Ansökan/avtal ICA Bankkort Maestro SKRIV TYDLIGT. ANVÄND BLÅ ELLER SVART BLÄCKPENNA. SKICKA ANSÖKAN I BIFOGAT SVARSKUVERT. Sida 1 (5) Jag/vi ansöker om ICA Bankkort Maestro sökande under 16 år Vi har som bank skyldighet att ställa frågor till våra kunder med anledning av penningtvättslagen, se mer information på icabanken.se, samt den amerikanska lagstiftningen FATCA, se mer information på swedishbankers.se. Innan du öppnar ett konto hos oss så ber vi dig därför att besvara nedan frågor. Om dina uppgifter ändras är du skyldig att informera ICA Banken AB om detta. Huvudsakligt syfte med kort/konto (Endast 1 val) Lönekonto Matkonto (bonus på matinköp) Hushållskonto (konto för gemensamma utgifter) Resekort Annan anledning Hur ofta kommer du sätta in pengar på kontot (ICA-konto) En gång per månad Flera gånger per månad 1 4 gånger per år Var kommer pengarna som sätts in på kontot huvudsakligen ifrån (välj ett alternativ) Lön Studiemedel/barnbidrag Svenska pensionsutbetalningar Utländska pensionsutbetalningar Arv/Gåva Skatteåterbäring Spelvinst Bostadsförsäljning Annat sparande Annat finansiellt institut (ex. bank, försäkringsbolag) Övrigt Förväntad insättning per gång 1 25 000 25 001 75 000 Över 75 000 kr PERSONUPPGIFTER SÖKANDE 1 BANKKORT MAESTRO UNDER 16 ÅR Å Å Å Å M M D D N N N N Medborgarskap Bosättningsland Telefon/mobil Skatterättslig hemvist* TIN-nr ** TIN-nr ** * Skatterättslig hemvist är det land där du betalar skatt och deklarerar din inkomst, vanligen där du bor eller arbetar. Du som har ett amerikanskt medborgarskap eller dubbelt medborgarskap varav det ena är amerikanskt, är bosatt i USA och/eller är innehavare av ett amerikanskt uppehålls- arbetstillstånd s.k. Green Card anses ha skatterättslig hemvist i USA. ** TIN-nr: Taxpayer Identification Number/Skatteregistreringsnummer. Är någon i barnets familj eller närstående en person som har eller har haft någon av följande roller (Endast 1 val) Stats- eller regeringschef, minister eller vice/biträdande minister Parlamentsledamot Domare i högsta domstolen, konstitutionell domstol eller liknande befattning Högre tjänsteman vid revisionsmyndighet eller ledamot i centralbanks styrande organ Ambassadör, beskickningschef eller hög officer i försvarsmakten Person som ingår i statsägt företags förvaltnings-, lednings- eller kontrollorgan Ledande befattning i mellanstatlig organisation eller medlem i dess högsta ledning Ledamot i styrelsen för ett politiskt parti Ingen av dessa Ange vem i barnets närhet som har eller har haft denna roll. Hoppa över frågan om du ovan svarat Ingen av dessa. Jag Make/maka, registrerad partner eller sambo Barn Förälder Medarbetare Annan affärsförbindelse ICA Banken AB, SE-504 82 Borås, säte: Stockholm, org. nr: 516401-0190, tel. 033-47 47 90, www.icabanken.se
Sida 2 (5) Vilken är barnets huvudsaklig sysselsättning (Frågan gäller barn över 15 år. För barn 0-15 år kryssa Annat ) Tillsvidareanställd Pensionär (innefattar ålders- sjuk-, förtidspensionär) Studerande Tidsbegränsad anställning Egen företagare Arbetssökande Sjuk- och aktivitetsersättning Utan förvärvsinkomst Annat PERSONUPPGIFTER BARNETS FÖRMYNDARE 1 PERSONUPPGIFTER BARNETS FÖRMYNDARE 2 Vårdnad: Gemensam/delad vårdnad Ensam vårdnad Å Å Å Å M M D D - N N N N Å Å Å Å M M D D - N N N N Telefon/Mobil Telefon/Mobil Förmyndare ger genom undertecknandet sitt medgivande till att den minderårige får tillgång till nedan valda tjänster. Dessa medgivanden kan vid ett senare tillfälle återtas av förmyndare var för sig. Jag/vi ger medgivande till att den minderårige får ansöka om Mobilt BankID hos ICA Banken. Förutsättningar förmyndare godkänner - den minderårige ansöker själv om anvisad säkerhetslösning och godkänner då gällande villkor - den minderårige eller förmyndare kan var för sig spärra anvisad säkerhetslösning Allmänna villkor, aktuella räntor, prislista och information om den statliga insättningsgarantin finns på icabanken.se eller ring ICA Banken Jag/Vi medger, i egenskap av förmyndare för sökande kontohavare, att han/hon får träffa avtal angående ICA-konto med det tillhörande köp- och uttagskortet ICA Bankkort Maestro. Jag/Vi medger att kontohavaren själv har rätt att disponera kontot enligt Särskilda villkor för ICA Bankkort Maestro samt Allmänna villkor för konto med tillhörande tjänster. Jag/Vi har tagit del av och godkänner ovan nämnda villkor, däribland villkoren för behandling av personuppgifter, samt den prislista som tillhör detta avtal och Allmänna villkor för ICAs lojalitetsprogram. Jag/Vi är medveten/na om att jag/vi i egenskap av förmyndare ansvarar för eventuellt uppkomna skulder och avgifter med anledning av detta avtal (två förmyndare innebär ett solidariskt ansvar). Konto öppnas i ICA Banken AB. Samtliga konton hos ICA Banken omfattas av den statliga insättningsgarantin. Jag/vi bekräftar att vi tagit del av information om den statliga insättningsgarantin. Datum och underskrift Kontoinnehavare Datum och underskrift Förmyndare 1 Datum och underskrift Förmyndare 2 Fyll i och skriv under ansökan, gäller båda förmyndarna. Posta ansökan till ICA Banken AB, 504 82 Borås. Skriv FRISVAR på kuvertet, så står vi för portot. ICA Banken AB, SE-504 82 Borås, säte: Stockholm, org. nr: 516401-0190, tel. 033-47 47 90, www.icabanken.se
Sida 3 (5) Kundidentifiering barn (ååååmmdd-nnnn)
Sida 4 (5) Kundidentifiering förmyndare 1 (ååååmmdd-nnnn)
Sida 5 (5) Kundidentifiering förmyndare 2 (ååååmmdd-nnnn)