ÖVERLÅTELSE AV KAPITALFÖRSÄKRING Försäkringens Depånummer: Denna blankett fyller du i för att överlåta din kapitalförsäkring till en annan försäkringstagare. 1 UPPGIFTER OM NUVARANDE FÖRSÄKRINGSTAGARE 2 ÖVERLÅTELSEDATUM Namn (tilltalsnamn, efternamn)/företagets namn Personnr/Org.nr Överlåtelse fr o m (År-Månad-Dag) UPPGIFTER OM NY FÖRSÄKRINGSTAGARE Samtliga uppgifter är obligatoriska Namn (tilltalsnamn, efternamn)/firma Personnr/Org.nr Adress (enl. folkbokföringen/reg. adress) Telefon 1(även riktnr) Telefon 2 (även riktnr) Postnr Ort och land E-post Svenskt medborgarskap Annat/dubbelt medborgarskap (ange samtliga) Är du deklarations- eller skattskyldig i USA? Skattehemvist (om ej i Sverige) Utländskt skattereg.nr 4 5 FÖRMÅNSTAGARFÖRORDNANDE SOM SKA GÄLLA VID FÖRSÄKRINGSTAGARENS DÖD Vid överlåtelse förfaller anmält förmånstagarförordnande. Nytt förmånstagarförordnande måste anmälas. Välj något av nedanstående: Ej förordnad (gäller vid företagsägd kapitalförsäkring) Om försäkringstagaren och den försäkrade avlider samtidigt inträder försäkringstagarens arvingar som förmånstagare till utfallande belopp. Om försäkringstagaren avlider före den försäkrade ska den försäkrade inträda som försäkringstagare. Om denne därefter avlider utan att ha gjort nytt förmånstagarförordnande ska utbetalning ske till den försäkrades arvingar.* * Om annat än ovan önskas måste specialförordnande bifogas (gäller ej vid företagsägd kapitalförsäkring). UNDERSKRIFTER I enlighet med de ovan lämnade uppgifterna uppdrar nuvarande försäkringstagare åt Försäkringsaktiebolaget Avanza Pension att administrera överlåtelsen av försäkringen till ny försäkringstagare. Ny försäkringstagare accepterar härmed Försäkringsaktiebolaget Avanza Pensions Förköpsinformation och Försäkringsvillkor samt bilagorna Handels- och depåbestämmelser, Information om egenskaper och risker, Riktlinjer för utförande av order samt Regler och priser. Ovan angivna regler, villkor och information finns tillgängliga på www.avanza.se/pension. Ny försäkringstagare är införstådd med att försäkringstagaren själv står den finansiella risken för värdeförändringen i de värdepapper försäkringstagaren har på den depå som är knuten till försäkringen. Försäkringen börjar gälla när Avanza Pension godkänt överlåtelsen. Undertecknad/ny försäkringstagare samtycker till att Depåförvaltaren och försäkringsgivaren tillhandahåller information via e-post till av mig angiven e-postadress alternativt via elektroniskt meddelande i försäkringsdepån. Namnunderskrift/Firmatecknare och namnförtydligande (Nya ägaren) Namnunderskrift/Firmatecknare och namnförtydligande (Nuvarande ägaren) 6 BEVITTNING (TVÅ VITTNEN KRÄVS) Underskrift Underskrift Namnförtydligande Namnförtydligande Personnr Personnr Telefonnr Telefonnr OBLIGATORISK BILAGA En kopia på giltig legitimation ska bifogas för nuvarande och ny försäkringstagare. Kopian ska vara vidimerad (äkthetsintygad) av två oberoende personer. Underskrift, namnförtydligande, personnummer och telefonnummer ska anges för de personer som vidimerar kopian. 2028-5-1700 Avanza Pension Försäkringsaktiebolaget Avanza Pension. Box 199, 111 9 Stockholm. Tel. 08-562 250 00. avanza.se/pension Org.nr: 516401-6775. Styrelsens säte: Stockholm
