Cannabis och tonårsperioden

Cannabis och tonårsperioden Malmö april 2014 Thomas Lundqvist Leg psykolog & docent i psykologi Rådgivningsbyrån i narkotiakfrågor, Psykiatri Skåne Lund www.droginfo.com 1

Vilken roll har drogen i den unges Förälskelse? Självreglering? liv? Ett sätt att fördriva tid?..? Det är alltid individens subjektiva positiva upplevelse av ruset som gör att missbruket utvecklas

Basfakta om cannabinoider, syntetiska cannabinoider och endocannabinoider Inverkan på tonårshjärnan Inverkan på kognition Missbruk och samsjuklighet Haschavvänjningsprogrammet HAP och cannabisprogram för ungdomar Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av ungdomar med substansanvändande

THC kroppsegna cannabinoider binder till cannabisreceptorer syntetiska cannabinoider CB1 och CB2 agonister CB1 - finns till stort antal i hjärnan CB2 -ffa i immunsystemet Bromsad aktivitet i nervcellen Maria Ellgren

Cannabinoidernas påverkansprocess Cannabinoiderna agerar på CB1 receptorer, som sitter på GABA systemet och hindrar där igenom GABA systemets hindrande funktion. Belöningssystemet får en ökad frisättning av dopamin. Risk för problem i återupptagningsprocessen En minskad frisättning i frontalloben och de exekutiva funktionerna Informationsprocessen försämras oavsett hindrande eller förstärkande påverkan Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Ruset är en effekt av att aktiviteten i det mesokortikolimbiska systemet ökar, och att frontalloben kopplas bort = illusioner Som att skruva upp volymen på en radio.

Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Anterior Cingule Output Amygdala förmågan att hantera komplex information, förmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, att vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, självkritik och känslomässighet Input koncentrationen, uppmärksamheten, förmågan att lagra och att bearbeta ny information.

Precuneus A high CB1 activity decreases the activity in precuneus Self Functional imaging has linked the precuneus to the processes involved in self-consciousness, such as reflective self-awareness, that involve rating ones own personality traits compared to those judged of other people. Empathy and forgiveness Together with the superior frontal gyrus and orbitofrontal cortex, the precuneus is activated when people make judgments that requires understanding whether to act out of empathy and forgiveness. Episodic memory and visuospatial processing Is involved with episodic memory, visuospatial processing, reflections upon self, and aspects of consciousness.

Spice Kryddat med olika syntetiska cannabinoider/forsknings substanser Spice innehåller inga kompensatoriska substanser 1. Används av ca 0,4 % av de som inte röker cannabis 2. Används av ca 11 % av regelbundna cannabisrökare 3. Spiceanvändarna använder oftare flera olika substanser

Giftinformationscentralen registrerar fall, när någon har varit i behov av sjukhus vård för en förgiftning. De senaste åren har de sett allt fler fall som handlar om just spice 2008 såg de endast en handfull fall som handlade om spice. 2010 registrerades 141 fall av spice. 2013 såg de hela 236 fall där spice orsakat en förgiftning som krävde sjukvård.

Akuta skadeverkningar och CB1 Högt blodtryck Hög puls Bröstsmärtor Hjärtinfarkt Medvetslöshet Kramper Agitation/oro Ångest Panikanfall agonister Akut psykos och förvirring vid tidigare stabil psykisk sjukdom Känslan av att inte få luft

Abstinenssymtom som uppstår efter en lång tids bruk är: Huvudvärk Ångest Nervositet Sömnstörningar Nedsatt koncentration Illamående Depression och rastlöshet Irritabilitet Svettas Starkt sug Mardrömmar Kramper Hjärtbank Kräkningar Personlighetsförändringar Ökad cancerrisk Munhåleskador

Endocannabinoidernas roll i våra liv Endokannabinoider är Anandamid -2-AG 2-AGE AEA NADA OAE Oleamid PEA RVD-Hpα Hp Anandamid och liknande ämnen finner man även i mycket små kvantiteter i kakaobönan och i choklad.

