsöversikter är systematiskt gjorda vilket betyder att översikten är gjord med en viss metod i avsikt att undvika förutfattade eller snedvridna slutsatser och bidra till att förfaringssättet är tydligt beskrivet så att det går att följa, bedöma och upprepa i alla steg. Forskningsöversikter skiljer sig från kunskapsöversikter på så sätt att de endast inkluderar vetenskapligt publicerad litteratur (ej s.k. grå litteratur) inom ett visst forskningsområde. Metoder för att göra systematiska kunskapsöversikter härrör framför allt från the Cochrane Collaboration och den evidensbaserade medicinen som i hög grad vuxit fram som en effekt av Cochrane Collaborations aktiviteter. The Cochrane Collaboration, som startade 1993, är en frivillig organisation av forskare och praktiker som gemensamt gör systematiska kunskapsöversikter i första hand över medicinsk teknik och behandling. Organisationen startades på initiativ av den engelske epidemiologen Archie Cochrane med syftet att genomföra och uppdatera systematiska kunskapsöversikter av interventioner inom hälso- och sjukvården och att göra denna information tillgänglig för praktiker, beslutsfattare och patienter. Cochrane Collaboration består av olika arbetsgrupper som utvecklar metoder för systematiska kunskapsöversikter inom olika hälsofält. En av dessa arbetsgrupper, Cochrane Health Promotion and Public Health Field, har sedan några år arbetat speciellt med att utveckla metoder för kunskapsöversikter inom det hälsofrämjande området (http://www.vichealth.vic.gov.au/ cochrane/welcome/index.htm). Statens Beredning för Utvärdering av Medicinsk Metodik (SBU) ansvarar för att både för staten och sjukvårshuvudmännen sammanställa de vetenskapliga kunskapsunderlag som 6

behövs för en värdering av vården. SBUs arbetsmetod bygger på den systematiska utvärderingsmetodik som utarbetats inom Cochrane Collaboration. SBU har publicerat en mängd rapporter sedan starten 1989. Som exempel kan nämnas Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program (1997) och Metoder för rökavvänjning (1998). Handbokens syfte Första delen av denna handbok beskriver en metod för att göra kunskapsöversikter över redan existerande kunskapsöversikter om folkhälsoarbete, d.v.s. systematiska översikter av litteratur publicerad i vetenskapliga tidskrifter, böcker och s.k. grå litteratur. Dessa kunskapsöversikter skall gälla folkhälsoarbete i stort d.v.s. arbete riktat mot hela grupper (populationer) företrädesvis utanför hälso- och sjukvården och skall användas av folkhälsoarbetare och beslutsfattare inom såväl forskning som praktik. Handboken skall i första hand vara ett verktyg för dem som skall sammanställa kunskap inom Statens folkhälsoinstitut, vid regionala FoU-centra liksom centrala handläggare. I arbetet med handboken har erfarenheter från internationella grupper som arbetar med kunskapsöversikter använts. Överensstämmelse med andra handböcker framgår i detalj av referenslistan men här skall några metodbeskrivningar speciellt nämnas. De främsta är: Center for Disease Control s Guide to Community Preventive Services (Zaza et al. 2000) Methodological Problems in Constructing the Evidence Base in Public Health (Kelly et al.) Undertaking Systematic Reviews of Research on Effectiveness. CRD s guidance for those carrying out or commissioning reviews (Kahn et al. 2001) Cochrane s Reviewers handbook (Clarke & Oxman 2001) Utkast till Guidelines, The Campbell Collaboration Center. (http://campbellcollaboration.org/fraguidelines.html An assessment of the methods and concepts used to synthesize the evidence of effectiveness in Health Promotion: A review of 17 initiatives. (ckson et al. 2002) Medicinsk utvärdering. (SBU 2001) Första delen av handboken är upplagd på följande vis. I detta kapitel ger vi en kort bakgrund till folkhälsoarbetets olika arbetssätt och aspekter. Vi avslutar kapitlet med en översikt över de vanligaste studiedesignerna. I kapitel 2 beskriver vi processen för utvecklandet av kunskapsöversiktens frågeställning. Kapitel 3 tar läsaren vidare till nästa steg i processen, nämligen hur man skapar en sökstrategi, hur och var man söker efter redan gjorda översikter, hur man bedömer kvaliteten av dessa arbeten och hur man sammanfattar översikternas resultat. Slutligen, i kapitel 4 redovisas ett förslag på hur rapporten kan struktureras och sammanställas. Här finns även en diskussion om hur man sprider sin sammanställning. Som appendix finns först ett förslag till kvalitetsprotokoll för kvalitetsbedömning av redan gjorda översikter (appendix 1). Vidare finns även en lista på vanliga sökord inom olika folkhälsoområden (appendix 2). 7