IFYLLES VID ÖVERLÅTELSE TILL FÖRETAGSÄGD KAPITALFÖRSÄKRING 7 PANTSÄTTNING (Vid företagsägd kapitalförsäkring) Om försäkringen utgör säkerhet för pensionsutfästelse måste en utfästelse upprättas mellan den försäkrade och den nya arbetsgivaren. Försäkringen måste pantsättas hos försäkringsbolaget. Markera i rutan nedan. Försäkringen är pantsatt till den försäkrade och utgör säkerhet för pensionslöfte. Pensionsutfästelsen ska bifogas. 8 UNDERSKRIFTER I enlighet med de ovan lämnade uppgifterna uppdrar nuvarande försäkringstagare åt Försäkringsaktiebolaget Avanza Pension att administrera överlåtelsen av försäkringen till ny försäkringstagare. Ny försäkringstagare accepterar härmed Försäkringsaktiebolaget Avanza Pensions Förköpsinformation och Försäkringsvillkor samt bilagorna Handels- och depåbestämmelser, Information om egenskaper och risker, Riktlinjer för utförande av order samt Regler och priser. Ovan angivna regler, villkor och information finns tillgängliga på www.avanza.se/pension. Ny försäkringstagare är införstådd med att försäkringstagaren själv står den finansiella risken för värdeförändringen i de värdepapper försäkringstagaren har på den depå som är knuten till försäkringen. Försäkringen börjar gälla när Avanza Pension godkänt överlåtelsen. Undertecknad/ny försäkringstagare samtycker till att Depåförvaltaren och försäkringsgivaren tillhandahåller information via e-post till av mig angiven e-postadress alternativt via elektroniskt meddelande i försäkringsdepån. Namnunderskrift/Firmatecknare och namnförtydligande (Nya ägaren) Namnunderskrift/Firmatecknare och namnförtydligande (Nuvarande ägaren) Namnunderskrift och namnförtydligande (Panthavare) 2028-5-1700 Avanza Pension Försäkringsaktiebolaget Avanza Pension. Box 199, 111 9 Stockholm. Tel. 08-562 250 00. avanza.se/pension Org.nr: 516401-6775. Styrelsens säte: Stockholm
KUNDKÄNNEDOM PRIVATPERSONER (NYA ÄGAREN) Som finansiellt institut måste vi ha kundkännedom om våra kunder för att kunna bedöma risken att utnyttjas för penningtvätt eller finansiering av terrorism. Därför ber vi dig besvara frågorna om dig själv och de pengar som sparas och investeras hos oss. Informationen är obligatorisk och frågorna gäller hela ditt sparande hos oss. Om kontoinnehavaren är minderårig är det den minderåriges uppgifter som ska fyllas i, och signeras av förmyndare. Depånummer ifylles av Avanza: Namn (tilltalsnamn, efternamn) Personnr 1 VILKEN ÄR DIN SYSSELSÄTTNING? Anställd Egen företagare Annan (ange nedan Arbetssökande, Ekonomiskt oberoende, Minderårig, Pensionär, Sjukskriven eller Student) 2 VAD ARBETAR DU HUVUDSAKLIGEN MED? Arbetssökande (kan bara anges vid svar Annan ovan) Ekonomiskt oberoende (kan bara anges vid svar Annan ovan) Minderårig (kan bara anges vid svar Annan ovan) Pensionär (kan bara anges vid svar Annan ovan) Sjukskriven (kan bara anges vid svar Annan ovan) Student (kan bara anges vid svar Annan ovan) Bygg/Anläggning/Infrastruktur Data/Teknik/IT Drift/Underhåll Ekonomi/Finans Fastigheter Forskning/R&D/Vetenskap Försäljning/Affärsutveckling Hotell/Restaurang/Turism HR/Personal Import/Export/Handel Juridik Kundsupport/Service Lantbruk/Skogsbruk Ledning/Management Logistik/Transport Marknad/Reklam Sjukvård/Hälsa Skribent/Publishing Säkerhet/Räddningstjänst Teologi/Psykologi/Filosofi Tillverkning/Produktion Utbildning ÄGER DU DINA PENGAR OCH/ELLER VÄRDEPAPPER? Som kund hos oss måste du äga pengarna och/eller de värdepapper du vill spara eller investera i. Bekräfta genom att kryssa i rutan. 