Riktlinjer Antikonception MHV i SLL

Riktlinjer Antikonception MHV i SLL Riktlinje reviderad juni 2017 Mödrahälsovårdsenheten, Stockholms läns landsting

Innehåll Pearl Index 3 Inledning 4 Spiral 6 Gestagena metoder 9 Kombinerade hormonella metoder 12 Rådgivning vid särskilda tillstånd 17 Postcoital antikonception PCA 19 Metoder utan hormoner 20 Sidan Referenser 26 2

Pearl Index Pearl Index (graviditeter per 100 kvinnoår) för olika metoder vid perfekt användning. Dessutom anges graviditeter (%) under första året med olika metoder vid typisk användning, såsom estimerats från uppgifter till National Surveillance of Family Growth i USA (modifierat från Trussell, 2011). Metod Pearl index vid Ingen metod 85 85 Manlig sterilisering 0,10 0,15 Kvinnlig sterilisering 0,5 0,5 Hormonspiral (den 0,2 0,2 större) Kopparspiral 0,6 0,8 Kombinerade p-piller 0,3 9 P-plåster 0,3 9 P-ring 0,3 9 P-spruta 0,2 6 P-stav 0,05 0,05 Mellanpiller (gestagen) 0,3 9 Lågdoserat 1,1 >9 gestagenpiller Pessar och 6 12 spermiedödande Cervixpessar gel 13,5 22,8 Spermicider 18 40 Manlig kondom 2 18 Avbrutet samlag 4 22 Naturlig familjeplanering 3-5 24 Andel(%)kv innor med oplanerad graviditet 3

Inledning En del av den sexuella och reproduktiva hälsan är god tillgång på säkra preventivmetoder, kunskap om fertilitet och välinformerade, motiverade användare. Mottagningens tillgänglighet, både i form av öppna mottagningar och möjlighet att kunna erbjuda tidsbokat besök inom två veckor, är grundläggande för att uppnå hög kvalitet i preventivmedelsrådgivning och kunna tillgodose individuella behov. Lång väntetid och fördröjning med start av vald preventivmetod innebär ökad risk för oönskad graviditet. Förutsättningen för att fortsätta med vald preventivmetod ökar om individen känner sig delaktig i valet. Erbjud alltid återbesök vid nybesök för att följa upp hur kvinnan /paret trivs med preventivmetoden samt för att ge tillfälle till samtal om hälsa och livsstil. Motiverande samtal är en framgångsrik metod i mötet för att stödja beteendeförändring. På mottagningen är det också viktigt att det finns möjlighet att konsultera läkare vid behov. Alla preventivmetoder innebär en mindre medicinsk risk än en graviditet, relevant information om risker ska alltid delges. Långverkande reversibla preventivmetoder (LARC), såsom spiral och p-stav förebygger oönskade graviditeter bäst. Uppmana gärna patienten att göra www.preventivguiden.se innan rådgivningen. Påminn och uppmuntra de över 23 år att komma för gynekologisk cellprovtagning när de får sin kallelse, vid behov se www.cytburken.se. 4

Hormonell preventivmedelspåverkan på miljön Studier har påvisat hormoner i vattenmiljö. Åtgärder som minskar onödigt utsläpp av hormoner är viktiga. Information om att p-ringar, p-plåster och andra hormonella läkemedel ej får spolas ut i avloppet ska ges. För läkemedelsavfall gäller att detta ska återlämnas till apotek eller till kommunens återvinningsstation alternativt får läggas i sopor som går till förbränning. Dessa riktlinjer är baserade på Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer samt råd och riktlinjer från FARG Antikonception - behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014;25(2):14-28. Antikonception - bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket 2014;25(2):31-80. https://www.sfog.se/start/arg-ig/argus-arg/familjeplanering-farg/rapporter/rad-och-riktlinjer/ 5

Spiral Kopparspiral med kopparyta > 300 mm och hormonspiraler Första besöket Medicinsk-/sexualanamnes. Samtal om kvinnans reproduktiva livsplan Gynekologisk undersökning. Uteslut infektion. Erbjud STI-provtagning till alla. Om inga anamnestiska eller kliniska misstankar om infektion föreligger kan spiralen sättas in utan att invänta provsvar. Uteslut graviditet. Om ingen kontraindikation finns, rekommenderas antiflogistika (t.ex. ibuprofen 400mg) innan insättning för minskat obehag. Spiral kan sättas in när som helst i menscykeln. Om hormonspiral sätts in >7 dagar efter första mensdagen så ska kompletterande skydd användas i en vecka. Det finns ingen evidens för speciella förhållningsregler efter insättning. Spiralinsättning efter förlossning (gäller både vaginal förlossning och kejsarsnitt) Insättaren bör vara rutinerad. Ge information om den något ökade risken för perforation vid insättning postpartum under hela amningsperioden (>1/1000 kvinnor). Insättning rekommenderas efter 6-8 veckor, evidensen är dock svag för optimal tidpunkt för insättning. Kan i särskilda fall med stor risk för oplanerad graviditet sättas in när som helst efter förlossning. Uppföljningsbesök: Erbjud uppföljningsbesök 6-12 veckor efter insättning. Eventuellt ytterligare uppföljningsbesök utifrån önskemål och behov. 6

