Budgetprognos 25:4 Tema: Hur regel- och konjunkturförändringar kan påverka sjukfrånvaron Sjukfrånvaron i Sverige har varierat kraftigt under de senaste femton åren. I många internationella jämförelser är Sverige det land där sjukfrånvaron är högst. Från 1997 till 22 mer än fördubblades antalet sjukpenningdagar från 42 till 95 miljoner dagar. Även före 1997 har förändringarna av sjukskrivningarna varit stora. Svängningarna är för stora för att kunna spegla förändringar i folkhälsan. Tvärtom brukar Sverige få bra resultat i sådana jämförelser. Att vi ändå skiljer oss från andra länder vad gäller sjukfrånvarons storlek kan i stället till stor del förklaras av regelskillnader. I Sverige finns det inte någon maximal tid för hur länge sjukskrivningar får pågå, vilket är vanligt i många andra europeiska länder. Finland och Tyskland som har låga nivåer på sjukfrånvaron, trots höga ersättningar, har dessutom en mer effektiv organisation och kontroll kring sjukfrånvaron (Palmer, 25), se referensförteckning i slutet av avsnittet. Regeländringar inom den svenska sjukförsäkringen De senaste tjugo åren har reglerna för sjukförsäkringen ändrats flera gånger. Detta kan vara en bidragande orsak till de stora svängningarna av antalet sjukskrivna. De regler som påverkar sjukfrånvarons storlek är ersättningsgraden, karensdagar, hur länge en sjukskrivning kan fortgå samt längden på sjuklöneperioden, som bekostas av arbetsgivaren. Figur 19. Sjukpenningdagar 1987 29 12 12 9 9 6 6 3 3 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 21 23 25 27 29 Sjukpenningdagarna har varierat kraftigt de senaste 15 åren. Svängningarna motsvaras inte av förändringar i folkhälsan utan förklaras därför av ytterligare faktorer, såsom regeländringar, arbetsmarknadsläget och attityder. I slutet av 8-talet var sjukskrivningarna, räknat i antal sjukpenningdagar, högre än i dagsläget. Vid den tiden var det många som var korttidssjukskrivna. Ersättningen gav 9 procent av inkomsten upp till inkomsttaket från första dagen utan karensdag eller sjuklöneperiod. Det möjliggjorde korttidssjukskrivning utan större inkomstförluster. Att det inte fanns någon karensdag eller sjuklöneperiod, som arbetsgivaren betalar, bidrog dessutom till att utgifterna på statsbudgeten blev extra höga. I början av 9-talet sänktes ersättningarna de första tre dagarna och 1993 infördes dessutom en karensdag. 71 Ekonomistyrningsverket, 9 december 25
Budgetprognos 25:4 Antalet sjukskrivningar sjönk kraftigt åren därefter och var som lägst 1997 med 48 miljoner sjukpenningdagar. Samma år utökades även sjuklöneperioden från 14 till 28 dagar. Från och med 1998 höjdes ersättningsnivån från dag två och sjuklöneperioden kortades, men karensdagen behölls. Sjukskrivningarna började därefter öka kraftigt och kulminerade 22, men nu var det främst de långa sjukskrivningarna som ökade. Från 23 skärptes reglerna igen, ersättningen minskade något och sjuklöneperioden utökades igen och sjukskrivningarna började åter att minska. Nedgången berodde dock till stor del på överföring av långtidssjukskrivna till sjukersättning (f d förtidspension). En ny regel började gälla 25, då arbetsgivarnas medfinansieringsansvar infördes. Den nya regeln innebär att arbetsgivarna betalar femton procent av sjukpenningkostnaderna för heltidssjukskrivna anställda i form av en särskild sjukförsäkringsavgift. Figur 2. Antal ersatta sjukpenningdagar fördelade på fallängd, 1997 25 Miljoner nettosjukdagar/månad 1 Miljoner nettosjukdagar/månad 1 8 8 6 6 4 4 2 2 1997:1 1999:1 21:1 23:1 25:1 Sjukfall kortare än 1 år Sjukfall längre än 1 år Summa Källa: Socialdepartementet Långtidssjukfrånvaron var liten fram till slutet på nittiotalet då den började öka kraftigt, vilket är en av anledningarna till att utgifterna för sjukskrivningarna ökade så mycket. Under 23 var korttidsfrånvaron och långtidsfrånvaron nästan lika stora. Under det senast året har långtidsfrånvaron minskat mer än den korta, främst beroende på de många övergångarna till sjukersättning (fd förtidspension). 72 Ekonomistyrningsverket, 9 december 25