Den andra delen av handboken är ett exempel på hur den första delen av handboken kan tillämpas. Författarna valde att göra en sammanställning av redan gjorda kunskapsöversikter om tobaksförebyggande arbete bland ungdomar. Olika arbetssätt inom folkhälsoarbetet Folkhälsoarbete kan ses som en gemensam term för åtgärder att öka hälsan där målgruppen är grupper av människor till skillnad från den enskilda individen som i klinisk verksamhet. Folkhälsoarbete bygger på ett tvärvetenskapligt synsätt och har sin vetenskapsteoretiska grund inom flera s.k. vetenskapliga paradigm. Detta bidrar till svårigheter att definiera fältet liksom till olika syn på användningen av metoder. En uppenbar skillnad råder mellan de båda värdegrunder som folkhälsoarbete rymmer, den patogenetiska och den salutogenetiska. Den patogenetiska är den förhärskade inom den kliniska hälso- och sjukvården och kan kortfattat beskrivas som att den utgår från sjukdom, dess diagnos och förhindrandet av sjukdom. Den salutogenetiska utgår från hälsa och hälsans bevarande. Den patogenetiska värdegrunden gäller för sjukdomsförebyggande åtgärder även om dessa inriktar sig på primär prevention, d.v.s. innan sjukdom uppträder. Metoder för sjukdomsförebyggande insatser innefattar ofta att identifiera riskfaktorer för sjukdom och att minska dessa för utsatta grupper. Dessa insatser gäller ofta en specifik metod och det bedömda utfallet är ofta minskad förekomst av sjukdom eller minskad förekomst av kända bestämningsfaktorer för sjukdom. Hälsofrämjande åtgärder utgår från den salutogenetiska värdegrunden (Judd et al., 2001) där syftet är att stärka kontrollen hos grupper av individer eller hela samhällen vilket i sin tur syftar till att öka den egna förmågan att bibehålla hälsan. Inom hälsofrämjande arbete används ofta kombinationer av metoder riktade till olika sektorer i samhället. Bedömningen gäller ofta många utfall av såväl slutmålen ökad hälsa, livskvalitet och jämlikhet som intermediära mål för interventionen som kunskap, attityder och motivation. Inom hälsofrämjande arbete är det vanligt att både utfallen och processen att nå dit är föremål för utvärderingar. En rad olika åtgärder som baserar sig på olika inriktningar kan rymmas inom folkhälsoarbetet. Här nedan kommer ett antal aspekter av folkhälsoarbete att redovisas som vi anser betydelsefulla för identifiering av den planerade kunskapsöversiktens frågeställning och inriktning. Syftet med denna uppdelning är att förenkla proceduren att bedöma litteratur som behandlar insatser för folkhälsan. Uppdelningen i dessa olika aspekter har inte som avsikt att i andra sammanhang definiera folkhälsoarbete. Viktiga frågor att ta ställning till när man planerar sin sammanställning av redan gjorda kunskapsöversikter Som nämnts ovan kan folkhälsoarbete delas upp i sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser liksom det kan gälla en eller flera insatser och syfta till ett eller flera utfall. Vidare kan det huvudsakliga intresset för bedömningen av insatsen vara utfallet eller vägen att nå resultaten, den s.k. processen. Dessa fyra huvuddimensioner kan utgöra en grund för att klassificera frågeställningar om insatser inom folkhälsoområdet 8

1. Den första frågan som ska ställas gäller om kunskapsöversikten avser en sjukdomsförebyggande eller en hälsofrämjande insats. Sjukdomsförebyggande insatser avser att minska sjukdom, att minska bestämningsfaktorer eller riskfaktorer för sjukdom. Sjukdomsförebyggande insatser brukar ofta definieras som insatser som är specifikt riktade mot riskgrupper och riskfaktorer vilka ofta associeras med olika typer av riskbeteenden. Exempel: en sjukdomsförebyggande insats för att minska lungcancer och hjärtinfarkt kan avse att minska rökning, t.ex. genom information av företagssköterska om rökningens skadeverkningar. Utfallet beskrivs som sjukdomsminskning eller minskad tobakskonsumtion. Syftet med hälsofrämjande insatser är ofta vidare än för sjukdomsförebyggande aktiviteter. Enligt deklarationen från Ottawa (Ottawa Charter, 1986) är hälsofrämjande arbete, en process som möjliggör att människor får kontroll över hälsans bestämningsfaktorer och därigenom förbättrar hälsan. Perspektiven på vad som kan anses vara lyckade resultat av hälsofrämjande arbete är flera. Planerare, ekonomiansvariga och beslutsfattare behöver veta vilken kostnadseffektivitet ett program har, medan praktiker inom fältet behöver veta något om effekter i verkliga situationer. De grupper som berörs av insatsen har ett intresse av delaktighet, medan forskare kanske i första hand vill öka kunskapen om orsaks-effekt sambandet i ett program (Nutbeam, 2000). Utfallen av hälsofrämjande insatser är ofta flera i olika nivåer. En utfallsmodell har skapats av Don Nutbeam (2000) och bifogas här som tabell 1. I denna modell representerar hälso- och sociala utfall slutpunkter för insatser. De uttrycks ofta som livskvalitet och jämlikhet, eller dödlighet, sjuklighet eller handikapp. Intermediära hälsoutfall är bestämningsfaktorer för de slutliga utfallen. Personliga vanor som t.ex. fysisk aktivitet är delar av en hälsosam livsstil medan en hälsosam miljö består av fysiska, sociala och ekonomiska förhållanden som kan ha en direkt påverkan på hälsa såväl som bidra till en hälsosam livsstil. Tillgång till en adekvat hälso- och sjukvård är också en bestämningsfaktor för hälsa. Hälsofrämjande utfall är de personliga, sociala och strukturella faktorer som kan påverkas för att ändra hälsans bestämningsfaktorer. Dessa utfall är de mest omedelbara effekterna av ett hälsofrämjande program, t.ex. kunskap och attityder. Social mobilisering och påverkan beskriver resultat av ansträngningar att öka kontrollen över hälsan i sociala grupper. Hälsopolitik och organisationspraktik är resultat av ansträngningar att ändra strukturella hinder för hälsa som t.ex. genom lagar, regler och förordningar. 9

