Kunskapsunderlag till folkhälsopolitisk rapport 2005 målområde 8 Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa statens folkhälsoinstitut www.fhi.se
Kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport 2005 målområde 8 Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa statens folkhälsoinstitut www.fhi.se
statens folkhälsoinstitut r 2005:57 issn: 1651-8624 isbn: 91-7257-411-9 grafisk produktion och illustrering: typoform
Innehåll Förord 5 Sammanfattning 6 1. Inledning 9 2. Oskyddat sex 10 2.1 Sambandet mellan oskyddat sex och hälsa 10 2.2 Utveckling av bestämningsfaktorn i olika grupper 11 2.3 Förklaringar till utvecklingen 15 2.4 Insatser på internationell och nationell nivå 19 2.5 Insatser på regional och lokal nivå 25 3. Tidigt omhändertagande vid abort 28 3.1 Sambandet mellan tidigt omhändertagande vid abort och hälsa 28 3.2 Utveckling av bestämningsfaktorn i olika grupper 29 3.3 Förklaringar till utvecklingen 30 3.4 Insatser på internationell och nationell nivå 31 3.5 Insatser på regional och lokal nivå 32 4. Sexuellt våld och tvång 33 4.1 Sambandet mellan sexuellt våld/tvång och hälsa 33 4.2 Utveckling av bestämningsfaktorn i olika grupper 35 4.3 Förklaringar till utvecklingen 39 4.4 Insatser på internationell och nationell nivå 40 4.5 Insatser på regional och lokal nivå 47 Referenser 50
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 5 Förord År 2003 beslutade riksdagen om en ny folkhälsopolitik med ett övergripande mål att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen och elva målområden. Samma år fick Statens folkhälsoinstitut i uppdrag av regeringen att följa upp arbetet med politikens genomförande. Institutets uppdrag har redovisats i Folkhälsopolitisk rapport 2005 som överlämnades till regeringen i oktober samma år. I rapporten beskrivs vad som har hänt efter riksdagens beslut. Blir vi friskare eller är hälsan hotad? Hur ser utvecklingen ut för de faktorer som bestämmer människors hälsa levnadsvillkoren i stort och olika levnadsvanor? Vilka insatser har gjorts för att påverka hälsoutvecklingen i befolkningen och vad behöver göras ytterligare av Statens folkhälsoinstitut och av andra aktörer? Folkhälsopolitisk rapport bygger på ett stort underlagsmaterial av data och rapporter från forskningsprojekt, nationella myndigheter, länsstyrelser, landsting och kommuner. Materialet har ställts samman för vart och ett av folkhälsopolitikens elva målområden. Denna rapport innehåller underlagsmaterial som har tagits fram inom målområde 8 Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa. Underlagsmaterialet har arbetats fram av Margareta Pettersson och Inga Swanberg vid Hiv/STI-uppdraget, Avdelningen för levnadsvanor. I arbetet har samverkan skett med följande externa aktörer: Brottsförebyggande rådet, Skolverket, Smittskyddsinstitutet, och Socialstyrelsen. Stockholm, december 2005 gunilla rådö chef hiv/sti-uppdraget
6 målområde 8 Sammanfattning Oskyddat sex är den gemensamma orsaken till oönskade tonårsgraviditeter och sexuellt överförda infektioner (STI) bland ungdomar. Under de senaste tio åren har emellertid antalet födslar per 1000 sjunkit medan antalet aborter ökat (utom år 2003-04). Antalet nyanmälda klamydiafall per 1000 i åldern 15-29 år har ständigt ökat efter ett bottenläge åren 1994-1997. Andelen ungdomar som använt kondom den senaste månaden visar ingen tydlig trend, men samlag utan kondom första kvällen har blivit vanligare. Förändringar i attityder och beteende kan vara bidragande orsaker till mer oskyddat sex. Antalet sexpartners har ökat, allt färre tycker att sex bara ska förekomma i fasta förhållanden och många skyddar sig mer mot graviditet än mot STI. Att ungdomar konsumerar mer alkohol kan också ha betydelse. Tidigt omhändertagande vid abort har utvecklats mycket gynnsamt under många år. Aborter i åldern 15-44 år sker allt oftare redan under graviditetsvecka 4-7. Den främsta bakomliggande orsaken är den svenska abortlagstiftningen, som sedan 1975 ger kvinnan rätt till fri abort t.o.m. utgången av den 18:e graviditetsveckan. Sedan 1992 har kvinnor även rätt att välja mellan ett kirurgiskt ingrepp och medicinsk abort, som är billigare och mera skonsam, men måste utföras före utgången av graviditetsvecka nio. Sexuellt våld och tvång har länge utvecklats negativt i brottsstatistiken, vilket delvis avspeglar en ökad anmälningsbenägenhet, men mörkertalet är stort. Antalet anmälda våldtäktsbrott har kontinuerligt ökat, framför allt inomhus. Mäns våld mot kvinnor är vanligare i nära relationer. Under 1990-talet blev sexuella trakasserier vanligare. Riskgrupper för sexuellt våld är t.ex. invandrarflickor från vissa kulturer samt missbrukande eller psykiskt sjuka kvinnor. Attitydförändringar och det ökande alkoholbruket kan ha bidragit till ökningen av sexualbrott. Viktiga insatser inom målområde 8 är lagstiftning, läro- och kursplaner, skolans sexoch samlevnadsundervisning, jämställdhetsarbete, skolhälsovård, ungdomsmottagningar samt kvalitetsutveckling. Andra viktiga insatser är Rikskvinnocentrum, Kvinnofridsportalen samt lokala insatser för våldsdrabbade kvinnor inom hälso- och sjukvården, kommunerna och frivilligorganisationer, t.ex. kvinnojourer. Riktat ekonomiskt stöd ges till landsting, kommuner och frivilligorganisationer. Viktiga utvecklingsbehov inom målområde 8 är att regeringen tar fram en handlingsplan för insatser mot hiv/sti med tydliga mål och med ett brett sex- och samlevnadsperspektiv att hälso- och sjukvården utvecklar metoder för att förebygga STI hos dem som söker för testning av STI att öka kunskapen om vilka hälsofrämjande och förebyggande insatser som är effektiva, vilka målgrupper man bör rikta sig till samt vilken pedagogik som är effektiv
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 7 att Skolverket enligt FHI:s önskemål gör en fortlöpande kvalitetssäkring av skolornas sex- och samlevnadsundervisning i sitt arbete med hälsokonsekvensbedömningar att Myndigheten för skolutveckling ges i uppdrag att vidareutveckla sitt arbete med kvalitetsutveckling av sex- och samlevnadsundervisningen samt fortbildning av lärare att ungdomsmottagningarna utvärderas och kvalitetssäkras att ungdomsmottagningarna vidareutvecklar sitt arbete med att öka tillgängligheten för pojkar och unga män att ett intensivt arbete görs för att öka kondomanvändningen vid tillfälliga kontakter att jämställdhetsarbetet fortsätter för att förebygga diskriminering, kränkningar, kvinnlig könsstympning, hedersrelaterat våld, prostitution samt annat sexuellt våld och tvång att mer utbildning ges om homo-, bisexuella och transpersoners situation att kön och ålder på gärningsman och brottsoffer registreras i brottsstatistiken att Socialtjänstlagen skärps enligt förslaget från Slag i luften om att kommunernas socialnämnder får ett tydligare ansvar för arbetet med våldsutsatta kvinnor.