Aspekter på rådgivning och handläggning Koppar- eller hormonspiral kan vara ett utmärkt alternativ även till de som inte fött barn. Innan förskrivning och insättning av spiral, kontrollera att ett förändrat blödningsmönster kan accepteras. Kopparspiral kan ge rikligare blödningar och hormonspiral kan ge amenorré eller oregelbundna blödningar. Vid rikliga blödningar i samband med spiralanvändning rekommenderas: Tranexamsyra (Cyklo-F 500 mg, 2x3) de dagar blödningen är som rikligast. Ibuprofen 400mg 1x3 som om möjligt påbörjas dagen före blödningsstart. Tranexamsyra har en direkt dosberoende effekt på blödningen medan Ibuprofen minskar inflammationen i livmodern och därmed minskar blödningen. LOT- nummer skall dokumenteras i journalen. Positiva effekter: Spiralen är en preventivmetod man inte behöver komma ihåg. Långtidsanvändning (LARC) Riskfaktorer: Ge information om att insättning av spiral medför en liten riskökning för uppåtstigande infektion under de följande 20 dagarna. Ge information om perforationsrisk (1/1000) Ge information om att blödningsmängden ökar med genomsnitt 55 procent (gäller kopparspiral). Kvinnor med särskilda tillstånd De som genomgått hjärtklaffsoperation, där ett blodtrycksfall kan innebära medicinsk risk, eller som har pågående blodför- tunnande behandling ska läkarbedömas inför spiralinsättning. Spiral och graviditet 7

Om en graviditet inträffar ska spiralen snarast avlägsnas. En spiralgraviditet innebär en kraftigt ökad risk för sent missfall eller prematur förlossning. Om spiraltrådarna inte syns ska barnmorskan hänvisa kvinnan för snabb gynekologisk bedömning. Eftersom risken för extrauterin graviditet är ökad vid graviditet med spiral, rekommenderas ett gynekologbesök även om spiralen tagits bort. Spiralinsättning > 45 år En kopparspiral insatt efter 40 års ålder behöver ej bytas. Spiralen ska extraheras 12 månader efter menopaus. Hormonspiral som utsöndrar 20 mikrogram/24 timmar insatt efter 45 års ålder kan sitta i sju år. Om kvinnan står på östrogensubstitution pga av klimakteriebesvär, byts spiralen vart 5:e år av gynekolog. Hänvisa till gynekolog i perimenopaus (ca 48 52 år) vid önskan om byte. Spiral och misstanke om infektion Vid misstanke om infektion ska spiralen ej dras ut eller sättas in innan infektionen är behandlad. Hänvisa omgående till gynekolog för behandling av infektion. Uttag av spiral Om kvinnan haft samlag 5 dygn före uttag finns risk för graviditet. Kontraindikationer Graviditet Pågående genital infektion Odiagnostiserade blödningar Om sondmått >10 cm eller <6 cm hänvisa till gynekolog för undersökning och ställningstagande. Uterusmissbildningar Pågående leversjukdom (gäller endast hormonspiral) Tidigare eller pågående bröstcancer (endast hormonspiral) Relativa kontraindikationer 8

Rikliga menstruationsblödningar/svår dysmenorré (gäller endast kopparspiral) Svår acne (gäller endast hormonspiral) Myom som påverkar uterus kavitet Kronisk leversjukdom. Leverprover ska tas (ASAT, ALAT) och läkare konsulteras innan förskrivning (gäller endast hormonspiral). Gestagena metoder Första besöket: Medicinsk-/sexualanamnes Hereditet Samtal om kvinnans reproduktiva livsplan BMI (kontrollera vikt på mottagningen) Erbjud STI-provtagning till alla. Erbjud gynekologisk undersökning. Erbjud cellprov om screeningprogrammet inte följts, använd www.cytburken.se. Vid nyförskrivning rekommenderas uppföljningsbesök efter 3 månader. Årliga uppföljningsbesök: Som vid första besöket men vid detta tillfälle kontrolleras att anamnes och hereditet inte förändrats. Aspekter på rådgivning och förskrivning Kontrollera att kvinnan kan acceptera ett förändrat blödningsmönster vid förskrivning av gestagener. 9