Tabell 1. En utfallsmodell för hälsofrämjande arbete Hälsofrämjande Hälsofrämjande Intermediära utfall Hälso- & åtgärder utfall (mått på (modifierbara Sociala insatsers effekter) bestämningsfaktorer utfall för hälsa) Utbildning Hälsoförmåga Hälsosam livsstil Sociala Exempel: Mått: hälsorelaterad Mått: tobakskonsumtion, utfall patientutbildning, kunskap, attityder, matval, fysisk aktivitet, Mått: livsskolutbildning, media motivation, personliga alkohol- och kvalitet, kommunikation färdigheter, självtillit droganvändning oberoende, jämlikhet Social mobilisering Social mobilisering och Effektiv hälsovård Hälso- Exempel: samhällelig påverkan Mått: preventiva insatser, utfall utveckling, grupp Mått: samhällelig tillgång till adekvat Mått: utveckling, tekniska delaktighet, samhällelig hälso- och sjukvård minskad råd ökning av makt, sociala dödlighet, normer, opinion handikapp, sjuklighet Politisk påverkan Hälsopolitik och Hälsosam miljö Exempel: lobbying, organisation Mått: trygg fysisk miljö, politisk organisation Mått: Uttalanden, lagar, stödjande ekonomiska och aktivitet regler, resurser, och sociala förhållanden, organisationspraktik god mattillgång, begränsad tillgång till tobak och alkohol Exempel: en hälsofrämjande insats kan vara att främja en hälsosam livsstil genom att öka insikten hos ungdomar om tobaksbolagens strategier för att öka konsumtionen av tobak bland ungdomar. En hälsofrämjande insats inom detta område kan också vara att engagera olika sektorer i ett lokalsamhälle som idrottsföreningar att stödja en rökfri fritid eller genom att påverka politiska företrädare att ändra regler för rökförbud. 2. Den andra frågan rör antalet insatser. Såväl ett sjukdomsförebyggande som hälsofrämjande program kan bestå av en insats, t.ex. information om tobaksrökning i skolor men också flera insatser som syftar till att minska tobaksbruket. Vanligtvis är kunskapsöversiktens intresse en viss effekt på hälsan som kan åstadkommas av ett flertal åtgärder. Varje insats måste ofta värderas för sig eller om likartade program med samma typ av insatser finns kan dessa jämföras. Genom att identifiera antalet insatser blir frågeställningen mer precis och litteratursökningen kan delas upp i separata delar. 3. Den tredje frågan gäller antal utfall. Som framgår av genomgången av hälsofrämjande åtgärder är de ofta förknippade med flera utfall men en viss vetenskaplig originalartikel kan 10

fokusera på endast ett utfall som värderas. För sjukdomsförebyggande åtgärder är ett utfall det vanliga men även här kan flera utfall tänkas. Utfallsmåtten kan i sin tur vara intermediära som t.ex. ökad kunskap om kostens betydelse för hälsan, förändrade matvanor, kolesterolhalt i blodet eller slutliga utfall som t.ex. hjärt-kärlsjuklighet. För arbetet med kunskapsöversikten är det väsentligt att precisera antalet utfall eftersom flera utfall ofta är bevärliga att bedöma på ett likartat sätt. En kunskapsöversikt kan välja att bedöma flera utfall men då måste dessa specificeras. I detta steg bör utfallsmåttet/n klargöras och fastställas. En bedömning bör göras om utfallen kan minskas eller om kunskapsöversikten ska delas så att varje översikt täcker ett utfall. Exempel: utfall kan vara sjuklighet, andel rökare, kotininnivåer, attityder till rökning, kunskaper om rökningens effekter, policyförändringar t.ex. försäljningsrestriktion och restriktion av marknadsföring, opinionsförändringar, rökfria miljöer, självtillit. 4. Den fjärde frågan gäller om det är utfallet eller processen som är föremål för analysen. Båda har stor relevans för beslutsfattare och praktiker inom folkhälsoområdet. Såväl förväntningar på resultat som erfarenheter av hur dessa skapas är viktiga när en insats planeras. Utfallsanalysen mäter resultatet av insatsen med någon typ av mått, t.ex. enheter kolesterol, enheter blodtryck, antal rätta svar i en kunskapstest, antal deltagare i en aktivitet. Processanalysen studerar hur resultatet uppnåddes. Vilka var aktiva, vilken inställning till insatsen hade olika aktörer, hur stor var känslan av delaktighet? I det senare fallet används ofta kvalitativa metoder som fokusgrupper, djupintervjuer etc. Beskrivning av studiedesigner I de allra flesta kunskapsöversikter har man utgått från en viss s.k. studiedesign. Här följer en kort sammanfattning av de vanligast förekommande studiedesignerna. För vidare beskrivning av dessa rekommenderar vi följande litteratur: Rothman, K.J. & Greenland, S (1998). Modern epidemiology. Philadelphia: Lippincott- Raven, Cop. Green, LW & Lewis, F. (1986). Measurement and Evaluation in Health Education and Health Promotion. Mayfield Publishing Company, CA. Neal, J. & Liebert, RM. (1986). Science and Behavior. An introduction to Methods of Research. Prentice/Hall International. New Jersey. Starrin, B. (1997). Along the Path of Discovery (Svensk titel: Från upptäckt till presentation). Studentlitteratur, Sverige. 11