8 målområde 8 Målområde 8 - översikt Bestämningsfaktorer Indikatorer Politikområden Aktörer Oskyddat sex Antalet födslar och aborter/ 1 000 kvinnor 15 19 år (graviditetstalet) (h) Incidensen av klamydiainfektion i åldersgruppen 15 29 år (h) Kondomanvändning bland ungdomar 16 24 år A: använt kondom den senaste månaden B: haft samlag utan kondom första kvällen under det senaste året Utbildningspolitik Folkhälsopolitik Hälso- och sjukvårdspolitik Skolverket Myndigheten för skolutveckling Socialstyrelsen Statens folkhälsoinstitut Smittskyddsinstitut et (statistik) Tillgång till tidig abortdiagnos och behandling Procentuell fördelning av verkställda aborter efter graviditetens längd, alla åldrar Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Sexuellt våld och tvång Anmälda sexualbrott (alla åldrar), antal/100 000 inv. Anmälda våldtäktsbrott mot personer 15 år, antal/ 100 000 invånare Rättsväsende och kriminalpolitik Utbildningspolitik Hälso- och sjukvårdspolitik Jämställdhetspolitik Rikspolisstyrelsen Jämställdhetsombudsmannen Skolverket Myndigheten för skolutveckling Socialstyrelsen Brottsförebyggande rådet Rikskvinnocentrum
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 9 1. Inledning En trygg och säker sexualitet kan sägas vara sexuellt välbefinnande och en sexualitet fri från negativa konsekvenser, fördomar, diskriminering, tvång och våld. Begreppet överlappas delvis av en god reproduktiv hälsa som inkluderar aspekter som sexuell hälsa, reproduktiv frihet och en säker graviditet och förlossning. Det är särskilt angeläget att främja sexuell hälsa bland ungdomar. I Sverige råder en positiv och liberal syn på sexualitet och här finns en lång tradition med sexualupplysning och en acceptans av tonåringars rätt till ett sexualliv. Eftersom mätbara indikatorer saknas för sexuellt välbefinnande beskrivs här tre bestämningsfaktorer för sexuell och reproduktiv ohälsa: oskyddat sex, tidigt omhändertagande vid abort samt sexuellt våld och tvång. Information och kunskap om sexualitet och samlevnad påverkar också den sexuella och reproduktiva hälsan, men här saknas statistik för uppföljning. Huvudansvaret för preventiva insatser inom målområde 8 ligger inom följande fem politikområden (ansvariga myndigheter inom parentes): folkhälsopolitik (Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut), hälso- och sjukvårdspolitik (Socialstyrelsen), jämställdhetspolitik (Jämställdhetsombudsmannen) kriminalpolitik (Brottsförebyggande rådet) samt utbildningspolitik (Skolverket och Myndigheten för skolutveckling).
10 målområde 8 2. Oskyddat sex 2.1 Sambandet mellan oskyddat sex och hälsa Oskyddat sex, dvs. sexuellt umgänge utan att använda kondom eller annat preventivmedel, kan leda till oönskad graviditet och/eller sexuellt överförd infektion (STI). Enligt sexualvanestudien Sex i Sverige (1) sker vart fjärde samlag i åldersgruppen 25-49 år utan preventivmedel och utan barnönskan. Kunskapen om homo-, bisexuella och transpersoner (HBT) är begränsad, men enligt Sex i Sverige används kondom vid vart sjätte samlag mellan homosexuella män. Oönskad graviditet De flesta oönskade graviditeter leder till en abort. Ett abortingrepp kan innebära ökad risk för påfrestningar (2-4), men det är ovanligt med allvarliga fysiska komplikationer eller långvarig psykisk ohälsa efter ingreppet. En oplanerad och initialt oönskad graviditet kan också leda till ett önskat och välkommet barn. Tonårsmammor löper emellertid en ökad risk för en ogynnsam socioekonomisk situation senare i livet oavsett tonåringens socioekonomiska uppväxtvillkor. Sexuellt överförd infektion (STI) Den mycket snabba smittspridningen av hiv och andra STI som sker på många håll i världen är ett potentiellt hot även för Sverige. Av samtliga STI är hiv allvarligast eftersom bot saknas. Genital herpes och kondylom är relativt vanliga (2, 4, 5). De STI som är anmälningspliktiga enligt lag är de allmänfarliga infektionerna klamydia, gonorré, syfilis och hiv/aids. Att smittas av STI och drabbas av komplikationer kan medföra allvarliga konsekvenser för hälsan. Exempel på komplikationer av klamydiainfektion är äggledarinflammation och utomkvedshavandeskap med risk för infertilitet. Mannen kan drabbas av bitestikelinflammation (4). För många förknippas STI dessutom med skam och skuld, vilket medför psykiska påfrestningar (4, 6). Eftersom STI ökar finns det en risk att spridningen av hiv ökar (7). Vissa grupper är särskilt sårbara, t.ex. ungdomar och män som har sex med män. Spridningen av hiv har hittills kunnat hållas under god kontroll i Sverige, trots att hiv har ökat dramatiskt bl.a. i Baltikum och Ryssland. Även i Sverige har hivfallen ökat beroende på ett ökat antal smittade utomlands. Majoriteten har dock smittats före flytten till Sverige. Se även målområde 7.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 11 2.2 Utveckling av bestämningsfaktorn i olika grupper Utvecklingen av bestämningsfaktorn Oskyddat sex följs främst via två huvudindikatorer, Antalet födslar och aborter/1000 kvinnor i åldern 15-19 år (graviditetstalet) samt Incidensen av klamydiainfektion i åldern 15 29 år. Dessutom följs utvecklingen genom de två indikatorerna för kondomanvändning bland ungdomar i åldern 16-24 år: Använt kondom någon gång den senaste månaden och Haft samlag utan kondom första kvällen under det senaste året. Redovisningen avgränsas till ungdomar eftersom tidiga insatser bedöms vara mest angelägna. Graviditetstalet bland tonåringar Med graviditetstalet avses summan av antalet aborter och förlossningar per 1000 kvinnor. Enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport 2005 (7, 8) har aborter och födslar länge samvarierat, d.v.s. har ökat och minskat under samma tidsperioder. Graviditetstalet bland tonåringar minskade under första hälften av 1980-talet, men steg fram till år 1990 och sjönk återigen under första hälften av 1990-talet (figur 1). Under 2000-talet har tonårsgraviditeter åter blivit vanligare, vilket sammanfaller med en ökning av graviditeter i övriga åldersgrupper. Under 1970-talet fanns det en oro för att ökningen av aborterna bland tonåringar skulle fortsätta när abortlagen infördes 1975 med rätten till fri abort, men istället minskade tonårsaborterna under många år. Under den allmänna fertilitetsökningen i slutet av 1980-talet ökade tonårsaborterna, men de minskade åter under 1990-talets lågkonjunktur och låg 1995 på en mycket låg nivå. Efter 1995 har förlossningstalet (födslar per 1000 kvinnor) bland tonåringar minskat stadigt medan andelen aborter ökat (figur 1). En tendens till minskning av både tonårsgraviditeter och tonårsaborter visade sig 2003-04, då andelen aborter ungefär motsvarade 1990 års nivå (figur 1) (7, 8). Antal per 1 000 60 50 40 30 20 10 0 1975 1979 1983 1987 1991 1995 1999 2003 Graviditeter Aborter Födslar Figur 1. Antal graviditeter, utförda aborter och förlossningar per 1 000 kvinnor i åldrarna 15 19 år i Sverige under perioden 1975 2004. Källa: Socialstyrelsen, EpC.
