Dokumentbeteckning 2015-10-27 1(20) Regler och behörighet Statsbidrag Förhandsvisning webblankett Välkommen att ansöka om statsbidrag för 2016 och 2017 till kvinno- och tjejjourer. Ansökan ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 3 december 2015. Innan ni börjar skriva på er ansökan är det två saker som ni bör ta reda på: Söker ni pengar från rätt bidrag? Uppfyller er organisation villkoren för det aktuella bidraget som ni vill söka? Tips för en bra ansökan! Börja i god tid! Det går bra att pausa i ansökan och fortsätta senare. Tänk då på att spara länken som kommer upp, det är den länken ni ska gå in på när ni vill fortsätta med ansökan senare. Läs igenom anvisningarna. Läs informationen som finns i ansökan. Skriv tydligt. Då är det lättare för oss att förstå vad projektet går ut på. Det ska vara en röd tråd genom hela ansökan. Aktiviteterna som ska göras ska stämma överens med målen. Läs igenom förordningen. Länk till förordningen finns på Socialstyrelsens webbplats i anslutning till ansökan. Kom ihåg att bifoga samtliga dokument som vi frågar efter. Kom ihåg att skriva under ansökan innan ni skickar in den till Socialstyrelsen före sista ansökningsdag. Så här gör du ansökan: Fyll i alla uppgifter som vi frågar efter. Det går bra att pausa i ansökan och fylla i den vid ett senare tillfälle. OBS, att ni då måste kopiera och spara länken för att gå in i den igen. När ni är klara med ansökan, välj "svarsöversikt" och sedan symbolen för "skriv ut". SOCIALSTYRELSEN 106 30 Stockholm Telefon 075-247 30 00 Fax 075-247 32 52 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se www.socialstyrelsen.se
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 2(20) Efter att ni skrivit ut ansökan, skriv under den och skicka sedan in era svar med post tillsammans med bilagorna till: Socialstyrelsen, dnr 25365/2015, 106 30 Stockholm. För närmare anvisningar och information om Socialstyrelsens uppdrag, villkor och prioriteringar, se "Anvisningar för webbenkäten. Ansökan om statsbidrag för 2016 och 2017 till kvinno- och tjejjourer". 1. Uppgifter om organisationen *Namn på sökande organisation: *Org. nr: *Utdelningsadress: *Postnummer: *Postort: E-post till organisationen: Organisationens webbplats: *Namn på kontaktperson: *Befattning: *E-postadress till kontaktperson: *Telefonnummer till kontaktperson: 2. Kontouppgifter. Välj ett av två alternativ Plusgironummer Bankgironummer *Betalningsreferens för sökandes bokföring (max tio tecken) * 3. Sammanfattande beskrivning av ansökan, max 1200 tecken Sammanfatta er ansökan genom att bl.a. ange mål, aktiviteter, tidplan m.m. I följande frågor vill vi ha information om organisationens verksamhet. * 4. Till vilken av nedanstående kategorier tillhör er organisation?
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 3(20) Ideell förening Stiftelse Ingen av ovanstående OBS. Bidrag lämnas endast till ideella organisationer eller stiftelser * 5. Organisationens arbete utförs av: Medlemmar Förtroendevalda Anställda 6. Antal anställda * 7. Organisationens verksamhetsstyrande beslut fattas av: Årsmöte och förtroendevalda Medlemmar direkt Andra, vilka * 8. Organisationen respekterar demokratins idéer, inklusive jämställdhet och förbud mot diskriminering? Ja Nej * 9. Organisationen har bedrivit verksamhet som riktas till våldsutsatta kvinnor och deras barn samt våldsutsatta flickor för att erbjuda dem stöd och skydd mot mäns våld i minst två år? Ja. Ange från vilken månad och år:
