Användningen av amalgam inom folktandvården m.m.

Användningen av amalgam inom folktandvården m.m. 1

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Lägesbeskrivning. Det innebär att den innehåller redovisning och analys av kartläggningar och andra former av uppföljning av lagstiftning, verksamheter, resurser mm som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den kan utgöra underlag för myndighetens ställningstaganden och ingå som en del i större uppföljningar och utvärderingar av t.ex. reformer och fördelning av stimulansmedel. Socialstyrelsen Artikelnr 2006-131-8 Sättning Tiina Laukkanen Publicerad www.socialstyrelsen.se, februari 2006 2

Förord I mars 1995 träffade staten och Landstingsförbundet en överenskommelse om avveckling av amalgam inom barn- och ungdomstandvården efter den 1 juli 1995. Överenskommelsen innebär att tandvårdshuvudmännen åtar sig att upphöra med användningen av amalgam inom barn- och ungdomstandvården, samt skall vid upphandling av tandvård från enskild vårdgivare i kontrakten införa en bestämmelse om att amalgam inte skall användas. Socialstyrelsen har vid ett flertal tillfällen följt upp användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial i Sverige. Den senaste uppföljningen gjordes på uppdrag av regeringen år 2002 för att utreda hur överenskommelsen mellan staten och Landstingsförbundet från 1995 har tillämpats. För att kunna överlämna ett aktuellt underlag om amalgamanvändningen i tandvården till Kemikalieinspektionen vid det regeringsuppdrag där samverkan skulle ske med bl.a. Socialstyrelsen, genomfördes en enkätundersökning. Efter att resultaten sammanställts och överlämnats till Kemikalieinspektionen har ytterligare ett par huvudmannaområden inkommit med uppgifter, som ingår i denna rapport. Sammanställning, bearbetning och analys av uppgifterna har utförts av medicinalrådet Agneta Ekman, Socialstyrelsen. Gunilla Hulth Backlund Enhetschef Enheten för medicinsk kvalitetsutveckling 3

4

Innehåll Sammanfattning...7 Inledning...8 Bakgrund...8 Enkät om antalet utförda amalgamfyllningar...8 Undersökningens omfattning...8 Resultatredovisning...10 Barn- och ungdomstandvård...10 Vuxentandvård...11 Situationer då amalgam används som tandfyllningsmaterial...12 Användning av amalgam inom privattandvården...12 Diskussion...13 Referenser...15 Bilagor Svarsfördelning per huvudmannaområde om andel amalgamfyllningar av totala antalet fyllningar år 2003 inom folktandvårdens barn- och ungdomstandvård...17 Svarsfördelning per huvudmannaområde om andel amalgamfyllningar av totala antalet fyllningar år 2003 inom folktandvårdens vuxentandvård..18 Sammanställning av svar på enkätfrågor avseende användning av amalgam...19 Enkät om antalet utförda amalgamfyllningar under år 2003 inom folktandvårdens barn- och ungdomstandvård och vuxentandvård...23 5

6

Sammanfattning Uppföljningen visar avseende barn- och ungdomstandvård: Amalgam som tandfyllningsmaterial används mycket sparsamt inom barn- och ungdomstandvården. Amalgamanvändningen har mer än halverats mellan åren 2002 och 2003. 0,05 procent av samtliga fyllningar som utfördes år 2003 var amalgamfyllningar. I åtta av de 23 huvudmannaområden, som kunnat lämna uppgifter för år 2003, har inga amalgamfyllningar utförts. I tre av huvudmannaområdena finns beslut om att inte använda amalgam inom barn- och ungdomstandvården. I ytterligare några områden uppges att policyn är att inte använda amalgam som tandfyllningsmaterial. Det går inte att verifiera om amalgam som tandfyllningsmaterial används huvudsakligen vid narkostandvård eller vid tandbehandling efter preoperativ sedering. Uppföljningen visar avseende vuxentandvård: Det har skett en mycket påtaglig minskning av användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial sedan år 1998. Knappt två procent av samtliga fyllningar som utfördes år 2003 var amalgamfyllningar. Andelen amalgamfyllningar är så låg att amalgam inte kan anses vara förstahandsval när det gäller fyllningsmaterial. Av de öppna svaren framgår att amalgam som tandfyllningsmaterial används på individuella indikationer. De alternativa materialen tycks, trots utveckling av dessa, inte i alla situationer ännu kunna ersätta amalgam. Ekonomiska orsaker rapporteras vara ett av skälen till att patienten i stället för kronterapi väljer att låta utföra en amalgamrestaurering. Det går inte att verifiera om amalgam som tandfyllningsmaterial används i större utsträckning än andra material vid narkostandvård eller vid tandbehandling efter preoperativ sedering. Mot bakgrund av tidigare statistik är det inte sannolikt att andelen amalgamfyllningar inom privattandvården överstiger andelen som utförs i folktandvården. 7