12 målområde 8 Klamydiainfektion hos ungdomar Klamydiaincidensen bland ungdomar sjönk i början av 1990-talet ner till ett bottenvärde under åren 1994-1997. Därefter har en kraftig ökning skett i alla tre åldersgrupperna (5, 9), se figur 2. Både antalet provtagna personer och andelen positiva klamydiafynd har ökat. Enligt Smittskyddsinstitutet har klamydiafallen ökat även i åldern upp till 14 år. Nya fall per 100 000 kvinnor 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 15-19 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år Nya fall per 100 000 män 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 15-19 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år Figur 2. Klamydiaincidens bland kvinnor respektive män i åldrarna 15-19, 20-24 respektive 25-29 år, åren 1995-2004. Nyanmälda fall per 100 000 invånare i respektive köns- och åldersgrupp. Källa: Smittskyddsinstitutet.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 13 Kondomanvändning bland ungdomar Att använda kondom är ett mycket säkert sätt att skydda sig mot sexuell smitta. Sedan 1989 har fem riksomfattande enkätstudier genomförts av Herlitz (10) för att kartlägga kunskaper, attityder och sexualvanor. Ungdomars rapporterade kondomanvändande under perioden 1997-2003 varierar mellan kön och åldersgrupper (figur 3). Att använda kondom var vanligare bland sexuellt aktiva 16-19-åringar än bland äldre ungdomar. År 2003 hade drygt hälften av 16-17-åriga pojkar använt kondom någon gång den senaste månaden. Det fanns inga signifikanta skillnader med avseende på utbildningsnivå. Klamydia- och abortstatistik från sjukvården är troligen en mer tillförlitlig indikator på bestämningsfaktorn oskyddat sex än enkätstudier p.g.a. självrapportering och bortfall. Kvinnor, procent 70 60 50 40 30 20 10 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 År 16 17 år 18 19 år 20 24 år Män, procent 70 60 50 40 30 20 10 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 16 17 år 18 19 år 20 24 år År Figur 3. Andel kvinnor respektive män i olika åldrar som svarat att de använt kondom någon gång den senaste månaden, 1989-2003 års enkäter (procent). Källa: Herlitz C. Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och beteende 1987-2003. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004. R2004:7.
14 målområde 8 Mellan 1994 och 2003 var det en liten ökning av andelen ungdomar som uppgav att de under det senaste året haft samlag utan kondom första kvällen (figur 4) (10). Detta kan vara en bidragande förklaring till ökningen av klamydiainfektioner under senare år. Kvinnor, procent 70 60 50 40 30 20 10 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 År 16 17 år 18 19 år 20 24 år Män, procent 70 60 50 40 30 20 10 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 År 16 17 år 18 19 år 20 24 år Figur 4. Andel ungdomar i åldern 16-24 år som uppgav att de haft samlag utan kondom första kvällen minst en gång under de senaste 12 månaderna. i 1989-2003 års enkäter (procent). Källa: Herlitz C. Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och beteende 1987-2003. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004. R2004:7.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 15 2.3 Förklaringar till utvecklingen Orsakerna till om ungdomar använder kondom och andra preventivmedel eller inte kan sökas på individ-, grupp- och samhällsnivå. Enskilda individer kan ha mer eller mindre kunskap, lättare eller svårare att kommunicera med sin partner och ha olika levnadsvanor, t.ex. hög alkoholkonsumtion eller hög benägenhet att ta risker. Hur den enskilde beter sig beror också på attityder och värderingar inom familjer, kamratkretsar, etniska grupper och andra sociala nätverk. Faktorer på samhällsnivå kan vara kvaliteten på skolans undervisning om sex och samlevnad, skolhälsovård och ungdomsmottagningar samt även samhällets syn på sexualitet, sexuell läggning och jämställdhet. Det finns ingen evidensbaserad orsaksmodell som sammanfattar alla bakomliggande faktorer till oskyddat sex. Sexualitet är ett intimt och känsligt forskningsområde och olika preventivmedel har olika effekter på graviditeter och STI, vilket medför metodproblem. Ungdomars attityder och sexuella beteende Attityder och beteenden när det gäller sexualitet och samlevnad har förändrats under senare år. Andelen ungdomar i åldern 16-24 år som instämde i påståendet Samlag bör endast förekomma i fasta förhållanden har minskat kraftigt (Figur 5). Trots detta ansåg nära åtta av tio män i åldern 16-24 år att kondom är ett säkert skydd mot smitta (10). Hivinfektion bland svenska tonåringar är mycket ovanligt (5) och dagens ungdomar har inte har upplevt kampanjerna mot hiv under 1980-talet (11). Rädslan för hiv har avtagit i Sverige (10). Figur 5a Kvinnor, procent 80 70 60 50 40 30 20 10 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 År 16 17 år 18 19 år 20 24 år