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 4(20) Nej Förutsättningar för statsbidraget. 3 Bidrag får, i mån av tillgång på medel, lämnas till en ideell organisation som 1. är en juridisk person, 2. bedriver sådant frivilligt arbete som anges i 1 och 2, 3. har antagit stadgar och är demokratiskt organiserad, 4. har bedrivit verksamhet inom det område som anges i 1 och 2 under minst två år, 5. i sin verksamhet respekterar demokratins idéer, inklusive jämställdhet och förbud mot diskriminering, 6. styr sin verksamhet mot fastställda mål och förväntade resultat, som har fastställt en plan för den verksamhet och den tidsperiod som bidrag söks för och som beskriver vilka aktiviteter organisationen planerar att genomföra för att lösa identifierade problem samt hur arbetet kommer att följas upp, och 7. kan dokumentera sin verksamhet genom fastställda verksamhets- och revisionsberättelser. * 10. Är ni medlemmar i någon riksorganisation? Ja Nej * 11. Har ni tagit emot projektmedel från er riksorganisation för samma verksamhet som ni söker bidrag för nu? Ja Nej I följande frågor ska ni ange uppgifter om verksamheten i förhållande till syfte och mål för verksamhetsbidraget * 12. För organisationen statistik över antalet våldsutsatta kvinnor och medföljande barn som har fått skydd/stöd hos er? Ja, för våldsutsatta kvinnor Nej, för våldsutsatta kvinnor
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 5(20) Ja, för medföljande barn Nej, för medföljande barn 13. Om ja, fyll i de uppgifter som ni har och för vilken period de avser Antal våldsutsatta kvinnor: För perioden: Antal medföljande barn: För perioden: Antalet barn som själva har utsatts för våld: För perioden: 14. Beskriv kort hur ni för statistik (på vilket sätt, över vad och hur ofta): * 15. Finns det avtal eller annan överenskommelse med kommunen där organisationen har fått i uppdrag att genomföra insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453) för våldsutsatta kvinnor och deras barn? Ja Nej 16. Verksamheten som ni söker bidrag för är: Kvinnojour Tjejjour Både kvinno- och tjejjour * 17. Ansökan omfattar följande verksamhet: Stödinsatser för kvinnor och deras barn i form av (kvinnojour):
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 6(20) Rådgivning Samtalsstöd Följa med eller på annat sätt stödja kvinnor i kontakt med myndigheter Annat praktiskt stöd Information Kompetensutveckling Utveckling av kvalitetsarbete och rutiner Dokumentation Uppföljning Säkerhetsåtgärder i skyddat boende Stöd till insatser för att förebygga mäns våld mot kvinnor Med säkerhetsåtgärder menas skalskydd som exempelvis lås och larm eller personal som specifikt är anställd för säkerheten. * 18. Stödinsatser för flickor i form av (tjejjour): Rådgivning Samtal Följa med eller på annat sätt stödja flickor i kontakt med myndigheter Tjejgrupper Information Kompetensutveckling
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 7(20) Insatser för att förebygga mäns och pojkars våld mot kvinnor och flickor * 19. Ansöker ni om statsbidrag för skyddat boende? Ja Nej Medel beviljas endast för säkerhetsåtgärder i skyddat boende. Med säkerhetsåtgärder menas skalskydd som exempelvis lås och larm eller personal som specifikt är anställd för säkerheten. Fastställd plan för den verksamhet som ansökan omfattar Skriv på ett enkelt sätt så att det framgår vad organisationen arbetar med och vad organisationen har för mål, målgrupper, aktiviteter och förväntade, konkreta resultat för åren 2016 och 2017. * 20. Problem eller behov som verksamheten syftar till att förändra Beskriv kort: * 21. Övergripande mål för verksamheten som statsbidraget avser Det övergripande målet anger organisationens inriktning. Det beskriver en förändring som eftersträvas på lång sikt. Ange organisationens övergripande mål: * 22. Huvudmål för verksamheten som statsbidraget avser under 2016 och 2017 - Huvudmålet för verksamheten som ansökan avser är den förändring som ni hoppas uppnå på lång sikt. Huvudmålet bidrar till att organisationens övergripande mål kan nås. - Ni kan ange ett eller flera för hela verksamheten som ansökan avser. - För sedan in et/en i fälten för i fråga 24 och fråga 29.