Budgetprognos 25:4 Regeländringar av ersättningsnivåerna i sjukförsäkringen Alla ersättningar gäller upp till inkomsttaket i sjukförsäkringen 1988: 9 procent av inkomsten från första dagen 1991: 65 procent tre första dagarna, därefter 8 procent och 9 procent efter 9:e dagen. 1992: 65 procent tre första dagarna, därefter 8 procent. En fjorton dagars sjukperiod införs som arbetsgivarna betalar till sina anställda vid sjukdom. 1993: En karensdag införs, 65 procent dag 2 3, därefter 8 procent och 7 procent efter 365:e dagen 1996: En karensdag, därefter 75 procent 1997: Sjuklöneperioden förlängs från 14 till 28 dagar. Regeländring för när sjukskrivning ska ske. Vid bedömningen ska inte hänsyn tas till arbetsmässiga, ekonomiska, sociala eller liknande förhållanden. 1998: En karensdag, därefter 8 procent. Sjuklöneperioden sänks från 28 till 14 dagar. 23: En karensdag, därefter 77,6 procent. Sjuklöneperioden förlängs från 14 till 21 dagar. Sjukpenningens storlek vid arbetslöshet ska inte vara högre än det högsta möjliga ersättningsbeloppet inom arbetslöshetsförsäkringen. 25: En karensdag, därefter 8 procent. Sjuklöneperioden sänks från 21 dagar till 14 dagar. En särskild sjukförsäkringsavgift införs. Det innebär att arbetsgivarna betalar 15 procent för anställda som efter sjuklöneperioden får hel sjukpenning. Kontroll och skadereglering av sjukförsäkringen Kontroll och skadereglering i sjukpenningförsäkringen utförs av arbetsgivaren, läkaren och Försäkringskassan. Sjuklöneperioden som infördes 1992 har lett till att kontrollen över de korta sjukfallen har överförts på arbetsgivaren. Korttidsfrånvaron minskade också drastiskt efter införandet av en karensdag 1993 (Nilsson, 25). Det kan tolkas som att arbetsgivaren därmed är en mer effektiv skadereglerare för korta sjukfall än vad Försäkringskassan är (Kruse, Larsson, Palme och Persson, 25). Arbetsgivarnas medfinansiering av heltidssjukskrivna anställda, som infördes i år, överför en del av kontrollen även för de långa sjukfallen till arbetsgivaren. Detta kan ses som en metod att stärka kontrollen över sjukpenningen. På så vis kan även de långa sjukskrivningarna minskas, utan att ersättningsnivån behöver sänkas. Medfinansieringen är tänkt att ge incitament till rehabiliteringsinsatser samt öka övergångarna från hel- till deltidssjukskrivning. Hittills i år syns ingen uppgång av rehabiliteringen, men däremot har deltidssjukskivningarna ökat, viket har bidragit till att sjukpenningdagarna har minskat. Efter sju dagars sjukfrånvaro krävs ett läkarintyg för att få fortsatt ersättning från sjukförsäkringen, varför läkarintyget fungerar som ytterligare en kontroll. I de europeiska länder som har lägre sjukfrånvaro än Sverige krävs läkarintyg tidigare, så som i Finland, Danmark och Tyskland. Undersökningar har dock visat att läkarna oftast går patienten till mötes i en konfliktsituation (Kruse, Larsson, Palme, Persson, 25). I länder med generösa ersättningar, men ändå få sjukskrivna, finns en koppling mellan den sjukskrivande läkaren och arbetsgivaren. Att anpassa sjukskrivningarnas