Inledning Bakgrund Regeringen gav i november 2003 Kemikalieinspektionen i uppdrag att senast den 30 juni 2004 redovisa om det är möjligt att införa ett generellt nationellt förbud för hantering, införsel och utförsel av kvicksilver, och i så fall hur ett sådant förbud skulle kunna utformas. I den del som berör dentalt amalgam skulle samverkan ske med Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Socialstyrelsen har, efter tidigare genomförda enkätundersökningar, visat att användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial väsentligt minskat mellan åren 1998 och 2002. För att kunna överlämna ett aktuellt underlag om amalgamanvändningen i tandvården och för att kunna följa huruvida ytterligare reduktion skett sedan den senaste uppföljningen, beslöts att en ny enkätundersökning skulle göras. Enkät om antalet utförda amalgamfyllningar Socialstyrelsen tillskrev i april 2004 landets tandvårdschefer/tandvårdsdirektörer med en begäran om uppgifter avseende antalet behandlade patienter, totala antalet utförda fyllningar samt antalet utförda amalgamfyllningar. Dessutom ställdes frågor om i vilka situationer/för vilka patienter eller patientgrupper amalgam användes som tandfyllningsmaterial samt vilka patientgrupper eller behandlingar som skulle påverkas negativt om inte amalgam längre fick användas. För att om möjligt bättre kunna ringa in de situationer där amalgam brukar uppges vara det tandfyllningsmaterial som av olika skäl måste användas, ställdes också frågor om tandbehandling i narkos och tandbehandling efter preoperativ sedering med t.ex. bensodiazepinderivat eller under lustgasanalgesi. Enkäten återfinns i sin helhet som bilaga 3. Undersökningens omfattning Eftersom Socialstyrelsen tidigare genomfört enkätundersökningar till folktandvården avseende antalet utförda amalgamfyllningar, redovisas även tidigare undersökningar. I rapporten jämförs resultaten från undersökningen år 2004 med tidigare undersökningar. 8

Tabell 1. Undersökningens omfattning åren 1998-2003. 2003 2002 2001 1998 Antal huvudmannaområden 25 25 17 24 Antal huvudmannaområden 23 12 som kunnat lämna uppgifter om barn och ungdomar Antal huvudmannaområden 23 21 21 som kunnat lämna uppgifter om vuxna Av tabellen ovan framgår antal huvudmannaområden som tillfrågats respektive kunnat lämna uppgifter om amalgamanvändning inom barn- och ungdosmtandvården och vuxentandvården. Totalundersökningar gjordes samtliga år utom år 2001 (1,2), då ett urval av 17 huvudmannaområden tillställdes enkäten. Urvalet baserades på viss kännedom om vilka områden som hade sådana uppföljningssystem att de kunde leverera begärda uppgifter. På grund av pågående implementering av nya tandvårdssystem även år 2003 har efterfrågade uppgifter inte kunnat erhållas från samtliga huvudmän. 9

Resultatredovisning Barn- och ungdomstandvård Tabell 2. Användning av amalgam som tandfyllningsmaterial inom barn- och ungdomstandvården åren 2001 och 2003. 2003 2001 Antal patienter 1 325 389 ej uppgift Antal fyllningar totalt 469 585 133 072 Därav amalgamfyllningar 241 146 Andel amalgamfyllningar av samtliga fyllningar 0,05% 0,11% Högsta andelen i något huvudmannaområde 0,18% 0,40% Lägsta andelen i något huvudmannaområde 0% 0,02% Tabell 2 visar att amalgam som tandfyllningsmaterial används mycket sparsamt inom barn- och ungdomstandvården. Amalgamanvändningen har mer än halverats sedan uppföljningen år 2001. Det kan dessutom noteras att fler huvumannaområden kunnat lämna uppgifter för år 2003 än för år 2001, då uppgifter erhölls från 12 av de 17 tillfrågade huvudmännen. I bilaga 1 redovisas amalgamanvändningen uppdelad på huvudmannaområden. Amalgam som tandfyllningsmaterial fasas ut I den senaste uppföljningen har tre huvudmannaområden uppgett att amalgam inte används som tandfyllningsmaterial inom barn- och ungdomstandvården. I ytterligare ett huvudmannaområde används inte amalgam inom folktandvårdens allmäntandvård men ett försumbart antal amalgamfyllningar kan behöva utföras inom den specialiserade barn- och ungdomstandvården. Några områden har angett att man har som policy att inte använda amalgam inom barn- och ungdomstandvården. I åtta av de 23 huvudmannaområden som kunnat lämna uppgifter för år 2003 har inga amalgamfyllningar utförts. I de övriga huvudmannaområdena uppgår andelen amalgamfyllningar till 0,02-0,18 procent av totalantalet fyllningar. I undersökningen som gällde år 2001 var det fyra huvudmannaområden som uppgav att amalgam inte används inom barn- och ungdomstandvården eller att ett försumbart antal sådana fyllningar utförts. Av de 17 tillfrågade huvudmannaområdena antalet huvudmannaområden i landet var totalt 25 kunde åtta lämna uppgifter om antalet utförda amalgamfyllningar. Tolv av huvudmannaområden kunde lämna vissa uppgifter. Från de resterande fem förelåg inga uppgifter om amalgamanvändningen. 10