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 8(20) * 23. Den främsta målgruppen för verksamheten som ansökan avser. - Ange den främsta målgrupp som verksamheten är riktad mot och ska stödja. 24. Detaljerad plan för 2016 - Delmålen är de förändringar som ni hoppas uppnå med verksamheten under 2016. Delmålen leder till att uppfylla et. - Utöver den målgrupp som anges i fråga 23 ska här uppges en eller flera målgrupper för varje specifikt delmål. - Aktiviteterna är vad ni planerar att genomföra under året. - De förväntade resultaten ska vara konkreta, mätbara och följa direkt av den genomförda aktiviteten. Resultaten ska leda till att uppfylla ett delmål. - Har ni fler än tre eller fler än fem delmål bifogar ni tillägget i en separat bilaga. Ange i så fall detta dokument som "Kompletterande uppgifter i årsplan". *HUVUDMÅL 1: *DELMÅL 1.1: *Målgrupp: *Aktiviteter: *Förväntat resultat: DELMÅL 1.2: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 1.3: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 1.4:
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 9(20) Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 1.5: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: HUVUDMÅL 2: DELMÅL 2.1: Målgrupp; Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 2.2: Målgrupp; Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 2.3: Målgrupp; Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 2.4: Målgrupp; Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 2.5: Målgrupp; Aktiviteter: Förväntat resultat: HUVUDMÅL 3: DELMÅL 3.1:
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 10(20) Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 3.2: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 3.3: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 3.4: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 3.5: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: Budget för 2016 för den verksamhet som ansökan avser Budgeten nedan gäller ansökan om verksamhetsbidrag. Kostnader för revisors arbete med granskningen av redovisningen ska tas med i beräkningen. OBS! Om ni beviljas 221 500 kronor eller mer ska granskningen även göras av en auktoriserad eller godkänd revisor. * 25. Beräknade inkomster 2016 för den verksamhet som ansökan avser. Om ni inte har sökt medel från andra finansiärer eller har egen finansiering, fyll i 0 kr. *Sökt från andra finansiärer *Egen finansiering Sökt belopp Sökt belopp Sökt belopp *Summa beräknade inkomster Sökt belopp
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 11(20) * 26. Beräknad kostnadsplan avseende användningen av statsbidrag från Socialstyrelsen för 2016 Om ni inte har någon planerad kostnad för en särskild post, skriv 0 kr. *Lönekostnader ( ) *Resor *Köpta tjänster, material, hyrd utrustning *Annonsering och marknadsföring *Kost och logi *Trycksaker *Utrustning *Administrativa kostnader (kontorsmaterial, tele, porto, etc.) *Revisorsgranskning *Övriga kostnader, ange vilka: *Summa beräknade kostnader (= sökt belopp): 27. Personalkostnader avseende användningen av statsbidraget från Socialstyrelsen 2016. Specificerad budget. Anställd 1 Summa Summa
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 12(20) Summa Anställd 2 Summa Anställd 3 Summa Anställd 4 Summa Anställd 5 Summa 28. Sökt belopp från Socialstyrelsen specificerat per 2016 Huvudmål 1 respektive respektive Huvudmål 2 respektive Huvudmål 3 respektive
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 13(20) respektive Huvudmål 4 respektive Huvudmål 5 respektive Total summa för samtliga delmål sammantaget (= sökt belopp) respektive 29. Detaljerad plan för 2017 - Delmålen är de förändringar som ni hoppas uppnå med verksamheten under 2017. Delmålen leder till att uppfylla et. - Utöver den målgrupp som anges i fråga 23 ska här uppges en eller flera målgrupper för varje specifikt delmål. - Aktiviteterna är vad ni planerar att genomföra under året. - De förväntade resultaten ska vara konkreta, mätbara och följa direkt av den genomförda aktiviteten. Resultaten ska leda till att uppfylla ett delmål. - Har ni fler än tre eller fler än fem delmål bifogar ni tillägget i en separat bilaga. Ange i så fall detta dokument som "Kompletterande uppgifter i årsplan". *HUVUDMÅL 1: *DELMÅL 1.1: *Målgrupp: *Aktiviteter: *Förväntat resultat: DELMÅL 1.2: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 1.3: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat:
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 14(20) DELMÅL 1.4: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 1.5: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: HUVUDMÅL 2: DELMÅL 2.1: Målgrupp; Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 2.2: Målgrupp; Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 2.3: Målgrupp; Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 2.4: Målgrupp; Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 2.5: Målgrupp; Aktiviteter: Förväntat resultat: HUVUDMÅL 3:
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 15(20) DELMÅL 3.1: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 3.2: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 3.3: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 3.4: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: DELMÅL 3.5: Målgrupp: Aktiviteter: Förväntat resultat: Budget för 2017 för den verksamhet som ansökan avser Budgeten nedan gäller ansökan om verksamhetsbidrag. Kostnader för revisors arbete med granskningen av redovisningen ska tas med i beräkningen. OBS. Om ni beviljas 221 500 kronor eller mer ska granskningen även göras av en auktoriserad eller godkänd revisor. * 30. Beräknad kostnadsplan avseende användningen av statsbidrag från Socialstyrelsen för 2017 Om ni inte har någon planerad kostnad för en särskild post, skriv 0 kr. *Lönekostnader ( ) *Resor
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 16(20) *Köpta tjänster, material, hyrd utrustning *Annonsering och marknadsföring *Kost och logi *Trycksaker *Utrustning *Administrativa kostnader (kontorsmaterial, tele, porto, etc.) *Revisorsgranskning *Övriga kostnader, ange vilka: *Summa beräknade kostnader (= sökt belopp): 31. Personalkostnader avseende användningen av statsbidraget från Socialstyrelsen 2017. Specificerad budget. Anställd 1 Summa Summa Anställd 2 Summa
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 17(20) Summa Anställd 3 Summa Anställd 4 Summa Anställd 5 Summa 32. Sökt belopp från Socialstyrelsen specificerat per för 2017 Huvudmål 1 respektive respektive Huvudmål 2 respektive Huvudmål 3 respektive Huvudmål 4 respektive Huvudmål 5 respektive
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 18(20) Total summa för samtliga delmål sammantaget (= sökt belopp) respektive respektive * 33. Ange totalt sökt belopp: Om ni enbart har sökt för 2016 års verksamhet anger ni det totala beloppet och har ni sökt för både 2016 och 2017 års verksamhet anger ni det totala beloppet för båda åren. Kommande frågor handlar om uppföljningen. * 34. Hur kommer ni att mäta och dokumentera de uppnådda målen? - Inför återrapporteringen är det viktigt att ni mäter och dokumenterar det ni gör och vad ni uppnår. - Planera redan nu hur ni tänker mäta och dokumentera en del av verksamheten. - Sätt ett eller flera kryss. Vi kommer att räkna och registrera antal deltagare i olika aktiviteter. Vi kommer att samla in och skriva ned berättelser om förändringar. Vi kommer att dokumentera metoder som vi har använt, t.ex. kursmaterial. Vi kommer att föra en löpande loggbok för verksamheten, t.ex. dagbok. Vi kommer att genomföra en intern utvärdering, t.ex. brukarundersökning. Vi kommer att anlita en extern utvärderare. Annat, ange vad: 35. Kommentarer Eventuella övriga kommentarer om den verksamhet som ansökan avser
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 19(20) * 36. Bilagor. Ansökan ska innehålla: Dessa dokument är obligatoriska och ska bifogas med ansökan. Bifogat *Organisationens gällande stadgar eller urkund *Handlingar som visar vem som har rätt att företräda organisationen *Underskrivet årsmötesprotokoll för närmast föregående räkenskapsår *Fastställd verksamhets- och förvaltningsberättelse för närmast föregående räkenskapsår *Fastställd balans- och resultaträkning för närmast föregående räkenskapsår *Fastställd revisionsberättelse för närmast föregående räkenskapsår *Aktuellt skuldfrihetsintyg som urfärdas av Kronofogdemyndigheten 37. Andra dokument som ni vill bifoga ansökan Bifo- Bifo- Bifo- Bifo- Bifo- Bifo- Bifo- gat gat gat gat gat gat gat Bifogat Benämning på annat dokument Bifogat 38. Övriga kommentarer 39. Underskrift och övrig information Behörig företrädare (minst en) för organisationen intygar härmed att uppgifterna som lämnas i denna ansökan är riktiga. Kom ihåg att skriva under ansökan när ni har skrivit ut den och innan ni skickar den till Socialstyrelsen! *Ort och datum
SOCIALSTYRELSEN 2015-10-27 Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 20(20) Underskrift *Namnförtydligande Ort och datum Underskrift Namnförtydligande Ansökan ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 3 december 2015 Klicka på "svarsöversikt" för att skriva ut enkäten. Sedan "ok". Skicka den underskrivna ansökan med post till: Socialstyrelsen, dnr 25365/2015, 106 30 Stockholm Blanketten Alla uppgifter i blanketten måste lämnas in för att Socialstyrelsen ska kunna bevilja bidrag. Återrapportering Återrapporteringen sker enligt en blankett som motsvarar ansökningsblanketten. Återrapporteringen av 2016 års statsbidrag ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast 1 mars 2017. Återrapporteringen av 2017 års statsbidrag ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast 1 mars 2018.