omfattning till vad patienten klarar på sin arbetsplats, kräver dock att läkarna behöver mycket kunskap om respektive arbetsplats. En utbyggd företagshälsovård eller ett ökat samarbete mellan vården, Försäkringskassan och arbetsgivaren skulle därför kunna vara en del av lösningen för att minska sjukfrånvaron. För att sjukförsäkringen inte ska överutnyttjas finns en självrisk, vilket innebär att försäkringen inte ersätter hela skadan. Exempel på självrisker är karensdagar och att ersätt- 73 Ekonomistyrningsverket, 9 december 25
Budgetprognos 25:4 ningen är lägre än den sjukskrivnes inkomst. Nuvarande ersättningssystem gör således att självrisken är mycket hög för korta sjukskrivningar, men lägre för långa sjukskrivningar. En viss risk med detta system är att individer inte sjukskriver sig enstaka dagar fast det är motiverat, vilket kan leda till mer allvarlig sjukdom och långtidssjukskrivning i stället. Ett annat scenario är att man fastnar i långa sjukskrivningar, eftersom kostnaden att vara kvar i långtidssjukskrivning är låg. Storleken på självrisken kan dock variera. Det beror på att det finns avtalsförsäkringar mellan arbetsmarknadens parter, vilka kompenserar för inkomstbortfall och dessa varierar för olika avtalsområden och inkomstklasser. Ett exempel är kommun- och statsanställda som får 9 procent av hela inkomsten, upp till 9 dagar och sedan 8 procent vid längre sjukperioder. Vilken effekt har attityden till sjukskrivning? När många personer är sjukskrivna, vilket har varit fallet de senaste fem åren, tenderar det att bli mer socialt accepterat att utnyttja sjukförsäkringen. Attitydförändringen fungerar därmed som en multiplikator. Om ersättningen för sjukförsäkringen höjs kan den fulla effekten av ett ökat antal sjukskrivna därför inte observeras förrän efter några år. Detta resonemang gäller även för sänkningar i ersättningsnivån. Attityden till sjukskrivning är en av förklaringarna till att sjukskrivningarna kan variera mellan likartade orter eller arbetsplatser (Frykman och Hansen, 25). Även läkarna påverkas av de värderingar som råder där de är verksamma. Dessutom kan en allmän uppfattning vara att sjukskrivning ses som mindre negativt än arbetslöshet (Palmer, 24). Sjukskrivning ger också försörjning under en obegränsad tidsperiod, medan arbetslöshetsersättning utgår under en begränsad tid. Om kontrollen och självrisken är låg för sjukförsäkringen, minskar drivkrafterna för enskilda individer att komma tillbaka till arbetsmarknaden. De som har varit sjukskrivna länge får ofta svårare att komma tillbaka till sin tidigare arbetsplats av fysiska eller psykiska skäl. I sådana fall skulle omskolning, flyttning eller annat arbete kunna underlätta en återgång till arbetsmarknaden. En sådan process kan emellertid vara övermäktig för den sjukskrivne, om det inte finns uppmuntran eller krav på omskolning eller byte av arbete i regelsystemet. I längden leder detta till sämre välstånd och utslagning från arbetsmarknaden för den enskilde. Kontrollen över den svenska sjukförsäkringen har börjat skärpas de senaste åren. Försäkringskassan har omorganiserats till en myndighet, vilket ska leda till enhetliga regler i hela landet och minska de regionala skillnaderna. Dessutom har hårdare krav börjat ställas på att de sjukskrivna ska återgå till arbete, dels genom deltidssjukskrivning och dels genom omplaceringar. Eftersom sjukpenningen har sjunkit kraftigt den senaste tiden, verkar det som om Försäkringskassans hårdare linje har börjat ge resultat. Även attityden till sjukskrivning har börjat ändrats. Många