16 målområde 8 Figur 5b Män, procent 80 70 60 50 40 30 20 10 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 År 16 17 år 18 19 år 20 24 år Figur 5. Andel ungdomar i åldern 16-24 år som instämde i påståendet Samlag bör endast förekomma i fasta förhållanden. 1989-2003 års enkäter (procent). Källa: Herlitz C. Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och beteende 1987-2003. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004. R2004:7. Att ha många sexualpartners är en dominerande riskfaktor för klamydiainfektion (1). Att klamydiaincidensen hos 15-19-åriga flickor fortsatte öka under 2002-03 trots färre graviditeter kan bero på att partnerbyten (tre eller fler sexualpartners de senaste tolv månaderna) har blivit vanligare, särskilt kring år 2000 bland 20-24-åriga män och 18-19-åriga kvinnor, men denna utveckling har inte gått hand i hand med en ökad kondomanvändning. (10). Många tycks skydda sig mer mot graviditet än mot STI, t.ex. med p-piller (12, 13). Ett visst risktagande beteende är vanligt och anses normalt i tonåren. Ungdomar som tar risker i sexlivet utsätter sig ofta även för andra hälsorisker (9, 14-16). Att regelbundet använda preventivmedel har samband med en mera hälsoorienterad livsstil både hos pojkar och hos flickor i tonåren, oavsett etnicitet, socioekonomi, familjetyp, ålder och erfarenhet av graviditet (15). Ungdomars beslut att inte använda preventivmedel påverkas mera av irrationella föreställningar om fördelar med oskyddat sex än av kunskaper om riskerna (17). Många anser att det är pinsamt att köpa kondomer (11). Om det råder en positiv och öppen attityd till sexualitet i samhället är det lättare att skydda sig vid sexuella kontakter. Det finns dock fortfarande mycket okunskap och fördomar i samhället om homo-, bisexuella och transpersoner, vilket ofta leder till att dessa grupper osynliggörs. Sex- och samlevnadsundervisning Sexualundervisningen i skolan blev obligatorisk redan 1956 och 1974 infördes begreppet samlevnad. Sex- och samlevnadsundervisning är en viktig grund för ungdomars möjlighe-
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 17 ter att utveckla en god sexuell hälsa (18), men under 1990-talet minskade omfattningen av denna undervisning (16). Stora skillnader finns mellan olika skolor, se avsnittet om Skolverkets insatser. Flera studier har ifrågasatt sådana pedagogiska metoder som enbart ger ungdomar teorikunskaper utan att attityder och sexualvanor påverkas (6, 13, 19). Kommunikation med partnern Det bästa skyddet mot STI är kondom, använd varje gång och under hela samlaget. Den graviditetsförhindrande effekten av olika preventivmedel varierar och de har olika för- och nackdelar. I Sverige finns god kunskap om smitt- och graviditetsskydd, men om kunskapen ska omsättas i handling krävs även att individen känner sig trygg med den egna sexualiteten och kan kommunicera med sin partner. Benägenheten att använda preventivmedel är mindre i fasta relationer (1). Både bland hetero- och homosexuella är det ganska vanligt med inställningen att ett av de främsta bevisen på riktig kärlek är sex utan skydd. Män som har sex med män Män som har sex med män (MSM) är en utsatt grupp för hivinfektion och andra STI (5). Orsakerna till risktagande är många och komplexa. Kunskap saknas om utvecklingen av sådana riskfaktorer, t.ex. negativa attityder i omgivningen (20). Att känna sig nedvärderad eller diskriminerad av omgivningen kan leda till en otrygg identitetskänsla och ett ökat sexuellt risktagande. Studier har visat att MSM definierar sexuella kontakter inom och utanför ett förhållande olika. Riktig sex sker inom ett förhållande, är oskyddat och anses av många vara riskfritt. Andra riskfaktorer är alkohol och sexuella arenor där man lätt kan få kontakt med andra MSM. Utländska studier visar att MSM som söker sexpartners via internet har fler partners än andra, fler oskyddade samlag och högre risk för STI (21). Alkohol i samband med sex Alkohol har en negativ påverkan på individers riskbeteende, även på kondomanvändning (5). Utvecklingen av ungas alkoholvanor beskrivs under målområde 11. I en rapport från Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) år 2004 (22) rapporterade 11 procent av flickorna och 8 procent av pojkarna i årskurs 9 att de någon gång hade haft oskyddat sex på grund av att de druckit alkohol. Förekomsten av oskyddat och/eller oönskat sex ökade tydligt med graden av alkoholkonsumtion. En studie visade att 30 procent av universitetsstudenter i Uppsala ångrade samlag som de haft när de var alkoholpåverkade och att denna andel inte förändrats mellan 1989 och 1999 (23, 24). Ungdomsmottagningar Ungdomsmottagningarna är betydelsefulla för ungdomars möjligheter att utveckla en god sexuell hälsa utan STI eller oönskade graviditeter, samt för STI-provtagningar (18). Resurstilldelningen till mottagningarna varierar mycket i olika delar av landet (25). Tillgång till gratis kondomer och subventionerade p-piller på ungdomsmottagningarna kan spela en stor roll för användningen av preventivmedel. Omfattningen av sådana subventioner varierar dock i olika delar av landet.