Endocannabinoiderna är involverade i: motoriskt beteende kognitiva funktioner smärtupplevelse aptit och mat intag drog- och alkoholberoende hormonutsöndring reproduktion Immunrespons gatrointestinal och cardiovascular funktion.

Anandamid (N-arachidonoyl ethanolamine) 1992 psykomotorisk kontroll, minne, sömn subjektiv perception, hjälper oss att befästa fina ögonblick tomhets känslor efter cannabismissbruk kan bero på låg Anandamid produktion. Utsläckning av negativa reaktioner vid ex PTSD, trauma osv

Mol Neurobiol. 2007 Aug;36(1):92-101. Epub 2007 Aug 17. The endocannabinoid system and extinction learning. Lutz B. The endocannabinoid system as a possible target to treat both the cognitive and emotional features of post-traumatic stress disorder (PTSD). Trezza V, Campolongo P The endocannabinoid system in anxiety, fear memory and habituation. Ruehle S, Rey AA, Remmers F, Lutz B. J Psychopharmacol. 2012 Jan;26(1):23-39.

Adolescensen innebär en viktig period i hjärnans utveckling (betydelsefulla förändringar av de synaptiska receptorernas densitet) Mognadsutveckling sker i prefrontala kortex (en myelinisering av för utveckling av bl a impulskontroll, målformulering, motivation, interpersonell interaktion, resonemangsförmåga samt utvärdering av belöning och bestraffning vid värdering av beteende. limbiska systemet som inkluderar hippocampus, amygdala, nucleus accumbens, orbitala frontala kortex, fri och obunden kontakt mellan den inre och yttre världen hypothalamus (Den sköter kontrollmekanismer för bland annat blodtryck, kroppstemperatur, ämnesomsättning och sömn). (Crews et al., 2006).

Padula (2007) Cannabis hindrar den neurologiska omstruktureringen av tonårshjärnan till en vuxenhjärna. I huvudsak består problematiken på en neuropsykologisk nivå av en underutvecklad exekutiv funktion som minskar förmågan till inre vilja och förorsakar därmed en svårighet att stå emot emotionella och stressrelaterade impulsgenombrott och därför måste individen förlita sig på yttre kontroll.

Cannabisrökning påverkar arbetsminnet och försämrar övervakningsfunktionen i det akuta ruset och i den framväxande kroniska påverkan. Det blir oprecist och långsamt. Det blir svårare att identifiera och processa viktig information, dels det som ska lagras i minnet för självkännedom (episodiskt minne) dels det som ska hämtas ut ur minnet så att det styr uppmärksamhets strålen Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004) Gruber et al., Drug and alcohol dependence, (2009)

Cannabis minskar möjligheten till att tolka sociala hotsignaler Chan et al (2008). Cannabis minskar möjligheten till att skapa bestående kvalitativa minnen. (Yücel et al 2008)

Det subjektiva akuta ruset som inträder efter en tids experimenterande har två faser: Fas 1 från ca 15 min och 45 min efter röktillfället karaktäriseras av ökad tankeverksamhet, att personen blir utåtriktad, fnissig och pratsam. att ögonen blir lätt blodsprängda, och överkänsliga för ljus, hjärtklappning, yrsel, hosta, tryck i huvudet, ökad puls, samt torrhet i ögon, mun och svalg.

Fas 2 varar i ca tre tim och karakteriseras av att tankeverksamheten är inåtvänd. Man sitter gärna och lyssnar på musik eller tittar på en videofilm, eller bara ligger och "flummar" för sig själv. att färger blir starkare, lukter mer framträdande, att samband som man kanske har anat tidigare nu framträder ganska klart. samt att tankeflykten är mycket utpräglad och associationerna talrika.

Impact of Prolonged Cannabinoid Excretion in Chronic Daily Cannabis Smokers' Blood on Per Se Drugged Driving Laws Bergamaschi MM et al Clinical Chemistry. 2013 Mar;59(3):519-26.

Fas 3: är ett tillstånd som växer fram efter ett antal års regelbundet användande av cannabis. Det karakteriseras av: att den passiva perioden tenderar att bli längre och längre, att när detta passiva och "sega" tillstånd blir för utmärkande så ger det akuta ruset cannabisrökaren en känsla av att bli "normal".