4 VARIFRÅN KOMMER DINA PENGAR OCH/ELLER VÄRDEPAPPER? Du kan välja flera alternativ. Ränta/Utdelningar från tidigare sparande Lön/Pension Arv/Gåva Vinst från värdepappershandel Lotteri/Spel Bostadsförsäljning/Fastighetsförsäljning Företagsförsäljning Försäkringsutbetalning 5 HUR STORA KOMMER DINA INSÄTTNINGAR ATT VARA PER ÅR? Mindre än 1 miljon kronor Mer än 1 miljon kronor 6 HUR OFTA TÄNKER DU GÖRA INSÄTTNINGAR? Mindre än 1 gång/månad 1-5 gånger/månad Mer än 5 gånger/månad VÄNLIGEN FORTSÄTT PÅ NÄSTA SIDA 120--150622 Avanza
7 VARIFRÅN KOMMER DINA ÖVERFÖRINGAR/INSÄTTNINGAR? Du kan välja flera alternativ. Svensk bank/institut Utländsk bank/institut Svenskt försäkringsbolag Utländskt försäkringsbolag Pension Arbetsgivare 8 VAD ÄR SYFTET MED DITT SPARANDE OCH/ELLER DINA PLACERINGAR? Du kan välja flera alternativ. Ekonomisk trygghet Gåva till närstående Pension Privat konsumtion 9 ÄR DU EN PERSON I POLITISKT UTSATT STÄLLNING (PEP)? 1 Med PEP avses person som till exempel har eller har haft viktig offentlig funktion i en stat, statligt eller mellanstatligt organ eller bolag. Om vänligen fyll i PEP-blanketten som finns på www.avanza.se. 10 ÄR DU NÄRSTÅENDE, KÄND MEDARBETARE ELLER HAR EN NÄRA FÖRBINDELSE MED EN 1 PERSON I POLITISKT UTSATT STÄLLNING (PEP)? Om vänligen fyll i PEP-blanketten som finns på www.avanza.se. 11 SIGNERA g bekräftar att jag svarat korrekt på alla frågor och kommer själv att uppdatera eventuella förändringar genom att uppdatera kundkännedomen via blankett eller under Min profil på www.avanza.se. Namnunderskrift Namnförtydligande UNDERSKRIFT VID FLER ÄN EN FÖRMYNDARE Namnunderskrift Namnförtydligande Har du frågor om hur du skall fylla i blanketten? Ring oss gärna så hjälper vi dig: 08-562 250 00. 120--150622 Avanza
KUNDKÄNNEDOM JURIDISKA PERSONER Som finansiellt institut måste vi ha kundkännedom om våra kunder för att kunna bedöma risken att utnyttjas för penningtvätt eller finansiering av terrorism. Därför ber vi dig besvara frågorna om den juridiska personen, samt de pengar som sparas och investeras hos oss. Depånummer ifylles av Avanza: Firma (enligt registreringsbevis) Organisationsnr Land för styrelsens säte (om ej Sverige) 1 BRANSCH (VÄNLIGEN ANGE ENDAST ETT ALTERNATIV) Bygg/Anläggning/Infrastruktur Data/Teknik/IT Drift/Underhåll Ekonomi/Finans Fastigheter Finansiell verksamhet Forskning/R&D/Vetenskap Försäljning/Affärsutveckling Hotell/Restaurang/Turism HR/Personal Import/Export/Handel Juridik Kundsupport/Service Lantbruk/Skogsbruk Ledning/Management Logistik/Transport Marknad/Reklam Sjukvård/Hälsa Skribent/Publishing Säkerhet/Räddningstjänst Teologi/Psykologi/Filosofi Tillverkning/Produktion Utbildning Förening Kommun/Landsting/Stat Förbund Stiftelse Börsbolag i Sverige Annat: 2 ÄGARE Finns det ägare (juridisk eller fysisk person) till mer än 25 % av röst-/ägarandelarna eller motsvarande? Det finns ingen enskild ägare till mer än 25 % av röst-/ägarandelarna eller motsvarande. ÄGARE 1 PERSONNR/ORG.NR INNEHAV AKTIER % INNEHAV RÖSTER % LAND (OM EJ SVERIGE) ÄGARE 2 PERSONNR/ORG.NR INNEHAV AKTIER % INNEHAV RÖSTER % LAND (OM EJ SVERIGE) Om rutorna ovan inte