18 målområde 8 Hälso- och sjukvården En viktig förutsättning för en god sexuell och reproduktiv hälsa är också en väl fungerande hälso- och sjukvård med möjlighet till rådgivning i frågor som rör t.ex. sexualitet, oskyddat sex och testning. Kvinnor kommer oftare till sjukvården för gynekologiska undersökningar, t.ex. då de vill ha p-piller (1). Män kan gå längre med oupptäckt STI. Socioekonomiska faktorer I svenska studier uppger kvinnan ofta socioekonomiska skäl till beslutet om abort, t.ex. avbrott i studier eller anställning, bristande stöd från barnafadern och ekonomiska bekymmer. Områden med högre arbetslöshet, många socialbidragstagare, många invandrare, många familjer med stora barnkullar har också en högre abortfrekvens (14). En studie visar ett starkt samband mellan abortfrekvens och medelinkomst i respektive bostadsområde (26). Ökad forskning behövs för att öka kunskaperna och bättre kunna säkerställa sambanden mellan risken att drabbas av STI och oönskade graviditeter och sociala faktorer.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 19 2.4 Insatser på internationell och nationell nivå Utbildningspolitik Mål och inriktning Internationella frågor belyses under mål och inriktning för folkhälsopolitiken. Mål för kunskapsområdet sex och samlevnad finns i 1994 års läroplan. I grundskolan är sex och samlevnad ett s.k. ämnesövergripande kunskapsområde, där varje rektor har ett särskilt ansvar för undervisningen (27, 28). Läroplanen kompletteras av kursplaner med mål och betygskriterier. Enligt kursplanen för biologi i grundskolan är ett mål att sträva mot att eleven utvecklar kunskap om människokroppens byggnad och funktion och pubertetens inverkan på individen. Ett annat mål är att eleven utvecklar förmågan att diskutera hälsa och samlevnad utifrån biologisk kunskap och personliga erfarenheter. Kunskapsmål för slutet av årskurs nio är bl.a. kunskap om sexuallivets biologi, preventivmetoder och sexuellt överförbar smitta. Eleverna ska kunna föra diskussioner om sexualitet och samlevnad samt visa respekt för andras ståndpunkter och för olika samlevnadsformer. I gymnasieskolans programmål för t.ex. omvårdnadsprogrammet finns skrivningar om att främja människors hälsa och stödja varje individs förmåga att utveckla sina resurser (29, 30). I propositionen Mål för folkhälsan utgår regeringen från att Sverige har en lång tradition av upplysningsarbete kring frågor relaterade till sexualitet och samlevnad. Regeringen beslutar om kursplaner för grundskolan, sameskolan och specialskolan. Skolverket beslutar om kursplaner för särskolan, gymnasieskolan, gymnasiesärskolan och vuxenutbildningen (31). Inom utbildningspolitiken har Skolverket och Myndigheten för skolutveckling huvudansvaret för att påverka bestämningsfaktorn oskyddat sex. Skolverket Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna De insatser som Skolverket direkt bidrar med inom folkhälsoarbetet är att följa och rapportera utvecklingen av de indikatorer som ska spegla måluppfyllelsen inom de målområden som särskilt berör utbildningspolitiken. Indirekt bidrar Skolverket genom sin utbildningsinspektion (tillsyn och kvalitetsgranskning), uppföljning, utvärdering och styrdokument (bl.a. kursplaner och betygskriterier). De styrdokument som finns för sex- och samlevnadsundervisningen är läroplaner och kursplaner, se Mål för politikområdet ovan. I läroplanen anges att hälso- och livsstilsfrågor ska uppmärksammas. Vid revidering av grundskolans och gymnasieskolans kursplaner år 2000 stärktes bl.a. skrivningar om hälsa och livsstilsfrågor. Förutom i grundskolans kursplan för biologi behandlar även t.ex. kursplanen för samhällsvetenskap sex- och samlevnadsundervisningen och i ämnet hem- och konsumentkunskap ska undervisningen skapa förutsättningar för och stödja eleverna i deras val av livsstil (29, 30).
20 målområde 8 Sex- och samlevnadsundervisningen i 80 skolor i 20 kommuner kvalitetsgranskades av Skolverket 1999. Bristande samordning, ringa kompetensutveckling, avsaknad av tydliga mål, utvärdering, uppföljning och dokumentation bidrog till de stora skillnaderna mellan och inom skolorna. Jämställdhetsaspekterna var inte särskilt uttalade. Skolverket följde upp granskningen med ett material riktat direkt till rektor med syftet att ge instrument för kvalitetsförbättring av undervisningen (18, 32). En kartläggning av förekomst av kränkande handlingar som publicerades 2002 av Skolverket visade att diskriminering på grund av sexuell läggning förekom främst i årskurs åtta i grundskolan, men även i gymnasieskolan genom t.ex. homosexuellt relaterade skällsord och ryktesspridning (33). Effekter av verksamheten En effekt av Skolverkets insatser är att frågorna om sex och samlevnad uppmärksammats och diskuterats av både skolor, huvudmän och staten. I en undersökning några år efter 1999 års kvalitetsgranskning hade 84 procent av skolorna uppmärksammat jämställdhet i sina lokala styrdokument. Sex- och samlevnadsfrågorna omnämndes däremot inte alls i fyra av tio skolors lokala styrdokument (32). Utvecklingsbehov och förslag Vid överläggningar mellan Statens folkhälsoinstitut (FHI) och Skolverket hösten 2004 framförde FHI önskemål om att Skolverket gör en kvalitetssäkring av sex- och samlevnadsundervisningen i skolorna. FHI anser att indikatorer för detta bör utvecklas och följas fortlöpande. Enligt Skolverket är det dock inte är aktuellt med en granskning av sex- och samlevnadsundervisningen. Däremot sammanställer Skolverket befintliga indikatorer och ska på regeringens uppdrag även utveckla metoder för att bedöma hälsokonsekvenser av Skolverkets insatser inom det egna ansvarsområdet, bl.a. inom det folkhälsopolitiska målområdet 8. Uppdraget ska redovisas i december 2006. Myndigheten för skolutveckling Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna Myndigheten för skolutveckling ansvarar för stödjande insatser och försöker bidra till att fördjupa kvalitetsarbetet inom sex- och samlevnadsundervisningen. Inga medel finns dock avsatta för detta. I en fallstudie som Myndigheten genomfört kring de ämnesövergripande kunskapsområdena däribland jämställdhet, sexualitet och samlevnad verkar framför allt gymnasiet ha svårt att integrera de ämnesövergripande kunskapsområdena i sina olika ämnen. Insatserna under hösten 2004 inrymdes inom regeringsuppdraget kring filmen Hip, Hip, Hora. Kvalitetsarbetet stöds också genom en speciell webbplats och inom projektet Hälsofrämjande skola/hälsofrämjande skolutveckling. Idag finns barn i förskola och skola som lever med två homosexuella föräldrar. Detta behöver man inom förskola och skola förstå och förhålla sig till för att kunna vara ett stöd för de barn och familjer som man möter. Myndigheten ingår i en bred arbetsgrupp med myndigheter, frivilligorganisationer och fackliga förbund för att skapa bättre arbetsmiljö i skolan och motverka all diskriminering (32).