När denna nivå har uppnåtts kan man säga att cannabisrökaren har blivit en kronisk cannabismissbrukare. I detta tillstånd försämras individens förmåga att på ett naturligt sätt kvalitativt utnyttja sina tankeprocesser.

Kognitiva funktioner 1. Verbal förmåga (språklig förmåga) 2. Logisk-analytisk förmåga (att dra korrekta slutsatser) 3. Psykomotilitet (flexibilitet i tanken) 4. Minnesprocessen 5. Analytisk-syntesisk förmåga (att sätta samman delar till en helhet) 6. Psykospatial förmåga (att orientera sig i rummet) 7. Gestaltminne (helhetsminne)

Testerna finnspå www.droginfo.com och www.hasselahelpline.se

Ett cannabismönster skapas Ett cannabismönster är ett filter som uppstår när man rökt under lång tid och kvalitén på tankeförmågan försämras så att ett nytt mönster för att hantera verkligheten uppstår. Individen har fortfarande den naturliga förmågan att utforska verkligheten men försämrad förmåga att strukturera, processa, granska och minnas informationen som kommer in. Det gör att en ny selektiv förklaringsmodell av verkligheten växer fram som verkar logisk för individen som röker cannabis.

Cannabis use before age 15 and subsequent executive functioning BJP 2011, 198:442-447. Maria Alice Fontes, Karen I. Bolla, Paulo Jannuzzi Cunha, Resultat De som börjar innan de är 15 presterar sämre jämfört med kontrol och de som börjar senare på Förmågan att upprätthålla koncentrationen Impulskontrol och Exekutiv funktion Sämre (neuro) kognitiv prestation

I en elevenkät i gymnasiet årskurs 2 i Malmö (2012) har man identifierat följande riskfaktorer som kan leda till ett cannabisanvändande: De som använder alkohol har en 5.1 ggr högre risk att använda cannabis De som använder tobak har en 5,0 ggr högre risk De som har ADHD har en 2,6 ggr högre risk De som skolkar har en 2,4 ggr högre risk

Cannabis minst 10 gånger relaterat till adderade riskfaktorer Antalet riskfaktorer Procent individer Cannabis minst 10 gånger 0 13 0% 1 22 1% 2 21 1% 3 15 5% 4 12 9% 5 8 18% 6 5 25% 7-6 51%

Förändring 2009-2012 Årskurs 2 gym. Antal gånger använt hasch/marijuana? 2009 2012 0 77,4 % 73,7 % 1 5,8 % 6,5% 2 4 5,4 % 7.6% 5 10 3,4 % 3,7 % 11 8,0 % 8,5 % 2009: av 22,6% som testade fortsatte 11,4%, dvs. ca 50% 2012: av 26,3% som testade fortsatte 12,2%, dvs. ca 46%

DIAGNOSBARA SYMTOM Trotssyndrom (ODD) Uppförandestörning (CD) Depression Ångest ADHD/ADD (beteendediagnoser) PTSD Trauma

Externaliserad problematik (CD och ODD) är mer utbrett hos pojkar emedan flickor med missbruk/beroende i högre grad uppvisar en internaliserad problematik (förstämningssyndrom och ångest) (Armstrong & Costello 2002, Couwenbergh, et al 2006). Detta verifieras i en svensk studie där 80 procent av pojkar med missbruk/beroende hade en livstidsprevalens för CD, 54 procent för depression och 33 procent för ångest. Hos flickor med missbruk/beroende i studien var depression och ångest vanligare (76 %) än CD (53 %) (Tengström 2006).

Hos ungdomar med ADHD enbart eller i kombination med annan psykiatrisk diagnos uppfyller 15-30 procent även kriterierna för missbruk eller beroende (Wilens et al. 2005a). I populationer av missbrukande ungdomar rapporteras ADHD hos 40-75 procent (ibid.). det råder sällan ett direkt orsakssamband mellan ADHD och missbruk. missbruk hos ungdomar som diagnostiserats med uppförandestörning och ADHD förklaras missbruket bättre av symtomen på uppförandestörningen än symptomen på ADHD (Armstrong & Costello 2002, Couwenbergh et al 2006).