Tandbehandling under narkos De flesta huvudmannaområden har kunnat lämna uppgifter om antalet narkosbehandlingar under år 2003. Hälften av huvudmannaområdena har kunnat specificera antalet amalgamfyllningar som utförts vid sådana behandlingar. Av de 241 amalgamfyllningar som utförts, rapporteras 35 ha utförts vid tandbehandlingar i narkos. Flera huvudmän har uppgett att man saknar uppgifter avseende antalet narkosbehandlingar där amalgam använts som tandfyllningsmaterial men uppger att flertalet amalgamfyllningar som utförts har utförts vid narkostandvård. Inget huvudmannaområde har kunnat leverera uppgifter om amalgamanvändning vid tandbehandling under olika sederingsformer. Huvudmannaområdena saknar uppföljning på den detaljeringsnivån. Vuxentandvård Tabell 3. Användning av amalgam som tandfyllningsmaterial inom folktandvårdens vuxentandvård åren 1998, 2002 och 2003. Antal fyllningar totalt och antal amalgamfyllningar år 1998 avser fyllningar i posteriora tänder, dvs. i premolarer och molarer. 2003 2002 1998 Antal patienter 1 642 910 1 465 802 1 449 423 Antalet fyllningar totalt 1 666 469 1 497 317 1 218 736 Antal amalgamfyllningar 30 724 41 905 146 612 Andel amalgamfyllningar 1,84% 2,81% 12,0% Högsta andel i något huvudmannaområde 4,71% 7,47% 25,7% Lägsta andel i något huvudmannaområde 0,05% 0,40% 2,2% Inom vuxentandvården har amalgamanvändningen sjunkit betydligt sedan år 1998 (tabell 3) (1). Jämfört med de låga nivåer som rapporterades för år 2002 (2) visar den senaste uppföljningen ytterligare minskning vad gäller användning av amalgam. Amalgamanvändningen minskar Uppgifter från 1998 visar att högsta andelen amalgamfyllningar i något av huvudmannaområdena uppgick till nästan 26 procent medan högsta andelen år 2003 uppgår till 4,71 procent och andelen amalgamfyllningar av totala antalet fyllningar är 1,84 procent. Motsvarande andel för år 1998 är 12 procent. Den andel som amalgamfyllningarna utgjorde av samtliga fyllningar inom folktandvårdens vuxentandvård år 2003 är så låg att amalgam inte kan anses vara ett förstahandsval när det gäller fyllningsmaterial. I bilaga 1 redovisas amalgamanvändningen uppdelad på huvudmannaområden. Tandbehandling under narkos Tretton huvudmannaområden har kunnat lämna uppgifter om antalet genomförda tandbehandlingar i narkos under år 2003 och nio av dem har också kunnat redovisa antalet utförda amalgamfyllningar. I de nio områdena 11