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 21 Effekter av verksamheten Allt fler skolor har numera Livskunskap som fristående kurser. Ofta är detta ett sätt att inom gymnasiet anordna samtal kring existentiella frågor som rör allt från social kompetens, kärlek, relationer och alkohol till frågor om elevernas framtid. Flera gymnasieskolor ser livskunskap som ett sätt att också skapa goda relationer mellan elever och få en förståelse mellan olika kulturer. Studier från andra länder visar att kombinationen av god sexualundervisning i skolan och ungdomsvänlig service, t.ex. i form av lättillgänglig sjukvård med möjlighet till testning och rådgivning, ger goda STI-preventiva effekter (5). Utvecklingsbehov och förslag Skolan konkurrerar idag med krafter som har oändligt mycket mer resurser. Skolan kan erbjuda eleverna en mötesplats för reflektion och samtal, men många lärare är osäkra på samtalsmetodik. År 2002 höll Skolverket tillsammans med RFSU och FHI en tvådagarskonferens om arbetet med sexualitet och samlevnad i skolan utifrån perspektiven kön, klass och etnicitet. Myndigheten för skolutveckling önskar fler konferenser på detta tema, men saknar mer resurser för kvalitetsutveckling av sex- och samlevnadsundervisningen (främst på gymnasiet) och fortbildning av lärare (32). FHI anser att det är önskvärt att sådana resurser tillförs samt att metodutveckling av jämställdhetsarbetet i skolor fortsätter. Dessutom har FHI ett önskemål till Högskoleverket om att en obligatorisk kurs i ämnesområdet sexualitet och samlevnad införs i lärarutbildningen. Folkhälsopolitik Mål och inriktning Vid FN:s befolkningskonferens i Kairo 1994 enades världens länder om en handlingsplan för reproduktiv hälsa med ett brett hälsofrämjande och socialt perspektiv (34). Kvinnors ställning skulle stärkas genom tillgång till utbildning, sexualupplysning, preventivmedel, säkra aborter samt hälso- och sjukvård under graviditet och förlossning. Under 2004 har WHO varit aktivt inom området sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) och organisationens första globala strategi för reproduktiv hälsa antogs under året av Världshälsoförsamlingen. Insatser inom SRHR-området är avgörande för att kunna minska mödradödligheten och spridningen av hiv/aids (7, 34, 35).
22 målområde 8 Begreppet reproduktiv hälsa kan i enlighet med WHO:s definition (36) beskrivas som: möjlighet till ett tillfredsställande och tryggt sexualliv utan oro för sjukdom förmåga till fortplantning frihet att planera sitt barnafödande tillgång till effektiva och acceptabla metoder för familjeplanering tillgång till en god hälso- och sjukvård så att kvinnor kan genomgå graviditet och förlossning i trygghet och så att föräldrar ges bästa möjlighet att få friska barn. Två delmål föreslås för bestämningsfaktorn oskyddat sex inom folkhälsopolitiken: oönskade graviditeter/aborter bland kvinnor i åldersgruppen <19 år ska minska samt smittspridningen av STI bland unga ska minska. Prevention av oönskade graviditeter och av sexuellt överförbara infektioner måste bli än mer integrerat i det allmänna hälsofrämjande och förebyggande folkhälsoarbetet, särskilt i de insatser som riktas till ungdomar. Att förebygga hälsorisker förknippade med sexuellt beteende handlar främst om att stärka individens egen identitet och självkänsla och öka förmågan att hantera relationer till andra människor. Det preventiva arbetet bör ta fasta på det friska och det positiva utan att negligera hälsoriskerna (37). I budgetpropositionen för 2005 lyfte regeringen särskilt fram sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. Inom politikområdet Folkhälsa finns det ett särskilt sakansvar för frågor om levnadsvanor, bl.a. förebyggande av hiv/aids och andra sexuellt överförbara infektioner. Den nationella aktör som har huvudansvar för insatser inom målområde 8 är Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna Målområde 7 lägger i denna rapport fokus vid sekundärpreventiva insatser och konsekvenser av STI (tidig upptäckt och sjukvårdens åtgärder) medan målområde 8 fokuserar på bredare hälsofrämjande och primärpreventiva insatser inom olika samhällssektorer. Styrmedel och insatser som används av Statens folkhälsoinstitut (FHI) för att påverka bestämningsfaktorn oskyddat sex är stödinsatser till olika projekt och verksamheter utifrån den handlingsplan för hiv/sti-prevention 2000-2005, som institutet avrapporterade till regeringen 2001. Enligt denna plan ska alla oavsett kön, etnisk tillhörighet och sexuell läggning ha rätt till kunskap om hur man skyddar sig mot hiv/sti. Insatserna har involverat många aktörer och arenor samt syftat till att öka kunskapen om hiv/sti, påminna om vikten av att använda kondom och uppmana till testning. FHI har prioriterat målgrupperna män som har sex med män (MSM), invandrare/flyktingar, ungdomar, unga
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 23 vuxna samt hivsmittade och deras anhöriga. Ekonomiskt stöd ges årligen till nationella organisationer såsom RFSU, RFSL, Noaks Ark, RFHP och invandrarnas egna organisationer (38). Regioner och landsting utanför storstadsområdena tilldelas årliga anslag för interventionsprojekt, både inom landstingens egen verksamhet och för samarbete med RFSU och RFSL. FHI stödjer utvecklingsprojekt som syftar till att utarbeta regionala/lokala handlingsplaner för hiv/sti-prevention. FHI har medverkat till ett kvalitetssäkringsprogram för ungdomsmottagningarna. Metodutvecklingsstöd har även getts till ungdomsmottagningarna i syfte att öka tillgängligheten för pojkar och unga män (38). Hälsan och självkänslan hos unga HBT-personer är sämre än bland jämnåriga heterosexuella. Flertalet insatser inriktade på HBT-personer har ett tydligt genusperspektiv genom identitetsstärkande insatser för att stärka unga personers identitet oavsett kön, könsidentitet och sexuell läggning (38). Information via olika media är en metod för att upprätthålla en hög kunskapsnivå i befolkningen samt påminna om vikten av att använda kondom. Folkhälsoinstitutets ungdomstidning Glöd fungerar som ett stöd och komplement till sex- och samlevnadsundervisningen i skolan. Information via uppsökande verksamhet på festivaler och olika ungdomsställen är en annan metod att nå ungdomar och unga vuxna (38). Effekter av verksamheten Utredningen av Samhällets insatser mot hiv/sti konstaterar att