HÄLSODEKLARATION FÖR KVINNAN Namn. Personnummer... Adress Postnummer och ort.. Telefon bostad... Mobiltelefon. e-post. Vad arbetar du med?.. Datum Vad heter din partner? Namn.. Personnummer Hur länge har ni försökt få barn tillsammans?... Civilstånd Gift Sambo Vikt.Kg Längd.cm Röker du? Antal cigaretter per dag Snusar du? Antal dosor per vecka.. Hur mycket alkohol dricker du uppskattningsvis i veckan?... Har du använt droger? Om Ja, vilken/vilka?... Finns det några ärftliga sjukdomar i den närmaste familjen? Har du några sjukdomar eller tidigare gått på läkarkontroll? Om Ja, vilka? jukdom sjukdom.. Har du genomgått någon bukoperation t ex blindtarmsoperation? Om Ja, vilken/vilka?... Tar nu några mediciner? Om Ja, vilka?... 1
Har du några allergier? Har du regelbundna menstruationer? Hur många dagar blöder du?... Hur många dagar har du mellan menstruationerna? (räkna från första blödningsdagen till när nästa blödning startar).. När började den senaste?... Har du använt Clearplan/ägglossningtest? Om Ja, har du fått positivt omslag? Har du tidigare använt preventivmedel? När slutade du med preventivmedel?... Har du genomgått någon gynekologisk operation? Om Ja, vilken/vilka?... När och var?... Har du haft gynekologiska infektioner? Om Ja, vilken/vilka? Chlamydia Kondylom Gonorré Har du haft cellförändringar på livmodertappen? Om Ja,,blev du behandlad för detta? Senaste cellprovskontroll?... Har du tidigare genomgått en barnlöshetsutredning Om Ja, när?... Var?... Har du tidigare genomgått någon behandling för barnlöshet? Om ja, vilken behandling?... Var?...När?... Har du varit gravid i nuvarande förhållande? 2
Har du varit gravid i tidigare förhållande? Var du frisk under graviditeterna? Om Nej, förklara... Var förlossningen/arna normal/a? Om Nej, förklara.. Har du något mer att berätta för oss som du tror skulle vara av värde för oss att veta?.... Hur kom du i kontakt med oss? 3
HÄLSODEKLARATION FÖR MANNEN Namn Personnummer.. Adress... Postnummer och ort. Telefon bostad.. Mobiltelefon. e-post Vad arbetar du med?. Datum Vad heter din partner? Namn. Personnummer.. Hur länge har ni försökt få barn tillsammans?... Civilstånd Gift Sambo Röker du? Antal cigaretter per dag Snusar du? Antal dosor per vecka... Hur mycket alkohol dricker du uppskattningsvis i veckan?... Har du använt droger? Om Ja, vilken/vilka?... Finns det några ärftliga sjukdomar i den närmaste familjen? Har du några sjukdomar eller tidigare gått på läkarkontroll? Om Ja, vilka? Depression ukdom.. Har du haft påssjuka? Om Ja, hade du svår testikel svullnad? Tar nu några mediciner? Har du tagit anabola steroider? 4
Har du några allergier? Har du haft några underlivsinfektioner? Om Ja, vilken/vilka? Chlamydia Kondylom Gonorré Urinvägsinfektion Prostatit Har du genomgått någon underlivsoperation/operation för pung- eller ljumskbråck? Om Ja, vad?... Har du tidigare genomgått en barnlöshetsutredning? Om Ja, när?... Var?... Bedömde man dina spermaprover som normala? Har du tidigare genomgått någon behandling för barnlöshet? Om ja, vilken behandling?... Var?...När?... Har ni några gemensamma graviditeter? Om Ja, hur många?... Har du gett upphov till graviditet i tidigare förhållande? Har du något mer att berätta för oss som du tror skulle vara av värde för oss att veta?.. 5