Perorala metoder kräver ett regelbundet tablettintag. Ammande kvinnor kan börja med gestagena metoder direkt efter förlossningen. För hormonspiral se stycke Spiral ovan. Kontraindikationer Tidigare eller pågående bröstcancer Pågående leversjukdom Relativa kontraindikationer Svår acne Anamnes på depression För P-spruta: ålder understigande 19 år. Kronisk leversjukdom. Leverprover ska tas (ASAT, ALAT) och läkare konsulteras innan förskrivning. Om det finns relativa kontraindikationer ska förstagångsförskrivning göras av gynekolog. Förnyat recept kan därefter förskrivas av barnmorska om ej försämring eller ändrad behandling. Barnmorskan kan förskriva fram till klimakteriet eller 52 års ålder. Mellanpiller Vid tablettglömska: Om kvinnan glömt ta sin tablett och uppehållet överstiger 36 timmar, behövs kompletterande skydd i en vecka. I händelse av oskyddat samlag ge PCA (postcoital antikonception); föreslå kopparspiral alternativt levonorgestrel. P-stav Insättning/Uttag av p-stav: 10

Insättning av p-stav kräver vana. Skriftliga rutiner bör finnas. Barnmorska som har förskrivningsrätt och som genomgått adekvat utbildning har rätt att sätta in/ta ut p-stav för antikonception. Följ noga insättnings- respektive uttagsanvisningar. Uteslut graviditet och vid behov ta ny graviditetstest tre veckor efter insättningen. Om implantaten vid uttag bedöms sitta djupt hänvisas patienten direkt till gynmottagning för uttag. LOT-nummer skall dokumenteras i journalen Minipiller Lågdosgestagena piller är mindre lämpliga för kvinnor med BMI 30, då det finns otillräckligt med kunskap om effektiviteten. Lågdosgestagena piller är ett bra alternativ till kvinnor i perimenopaus eller ammande. Vid glömska: Om kvinnan glömt ta sitt piller och uppehållet överstiger 27 timmar behövs kompletterande skydd i en vecka. I händelse av oskyddat samlag ge PCA; föreslå kopparspiral alternativt levonorgestrel. Högdosgestagen P-spruta P-sprutan är inte ett förstahandsalternativ på grund av oklarhet gällande effekten på skelettet vid långtidsanvändning samt är det inte att rekommendera till kvinnor som önskar återfå sin fertilitet snabbt efter avslutad behandling. Det kan användas av de som är äldre än 19 år och inte har riskfaktorer, se relativa kontraindikationer. Vid BMI 35 kan det vara svårt att nå in till muskelvävnaden, tänk på att använda tillräckligt lång nål. Har dokumenterad effekt vid dysmenorré och endometriosrelaterad smärta. 11

Ger inte ökad risk för funktionella ovarialcystor. Kvinnor > 40 år som önskar fortsätta med p-spruta kan erbjudas utglesning enligt schema: 40 år ----------------------- var 4:e mån 45 år ----------------------- var 5:e mån 50 år ----------------------- var 6-8:e mån >51 år ----------------------- sluta Om blödningar uppstår vid utglesning överväg att åter ge injektion var 3:e månad. Vid fortsatta blödningar erbjud STI provtagning och hänvisa till gynekolog. Kombinerade hormonella metoder Första besöket: Medicinsk/sexualanamnes Hereditet Samtal om kvinnans reproduktiva livsplan Blodtryck, BMI (kontroll av vikt på mottagningen) Erbjud STI-provtagning till alla. Erbjud gynekologisk undersökning. Erbjud cellprov om screeningprogrammet inte följts, använd www.cytburken.se Årliga uppföljningsbesök: Som vid första besöket men vid detta tillfälle kontrolleras att anamnes och hereditet inte förändrats. 12