Randomiserade kontrollerade studier, (Randomized Controlled Trials, RCT) är studier där effekter av en insats jämförs mellan en test och en kontrollgrupp. Fördelning till test och kontrollgrupp sker slumpvis och studien bör vara dubbelblind, d.v.s. vare sig deltagare eller försöksledare ska veta vilka som tillhör test och kontrollgrupp. Vidare bör resultat från alla deltagare analyseras vare sig de har deltagit hela försökstiden eller inte. Om fördelningen till test och kontrollgrupp sker på något annat sätt än med hjälp av slumpen eller på ett sådant sätt att slumpen inte helt spelar in t.ex. när individer födda en speciell dag väljs till testgrupp eller när varannan patient på en lista utgör testgrupp då brukar man tala om kontrollerade kliniska försök (Controlled Clinical Trials CCT). I en kohortstudie definieras en grupp av människor, t.ex. en ålders- eller yrkesgrupp och den exponering man är intresserad av fastställs. Därefter följs kohorten över tid och utfallet mäts i slutet av studien. En jämförelse mellan de exponerade och de ej exponerade avseende utfallet görs med hjälp av relativa risker (RR). En kohortstudie kan vara prospektiv, d.v.s. pågå från den dag man först bestämt exponering framåt i tiden tills studien avslutas. Den kan också vara retrospektiv, d.v.s. man uppskattar exponering i efterhand när utfallet är känt eller ambispektiv då studien är såväl retro- som prospektiv. För studier som har en före efter design är samma deltagare studerade före och efter en insats. Här är det ofta svårt att veta om eventuella skillnader kan hänföras till insatsen. Men när inga andra studier av RCT eller kohorttyp finns kan stora skillnader i före - efter studier ge en indikation om en effekt t.ex. när hälsopolitiska insatser utvärderas. En närliggande design är jämförelsen mellan två geografiskt skilda områden. En annan design är tidsseriestudier (TSS) där mätningar görs sekventiellt över tid före och efter en insats. Sådana studier kan ge mera trovärdig information än före efter studier kan ge. I tidsserieanalyser identifieras trender och periodicitet. En statistiskt viktig egenskap är korrelation mellan observationer inom en tidsserie. När en tidsseriedesign används ska en stabil basnivå eller trend fastställas innan insatsen görs. Kvalitativa studier är ett samlingsnamn för ett flertal studiedesigner (på samma sätt som de ovan nämnda designer kan sägas vara kvantitativa). Den kvalitativa forskningen ger information och kunskap om hur människor uppfattar olika saker, vilken mening de tillskriver olika fenomen och hur de kommunicerar sina upplevelser av omgivning och olika händelser (Hallberg, 2002). Anledningen till att de kallas kvalitativa är att resultatet sällan mäts med siffermått och man gör heller inte någon statistisk analys av resultatet. Istället används datainsamlingsmetoder såsom deltagande observationer, fokusgrupper, djupintervjuer. Det finns en mängd kvalitativa metoder för systematisk insamling och bearbetning av data. Dessa kan dock delas in i tre kategorier: språkorienterade metoder, teorigenererande metoder och beskrivande metoder (Hallberg, 2002). Som exempel kan nämnas Grounded Theory som en teorigenererande metod som används allt oftare inom folkhälsoforskningen (t ex Hallberg & nsson, 1996; Dellve et al., 2001; Thunberg et al., 2001). När det gäller studiepopulationen (informanter) i kvalitativ forskning så är antalet ofta lågt, sällan över 30. Insamling av data och analys sker ofta simultant. Syftet är att ge en så varierad bild som möjligt av det som skall studeras. Därför eftersträvas oftast en så heterogen grupp av informanter som möjligt. När forskaren ser att ingen mer ny information kommer fram så anses materialet vara mättat och datainsamlingen avbryts. Kvalitativa och kvantitativa metoder utgör utmärkta komplement 12

till varandra i folkhälsoforskningen. De ska inte ses som varandras motsatser. Hallberg (2002) framför att även om kvantitativ och kvalitativ forskning är olika i sina sätt att finna svar på olika frågeställningar så påverkas såväl problemställningar, datainsamling och analys i båda metodperspektiven av forskarens bakgrund och perspektiv. Kritisk granskning av studiers pålitlighet, noggrannhet och giltighet gäller för såväl kvantitativ som kvalitativ forskning. Ytterligare ett sätt att kategorisera olika typer av studie/forskningsdesigner är att tala om experimentella och icke-experimentella designer. De experimentella designerna handlar uteslutande om RCT (se ovan). Exempel på icke-experimentella designer är s.k. kvasiexperimentella designer som t.ex. CCT vilka inte använder sig av randomiserade stickprov. Slutligen finns en kategori som brukar kallas observationsstudier. Exempel på dessa är kohortstudier och före-efter studier samt tidsseriestudier. En sådan studiedesign som inte så ofta kommer i fråga när insatser utvärderas är fall-kontrollstudier (case-referent studies). 13

2. Utveckling av frågeställning för kunskapsöversikter För att skapa en preciserad frågeställning måste man ha tydliga svar på följande: 1. Vilka ska ingå (population) och från vilken arena? 2. Vilken/vilka insatser ska ingå? 3. Vilka utfall ska ingå? 4. Vilka studiedesigner ska ingå? Huvudkomponenter i en frågeställning Efter genomgången av de fyra frågor som redovisades i kapitel 1; huruvida kunskapsöversikten handlar om en sjukdomsförebyggande eller hälsofrämjande insats, hur många insatser (metoder) som inkluderas i översikten, hur många utfall som rapporteras i översikten, och vilken typ av analys har gjorts process- eller utfallsutvärdering bör frågeställningen ha tydliggjorts men en ytterligare förfining behövs. Det är mycket viktigt att en genomtänkt frågeställning används för kunskapsöversikten och mycket arbete sparas in om en relevant frågeställning skapas. Det är t.ex. mycket lättare att finna relevant litteratur om frågeställningen är väl preciserad. Även för läsare av kunskapsöversikter är frågeställningen den som avgör om översikten är intressant. Följande huvudkomponenter bör specificeras i frågeställningen. 1. Vilka ska ingå (population) och på vilken arena? 2. Vilken/vilka insatser ska ingå? 3. Vilka utfall ska ingå? 4. Vilka studiedesigner ska ingå? 1. Det första som bör göras är att bestämma vilken population, t.ex. ungdomar 13-19 år och vilken arena som är intressant t.ex. skolor eller medelålders män på kvinnodominerade arbetsplatser. Exempel på frågeställning där första huvudkomponenten fokuserats: Vilka insatser är effektiva för att barn och ungdomar i skolmiljö inte ska börja röka? 2. Vilka insatser som ska ingå skall förstås bara specificeras om frågeställningens huvudsyfte är att ta reda på enskilda insatsers effekter t.ex. vilka typer av utbildningsinsatser som fungerar i ett visst sammanhang. Om detta inte är frågeställningens huvudsyfte utan denna handlar om vad som fungerar (oberoende av typ av insats) så skall man naturligtvis hålla detta öppet och inte på förhand specificera några insatstyper. 14

