Norrbotten Enkät för hälsosamtal i Norrbotten
Hälsosamtal År:... 30 år 40 år 50 år 60 år Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 2. Vilken kommun bor du i? 1 Arjeplog 6 Jokkmokk 11 Piteå 2 Arvidsjaur 7 Kalix 12 Älvsbyn 3 Boden 8 Kiruna 13 Överkalix 4 Gällivare 9 Luleå 14 Övertorneå 5 Haparanda 10 Pajala 3. Vilket land kommer du från? 1 Sverige 2 Annat land, ange vilket 4. Vilken är din nuvarande sysselsättning? Flera alternativ kan kryssas. 1 Fast anställning, heltid 1 Fast anställning, deltid 1 Tidsbegränsad anställning/ vikariat, heltid 1 Tidsbegränsad anställning/ vikariat, deltid 1 Egen företagare 1 Tjänstledig eller föräldraledig 1 Studerar, praktiserar 1 Arbetsmarknadsåtgärd 1 Arbetslös 1 Sjuk-/aktivitetsersättning (förtids-, sjukpensionerad) 1 Kort sjukskrivning ( 3 månader) 1 Långtidssjukskriven (> 3 månader) 1 Sköter eget hushåll, hemarbete 1 Pensionär 1 Annat 5. Har du skiftarbete/helgtjänstgöring?, utan nattjänstgöring 2 Ja, med nattjänstgöring 3 Nej
6. Vilken är den högsta utbildning du har? 1 Grundskola 2 2-årigt gymnasium/yrkesskola 3 3-4 årigt gymnasium 4 Universitet eller högskola 5 Folkhögskola, motsvarande gymnasiet 6 Folkhögskola, motsvarande grundskola 7 Annat 7. Delar du bostad med någon annan? dvs bor du tillsammans med under större delen av veckan. Flera alternativ kan kryssas. 1 Bor ensam 1 Änka/änkling 1 Frånskild/separerad 1 Föräldrar/syskon 1 Make, maka, sambo, partner 1 Andra vuxna 1 Barn Självskattad hälsa 8. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? 1 Mycket gott 2 Gott 3 Någorlunda 4 Dåligt 5 Mycket dåligt Sjukdomar och ärftlighet 9. Har du någon/några av följande sjukdomar? Sätt ett kryss på varje rad! Nej Ja, men inga besvär Ja, lätta besvär Ja, måttliga besvär Ja, svåra besvär 1 2 3 4 5 a) Allergi b) Astma c) KOL d) Högt blodtryck e) Diabetes 10. Har någon av dina föräldrar eller syskon diabetes? Nej Ja Vet inte 1 2 3 Om du är man eller inte varit gravid, gå till fråga 12!
11. När du varit gravid, har du haft: Nej Ja Vet inte 1 2 3 a) nedsatt glukostolerans b) graviditetsdiabetes 12. Har någon av dina föräldrar eller syskon före 60 års ålder drabbats av hjärtinfarkt eller hjärnblödning/propp? Nej Ja Vet inte 1 2 3 13. Har du diagnostiserats för Nej Ja Vet inte 1 2 3 a) säker hjärtinfarkt/propp i hjärtat b) hjärnblödning/propp b) TIA Besvär eller symtom 14. Har du något/några av följande besvär eller symtom? Sätt ett kryss på varje rad! Nej Ja, lätta besvär Ja, måttliga besvär Ja, svåra besvär 1 2 3 4 a) Värk i skuldror, nacke eller axlar b) Ryggsmärtor, ryggvärk, höftsmärtor eller ischias c) Värk eller smärtor i händer, armbågar, ben, knän, eller fötter d) Huvudvärk eller migrän e) Ängslan, oro eller ångest f) Nedstämdhet g) Trötthet h) Sömnsvårigheter i) Eksem eller hudutslag j) Öronsus (tinnitus) k) Urinläckage (inkontinens) l) Återkommande mag-/tarmbesvär m) Övervikt/fetma 15 a. Snarkar du när du sover?, nästan alltid 2 Ja, ibland 3 Nej, nästan aldrig 4 Vet ej Om du bor ensam, gå till fråga 16 15 b. Har din maka/make/sambo märkt att du har andningsuppehåll under sömnen?, nästan alltid 2 Ja, ibland 3 Nej, nästan aldrig 4 Vet ej