Aspekter på rådgivning och förskrivning Beakta kvinnans önskemål och eventuella behov av att dölja sin preventivmedelsanvändning. Kloka listan Följ Kloka listan om kvinnan inte har egna önskemål. Om du väljer att frångå Kloka listan dokumentera anledningen i journalen. Nyförskrivning Vid nyförskrivning rekommenderas ett återbesök med blodtryckskontroll efter 3-6 månader. Vid nyförskrivning kan behandling påbörjas med p-piller/ring/plåster när som helst i menscykeln. Kompletterande skydd krävs i en vecka om kvinnan inte börjar behandling på första mensdagen. Risken för blödningstrassel ökar, men får vägas mot risken för oönskad graviditet. Vid byte av kombinerad hormonell metod Byt till en preventivmedelsmetod med annan hormonell profil, se Janusinfo/Översikt av olika EEbaserade p-piller och deras hormoninnehåll. Översikt av olika EE-baserade p-piller och deras hormoninnehåll samt östrogen- respektive gestagendominans baserat på surrogatmarkörer. OBS. produktnamnen är de som är aktuella i dagsläget, fler generika kan tillkomma. Östrogenprofil Östrogen µg/dag Gestagen µg/dag Diane* 35 EE 2000 CPA Cleosensa, Midiana, Rosal, Yasmin, Zellmine 30 EE 3000 DSP Desolett 30 EE 150 DG Orthonett Novum 35 EE 500 NET 13

Cilest 35 EE 250 NGM Cleonita, Daylette, Eloine, Estrelen, Yaz, Zelle 20 EE 3000 DSP Cleodette, Estron, Yasminelle, Zellminelle 20 EE 3000 DSP Trinovum 35 EE 500 750 1000 NET Mercilon 20 EE 150 DG Trionetta 30 40 30 EE 50 75 125 LNG Abelonelle, Anastrella, Prionelle, Rigevidon, 30 EE 150 LNG Neovletta Gestagenprofil Hormonringen och p-plåstret räknas som östrogenprofilerade. Preparaten Zoely och Qlaira hamnar i mitten av tabellen, Qlaira mer östrogenprofilerat än Zoely. Kontinuerlig behandling Informera om möjligheten till kontinuerlig behandling (långcykelanvändning) med monofasisk kombinerad metod genom att utesluta hormonfria tabletter. Vid blödning under kontinuerlig behandling ska ett fyra dagars tablettuppehåll göras. Långcykelanvändning innebär att säkerheten ökar. Att välja en kombinerad metod med kortare behandlingsuppehåll än sju dagar ökar också säkerheten. Vid glömska Om tablettuppehållet överstiger 36 timmar behövs kompletterande skydd i en vecka. Störst risk för graviditet i början och slutet av behandlingsperioden om det tablettfria uppehållet blir längre än 7 dagar. Om plåster/ringfri period är >7 dagar, rekommenderas kompletterande skydd i en vecka. I händelse av oskyddat samlag ge PCA; föreslå kopparspiral alternativt levonorgestrel. Positiva effekter 14

Informera om positiva hälsoeffekter med kombinerade metoder såsom mindre blödning, mindre mensvärk, positiv skeletteffekt och viss skydd mot en del cancersjukdomar. Kvinnor över 40 år Hos friska kvinnor över 40 år som inte röker och saknar kardiovaskulära riskfaktorer har ingen riskökning för hjärt-kärlsjukdomar kunnat påvisas vid p-pilleranvändning. Det finns därför inte någon anledning att avråda friska kvinnor >40 år utan andra riskfaktorer från fortsatt användning av kombinerad hormonell antikonception. Vid nyförskrivning av kombinerade metoder till de över 40 år hänvisas till gynekolog. Vid 45-års ålder konsultera eller hänvisa till gynekolog om kvinnan vill fortsätta med kombinerad metod. Informera även om andra preventivmetoder. Nytillkomna blödningar Vid nytillkomna blödningar uteslut infektion, graviditet och oregelbundet tablettintag. Vid fortsatta blödningar hänvisa till gynekolog. Amenorré Om bortfallsblödningen uteblivit i två cykler, gör ett graviditetstest. Amenorré är ofarligt, byt till ett mer östrogenprofilerat preparat om bortfallsblödningar önskas. Vid kontakt med sjukvården Informera kvinnan att hon ska uppge att hon använder p-piller vid kontakt med sjukvården. Inför större operativa ingrepp bör kombinerad hormonell antikonception sättas ut fyra veckor före ingreppet och alternativa preventivmetoder övervägas, alternativt antikoagulantia sättas in. Uppmana kvinnan att rådgöra med ansvarig läkare Amning Kombinerade hormonella metoder kan förskrivas tidigast 6 veckor efter förlossningen till både ammande och icke ammande kvinnor. 15