Exempel på frågeställning där den andra huvudkomponenten fokuserats: Vilka insatser är enskilt eller tillsammans effektiva för att öka kunskaperna om rökningens skadeverkningar? 3. Utfallet har också diskuterats ovan. Förutom precisering av utfallsmått bör man besluta hur kombinationer av utfall ska hanteras. Vidare bör man besluta om icke avsedda effekter ska inkluderas. Exempel på frågeställning där tredje huvudkomponenten fokuserats: Vilka insatser är effektiva för att öka motivation och attityder för icke-rökande. 4. Vilka studiedesigner som ska ingå bör anpassas till frågeställning och utfallsmått. Kanske kan antalet studiedesigner begränsas? I de fall flera olika typer av designer accepteras bör man vara noga med att specificera dessa och varför just dessa inkluderas. Denna diskussion klargör behov av kompetens och koncensus i vetenskapssyn inom arbetsgruppen. Exempel på frågeställning där fjärde huvudkomponenten fokuserats: Vilka är resultaten av före-efter studier om policyförändringar t.ex. begränsningar i tillgång på cigaretter eller ökning av rökfria miljöer? Undvik onödig begränsning När en sammanställning över redan existerande kunskapssammanställningar ska göras bör man inte i onödan begränsa sin frågeställning eftersom man riskerar att viktiga kunskapsöversikter inte kommer med i sökningen. T.ex. kan val av en alltför snäv åldersgrupp leda till att översikter utesluts. För att fånga upp alla relevanta kunskapsöversikter bör frågeställningen vara allmän och vid. När alla komponenter i frågeställningen fastställts kan de användas till att precisera sökstrategin. I samband med testning av sökstrategin kommer frågeställningen eventuellt att behöva justeras. Detta är naturligt, men en större förändring av frågeställningen i efterhand bör undvikas. Annars finns risken att man läser intressanta artiklar som genererar helt nya aspekter på frågeställningen som inte är relevant för det som egentligen skall undersökas. 15

Tidsåtgång Det är viktigt att man ägnar god tid åt att formulera sin frågeställning. Att i ange exakt tidsåtgång är av förklarliga skäl omöjligt. Alla de som skall arbeta med kunskapsöversikten bör noga diskuterar formuleringen av frågeställningen. I detta läge är det också viktigt att bilda en referensgrupp för sammanställningen. Den bör bestå av experter inom fältet och representanter för målgruppen, dvs. folkhälsoarbetare i lokala organisationer. Referensgruppens uppgift är att hjälpa till att identifiera relevant litteratur, speciellt grå litteratur, samt bedöma och framförallt föreslå förändringar i den slutliga sammanställningen av kunskapsöversikter. 16

3. Litteratursökning Huvudsakliga steg i litteratursökningsprocessen: 1. Skapa en sökstrategi 2. Sökning i databaser speciellt sammanställda för redan gjorda kunskapsöversikter (ej originalstudier). 3. Sökning i databaser som till största delen innehåller originalstudier men även kunskapsöversikter. 4. Sökning efter fler översikter i referenslistor, i grå litteratur, på Internet och i register över pågående forskning. 5. Efter dessa steg har man en lång lista av referenser och sammanfattning/ abstracts över kunskapsöversikter. 6. Utifrån sin frågeställning väljer man från långa listan de översikter man uppfattar som mest relevanta. 7. De referenser som då kvarstår hamnar på korta listan. Alla dessa beställs som hela artiklar från bibliotek. 8. Dessa artiklar skall läsas och kvalitetsgranskas enligt ett uppställt protokoll (se appendix 1.) Även i detta steg kan man eventuellt upptäcka att vissa artiklar inte alls överensstämmer med frågeställning eller inte håller tillräckligt hög kvalitet. Dessa utelämnas men noteras i speciell tabell inklusive orsaken till utelämningen. Att skapa en sökstrategi Man måste ha en strategi för hur man skall leta efter relevant forskning inom området en sökstrategi. Strategin skall specificera vilka databaser och andra källor som skall sökas igenom, samt vilka sökord och söksträngar (kombinationer av sökord) som skall användas. Formuleringen av en sökstrategi baseras på de huvudsakliga komponenterna i frågeställningen, som t.ex. målgrupp, typ av intervention, studiedesign, utfallsmåtten (se kapitel 2). Resultatet av en första sökning (pilot av sökstrategi) kan sedan leda till att man förbättrar sökstrategin. Det är mycket viktigt att man under detta arbete noga noterar vilka sökord man använder, i vilken kombination och vilka databaser som använts. Om detta inte görs kommer man snart att börja förväxla och dubblera sökningarna. Den slutliga sökstrategin skall så småningom beskrivas i slutrapporten. Generellt gäller att strategin och sökorden kommer att påverkas av hur man formulerat sin frågeställning. Det är viktigt att specificera frågeställningen (se kapitel 2) för att underlätta formulering av sökstrategin. Det kan vara riskabelt att söka på bara utfall. Utfallet kan ha beskrivits på många olika sätt, eller det kanske inte finns omnämnt i sammanfattningen eller 17