FHI i förhållandevis stor utsträckning har utvärderat större projekt/insatser som bedrivits i egen regi eller av annan med stöd från institutet. Effektutvärderingar över längre tid har dock inte genomförts. Uppföljningen har försvårats av att handlingsplanen inte är antagen av regeringen. FHI:s bedömning är att den nationella samordningsgruppen har bidragit till att preventiva åtgärder och insatser inom ramen för hiv/aids-anslaget kunnat förankras hos deltagande myndigheter och organisationer samt att nya insatser har effektiviserats. Statens särskilda ekonomiska satsningar på hiv-sti-arbete har medfört att det bedrivs ett omfattande och kvalificerat preventivt arbete både nationellt och lokalt. Framför allt har stödet till frivilligorganisationerna haft stor betydelse för regionalt och lokalt arbete (39, 40). Utvecklingsbehov och förslag Ett förslag till ny handlingsplan för samhällets insatser mot hiv/sti presenterades i ett betänkande 2004 (5). FHI har i sitt yttrande framhållit vikten av en kraftfull handlingsplan med tydliga mål utifrån ett brett folkhälsoperspektiv. Mer kunskap behövs om hur tonåringar bedömer och hanterar risker med sexuell samvaro, hur de definierar säker sex samt om vilka insatser som är effektiva, vilka målgrupper man bör rikta sig till och vilken pedagogik som bör användas för kunskapsspridning och massmediala insatser samt i det individuella mötet. FHI har finansierat och/eller initierat studier i syfte att ta fram metoder för hiv/sti- förebyggande insatser, varav flertalet visat sig vara verkningsfulla. En viktig framtida uppgift är att hitta former för att effektivisera spridning av dessa metoder och strategier. En ökning av rapporterade hiv/sti-fall har skett bland svenskar som vistats utomlands. FHI har därför inlett ett intensivt utvecklingsarbete med strategier och metoder
24 målområde 8 för att nå utlandsresenärer och öka kondomanvändningen vid tillfälliga kontakter både i Sverige och utomlands (38). Hälso- och sjukvårdspolitik Mål och inriktning Beträffande internationellt sammanhang, se avsnittet Folkhälsopolitik Mål och inriktning. Det övergripande målet för mödrahälsovården är en god reproduktiv och sexuell hälsa för hela befolkningen (41). Socialstyrelsen fick 1997 tillsynsansvaret för skolhälsovården och riktlinjer för skolhälsovården publicerades 2004. Socialstyrelsen anser att det är särskilt viktigt att skolhälsovården är tydlig i det hälsopreventiva arbetet. Till prioriterade arbetsområden hör elever i behov av särskilt stöd samt livsstilsrelaterade hälsorisker (42). Den nationella aktör som har huvudansvar för dessa insatser inom hälso- och sjukvårdspolitiken är Socialstyrelsen. Socialstyrelsen Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna Socialstyrelsens ansvar består främst av insatser inom mödrahälsovården, som har ett samlat ansvar för hälsovård för kvinnor under hela den fertila perioden, för ungdomsverksamhet och även för män, särskilt vad gäller preventivmedelsrådgivning, föräldrautbildning och STI-förebyggande arbete. För att uppfylla målen bör mödrahälsovården bl.a. ge råd och information om preventivmedel och aborter, övervaka graviditeter, samt genom information, utbildning och rådgivning medverka till en positiv syn på sexualitet och ett planerat och ansvarsfullt föräldraskap (41). Vid Epidemiologiskt Centrum förs statistik över bl.a. graviditeter, aborter, födslar och folkhälsans utveckling (42). Effekter av verksamheten Underlag för bedömning av effekterna finns inte tillgängliga. Utvecklingsbehov och förslag Undersökningar visar att kunskapen om homo-, bisexuella och transpersoners situation ofta är begränsad. Inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst är gruppen ofta osynliggjord p.g.a. okunskap och fördomar, vilket kan leda till svårigheter att möta deras behov (21). Stöd till utökade utbildningsinsatser inom sådana verksamheter är önskvärt.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 25 2.5 Insatser på regional och lokal nivå Aktörer och verksamhetsområden De aktörer som medverkar i genomförandet av insatser för prevention av oskyddat sex bland ungdomar är landsting/regioner, kommuner och frivilligorganisationer. Landsting/regioner Verksamhetsområden Berörda verksamhetsområden är främst samhällsmedicinska enheter, ungdomsmottagningar och mödrahälsovården. Även inom hälso- och sjukvården kan preventiva insatser göras. Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna Individens beteende kan påverkas genom politiskt antagna insatser för att förändra attityder. Landstingens samhällsmedicinska enheter ger stöd till lokala insatser, men resurserna varierar. Behovet av att förebygga oskyddat sex är störst i storstadsregionerna, som får ett särskilt hiv/aids-anslag från finansdepartementet. I Stockholms läns landsting finns sedan många år LAFA (Landstinget förebygger AIDS). FHI beviljar årligen ekonomiskt stöd till landstingens hiv/sti-förebyggande insatser utanför storstadsregionerna, t.ex. för metodutveckling av sex- och samlevnadsundervisningen i grundskolan och gymnasiet (38). Subvention av kondomer för ungdomar är en annan viktig insats. När nuvarande abortlag trädde i kraft 1975 byggdes ungdomsmottagningar upp i samverkan mellan mödravård och socialtjänst, först med abortförebyggande inriktning, senare tillkom STI-prevention. Verksamheten är frivillig för landsting och kommuner och mål och resurstilldelning varierar mycket. Från 1997 till 2005 har antalet mottagningar som är medlemmar i Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar (FSUM) ökat från 201 till 215 (25). De flesta (45 %) drivs i samverkan mellan landsting och kommun. Landstingen står ensamma för 37 procent av mottagningarna och kommunerna för 14 procent. Tre procent är privata eller har en stiftelse som huvudman (25). FSUM har utarbetat ett policyprogram, som utgår från en helhetssyn på den unga människan. Det övergripande målet är att främja fysisk och psykisk hälsa, stärka ungdomars identitetsutveckling och förmåga att hantera sin sexualitet samt förebygga oönskade graviditeter och STI. Ett mål är att alla ungdomar ska ha tillgång till en ungdomsmottagning. Baskompetens är enligt FSUM:s policyprogram minst en barnmorska, en kurator och/eller psykolog samt läkare. Många mottagningar uppfyller dock idag inte dessa krav (25). Endast tio procent av besökarna är pojkar.