Venös tromboembolism vid kombinerad hormonell antikonception. Risken för VTE är störst hos nya användare under det första året och allra högst under de första tre månaderna. Även efter ett uppehåll i användningen återkommer en förhöjd risk vid omstart med kombinerad hormonell antikonception. Risken för VTE ökar med stigande ålder, rökning och BMI. Vid flygning > 8 timmar beakta risk för VTE. Informera om förebyggande åtgärder, det vill säga stödstrumpor, rörelse och rikligt med vätska. Uppskattad relativ risk (RR*) för VTE hos användare av kombinerade hormonella metoder (innehållande <50 µg etinylestradiol) med avseende på ingående gestagen. Gestagen Relativ risk Levonorgestrel Jämförelseprodukt Norgestimat/Noretisteron 1,0 Desogestrel/Drospirenon 1,5 2,0 Etonogestrel/Norelgestromin 1,0 2,0 Dienogest/Nomegestrolacetat Ej fastställd *RR =1,0 anger att risken för VTE jämfört med levonorgestrel varken är ökad eller minskad, medan RR = 1,5 2 innebär att risken för VTE är 1,5 2 gånger ökad jämfört med levonorgestrel. Riskfaktorer Risken för hjärt/kärlsjukdomar ökar med stigande ålder och vid förekomst av andra riskfaktorer såsom rökning, hypertoni, obesitas och diabetes. Man har inte kunnat påvisa en riskökning för hjärt/kärlsjukdomar vid p-pilleranvändning hos friska kvinnor som inte röker och saknar kardiovaskulära riskfaktorer. Kontraindikationer Anamnes på djup ven- eller artärtrombos Hereditet för djup ventrombos, förstagradssläktingar - föräldrar, syskon oavsett ålder och orsak. Tidigare eller pågående bröstcancer Akut leversjukdom Anamnes på egen ischemisk hjärt/kärlsjukdom (TIA, stroke, angina pectoris, hjärtinfarkt) Koagulations- eller fibrinolysrubbning Familjär hyperlipidemi 16

Egna sjukdomar i hjärtklaffar vilket innebär ökad risk för trombos Porfyri SLE Migrän med aura Hypertoni 140/90 eller behandlingskrävande hypertoni Rökning över 35 års ålder Ulcerös Colit och Morbus Chron Uttalade varicer vilket innebär nedsatt venöst återflöde Ålder över 35 år samtidigt med andra riskfaktorer, t.ex. rökning, BMI>30, diabetes. Relativa kontraindikationer Hjärtinfarkt hos manlig förstagradssläkting före 55 år eller kvinnlig dito före 65 års ålder samtidigt med en eller flera riskfaktorer som ålder >35 år, rökning, reumatoid artrit, mm Diabetes BMI 30 Magsäcksopererade (gastric by-pass, sleeve etc.) Epilepsi Menstruationsstörning Kronisk leversjukdom. Leverprover ska tas (ASAT, ALAT) och läkare konsulteras innan förskrivning Om det finns relativa kontraindikationer ska förstagångsförskrivning göras av gynekolog. Förnyat recept kan därefter förskrivas av barnmorska om ej försämring eller ändrad behandling. Rådgivning vid särskilda tillstånd Egen bröstcancer och hereditet för bröstcancer Kvinnor som själva har eller har haft bröstcancer rekommenderas hormonfri antikonception. Om det finns förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan alla preventivmetoder användas inklusive hormonell antikonception. 17

Kombinerad hormonell antikonception är att föredra då kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot ovarial-, endometrie-och coloncancer. Barnmorskan kan förskriva kombinerad metod till denna grupp. Vikt och antikonception Kvinnor som använder kombinerade p-piller ökar inte mer i vikt än kvinnor utan p-piller. Vikten spelar sannolikt ingen roll för hormonella metoders effektivitet med eventuellt undantag av lågdos gestagena tabletter. BMI 30 är en relativ kontraindikation för kombinerad hormonell antikonception. Vid önskan om kombinerad metod och BMI 30 rekommenderas i första hand kopparspiral eller gestagena metoder. Om önskan kvarstår hänvisa kvinnan till gynekolog vid nyförskrivning. Om hon redan står på en kombinerad metod kan barnmorskan förlänga receptet i tre månader i avvaktan på tid till gynekolog. Vissa kvinnor med övervikt/fetma använder p-piller på medicinsk indikation och risk- /nyttobedömning ska göras av gynekolog. Efter fetmakirurgi bör i första hand kopparspiral, hormonspiral eller p-stav rekommenderas. Om kontraindikationer saknas kan p-spruta, p-ring eller plåster förskrivas. Antikonception till hiv-positiva Både hormon och kopparspiral kan användas av hiv-positiva. Barnmorskan kan förskriva och sätta in spiralen. Önskas en kombinerad hormonell metod eller gestagen (undantag hormonspiral) hänvisas kvinnan till gynekolog bland annat på grund av risken för interaktion med annan medicinering. Antikonception i samband med psykisk ohälsa Vid behandlingskrävande psykisk sjukdom är det extra viktigt att ha möjlighet att planera sitt föräldraskap. Förskrivning av preventivmetod bör ske i samråd med behandlande läkare. Gestagena metoder kan öka benägenheten för depression medan kombinerade metoder kan minska risken. Både koppar- och hormonspiral kan dock alltid rekommenderas. 18