bland sökord (där sökmotorn letar), även om det har använts och mätts i studien. På grund av detta bör man inte prioritera sökningar på utfall. Det kan dock användas när/om man behöver avgränsa ett område där man funnit väldigt många studier. Just inom folkhälsoområdet och interventionsstudier är det vanligt att man använder sig av termer såsom outcome and process assessment, program effectiveness, och program evaluation. I Appendix 2 (Kelly et al., 2002) finns beskrivet och kategoriserat ett antal grundläggande sökord vilka man kan utgå från när man skapar sin sökstrategi. När man söker speciellt efter redan gjorda kunskapsöversikter skall man i sin söksträng alltid inkludera ordet review, annars riskerar man att också få med alla relevanta originalstudier. Det är också lämpligt att inkludera orden systematic review och meta analysis Att söka på endast ämnesområde är en annan form av sökstrategi. En sådan strategi fokuserar på det aktuella ämnet i frågeställningen. Det kan t.ex. vara en speciell form av intervention (är skolbaserade tobakspreventionsprogram effektiva?), ett speciellt hälsoområde (vad fungerar bäst för främjande av säker sex?), eller ett speciellt utfall (vilka interventioner reducerar risken för cykelolyckor?). För vissa frågeställningar kan en sökning på endast ämnesområde ge en större chans att finna alla relevanta reviews. En annan fördel är att när man gör kunskapsöversikter av interventioner inom folkhälsoområdet kan det vara viktigt att hitta, förutom studier gällande effektivitet, studier som svarar på frågor om t.ex. interventionerna är lämpliga för en speciell målgrupp, om det funnits speciella omständigheter som påverkat interventionerna, vad som kanske orsakat interventioner som inte fick avsedda effekter, svårigheter med generalisering till andra populationer och arenor, etc. Om man då använder sig av en sökstrategi som endast betraktar studier som mäter effektivitet kan man lätt missa studier som inkluderar annan viktig information. Nackdelen med en sökstrategi som utgår från endast ämnesområde är att den antagligen kommer att ha väldigt låg sensitivitet, m.a.o. endast en mycket liten del av alla de studier man funnit kan till slut bedömas som relevanta för inkludering i kunskapsöversikten. Vi rekommenderar en testsökning som ger en uppskattning av hur många översikter som finns inom ett speciellt område. Om man t.ex. har bestämt sig för att inkludera även ickeengelskspråkig litteratur och anpassar sökningen efter detta kan man också få en uppfattning om hur mycket som finns på andra språk och hur man i så fall ska handskas med översättningar. Pilotsökningen bör förslagsvis göras i de större databaserna, m.a.o. i de databaser där man med största sannolikhet kommer att finna relevanta översikter. Se tabell 2 för lista över databaser som inkluderar endast redan gjorda översikter. Generellt gäller att man med fördel bör samarbeta med en bibliotekarie som är kompetent inom området. 18

Det är viktigt att begränsa sin sökning. Har man inte tid eller möjlighet för översättningar bör man i sökstrategin lägga in en språkbegränsning. Ett minimum är dock att man söker svenska, norska, danska och engelska studier. En annan begränsning kan gälla tidsperioden, t.ex. hur långt tillbaka i tiden man skall söka information. Vissa databaser, t.ex. Medline innehåller studier från 1960-talet. Psychinfo/LIT startade dock inte förrän 1987. Man bör också sätta ett slutdatum för när man inte längre ska söka information. Eftersom de flesta databaser kontinuerligt uppdaterar sin information finns alltid chansen att man kan hitta något nytt som är relevant för kunskapsöversikten. En rekommendation kan vara att man slutar leta efter mer information när man börjar arbeta med frågan om vilka studier som skall inkluderas i översikten. Var man söker information När sökstrategin definierats görs sökningen i första hand i databaser för kunskapsöversikter (reviews) och i andra hand i andra relevanta databaser. Health Development Agency i England föreslår den lista på databaser för kunskapsöversikter som visas i tabell 2 (Kelly et al., 2002). Denna lista har reviderats för aktualitet samt kompletterats och utökats med databaser relevanta för svenska förhållanden. Vid sökning i databaser för reviews är det viktigt att inte ha en alltför snäv sökstrategi. Det är ofta tillräckligt att söka på ett ämnesord för den intervention och den population som man intresserar sig för. Får man inga träffar bör man bredda sökningen ytterligare för att finna reviews som finns i närheten av ens intresseområde. Tabell 2. Lista på systematiska och andra databaser för kunskapsöversikter. Genomförda kunskapssammanställningar Cochrane Library: Cochrane Database of Systematic Reviews <http://www.cochrane.de/> DARE http://agatha.york.ac.uk/darehp.htm Center for Disease Control CDC Community Guide <http://www.thecommunityguide.org/home_f.html> NICE web page (published appraisals) <http://www.nice.org.uk/> HSTAT <http://text.nlm.nih.gov/> Evidence Base 2000, Health Development Agency, London <http://194.83.94.80/hda/ docs/evidence/eb2000/corehtml/intro.htm> Evidence for Policy and Practice Information Co-ordinating Centre (EPPI-Centre), University of London <http://epi.ioe.ac.uk/eppiweb/home.aspx?page=databases.htm> The Combined Health Information Database (CHID), National Institute of Health and Centers for Disease Control and Prevention <http://chid.nih.gov/> SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering <http://www.sbu.se/admin/ index.asp> 19