räcker till, vänligen redovisa i separat dokument fullständigt ägande ner till en eller flera fysisk person/er. Om någon av ovanstående delägare är en juridisk person, vänligen ange vem som kontrollerar mer än 25 % av röst- eller ägarandelarna eller motsvarande i den juridiska personen. Redovisa ner till en eller flera fysisk person/er. Det finns ingen enskild ägare som kontrollerar mer än 25 % av röst- eller ägarandelarna eller motsvarande. ÄGARE PERSONNR/ORG.NR INNEHAV AKTIER % INNEHAV RÖSTER % LAND (OM EJ SVERIGE) Om rutorna ovan inte räcker till, vänligen redovisa i separat dokument fullständigt ägande ner till en eller flera fysisk person/er. ÄR ÄGARE EN FYSISK PERSON ELLER VERKLIG HUVUDMAN OCH HAR AMERIKANSKT MEDBORGARSKAP ELLER ÄR DEKLARATIONS- ELLER SKATTSKYLDIG I USA? Ägare 1: Ägare 2: Ägare : Ägare 4: 121-6-170701 Avanza VÄNLIGEN FORTSÄTT PÅ NÄSTA SIDA
4 VERKLIG HUVUDMAN Finns det någon annan person än ägare angivna vid punkt 2 som på annat sätt utövar kontroll över den juridiska personen (s.k. verklig huvudman)? Det finns alltid en verklig huvudman i ett bolag. För mer information se: avanza.se/verklig-huvudman. VERKLIG HUVUDMAN Om vänligen fyll i nedan. PERSONNUMMER LAND (OM EJ I SVERIGE) 5 PERSON I POLITISKT UTSATT STÄLLNING (PEP) 1 Om rutorna ovan inte räcker till, vänligen redovisa i separat dokument samtliga verkliga huvudmän. Med PEP avses person som till exempel har eller har haft viktig offentlig funktion i en stat, statligt eller mellanstatligt organ eller bolag. Är någon av ovanstående personer, verkliga huvudmän eller firmatecknare en person i politiskt utsatt ställning (PEP)? Om vänligen fyll i PEP-blanketten som finns på www.avanza.se. Är någon av ovanstående personer, verkliga huvudmän eller firmatecknaren närstående, känd medarbetare eller har en nära förbindelse med en person i politiskt utsatt ställning (PEP)? 6 VARIFRÅN KOMMER DEN JURIDISKA PERSONENS PENGAR OCH/ELLER VÄRDEPAPPER? (DU KAN VÄLJA FLERA ALTERNATIV) Den juridiska personens intäkter Aktiekapital Om vänligen fyll i PEP-blanketten som finns på www.avanza.se. Fastighetsförsäljning Donation/Gåva Företagsförsäljning Medlemsavgifter 7 ÄGER DEN JURIDISKA PERSONEN PENGARNA OCH/ELLER VÄRDEPAPPRENA? Den juridiska personen måste äga de pengar/värdepapper som sparas/investeras. Bekräfta genom att kryssa i rutan. 8 HUR STORA KOMMER INSÄTTNINGARNA ATT VARA PER ÅR? Mindre än 1 miljon kronor Mer än 1 miljon kronor 9 HUR OFTA KOMMER INSÄTTNINGAR SKE? Engångsinsättning Mindre än 1 gång/månad 1-5 gånger/månad Mer än 5 gånger/månad 10 VARIFRÅN KOMMER ÖVERFÖRINGARNA/INSÄTTNINGARNA? (DU KAN VÄLJA FLERA ALTERNATIV) Svensk bank/finansiellt institut Utländsk bank/finansiellt institut Svenskt försäkringsbolag Utländskt försäkringsbolag 11 VAD ÄR SYFTET MED AFFÄRSFÖRBINDELSEN? (DU KAN VÄLJA FLERA ALTERNATIV) Pension Investera i värdepapper Sparande Gåva 12 SIGNERA g bekräftar att jag svarat korrekt på alla frågor och kommer att uppdatera eventuella förändringar genom att uppdatera kundkännedom via blankett eller under Min profil på www.avanza.se. Namnunderskrift Namnförtydligande UNDERSKRIFT VID FLER ÄN EN FIRMATECKNARE Namnunderskrift Namnförtydligande Har du frågor om hur du skall fylla i blanketten? Ring oss gärna så hjälper vi dig: 08-562 250 00. 121-6-170701 Avanza