har opponerat sig mot att misstänkliggöra de sjukskrivna, men i dag anser även arbetslivsministern, att kunskapen om försäkringssystemet är dåligt, att många missbrukar sjukförsäkringen och att arbetsgivarna och läkarna måste bli bättre på att tillämpa reglerna (DN, 24). Konjunkturens påverkan på antalet sjukskrivna Det finns ett historiskt negativt samband mellan arbetslöshet och sjukfrånvaro. Sjukfrånvaron har varit låg i perioder med hög arbetslöshet och omvänt. En förklaring kan vara att i en lågkonjunktur är det enbart de mest produktiva och friskaste personerna som arbetar. När konjunkturen sedan förbättras får även personer med sämre hälsa arbete. Dessutom kan anställda bli mindre benägna att sjukskriva sig på grund av rädsla för att bli uppsagda under lågkonjunkturer. Det är dock bara i Sverige, Norge och Nederländerna som sjukskrivningar visar ett så starkt konjunkturberoende mönster. Det är också dessa länder i Europa som har de högsta utgifterna för sjukskrivning. 74 Ekonomistyrningsverket, 9 december 25
Budgetprognos 25:4 En förklaring till den stora ökningen av sjukskrivna, skulle kunna vara att de som tidigare stod utanför arbetsmarkanden under lågkonjunkturen i början av nittiotalet har kommit in på arbetsmarknaden igen. Det höga antalet långtidssjukskrivna kan dock endast till en mindre del förklaras av att personer med en tidigare svag koppling till arbetsmarknaden blivit sysselsatta och därefter långtidssjukskrivna (Hemmingsson, 24). Under lågkonjunkturen var det fler äldre inom privat sektor som blev arbetslösa än inom den offentliga sektorn. Detta har lett till att offentlig sektor nu har en betydligt äldre arbetskraft än privat sektor. Eftersom risken för att bli långtidssjukskriven ökar med åldern är detta sannolikt en av förklaringarna till att offentlig sektor har högre sjukskrivningstal än den privata. Figur 21. Arbetslöshet och sjukpenningdagar 1987 29 Tusental arbetslösa 4 12 3 9 2 6 1 3 Tusental arbetslösa 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 21 23 25 27 29 Det historiska sambandet mellan arbetslöshet och sjukdagar är mycket starkt. När arbetslösheten har ökat har antalet sjukdagar minskat och vice versa. Sambandet beräknas dock bli svagare de kommande åren. Det beror på att Försäkringskassans stramare regeltillämpning beräknas ge effekt. I slutet av prognosperioden väntas dock minskningen av antalet sjukdagar avta till följd av minskad arbetslöshet. Enligt ESV beräknas sambandet mellan arbetslöshet och sjukskrivning tillfälligt försvagas de kommande två åren, då både sjukskrivningar och arbetslöshet väntas minska. Arbetsgivarnas medfinansiering och Försäkringskassans strängare kontroll kan vara en del av förklaringen till det ändrade mönstret. De kommande åren väntas den öppna arbetslösheten minska. Sjukskrivningarna beräknas därför återgå till sitt tidigare mönster och börja öka igen, dock inte i samma omfattning som i slutet på nittiotalet. Den långsiktiga utvecklingen för sjukskrivningarna är dock mycket osäker. Om Försäkringskassan fortsätter sitt påbörjade arbete med en stramare kontroll och om den ändrade attityden till sjukförsäkringen håller i sig är det mycket troligt att sjukskrivningarna minskar mer än beräknat. Risken är dock stor att arbetslösheten blir högre i stället. Sammanfattningsvis så har den stora korttidsfrånvaron på åttiotalet övergått till långtidsfrånvaro på nittiotalet, vilket har ökat utgifterna för sjukskrivningar betydligt. Försämringen i sjukförsäkringsvillkoren i kombination med hög arbetslöshet är troligen de främsta orsakerna till den stora nedgången av sjukskrivningarna i början av nittiotalet 75 Ekonomistyrningsverket, 9 december 25