Tabell 3. Pågående arbete med kunskapsöversikter Databaser som inkluderar pågående kunskapsöversikter CCTR (Cochrane Library) <http://www.cochrane.de/> Controlled Clinical Trials <http://controlled-trials.com> När man har uttömt databaserna ovan bör man gå vidare till andra vetenskapliga databaser. Här följer en kort beskrivning av de databaser som är mest tillämpliga på det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande området (Medin & Alexandersson, 2000): PsycINFO (avgiftsbelagd). (http://www.apa.org/psycinfo/) I denna databas finner man framförallt psykologisk och beteendevetenskaplig litteratur. Många databaser överlappar till viss del, så här kan man också finna viss medicinsk, farmakologisk och lingvistisk litteratur, samt artiklar inom det vårdvetenskapliga området. I PsycINFO finns över 1500 tidskrifter representerade och på många olika språk. Databasen uppdateras varje månad. Referenser till böcker och bokkapitel finns dock endast på engelska. Databasen startades 1987 och ges ut av APA (American Psychological Association i USA). Medline/PubMed (avgiftsfri). (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Databasen Medline täcker i huvudsak medicinsk litteratur. Här finns över 4000 av de mest ledande tidskrifterna i världen. Medline uppdateras varje vecka och är sökbar från 1966 och framåt. National Library of Medicine (NLM) i Washington, D.C., USA ansvarar för utgivningen. Social Sciences Citation Index (SSCI, avgiftsbelagd). (http://www.isinet.com/isi/products/ citation/ssci/) Denna databas kan karaktäriseras som tvärvetenskaplig och inkluderar samhälls- och beteendevetenskaplig litteratur från 1986. Den bevakar över 3600 tidskrifter. Den produceras av Institute for Scientific Information. Endast referenser till artiklar ges (ej fulltext). Det är också ett citationsindex, d.v.s. man kan få information om vem som skrivit om ett speciellt ämne samt vilka andra författare som citerat dennes artiklar. ERIC (Educational Resources Information Center, avgiftsfri). (http://www.eric.ed.gov/ searchdb/searchdb.html) Här återfinns främst utbildningslitteratur i form av vetenskapliga artiklar, böcker, konferensrapporter. ERIC startades 1966 och innehåller idag över en miljon referenser. Databasen uppdateras varje månad och produceras av Cambridge Scientific Abstracts. Libris (avgiftsfri). (http://www.libris.kb.se/) Libris bevakar främst svensk forskning och de svenska specialbiblioteken. Libris har över fyra miljoner referenser. Referenser till böcker och tidskrifter uppdateras dagligen men artiklar uppdateras veckovis. Libris publiceras av Kungliga biblioteket i samarbete med drygt 70 bibliotek. 20

Oberoende av vilken databas man skall söka i, tänk alltid på följande, läs alltid databasens innehållsbeskrivning och hjälptexter ta reda på ämnesbeteckningen tvärvetenskaplig, ämnesspecifik, populärvetenskaplig. ta reda på databastyp fulltext-, referens-, faktadatabas, ta reda på dokumenttyp tidskriftartiklar, konferensartiklar, rapporter, böcker. tidstäckning, uppdatering språklig täckning När man sökt färdigt i alla databaser bör man gå vidare med att göra vissa kompletterande sökningar enligt följande: Referenslistor. Att gå igenom referenslistor i centrala översikter kan ge även fler viktiga referenser som man kan ha missat i sin databassökning. Att söka för hand. Det finns alltid en risk att man missar viktiga publikationer i sina databassökningar beroende på t.ex. att den sökstrategi man lagt upp inte är optimal eller att indexeringen i databaserna är ofullständig. Om det är möjligt bör man därför också söka för hand i de tidskrifter som är mest relevanta för området efter publikationer som man möjligen kan ha förbisett i databassökningen och i referenslistorna. Att söka för hand på detta sätt ger också möjlighet att hitta de allra senaste publikationerna som ännu inte hunnits läggas in i databaserna eller uppmärksammats i andra artiklar. Att söka i grå litteratur. Viktiga resultat kan ha publicerats i rapporter av olika slag som inte har dokumenterats i någon databas. Annan grå litteratur kan t.ex. vara konferensrapporter, uppsatser, fallstudier och avhandlingar. En total identifiering av all relevant grå litteratur i ämnet är näst intill omöjlig, men en del av denna gråa litteratur finns indexerad i databaser såsom Spriline (http://www.spri.se/spriline/infos.htm) och SIGLE (System for Information on Grey Literature). I detta sammanhang blir den referensgrupp man bildat mycket viktig. Oftast känner de ledande experterna till en stor del av denna litteratur. Man kan även söka efter grå litteratur hos olika forskningsorganisationer, professionella nätverk och organisationer, etc. Att söka efter relevanta avhandlingar (se databasen Dissertation Abstracts ) och uppsatser kan vara en ytterligare väg att finna mer information. Konferensrapporter kan ge god information om såväl avslutad som pågående forskning inom ämnet. Även för detta finns databaser som t.ex. Index to Scientific and Technical Proceedings och Conference Papers Index. Vissa större bibliotek har även kataloger över konferensrapporter. Det är dock viktigt att komma ihåg att sammanfattningar som ges i konferensrapporter inte alltid stämmer överens med studiens slutliga rapport. Det kan därför vara nödvändigt att kontakta författaren direkt och be om slutrapporten innan man bestämmer sig för att inkludera informationen i kunskapsöversikten. Forskningsregister. Olika forskningsregister har förteckningar över pågående forskning (all forskning publiceras inte). Ett exempel på ett svenskt forskningsregister är Forskning.se (http://www.forskning.se/om_forskningse/default.asp). Om sökträffar på Forskning.se leder till information från universitet, högskolor och andra forskande myndigheter och dess fullständighet beror av forskarnas vilja att delge databasen sina fynd. Ett internationellt register är National Research Register (http://www.update-software.com/national/). Även forskningsråden registrerar all forskning de stöder. På CRD:s hemsida (Centre for Research and Dissemination) (http://www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm) finns listor över aktuella forsk- 21