THC 100 % Introduktion 50 % Motivational sessions x times Behandling av cannabismissbruk Fas 1 Medicinskt fokus Introduction 1 + 2 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Original modellen > 24 år Manualbaserad modell, 17-24 år, > sex månader regelbundet missbruk Kort version < 17 år eller < 6 mån Cannabisprogram för ungdomar Hasch samtal Alla fem varianterna bygger Additional på de tre Sessions faserna for sessions family members Sessions 1-6 Sessions 7-10 Sessions 11-18 Motivationssamtal ngest änslor Fas 2 Psykologiskt fokus Fas 3 Socialt fokus Förlängning Teman och frågor Teman och frågor Teman och frågor Veckor 39 1 2 3 4 5 6

Obligatoriska inslag i HAP:

Obligatoriska inslag i HAP: Programmet pågår 6 veckor Man träffas tre gånger per vecka, åtminstone de första veckorna MI som förhållningssätt Viktig anhörig (kan vara remittent om absolut ingen anhörig, vän eller annan är möjlig) ska delta i början och slutet för info om vad HAP är Använd blädderblock Fortsätter.

Obligatoriska inslag i HAP: Forts.. Hemuppgifter varje vecka + helgplanering Följa faserna 1-3; medicinsk, psykologisk, social Fas 1: abstinenssymptomen och faktadel med ångestkurvan, sju punkterna, akut o kroniskt rus, hjärnan och THC Fas 2: Känslosortering Fas 3: Socialorientering och återfallsprevention Tester i början och slutet (KASAM och SCL90)

HAP-manualer - viktigt att tänka på Flexibiliteten innanför ramarna i manualen, där ramarna är det strukturerade programmet.. och flexibiliteten handlar om helheten. Att se klienten där han/hon är och att hitta en balans Följ klienten i de olika faserna Eget blädderblock till varje person. Rita och förklara

SOC Sense Of Coherence/ Aaron Antonovsky Swedish norm 142 152 Maria Youth Centre 160,00 Admission After 6 weeks One year follow up 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Totalt Inskrivning 118,04 Utskrivning 138,20 Uppföljning 144,60 44

SOC subscales > 4 6,00 comprehensibility manageability meaningfulness 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Begriplighet Hanterbarhet Meningsfullhet Inskrivning 3,71 4,32 4,26 Utskrivning 4,32 5,10 5,10 Uppföljning 4,44 5,22 5,40 45

SCL-90 Symptom Checklist 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Somatisering Obsessivkompulsivitet Mellanpers.se nsitivitet Depression Ångest Vrede Fobisk ångest Parnoidt tänkande Psykoticism Globalt svårighetsind ex (GSI) Pos. symptomstörn.index (PSDI) Tot. antal pos. symptom (PST) Inskrivning 65,5 66,5 62,1 62,3 66,8 66,7 66,2 67,2 62,5 68 61,2 65,5 Utskrivning 53,6 55,4 51,9 52,3 53,9 53,6 55,2 53,9 54,4 54,4 50,6 56,7 Uppföljning 50,9 50,4 49,7 49,8 52,1 51,7 51 52,6 51,3 51 51,9 51,7 46

Ungdomar innehåll i riktlinjerna från Socialstyrelsen Riktlinjerna inkluderar användning, missbruk och beroende av olika substanser bland ungdomar 12-18 år. Inga rekommendationer om läkemedelsbehandling, eftersom läkemedlen sällan prövats på ungdomar och effekter för ungdomar därmed inte är studerat. Både bedömning och behandling av psykiatriska tillstånd behöver genomföras vid sidan av de insatser som rekommenderas i riktlinjerna.

Psykosocial behandling ungdomar Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda korta insatser (MI eller MET), motivationshöjande behandling i kombination med kognitiv beteendeterapi (MET/KBT) eller adolescent community reinforcement approach (ACRA) eller assertive continuing care (ACC)

erbjuda functional family treatment (FFT), brief strategic family treatment (BSFT) eller multidimensional family therapy (MDFT) Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda haschavvänjningsprogrammet (HAP) erbjuda multisystemisk terapi (MST)