Flera antidepressiva läkemedel (se Fass) kan kombineras med hormonella preventivmedelsmetoder. Sömnmedel och ångestdämpande läkemedel såsom bensodiazepiner har ingen inverkan på hormonell antikonception. Därför kan förskrivning av preventivmetod göras av barnmorska i fall där kvinnan använder dessa läkemedel. PMDS Kvinnor som önskar preventivmedel och besväras av lättare PMDS (premenstruellt dysforiskt syndrom) rekommenderas långcykelanvändning alternativt fyra dagars tablettuppehåll. Kombinerade p-piller innehållande drospirenon och etinylestradiol, kan ge förbättring av symtom, även om det vetenskapliga underlaget är svagt. Vid uttalade besvär bör kvinnan hänvisas till gynekolog för ytterligare behandling med t.ex. antidepressiva läkemedel. Postcoital antikonception PCA Kopparspiral Kopparspiral är den effektivaste akutpreventivmetoden. Insättning kan ske upp till 120 tim (5dygn) efter oskyddat samlag. Kontraindikationerna och insättningsförfarandet är samma som vid reguljär användning av spiral. En stor fördel med kopparspiralen är att den är en långverkande och mycket effektiv preventivmetod. Levonorgestrel (LNG) eller ulipristalacetat (UPA) akut p-piller Akut p-piller rekommenderas om kvinnan haft oskyddat sex och glömt att ta p-piller >36 timmar eller för minipiller >27 timmar. Hon ska sedan fortsätta med sina vanliga p-piller (se nedan gällande interaktion) med barriärmetod som komplement. Samtidigt bör preventivmedelsrådgivning ges. Kan användas vid amning. Interaktionsrisk mellan gestagener och ulipristalacetat På grund av interaktion mellan gestagen och ulipristalacetat, som bägge binder till progesteronreceptorn, bör påbörjande av hormonell preventivmetod inte ske förrän 5 dagar efter intag av ellaone (eller egentligen från det oskyddade samlaget eftersom spermier kan överleva i fem dagar). Gestagenet kan minska effekten av ulipristalacetat och motverka den ovulationsförskjutande eller ovulationshämmande effekten av akut p-pillret. 19

Kvinnor som redan använder hormonell preventivmetod och som önskar akut prevention pga tablettgömska bör rekommenderas kopparspiral eller levonorgestrel. Vid nyförskrivning av kombinerad hormonell metod och samtidig behandling med UPA skall p-piller påbörjas 5 dagar efter UPA och en barriärmetod ska användas i 12 dagar. LNG s effektivitet avtar kraftigt efter 72 timmar. Vid behov kan upprepad behandling under samma cykel ges dock kan effekten försämras och innebära ökad risk för blödningstrassel. Effekten av akut p-piller avtar med stigande BMI/vikt. Även om effekten kan vara sämre finns det inget stöd för att direkt avråda kvinnor med högre BMI från användning av akut p-piller. Kompletterande barriärmetod skall användas 14 dagar efter UPA och 7 dagar efter LNG. Kontraindikation Känd överkänslighet mot preparatet Pågående känd graviditet Vid svår leversjukdom bör försiktighet iakttas vid behandling med UPA Relativ kontraindikation LNG intrigerar med Waran, blödningsrisk. Hänvisa till behandlande läkare för kontroll av PK 3 4 dagar efter tablettintag. Metoder utan hormoner Första besöket: Medicinsk-/sexualanamnes Hereditet Samtal om kvinnans reproduktiva livsplan BMI (kontrollera vikt på mottagningen) 20