16. Har du under den senaste 14-dagars perioden använt några av följande mediciner? 1 Ja, blodtrycksmedicin 2 Ja, hjärt-/kärlkrampsmedicin 3 Ja, lugnande/ångestdämpande medicin 4 Ja, sömnmedel/insomningsmedicin 5 Ja, magsårs-/magkatarrmedicin 6 Ja, blodfettsänkande medicin 7 Ja, astmamedicin 8 Ja, läkemedel mot fetma 9 Ja, läkemedel mot diabetes (tabletter, insulin) 10 Ja, smärtstillande medicin med recept 11 Ja, smärstillande medicin utan recept 12 Nej, använder inga av ovanstående mediciner 17. Har du fått långvarig medicinsk behandling med kortisontabletter? 1 Nej 2 Ja 3 Vet inte Stress 18. Upplever du dig stressad? Med stress menas ett tillstånd då man känner sig spänd, rastlös, nervös, orolig eller okoncentrerad 1 Inte alls 2 I viss mån 3 Ganska mycket 4 Väldigt mycket Fysisk aktivitet och stillasittande Räkna ihop all tid som du rör dig under en hel vecka, minst 10 minuter åt gången. 19. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion som ger en ökning av puls och andning? t.ex. promenader, trädgårdsarbete, tyngre hushållsarbete, cykling, simning, etc. Ange ett alternativ! 1 Ingen tid alls 2 <30 minuter 3 30-59 minuter 4 60-89 minuter 5 90-149 minuter 6 150-299 minuter 7 300 minuter 20. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning som ger en markant ökning av puls och andning? t.ex. joggning/löpning, rask promenad/stavgång, cykling/spinning, simning, gympa/aerobic etc.. Ange ett alternativ! 1 Ingen tid alls 2 <30 minuter 3 30-59 minuter 4 60-89 minuter 5 90-119 minuter 6 120 minuter
21. Markera i tabellen nedan hur du oftast färdas till och från arbetet/din huvudsakliga sysselsättning för varje årstid Vår Sommar Höst Vinter 1 2 3 4 a) Bil b) Buss c) Promenerar d) Cyklar e) Ej aktuellt 22. Är du i huvudsak rörlig eller stillasittande i ditt dagliga arbete/sysselsättning? 1 Stillasittande 2 Stillasittande, stående och rörlig 3 Rörlig 23. Har du fysiskt tungt arbete/sysselsättning? 24. Hur mycket tid ägnar du en vanlig dag till stillasittande på din fritid? (Dator, TV etc) 1 < 2 timmar 2 2-4 timmar 3 > 4 timmar 25. Hur mycket tid har du tillbringat sittande en vanlig dag under den senaste veckan (arbete, studier, transporter, i hemmet, på fritiden) 1... 2 Vet ej Mat 26. Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter? Gäller alla typer av grönsaker, baljväxter och rotfrukter (färska, tillagade, frysta, konserverade, mm). 1 2 gånger per dag eller oftare 2 1 gång per dag 3 Några gånger i veckan 4 1 gång i veckan eller mer sällan 27. Hur ofta äter du frukt och/eller bär? Gäller alla typer av frukt och bär (färska, frysta, konserverade, mm) 1 2 gånger per dag eller oftare 2 1 gång per dag 3 Några gånger i veckan 4 1 gång i veckan eller mer sällan 28. Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt, i sallad eller pålägg? 1 3 gånger i veckan eller oftare 2 2 gånger i veckan 3 1 gång i veckan 4 Några gånger i månaden eller mer sällan
29. Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? 1 1 gång i veckan eller mer sällan 2 Några gånger i veckan 3 1 gång per dag 4 2 gånger per dag eller oftare 30. Hur ofta äter du frukost, lunch och middag? Dagligen Nästan varje dag Några gånger i veckan En gång i veckan eller mer sällan 1 2 3 4 a) Frukost b) Lunch c) Middag Tobak 31. Är du rökare? Markera det alternativ som stämmer. g har aldrig varit rökare 2 Jag har slutat röka för mer än 6 månader sedan 3 Jag har slutat röka för mindre än 6 månader sedan 4 Jag röker, men inte dagligen 5 Jag röker dagligen 1-9 cigaretter per dag 6 Jag röker dagligen 10-19 cigaretter per dag 7 Jag röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag 32. Är du snusare? Markera det alternativ som stämmer. g har aldrig varit snusare 2 Jag har slutat snusa för mer än 6 månader sedan 3 Jag har slutat snusa för mindre än 6 månader sedan 4 Jag snusar, men inte dagligen 5 Jag snusar dagligen 1-3 doser per vecka 6 Jag snusar dagligen 4-6 dosor per vecka 7 Jag snusar dagligen 7 eller fler dosor per vecka