har sammanlagt 167 amalgamfyllningar utförts vid 398 narkosbehandlingar. Totalt inrapporterades 1990 tandbehandlingar under narkos. Samtliga huvudmän saknar uppföljning avseende användning av amalgam som tandfyllningsmaterial vid behandlingssekvenser under sedering. Situationer då amalgam används som tandfyllningsmaterial Avseende användning av amalgam som tandfyllningsmaterial framgår av de öppna svaren i enkätundersökningen för år 2003 att amalgam uteslutande används på individuella indikationer, främst vid stora, belastade fyllningar med stora krav på hållfasthet, vid stora amalgamfyllningar med behov av reparatur, vid frekventa frakturer av kompositfyllningar, där tillräcklig torrläggning inte kan åstadkommas för att säkra retentionen av alternativa material, vid kaviteter/fyllningar, där kompositfyllningar inte kan polymeriseras med härdljuslampa, och vid uttalade önskemål från patientens sida om amalgam som tandfyllningsmaterial. Det framgår också att patienter av ekonomiska skäl ofta tvingas välja amalgamfyllningar som alternativ till kronterapi på premolarer och molarer. Alternativet uppges annars vara extraktion av tanden. På frågan om vilka patientgrupper eller behandlingar som skulle påverkas negativt om amalgam inte längre fick användas som tandfyllningsmaterial är svaret påfallande ofta patienter med ekonomiska svårigheter samt den s.k. sjukhustandvårdens patienter. Svaren har sammanställts i bilaga 2. Användning av amalgam inom privattandvården Det finns inga aktuella uppgifter om antalet utförda amalgamfyllningar inom privattandvården eftersom Riksförsäkringsverket inte längre insamlar sådan statistik beroende på att tandvårdsförsäkringen fr.o.m. år 1999 inte lämnar någon tandvårdsersättning för amalgamfyllningar (3,4). Sedan år 2000 insamlar heller inte Praktikertjänst AB vårdstatistik från sina mottagningar. Den senast publicerade statistiken om utförda åtgärder från Riksförsäkringsverket avsåg 1995 (5). Andelen amalgamfyllningar av totalantalet utförda fyllningar inom privattandvården var då 12,4 procent. Motsvarande andel för folktandvården var 17,5 procent. Det förefaller således inte sannolikt att amalgamanvändningen idag skulle vara högre inom privattandvården än inom folktandvården. 12

Diskussion Resultaten från undersökningen avseende år 2003 bygger på statistik från 23 av de 25 huvudmannaområdena, vilket innebär att undersökningen får anses ha god täckning i fråga om användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial såväl inom folktandvårdens barn- och ungdomstandvård som vuxentandvård. Inom barn- och ungdomstandvården har amalgamanvändningen mer än halverats sedan uppföljningen för år 2002. Det visar att den överenskommelse, om att avveckla amalgam i barn- och ungdomstandvården efter den 1 juli 1995 (6), som träffades våren 1995 av företrädare för Socialdepartementet och Landstingsförbundet, haft ett gott genomslag. Till detta kommer att Socialstyrelsen i allmänna råd redan år 1991 (7) rekommenderat att användningen av amalgam successivt bör minska och att alternativ till amalgam bör användas i så stor utsträckning som möjligt. Under den tid som gått sedan de allmänna råden gavs ut och överenskommelsen tecknats har också en fortsatt utveckling av alternativa tandfyllningsmaterial skett. Det förefaller dock som om de alternativa materialen, trots den utveckling av dem som skett, inte i alla situationer kunnat ersätta amalgam som tandfyllningsmaterial, även om det endast är ett mycket litet antal amalgamfyllningar som utförs. För att om möjligt kunna ringa in de situationer, där amalgam ofta brukar uppges vara det tandfyllningsmaterial som av olika skäl måste användas, ställdes frågor om tandbehandling i narkos och tandbehandling vid andra sederingsformer t.ex. lustgasanalgesi och sedering med bensodiazepinderivat. Tyvärr saknas uppföljning på den detaljeringsnivån även om många huvudmän kunnat uppge antalet narkosbehandlingar och i ett fåtal fall också hur många amalgamfyllningar som utförts vid dessa både inom barn- och ungdomstandvården och vuxentandvården. Den minskade användningen av amalgam inom folktandvårdens vuxentandvård kan ha många orsaker. En kan vara att utvecklingen av allt bättre alternativa material bidragit till att tandläkarna börjat överge amalgam som tandfyllningsmaterial, vilket bl.a. framgår av en enkätundersökning 1996 till svenska tandläkare om sina behandlingsresultat vad avser val av tandfyllningsmaterial (8). En annan orsak kan vara att tandvårdsförsäkringen sedan år 1999 inte lämnar någon ersättning för amalgamfyllningar (3,4). En tredje orsak är troligen det tidigare angivna allmänna rådet från Socialstyrelsen med rekommendation att använda alternativ till amalgam i så stor utsträckning som möjligt (7). Dessutom efterfrågar också patienterna i mycket högre utsträckning än tidigare andra alternativ för att slippa amalgam. Sammanställningen av de öppna svaren på enkätfrågorna om amalgamanvändning i vuxentandvården visar att de alternativa materialen inte tycks kunna ersätta amalgam i alla situationer. Det framgår också att tandläkarna betecknar varje behandlingssituation som unik och att amalgam uteslutande används på individuella indikationer. De praktiska möjligheterna att utföra 13