Erbjud STI-provtagning till alla. Erbjud gynekologisk undersökning. Erbjud cellprov om screeningprogrammet inte följts, använd www.cytburken.se Sterilisering Personer som önskar sterilisering måste vara över 25 års ålder. Alla ska informeras om att det är ett permanent tillstånd och erbjudas information om andra preventivmetoder. Kuratorskontakt ska erbjudas och bekräftelse på erhållen information ska skrivas under av den sökande. Dokument finns på Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/blanketter/documents/blankett-bekraftelse-mottagen-informationsteriliseringslagen.pdf Ångerreaktioner förekommer och är vanligare ju yngre personen är. Likaså förekommer det oftare om kvinnan steriliserats inom ett år efter en förlossning Sterilisering påverkar inte blödningsmönstret. Kvinnlig sterilisering utförs vanligen på två sätt; laparoskopiskt eller hysteroskopiskt. Laparoskopisk sterilisering görs som ett dagkirurgiskt ingrepp och patienten är sövd. Tubarpassagen stoppas med hjälp av diatermi, clips eller ringar. Metoden ger omedelbart effekt och har en låg frekvens av komplikationer. Hysteroskopisk sterilisering är inget kirurgiskt ingrepp och utförs oftast utan bedövning. Ett fyra centimeter långt implantat förs in i äggledarens mynning i livmoderhålan. Implantatet orsakar en inflammation och efter tre månader en ocklusion av vardera äggledaren. Kompletterade preventivmetod behövs under denna tid. OBS! Metoden kan i nuläget ej rekommenderas pga. problem med framtagande av implantat. Manlig sterilisering innebär att sädesledarna delas. Ingreppet görs i lokalbedövning och komplikationsrisken är låg. Infertilitet uppnås efter tre månader. Laktationsamenorrémetoden LAM 21

Amning skyddar mot en ny graviditet och fördröjer menstruationens återkomst. Modern forskning visar att amning kan vara lika säkert preventivmedel som spiral och hormonella metoder under förutsättning att dessa villkor uppfylls: Full amning = ingen ersättning ges till barnet Amenorré Gäller fram till att barnet är sex månader Kondom Det enda reversibla preventivmedlet för män Skyddar mot STI Är lättillgängligt Bör användas under hela samlaget och vid varje samlag Viktigt med rätt storlek Bör alltid användas vid tillfälliga sexuella kontakter Latexfria kondomer finns Femidom, en kvinnlig kondom, information finns på www.rfsu.se. Alla kondomanvändare bör informeras om och uppmanas köpa PCA för att ha som back-up om man misslyckas med kondomen. Se även www.stockholmsmansmottagning.se/kondom/storlekenhar-betydelse/ Pessar och spermiehämmande gel Obstetrisk och gynekologisk anamnes tas. Rekommendera utprovning även för cervixpessar. Alla pessaranvändare bör informeras om och uppmanas köpa PCA för att ha som back-up om man misslyckas med pessaret. Utprovningsringar och pessar samt användningsinstruktion kan beställas via företagens hemsidor. Spermiehämmande gel kan köpas på internet, tillhandahålls inte av Apoteket. 22

Slidpessar (milex, caya) Silikonkupa som förs in i vagina så att den täcker portio och främre slidväggen Finns i två modeller Ska alltid kompletteras med spermiehämmande gel Ska alltid provas ut på mottagningen. Vid utprovning skall kvinnan få möjlighet att själv både sätta in och ta ut pessar/provring Kan sättas in när som helst före samlaget och bör sitta kvar minst 6 timmar och max 24 timmar efteråt Återbesök rekommenderas för uppföljning och utvärdering av patientens nöjdhet med metoden. Cervixpessar (femcap) Placeras direkt på livmodertappen Ska alltid kompletteras med spermiehämmande gel Kan sättas in när som helst före samlaget och bör sitta kvar minst 6 timmar och max 48 timmar efteråt Kan beställas direkt på internet men kvinnan bör bokas till barnmorska för utprovning, information och för att kunna erhålla pessaret gratis Vid utprovning ska kvinnan få möjlighet att själv både sätta in och ta ut pessaret Kontrollera att pessaret sitter korrekt över cervix, antingen genom att känna med fingrarna eller genom vaginal undersökning. Återbesök rekommenderas för uppföljning och utvärdering av patientens nöjdhet med metoden. Spermiehämmande gel Kan användas till alla sorters pessar och kondomer Vattenbaserad Cellulosa ger gelkonsistens (barriär) 23