Alkohol För att kunna jämföra olika typer av alkoholhaltiga drycker använder vi ett mått som kallas standardglas. Med ett glas menas: 50 cl folköl 33 cl starköl 1 glas rött eller vitt vin (15 cl) 1 litet glas starkvin (8 cl) 4 cl sprit t ex whiskey Markera ett alternativ på varje fråga det du brukar göra 33. Hur många standardglas dricker du en under en vanlig vecka? 1 Mindre än ett glas eller inte alls 2 1-4 3 5-9 4 10-14 5 15 eller fler 34. Hur ofta dricker du som är kvinna 4 och du som är man 5 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle? 1 Aldrig 2 Mer sällan än en gång i månaden 3 Varje månad 4 Varje vecka 5 Dagligen eller nästan dagligen Droger 35 a) Har du någon gång använt andra droger än alkohol? 1 Aldrig använt 2 Ja, för mer än ett år sedan 3 Ja, det senaste året 4 Ja, den senaste månaden Doping 36 a) Har du någon gång använt dopingpreparat? 1 Aldrig använt 2 Ja, för mer än ett år sedan 3 Ja, det senaste året 4 Ja, den senaste månaden
Läkemedel 37 a) Har du någon gång utöver ordination använt receptbelagda läkemedel mot värk/smärta, sömnproblem och ångest? 1 Aldrig använt 2 Ja, för mer än ett år sedan 3 Ja, det senaste året 4 Ja, den senaste månaden Sociala relationer 38 a) Har du någon du kan dela dina innersta känslor med och anförtro dig åt? b) Om nej, vill du ha stöd och hjälp? Sexuell hälsa 39a) Har du funderingar/oro angående din sexuella hälsa? (ex impotens, lust, könssjukdomar, smärta vid sex) 40 a) Har du funderingar/frågor om din sexualitet? (ex läggning, riskfullt beteende mot dig själv eller mot andra)
Hot och våld 41 Har du någon gång blivit utsatt för : a) Hot eller hotelser om våld så att du blev rädd? b) Fysiskt våld? (ex knuffad, nyp, slag) c) En sexuell handling mot din vilja? (ex trakasserier, tvång, våld) d) Psykiskt våld? (ex trakasserier,nedvärderande kommentarer, begränsad fysisk frihet) e)ekonomiskt våld? (begränsad ekonomisk frihet) Om nej gå till fråga 42. f) Vem utsatte dig för hot eller våld? (fysiskt, psykiskt, sexuellt, ekonomiskt) Flera alternativ kan kryssas. 1 Person i nära relation 1 Annan person 1 Ej aktuellt g) Om ja, vill du ha stöd och hjälp? 42 a) Har du någon gång utsatt någon annan för hot eller våld enligt något av ovanstående?
Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometerliknande skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Markera på denna skala hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är, som Du själv bedömer det. Gör det genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd 100 9 0 8 0 7 0 6 0 Ditt nuvarande hälsotillstånd 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 36. Jag har fått information om landstingets forskningsstudie och mina rättigheter som deltagare i ett forskningsprojekt. Jag godkänner att mitt svar, kan komma att användas för forskning om norrbottningarnas hälsa och levnadsvanor. 0 Sämsta tänkbara tillstånd