fyllningar av god kvalitet med god prognos avgör materialvalet. Materialvalet görs i samråd med patienten efter att alternativa tandfyllningsmaterial/alternativa terapier diskuterats. Det är påfallande ofta som ekonomiska aspekter gör att patienten, om denne önskar behålla tanden och inte anser sig ha råd med kronterapi vid stora substansförluster, blir tvungen att välja amalgam som tandfyllningsmaterial. Extraktion av tanden skulle annars vara alternativet. För den s.k. sjukhustandvårdens patienter är det många av de i bilaga 2 redovisade situationerna som kan vara aktuella när ställning tas till val av material. Det är givetvis en brist att det inte finns aktuell statistik om antalet utförda amalgamfyllningar inom privattandvården. De senaste uppgifterna från år 1995 visade dock att en klart lägre andel av totalantalet utförda fyllningar var amalgamfyllningar i privattandvården än i folktandvården. Det finns ingenting som talar emot att denna skillnad kvarstår, dvs. att andelen amalgamfyllningar utförda i privattandvården inte torde överstiga andelen utförda i folktandvården. 14

Referenser 1. Dnr 53-9407/2002. Användningen av amalgam inom folktandvården m.m. 2. Dnr 53-1572/2003. Användningen av amalgam år 2002 inom folktandvården. 3. Prop. 1997/98:112. Reformerat tandvårdsstöd. 4. SFS 1998:1337. Förordning om tandvårdstaxa. 5. Socialstyrelsen 1996. Efterfrågan på tandvård inom vuxentandvården under perioden 1990-1995. 6. S95/2214/S. Regeringsbeslut 1995-05-11. Överenskommelse om avveckling av amalgam inom barn- och ungdomstandvården. 7. SOSFS 1996:1. Socialstyrelsens allmänna råd om utredning av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver från amalgam. 8. Sundberg H, Mejàre I, Espelid I, Tveit AB. Swedish dentists decisions on preparation and techniques and restorative materials. Acta Odontol Scand 2000;58:135-41. 15

16

Bilaga 1 Svarsfördelning per huvudmannaområde om andel amalgamfyllningar av totala antalet fyllningar år 2003 inom folktandvårdens barn- och ungdomstandvård Huvudmannaområde Antal fyllningar Därav amalgam- Andel (%) amal- Antal patienter Antal amalgam Antal narkos- Antal amalgamtotalt fyllningar gamfyllningar per 1000 patienteda behandlingar fyllningar utför- under narkos Stockholms läns landsting 107 000 20 0,02% 227 000 0,09 372 uppgift saknas Uppsala läns landsting uppgift saknas 0 0,00% 36 877 0,00 8 0 Landstinget Sörmland 20 208 0 0,00% 38 430 0,00 42 uppgift saknas Landstinget i Östergötland uppgift saknas uppgift saknas uppgift saknas Landstinget i Jönköpings län 23 812 0 0,00% 74 716 0,00 164 uppgift saknas Landstinget Kronoberg uppgift saknas 0 0,00% uppgift saknas 0,00 uppgift saknas Gotlands kommun uppgift saknas uppgift saknas uppgift saknas Landstinget i Kalmar län uppgift saknas mycket få 31 542 uppgift saknas Blekinge län 23 956 6 0,03% 24 349 0,25 uppgift saknas Region Skåne uppgift saknas uppgift saknas 217 513 618 0 Hallands län 23 509 3 0,01% 46 442 0,06 uppgift saknas 0 Göteborgs kommun 1 30 408 0 0,00% 60 852 0,00 377 uppgift saknas Södra Bohuslän 1 13 251 17 0,13% 44 439 0,38 139 0 FyrBo Dal 1 17 357 30 0,17% 46 053 0,65 63 0 Södra Älvsborg 1 19 788 13 0,07% 45 595 0,28 150 0 Skaraborgs län 1 18 526 34 0,18% 36 309 0,94 226 5 Landstinget i Värmland 18 772 0 0,00% 53 552 0,00 0 Örebro läns landsting 19 054 13 0,07% 39 568 0,33 95 11 Landstinget Västmanland 14 681 12 0,08% 42 416 0,28 33 uppgift saknas Landstinget Dalarna 16 522 16 0,09% 52 659 0,30 uppgift saknas 16 Landstinget Gävleborg 19 735 10 0,05% 44 397 0,23 uppgift saknas Jämtlands läns landsting 11 748 0 0,00% 21 974 0,00 uppgift saknas Landstinget Västernorrland 20 531 0 0,00% 49 812 0,00 23 0 Västerbottens läns landsting 23 192 32 0,14% 47 202 0,68 189 3 Norrbottens läns landsting 2 27 535 35 0,13% 43 692 0,80 100 0 Totalt 469 585 241 0,05% 1 325 389 0,25 2 599 35 1 Ingår i Västra Götalandsregionen 2 Uppgifterna angående narkosbehandlingar avser inte samtliga kliniker där sådana utförs 17