Budgetprognos 25:4 (Olsson, 25). Den efterföljande uppgången av sjukskrivningarna sammanföll med en minskad arbetslöshet och en något höjd ersättningsnivå i sjukförsäkringssystmet. Lösningen är dock inte så enkel utan orsakerna till uppgången är mer komplexa. När sjukskrivningarna började öka igen var det främst kvinnorna som stod för den stora ökningen av långtidssjukskrivningar och det var de psykiska diagnoserna som ökade mest, vilka kräver lång rehabilitering. Lågkonjunkturen i början på nittiotalet ledde till stora besparingar i offentlig sektor, vilket framför allt drabbade kvinnorna. En försämring av den psykosociala arbetsmiljön och en ökning av andelen äldre är således också förklaringar till den stora uppgången av långtidssjukskrivningar (Olkiewicz och Lindwall, 2). Detta kan dock inte vara hela förklaringen, eftersom skillnaderna på antalet sjukskrivna är så stora mellan EU-länderna. Sverige har något större andel äldre och något fler kvinnor i arbetskraften, men inte fler än till exempel Finland. Det är inte heller rimligt att Sverige, Norge och Nederländerna, som har flest sjukskrivningar, har den sämsta arbetsmiljön och att Finland, Tyskland, Frankrike och Storbritannien, som har få sjukskrivningar, har den bästa. Detta tyder på att skillnad i attityder till sjukskrivning och olikheter vad gäller organisationen och kontroll kring sjukförsäkringen spelar en viktig roll. Detta kan också vara den avgörande förklaringen eftersom även de länder med generösa ersättningar, men som har en försäkringsadministration som är mer skadereglerande, har lägre sjukskrivningstal. Försäkringskassans uppstramning av sjukförsäkringsreglerna och en ökad uppmärksamhet i samhället på hur osedvanligt höga utgifterna för sjukförsäkringen är, ser ut att ha haft effekt. De senaste två åren har sjukskrivningarna sjunkit kraftigt och dessutom accelererat de senaste månaderna. Nedgången väntas bli stor även nästa år, för att sedan börja dämpas. Referenser Frykman, Jonas och Kjell Hansen (25), Att leva på kassan. Allmän försäkring och lokal kultur, Försäkringskassan analyserar 25:4. Hemmingsson, Tomas, (24), Samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet Ingår i Hogstedt, Christer, Mats Bjurvald, Staffan Marklund, Edward Palmer och Töres Theorell (red) Den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens. Statens folkhälsoinstitut 24:15 Larsson, Laura, Agneta Kruse, Mårten Palme och Mats Persson (25), En hållbar sjukpenningförsäkring, SNS förlag. Nilsson, Maria (25) Differences and similarities in work absence bahavior, Växjö university press. Olkiewicz, Eva och Lidwall, Ulrik (2), Långtidssjukskrivna bakgrund, diagnos och återgång i arbete, RFV 2:11 Olsson, Hans (25), Samtal om socialförsäkring nr 2. Sjukfrånvaro i tid och rum, Socialförsäkringsutredningen Palmer, Edward (24), Sjukskriven i Sverige inledande översikt Ingår i Hogstedt, Christer, Mats Bjurvald, Staffan Marklund, Edward Palmer och Töres Theorell (red) Den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens. Statens folkhälsoinstitut 24:15 Palmer, Edward (25) Sjukskrivning och förtidspension de närmaste åren Ingår i Marklund, Staffan, Mats Bjurvald, Christer Hogstedt, Edward Palmer och Töres Theorell (red) Den höga sjukfrånvaron problem och lösningar. Arbetslivsinstitutet DN (24-9-18), Artikeln Det är vårt fel att kunskapen är dålig intervju med arbetslivsminister Hans Karlsson. 76 Ekonomistyrningsverket, 9 december 25