26 målområde 8 Effekter av verksamheten I rapporten Ungdomsmottagningarnas kontakter med pojkar konstaterade Socialstyrelsen att det är viktigt att attrahera pojkar i större utsträckning än idag, t.ex. genom både manlig och kvinnlig personal vid ungdomsmottagningarna samt vissa mottagningstider bara för pojkar. Samarbetet mellan skolan, barn- och ungdomspsykiatrin och socialtjänsten och ungdomsmottagningar konstaterades vara viktigt. Lokala mål behövs för verksamheten med ungdomsmottagningar och kvalitetsfrågorna behöver få en större tyngd (43). I utvärderingen av ett projekt som syftade till att tidigt fånga upp ungdomar i riskzonen för STI-smitta, framgår att antalet besökande på ungdomsmottagningen, främst pojkar, ökat kontinuerligt under de tre försöksåren och att fler klamydiafall diagnostiserats inom projektet. Drygt en tredjedel av alla besöken utgjordes av nybesök, vilket visar att interventionen nått ut till allt fler ungdomar. I samarbete med Västra Götalandsregionen har ett kvalitetssäkringsprogram för ungdomsmottagningar tagits fram, vilket lyfter fram bestämningsfaktorer och viktiga indikatorer för en kvalitetsmässigt god verksamhet (38). Utvecklingsbehov och förslag De flesta landsting har idag i ett pressat ekonomiskt läge och det är inte troligt att det nyskapande hiv/sti-förebyggande arbete, som inte ingår i ordinarie verksamhet, kan prioriteras. Framförallt hotas landstingens samarbete med frivilligorganisationerna, vilket är nästan helt beroende av det ekonomiska stödet från FHI. Utan det särskilda hiv/aids-anslaget, som FHI disponerar, skulle landstingens hivförebyggande arbete ha nedprioriterats. Detta ekonomiska stöd behövs även fortsättningsvis. FHI föreslår att ungdomsmottagningarna ges de resurser som krävs för att nå målet i FSUM:s policyprogram samt att denna verksamhet utvärderas och kvalitetssäkras. Kommuner Verksamhetsområden Berörda verksamhetsområden inom kommunerna för bestämningsfaktorn oskyddat sex är främst skolor och ungdomsmottagningar. Beträffande skolornas sex- och samlevnadsundervisning, se bestämningsfaktorn Oskyddat sex, Utbildningspolitik. Beträffande ungdomsmottagningar, se Landsting/regioner (ovan). Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna I kommunenkäten 2004 från FHI ställdes frågan Har kommunen valt att i sitt folkhälsoarbete prioritera något/några av den nationella folkhälsopolitikens målområden? Av de 239 kommuner och 41 stadsdelar som svarade, rapporterade 19,4 procent att de hade valt målområde 8 som ett av sina prioriterade områden för sitt folkhälsoarbete. Även kommunledningarna i Göteborg och Malmö prioriterar målområde 8, som annars prioriteras i högre omfattning av medelstora städer, landsbygds- och glesbygdskommuner än av förorter, större städer, industrikommuner och övriga kommuner.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 27 Effekter av verksamheten Se Effekter av verksamheten under Landsting/regioner ovan. Utvecklingsbehov och förslag Se Utvecklingsbehov och förslag under Landsting/regioner ovan. Frivilligorganisationer Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna Flera frivilligorganisationer medverkar i prevention av oskyddat sex. RFSU (Riksförbundet för sexuell upplysning) fortsätter alltsedan starten 1933 arbetet för ett samhälleligt skyddsnät i Sverige bestående av upplysning, undervisning, information, rådgivning och tillgång till säkra preventivmedel, akut-p-piller samt abort på kvinnans begäran (44). RFSL (Riksförbundet för sexuellt likaberättigade) har utvecklat gruppverksamheter som är inriktade på unga homo-, bisexuella och transpersoner (HBT). En annan verksamhet som får stöd är Linje 59 som är en stödlinje för unga HBT-personer (38). Det Kurdiska Kvinnoförbundet och Portugisiska Invandrarkvinnor gör stora insatser, t.ex. projektet Kvinnans hälsa (38). Effekter av verksamheten Enligt RFSU:s hemsida (www.rfsu.se) beror dagens öppenhet i sexuella frågor till stor del på föreningens arbete. RFSU:s och RFSL:s krav har flera gånger lett till lagändringar. Utvecklingsbehov och förslag FHI föreslår att samhället även fortsättningsvis ger ekonomiskt stöd till föreningar som dessa samt att effekterna följs upp.
28 målområde 8 3. Tidigt omhändertagande vid abort 3.1 Sambandet mellan tidigt omhändertagande vid abort och hälsa En viktig förutsättning för kvinnors reproduktiva hälsa är den svenska lagen som ger kvinnan rätt till fri abort. Alla abortsökande kvinnor har även rätt till ett professionellt, medicinskt säkert och psykosocialt gott omhändertagande. Den gällande abortlagen ger kvinnan rätt att genomgå abort t.o.m. utgången av den 18:e graviditetsveckan, om aborten inte kan antas medföra allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa (14, 45). För att minska risken för komplikationer bör aborten göras tidigt i graviditeten. Sedan 1992 har kvinnan rätt att välja abortmetod. Kirurgisk abort innebär ett instrumentellt ingrepp och medför en högre risk för komplikationer. Medicinsk abort innebär att kvinnan intar läkemedel innehållande hormoner och denna metod kan endast genomföras t.o.m. graviditetsvecka 9. Det medför att kvinnan därefter inte längre har ett fritt val mellan de två abortmetoderna.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 29 3.2 Utveckling av bestämningsfaktorn i olika grupper Utvecklingen av bestämningsfaktorn Tidigt omhändertagande vid abort följs i åldrarna 15-44 år via indikatorn Procentuell fördelning av verkställda aborter efter graviditetens längd. Verkställda aborter efter graviditetens längd En påtaglig förändring i och med abortlagen 1975 var att aborterna kom att utföras allt tidigare i graviditeten. Före lagändringen hade närmare hälften av alla aborter skett efter 12:e veckan, vilket ofta innebar ett mer omfattande och riskfyllt ingrepp. År 2004 utfördes 34 454 aborter i Sverige på kvinnor i alla åldrar. Figur 6 visar en tidsserie för den procentuella fördelningen av dessa aborter efter graviditetens längd i veckor. Andelen tidiga aborter utförda i graviditetsvecka 4-7 har ökat betydligt åren 1990-2004 och andelen sena aborter har minskat. Den andel aborter i riket som år 2004 utfördes under graviditetsvecka 4-9, dvs. när kvinnan kan välja mellan kirurgisk och medicinsk abort, var 82 procent. Regionala variationer finns dock. Procent 60 50 40 30 20 10 0 1975 1979 1983 1987 1991 1995 1999 2003 Graviditetsvecka 4 7 Graviditetsvecka 8 9 Övriga graviditetsveckor Figur 6. Procentuell fördelning av utförda aborter i Sverige efter graviditetens längd år 1975-2003, kvinnor i alla åldrar. Summan av procenttalen för de tre linjerna är för varje år 100 procent. Källa: Socialstyrelsen, EpC.