Svarsfördelning per huvudmannaområde om andel amalgamfyllningar av totala antalet fyllningar år 2003 inom folktandvårdens vuxentandvård. Huvudmannaområde Antal fyllningar Därav amalgam- Andel (%) amal- Antal patienter Antal amalgam Antal narkos- Antal amalgamtotalt fyllningar gamfyllningar per 1000 patienteda behandlingar fyllningar utför- under narkos Stockholms läns landsting 440 065 2 327 0,53% 305 000 7,63 919 uppgift saknas Uppsala läns landsting 53 348 899 1,69% 27 092 33,18 23 0 Landstinget Sörmland 42 624 529 1,24% 30 382 17,41 uppgift saknas Landstinget i Östergötland uppgift saknas uppgift saknas uppgift saknas Landstinget i Jönköpings län 62 069 511 0,82% 92 988 5,50 75 0 Landstinget Kronoberg 23 409 138 0,59% uppgift saknas Gotlands kommun uppgift saknas uppgift saknas uppgift saknas Landstinget i Kalmar län 45 800 740 1,62% 37 927 19,51 70 60 Blekinge län 33 578 989 2,95% 30 255 32,69 uppgift saknas Region Skåne 193 497 9 108 4,71% 216 755 42,02 uppgift saknas Hallands län 39 234 901 2,30% 48 982 18,40 44 5 Göteborgs kommun 1 69 466 1 296 1,86% 74 954 17,29 180 uppgift saknas Södra Bohuslän 1 43 247 2 021 4,67% 56 140 36,00 203 uppgift saknas FyrBo Dal 1 47 947 1 156 2,41% 56 597 20,43 143 29 Södra Älvsborg 1 45 594 630 1,38% 39 004 16,15 67 0 Skaraborgs län 1 52 842 2 219 4,20% 49 839 44,52 95 52 Landstinget i Värmland 39 212 519 1,32% 76 846 6,75 uppgift saknas Örebro läns landsting 39 596 800 2,02% 27 629 28,96 uppgift saknas Landstinget Västmanland 41 545 680 1,64% 67 741 10,04 19 9 Landstinget Dalarna 53 490 628 1,17% 61 711 10,18 uppgift saknas Landstinget Gävleborg 78 361 738 0,94% 79 265 9,31 uppgift saknas Jämtlands läns landsting 24 532 11 0,05% 24 680 0,45 uppgift saknas Landstinget Västernorrland 65 703 738 1,12% 75 757 9,74 27 12 Västerbottens läns landsting 64 645 1 669 2,58% 64 766 25,77 125 uppgift saknas Norrbottens läns landsting 66 665 1 477 2,22% 98 600 14,98 uppgift saknas Totalt 1 666 469 30 724 1,84% 1 642 910 19,41 1 990 167 1 Ingår i Västra Götalandsregionen 18

Bilaga 2 Sammanställning av svar på enkätfrågor avseende användning av amalgam Barn- och ungdomstandvård Vad gäller barn- och ungdomstandvård har tre huvudmannaområden angett att amalgam över huvud taget inte används inom barn- och ungdomstandvården. Ett huvudmannaområde har angett att amalgam inte används inom allmäntandvården men kan förekomma i ett försumbart antal inom den specialiserade barn- och ungdomstandvården. Sammanlagt har åtta huvudmannaområden uppgett att inga amalgamfyllningar utförts under år 2003. Flera huvudmannaområden har anslutit sig till den skrivning avseende undantag som Socialstyrelsen hade i sitt remissvar, Dnr 00-5700/2002, på regeringsuppdraget Uppdrag angående uppföljning av avvecklingen av amalgam i barn- och ungdomstandvården (S2002/4752/HS). Vuxentandvård I vilka situationer/för vilka patienter eller patientgrupper och varför användes amalgam som tandfyllningsmaterial? Övergripande svar som återkommer i flertalet enkäter: Varje behandlingssituation är unik. Inga grupper, där amalgam används mera frekvent som tandfyllningsmaterial, kan identifieras. Amalgam används uteslutande på individuella indikationer. De praktiska möjligheterna att utföra fyllningar av god kvalitet med god prognos avgör materialvalet. Materialval i samråd med patienten eller närstående efter att alternativa tandfyllningsmaterial/alternativa terapier diskuterats. Ekonomiska aspekter, dvs. när patienten inte anser sig ha råd med kronterapi och amalgamfyllning anses vara den tekniskt enda möjligheten för att kunna bevara tanden vid stora substansförluster. Extraktion av tanden skulle annars vara alternativet. Stora, belastade fyllningar med stora krav på hållfasthet samt vid tidigare stora amalgamfyllningar med behov av reparaturer. När patienten uppger sig vara allergisk/överkänslig mot kompositmaterial. På patientens begäran uttalade önskemål från patientens sida. Äldre, tungt medicinskt komprometterade patienter som inte orkar med omfattande och långvariga behandlingar. 19