ningsindex och register. Man kan även hitta forskningsregister på Internet (t.ex. metaregister of Controlled Trials vilket Current Controlled Trials står för). Som nämnts tidigare bör man först kontakta sin referensgrupp vilken troligen har en god överblick över vilka forskningsregister som bör gås igenom. Att söka på Internet. Internet kan ge god information om pågående och avslutad forskning, speciellt kan man hitta information om studier som inte blivit formellt publicerade. Men att söka på Internet kan visa sig vara en nästintill hopplös uppgift. Många av de huvudsakliga sökmotorerna klarar inte en sofistikerad multisökning och sökningar kan ge tusentals träffar som i sin tur måste granskas. Det går dock att söka på Internet på ett relativt systematiskt sätt genom att använda sig av meta-sökmotorer som Copernic och Dogpile. Ytterligare en användbar sökmoter kallas Scirus (www.scirus.com). Scirus är en sökmotor som specialiserat sig på vetenskaplig information. Scirus har även ett filter vilket hjälper till att filtrera bort information som inte är vetenskaplig. Sök- och referenshanteringssystem Att använda sig av ett referenshanteringssystem är till mycket stor hjälp för att hålla ordning på referenser och för att på ett korrekt och enkelt sätt föra över dessa till det dokument man arbetar i. Detta innebär att de referenser man finner i olika databaser behändigt kan föras över i elektronisk form från databasen till det egna referensbiblioteket, antingen på ens egen hårddisk eller på diskett. De referenser man hittat manuellt måste också manuellt föras över till referenshanteringssystemet. Det är då viktigt att tänka på att man får med alla viktiga uppgifter. Några av de vanligaste förekommande referenshanteringssystemen är EndNote, Reference Manager, GetaRef. Dokumentera sökningen Generellt gäller att hela processen från formulering av frågeställning till skrivandet av slutrapporten skall vara tydlig för läsaren. För att läsaren skall kunna värdera resultaten är det nödvändigt att tydligt och relativt detaljerat beskriva hur sökningen och urvalet av studier gått till. Därför skall sökningen dokumenteras kontinuerligt och man bör även beskriva anledningar till eventuella ändringar och tillägg i sök- och urvalsproceduren. Sammanfattning av litteratursökning: 1. Det är viktigt att sökningen av tidigare gjorda översikter är omfattande och systematisk, annars riskerar man att dra felaktiga slutsatser. 2. När man utvecklar en sökstrategi bör man arbeta tillsammans med en ITkunnig bibliotekarie. 3. En adekvat sökning kräver att man inte enbart söker i databaser utan också söker för hand i relevanta tidskrifter och att man tar kontakt med specialister inom området. 4. Sökningsproceduren måste kontinuerligt dokumenteras och sökresultaten sparas. 5. Ett referenshanteringssystem underlättar systematiken och sparar tid. 22

Att välja ut kunskapsöversikter När sökningarna i de olika databaserna är färdig är det dags att välja ut de kunskapsöversikter man tänker läsa i sin helhet. Sökningen i databaserna genererar i allmänhet en lång lista av referenser och sammanfattningar/abstracts (långa listan). Denna lista skapas av alla referenser som identifierats vid sökningarna. Det är viktigt att gå igenom och jämföra resultaten av sökningarna eftersom samma referens ofta hittats i olika databaser och man därigenom riskerar att beställa dubbletter. Två eller flera läsare går igenom sammanfattningarna och utifrån frågeställningen beslutas vilka kunskapsöversikter som skall kvarstå (korta listan). I de fall det finns osäkerhet eller oenighet om en referens ska inkluderas eller inte bör en diskussion leda till ett gemensamt beslut. Båda eller alla läsare delar upp korta listan och referenser i fulltext beställs. Läsning och bedömning av kunskapsöversikterna görs med hjälp av ett protokoll (Appendix 1). Varje referens läses av minst två i gruppen och när olikheter i bedömningen framkommer diskuteras aktuell artikel tills konsensus nås. Varje kunskapsöversikt delas in i någon av de följande tre kategorierna efter att kriterier för att inkludera och exkludera studier har fastställts. Läsningen av de beställda artiklarna kan ibland göras i två omgångar, en första omgång för att besluta om artikeln ska inkluderas eller ej och i en andra omgång läses de inkluderade artiklarna ytterligare en gång och protokollet fylls i. 1. Inkluderas i sin helhet 2. Inkluderas i delar eller som bakgrund till en sammanfattning 3. Utelämnas orsak till utelämningen noteras och redovisas i tabell i bilaga. Varje artikel som hamnat i kategori ett och två utgör grunden för sammanställningen av kunskapsöversikter. Nästa steg i arbetet innebär att man gör en bedömning av de kunskapsöversikter man valt ut (kategori 1 och 2) för att se om dessa kan ge ett uttömmande svar på den frågeställning man har. Om så inte är fallet kan gruppen eventuellt besluta sig för att göra en helt ny kunskapsöversikt, eller så kan det räcka med att man utökar sammanställningen med nyare litteratur. Att bedöma grå litteratur Grå litteratur i form av rapporter från studier som inte publicerats vetenskapligt kan bedömas på samma sätt som publicerade kunskapssammanställningar. Andra rapporter bör bedömas gemensamt i arbetsgruppen och därefter beslutar man om resultat eller erfarenheter som förmedlats i denna typ av litteratur skall ingå i kunskapsöversikten. Syntes Syftet med syntesen är att summera data och kunskaper från kunskapsöversikterna. I många fall är det inte möjligt att sammanfatta resultaten på ett kvantitativt sätt så att ett medelvärde av resultaten skapas (metaanalys) eftersom de ingående översikterna kan skilja sig väsentligt i fråga om metod och antal bedömda studier. Om sammanställningen gäller ett fåtal kunskapsöversikter kan en syntes bestå av en berättande sammanfattning där de ingående översikterna beskrivs. 23