Lågt ph 3,8 (minskar spermiernas rörlighet) Naturlig familjeplanering Metoder för naturlig familjeplanering går internationellt under namnet Fertility Awareness Based Methods (FABM). Med dessa metoder observeras fysiologiska förändringar under menscykeln för att bestämma kvinnans fertila och infertila dagar. För samtliga metoder gäller att samlag undviks under fertila dagar. Kvinnan lär sig identifiera infertila och fertila dagar genom observation av cervixsekret och mätning av morgontemperatur. Det finns flera metoder för att bestämma när de fertila dagarna infaller och fungerar även vid oregelbundna cykler. De vanligaste metoderna i Sverige är sekretmetoden, temperaturmetoden och symptothermal-metoden, den senare där både sekret och temperatur observeras. Dessa metoder ger ökad kunskap om den egna kroppen samt den gynekologiska och reproduktiva hälsan. Grunden för dessa metoder baseras på kunskapen att: Spermier överlever upp till 5 dagar i fruktsamt sekret Ägget överlever 12-24 timmar Kvinnan lär sig sitt fertila/infertila mönster genom daglig observation och kartföring av: Blödningsdagar Cervixsekretets utseende och förändring i kvalitet Basal kroppstemperatur Cervix läge; förändringar i cervix läge och modermunnens öppningsgrad (frivilligt). Andra tecken som med fördel kan observeras är mittelsmertz, ömhet i ljumske, ömma bröst, svullnad, humörförändringar etc. Kalkylering av tidigare cykler kan läggas till de fysiologiska observationerna beskrivna ovan. P-dator och P-app. 24

Det finns olika typer av P-datorer och mobilapplikationer som fungerar som fertilitetsmonitorer. Främst baseras dessa på mätning av kroppstemperatur varje morgon varpå datasystemet räknar ut vilka dagar som ägglossningen kan tänkas inträffa. I vissa mobilapplikationer kan information som blödningsdagar och LH-test läggas till. Dessa rekommenderas främst till kvinnor över 18 år. För den som vill undvika graviditet skall ett barriärskydd användas på fertila dagar. 25

Referenser Bayer LL, Jensen JT. ACIDFORM: a review of the evidence. Review article. Contraception 2014; 90:11-18. Berglund Scherwitzl E, Gemzell Danielsson K, Sellberg JA & Scherwitzl R. Fertility awareness-based mobile application for contraception. The Europ J Contr & Repro Health Care 2016;21(3):234-241. Frank-Herrmann P, Heil J, Gnoth C, Toledo E, Baur S, Pyper C, et al. The effectiveness of a fertility awareness based method to avoid pregnancy in relation to a couple's sexual behavior during the fertile time: a prospective longitudinal study. Hum Reprod 2007;22(5):1310-9. Pallone SR, Bergus GR. Fertility Awareness-Based Methods: Another Option for Family Planning. Clinical review. J Am Board Fam Med 2009; 22:147-157. Peterson AE, Pérez-Escamilla R, Labbok MH, Hight V, von Hertzen H, Van Look P. Multicenter study of the lactational amenorrhea method (LAM) III: effectiveness, duration, and satisfaction with reduced client-provider contact. Contraception 2000; 62:221-230. Schwartz JL, Weiner DH, Lai JJ, Frezieres RG, Creinin MD, Archer DF et al. Contraceptive Efficacy, Safety, Fit and Acceptability of a Single-Size Diaphragm Developed with End-User Input. Obstet Gynecol 2015; 125:895-903. Grimes DA, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Review article. Cochrane Database Syst Rev 2006. Tommaselli GA, Guida M, Palomba S, Barbato M, Nappi C. Using complete breastfeeding and lactational amenorrhea as birth spacing methods. Contraception 2000;61(4):253-257. P. Holder, K. Lynne DO, MA, IBCLCClinical Obstetrics & Gynecology: December 2015 - Volume 58 - Issue 4 - p 928 935doi: 10.1097/GRF.0000000000000157 Segebladh B, Borgstrom A, Odlind V, Bixo M, Sundstrom-Poromaa I. Prevalence of psychiatric disorders and premenstrual dysphoric symptoms in patients with experience of adverse mood during treatment with combined oral contraceptives. Contraception 2009 Jan;79(1):50-5 26

Svendal G, Berk M, Pasco JA, Jacka FN, Lund A, WilliamsLJ. The use of hormonal contraceptive agents and mood disorders in woman. J Affect Disord. 2012 Sep;140(1):92 6 Webbsidor Stockholms läns landsting. Kloka listan 2016. Gynekologi och obstetrik. [Citerad 17 augusti 2016]. http://klokalistan.janusinfo.se/2016/gynekologi-obstetrik/ Stockholms läns landsting. Janusinfo. Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder. 2016-03-15. [Citerad 17 augusti 2016]. http://www.janusinfo.se/behandling/expertradsutlatanden/obstetrik-och-gynekologi/riktlinjer-forbehandling-med-hormonella-preventivmetoder11/ FARG Råd och riktlinjer https://www.sfog.se/start/arg-ig/argus-arg/familjeplanering-farg/rapporter/rad-och-riktlinjer/ 27