För vilka patienter/patientgrupper användes amalgam som tandfyllningsmaterial vid narkosbehandling? Där man inte kan garantera kvaliteten med komposit, framför allt när det inte går att torrlägga tillräckligt väl och stora fyllningar måste utföras. Det gäller t.ex. när patienten har kraftig gingivit med omfattande blödning och kaviteten ligger djupt nedanför tandköttskanten på tandens rotyta och patienten är intuberad oralt. Tänder med kaviteter/fyllningar där kompositfyllningar inte kan polymeriseras med härdljuslampa. Vid omfattande fyllningsterapi, dvs. när i stort sett varje tand måste åtgärdas med en eller flera fyllningar krav på snabb fyllningsteknik för att minska narkostid. Gravt psykiskt utvecklingsstörda där egenvård inte är möjlig och andra personer (vårdpersonal inom omsorgen eller anhöriga/när-stående) inte kommer åt att borsta innebär ofta att tandläkare måste arbeta med material som amalgam som står emot en obefintlig och omöjlig munhygien. Tre patientexempel från sjukhustandvården: Autistisk vuxen, 32 årig gravt störd och fysiskt stark. Ej möjlig att ens få titta i munnen utan narkos. Ibland får man i bostaden med övertalning och viss fysisk kontroll borsta tänderna på honom. Relativt låg kariesaktivitet då kost- och mellanmålsfrekvens hålls bra. Intensiv bruxist (tandpressning/tandgnissling) i perioder. Större kompositkronor/fyllningar abraderas ej som tidigare amalgam för hög fyllning i komposit medförde bettstörning, ytterligare bruxism och pulpit och pulpanekros. Ocklusionen oftast omöjlig att kontrollera i narkos alltid omöjligt om oral intubering används. Mycket stor risk att fyllningarna därför ibland blir för låga (av säkerhetsskäl), ibland för höga. 55 årig kvinna med Alzheimers sjukdom. Fysiskt ua. Tidigare stora amalgamfyllningar och amalgamkronor på samtliga molarer och enstaka premolarer,. Sekundärkariesangrepp av mindre omfattning som kommit långsamt. Muntorrhet på grund av medicinering. Att skarva med komposit anser jag som tandläkare vara felaktigt eftersom komposit ALDRIG binder till amalgam, spalten blir bredare mot amalgamsidan till följd av kompositens krympning vid härdningen, vilket kan leda till mera sekundärkaries i fortsättningen. Glasjonomercement är olämpligt på grund av muntorrheten. Amalgam lämpligaste och enklaste hållbara terapin alternativet är att ersätta fyllningarna med kronor men kariesangreppen är inte av den omfattningen att det motiverar insatsen. På vårdhemmet, dit hon flyttat, är personalen bra på att sköta munvården men det har varit litet si och så de senaste 3-4 åren hemma hos maken. Prognosen för amalgamskarvningar kan anses som god. Ska jag som tandläkare utföra guld-porslin i stället? Behandlingen måste göras under narkos och kräver minst 2-3 sövningar för att kunna slutföras. 48 årig, måttligt begåvningshandikappad man. Bor i eget boende med viss tillsyn. Sköter munvården själv dvs. obefintlig munhygien. Låg kariesaktivitet nu men hög tidigare i tonåren. Magnifik, präktigt lättblö- 20

dande gingivit omöjligt att hålla helt torrt, vilket krävs vid kompositterapi, trots kofferdam och adstringentia och adrenalininnehållande bedövningsmedel. Viss parodontit, 8-10 sekundärkariesangrepp av mindre omfattning men belägna djupt under tandköttskanten. Stor risk för misslyckanden om kompositfyllningar utförs! Dessutom har det på tänderna tidigare utförts dubbelapproximala amalgamfyllningar men sekundärkariesangreppen finns enbart på ena approximalytan. Att restaurera/skarva med amalgam och göra god och kostnadseffektiv vård är möjligt om amalgam kan användas. För vilka patienter/patientgrupper användes amalgam som tandfyllningsmaterial vid vanlig behandling? Ekonomiska aspekter, dvs. när patienten inte anser sig ha råd med kronterapi och amalgamfyllning anses vara den tekniskt enda möjligheten för att kunna bevara tanden vid stora substansförluster. Extraktion av tanden skulle annars vara alternativet. Stora, belastade fyllningar med stora krav på hållfasthet samt vid tidigare stora amalgamfyllningar med behov av reparaturer. När patienten uppger sig vara allergisk/överkänslig mot kompositmaterial. På patientens begäran uttalade önskemål från patientens sida. Äldre, tungt medicinskt komprometterade patienter som inte orkar med vare sig omfattande eller långvariga behandlingar. På patienter där det är extremt svårt att hålla torrt. I undantagsfall vid lagningar i molarområdet när acceptabel torrläggning för kompositterapi inte kan åstadkommas. Vid frekventa frakturer av kompositfyllningar. Patienter som helt negligerar sin munhygien på grund av att de ej förstår eller inser sambandet orsak-verkan t.ex. gravt psykiskt utvecklingsstörda och vissa psykiatriska patienter, där dessutom biverkningar från mediciner kan medföra muntorrhet. För vilka patienter/patientgrupper användes amalgam som tandfyllningsmaterial vid andra sederingsformer t.ex. lustgasanalgesi, sedering med bensodiazepinderivat? Samtliga punkter som återfinns under narkosbehandling. Ekonomiska aspekter, se ovan under vanlig behandling Ekonomiska aspekter i kombination med tandvårdsrädsla. Vilka patientgrupper eller behandlingar skulle påverkas negativt om inte amalgam längre fick användas inom vuxentandvården? Och hur/varför? 21

Patienter som inte anser sig ha råd med kronterapi och amalgamfyllning anses vara den tekniskt enda möjligheten för att kunna bevara tanden vid stora substansförluster. Extraktion av tanden skulle annars vara alternativet. Oetiskt att i sådana lägen vara tvungen att göra patienten tandlös. Patienter som redan har stora, belastade fyllningar där stora krav på hållfasthet föreligger samt vid tidigare stora amalgamfyllningar med behov av reparaturer. Detta gäller särskilt för äldre, tungt medicinskt komprometterade patienter som inte orkar med vare sig omfattande eller långvariga behandlingar. Patienter som uppger sig vara allergiska/överkänsliga mot kompositmaterial. Patienter som helt negligerar sin munhygien på grund av att de ej förstår eller inser sambandet orsak-verkan t.ex. gravt psykiskt utvecklingsstörda och vissa psykiatriska patienter, där dessutom biverkningar från mediciner kan medföra muntorrhet. Samtliga patienter/situationer som beskrivs under punkten om narkosbehandling. 22

Bilaga 3 Enkät om antalet utförda amalgamfyllningar under år 2003 inom folktandvårdens barn- och ungdomstandvård och vuxentandvård Barn- och ungdomstandvård Antal utförda fyllningar totalt.. Därav utförda amalgamfyllningar Antal behandlade patienter.. (Avser både akutpatienter och fullständigt behandlade oberoende av material) I vilka situationer/för vilka patienter eller patientgrupper och varför användes amalgam som tandfyllningsmaterial? Antal genomförda tandbehandlingar i narkos Antal tandbehandlingar i narkos där amalgam användes som tandfyllningsmaterial. Totalt antal amalgamfyllningar utförda i narkos. För vilka patienter/patientgrupper användes amalgam som tandfyllningsmaterial vid narkosbehandling? 23

... För vilka patienter/patientgrupper användes amalgam som tandfyllningsmaterial vid vanlig behandling? För vilka patienter/patientgrupper användes amalgam som tandfyllningsmaterial vid andra sederingsformer t.ex. lustgasanalgesi, sedering med bensodiazepinderivat? Vilka patientgrupper eller behandlingar skulle påverkas negativt om inte amalgam längre fick användas inom barn- och ungdomstandvården? Och hur/varför? Vuxentandvård Antal utförda fyllningar totalt. Därav utförda amalgamfyllningar.. 24

Antal behandlade patienter. (Avser både akutpatienter och fullständigt behandlade oberoende av material) I vilka situationer/för vilka patienter eller patientgrupper och varför användes amalgam som tandfyllningsmaterial? Antal genomförda tandbehandlingar i narkos Antal tandbehandlingar i narkos där amalgam användes som tandfyllningsmaterial. Totalt antal amalgamfyllningar utförda i narkos.... För vilka patienter/patientgrupper användes amalgam som tandfyllningsmaterial vid narkosbehandling?... För vilka patienter/patientgrupper användes amalgam som tandfyllningsmaterial vid vanlig behandling? 25

För vilka patienter/patientgrupper användes amalgam som tandfyllningsmaterial vid andra sederingsformer t.ex. lustgasanalgesi, sedering med bensodiazepinderivat? Vilka patientgrupper eller behandlingar skulle påverkas negativt om inte amalgam längre fick användas inom vuxentandvården? Och hur/varför? Ovanstående uppgifter kan inte lämnas för år 2003 (ange vilka). Landsting/huvudmannaområde... Uppgiftslämnare.. Telefon alt mailadress. 26