Patienter med tandimplantat Uppföljningsrutiner och stödbehandling 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 1 2012-08-08 09.17
2 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 2 2012-08-08 09.17
Innehåll För att implantat ska fungera på lång sikt måste uppföljning ingå som en naturlig del av behandlingen. DENTSPLY Implants har därför tagit fram denna manual i samarbete med professor Tord Berglundh, en auktoritet inom området. Tord Berglundh är professor vid Avdelningen för Parodontologi vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Kliniska bilder: Prof. Tord Berglundh Uppföljning förutsättningen för en lyckad implantatbehandling 4 ASTRA TECH Implant System BioManagement Complex Integration av mjuk- och hårdvävnad 5 Peri-implantär mukosa och gingiva 6 Undersökning av peri-implantära vävnader 7 Definition och diagnos av peri-implantära sjukdomar 8 Histopatologiska tecken vid peri-implantär sjukdom 10 Mukosit Peri-implantit Prevalens av peri-implantära sjukdomar 12 Riskfaktorer för peri-implantit 13 Behandling av peri-implantära sjukdomar 13 Icke-kirurgisk behandling Kirurgisk behandling Riktlinjer för uppföljning av implantatpatienter 15 Uppföljning infektionskontroll Röntgenundersökning Klinisk undersökning Referenser 18 3 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 3 2012-08-08 09.17
Uppföljning förutsättningen för en lyckad implantatbehandling För att behandling med tandimplantat skall betraktas som lyckad krävs inte bara en fullgod initial inläkningsprocess utan även en bevarad intakt förankring av implantatet mot omgivande vävnader. Miljön i munhålan ger en kontinuerlig exponering av mikroorganismer mot såväl tänder som tandimplantat och deras omgivande vävnader. Bakterie ansamling på tandimplantat resulterar i inflammation i den peri-implantära mukosan och med tiden kan denna inflammationsprocess öka och ge skador i förankringen mellan implantat och ben- respektive mjukvävnad. Att förebygga uppkomsten av inflammationssjukdomar är således en viktig del i arbetet med att uppnå lyckat behandlingsresultat för tandimplantat. BioManagement Complex Implantatets utformning och övriga produktegenskaper kan bidra till att vävnadsintegrationen inleds och bevaras och vara avgörande för en lyckad uppföljning. ASTRA TECH Implant System har många produktegenskaper som har visat sig spela en stor roll för dessa processer och som sammanfattas i ASTRA TECH Implant System BioManagement Complex. Denna manual innehåller information om uppföljningsrutiner för patienter med tandimplantat. Vad som skall undersökas, hur ofta och på vilket sätt undersökningen ska utföras beskrivs tillsammans med rekommendationer om hur svåra problem med inflammationsprocesser, t.ex. peri-implantit, skall handläggas. OsseoSpeed mer ben snabbare MicroThread biomekanisk benstimulans Conical Seal Design en stark och stabil koppling Connective Contour optimal kontur för bindvävsanslutning 4 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 4 2012-08-08 09.17
Integration av mjuk- och hårdvävnad Integration av mjuk- och hårdvävnad till implantat är resultatet av en över flera veckor lång sårläkningsprocess. Direkt efter implantatinstallation startar en serie vävnadsreaktioner. Initialt bildas ett blodkoagel som inom loppet av några dagar infiltreras av inflammationsceller och blodkärl och övergår i en granulationsvävnad. I den fortsatta läkningsprocessen ersätts denna granulationsvävnad med en organiserad bindväv, ur vilken ben bildas och etablerar kontakt med implantatet. Denna process benämns osseointegration. Vävnadsintegrationen runt implantat är en sårläkningsprocess. Osseointegration, benbildningen i kontakt med implantatet. Biological Width, den vertikala dimensionen av gränssnittet mellan implantatet och den peri-implantära mukosan (epitel- och bindväv). Läkningsprocessen i mjukvävnaden runt implantat har ett liknande mönster. Under de första dagarna bildas en granulationsvävnad i gränsen mot implantatet. Från den marginala delen av mukosan växer epitel in över denna vävnad samtidigt som bindväv organiseras apikalt och integreras mot implantatet för att på så vis förhindra fortsatt epitelmigration. Den peri-implantära mukosan har således både en epitelzon och en bindvävszon i gränsen mot implantatet. Den sammanvägda dimensionen av epitel- och bindvävsgränszonerna kallas Biological Width (Berglundh & Lindhe 1996). 5 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 5 2012-08-08 09.17
Gingiva, mjukvävnaden runt tänder. Peri-implantär mukosa, mjukvävnaden runt implantat. Peri-implantär mukosa och gingiva Den mjukvävnad som omger ett tandimplantat kallas för periimplantär mukosa. Även om mycket av vävnadsstrukturer och dimensioner hos denna vävnad har likheter med tandens gingiva, finns grundläggande skillnader mellan de två vävnadstyperna. Från tandens rotcement löper kollagena fibrer och fäster vid den omgivande hård- och mjukvävnaden (Fig. 1). Tandimplantatet saknar rotcement och har därför inte samma mekaniska och biologiska fäste mot omgivande vävnad som tänder. Kollagena fibrer löper i olika riktningar inom den peri-implantära mukosan och i bindvävsområdet närmast implantatet är fibrerna organiserade parallellt med implantatets längsriktning (Fig. 2). Trots avsaknad av ett fiberfäste mot implantatet bildar epitelbarriären tillsammans med bindvävszonens integrering ett effektivt och funktionellt mjukvävnadslås. Fig. 1 Fig. 2 6 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 6 2012-08-08 09.17
Undersökning av peri-implantära vävnader Peri-implantära vävnader skall undersökas vid varje återbesök. Undersökningsmetoderna är huvudsakligen identiska med de som används vid undersökning av parodontala vävnader vid tänder. Således används parodontal undersökningssond (metall eller plast) för att fastställa sonderingsdjup och förekomst av blödning vid sondering. Sondering av peri-implantära och parodontala vävnader är en säker och tillförlitlig metod att skilja frisk vävnad från sjuk, under förutsättning att kontrollerat, normalt sonderingstryck används. När sondering utförs vid frisk vävnad möter sonden motstånd och sonderingsdjupet motsvarar kontaktepitelets vertikala dimension. Vid sondering i inflammerad vävnad kommer sonden nå apikalt om epitelets utsträckning. Graden av inflammation i vävnaden påverkar sonderingsdjupet (Schou et al. 2002). En frisk peri-implantär mukosa runt implantat är en förutsättning för ett lyckat resultat på lång sikt med bibehållen estetik. Blödning vid sondering och sonderingsdjup är viktiga undersökningsmoment för att skilja frisk vävnad från sjuk. Fig. 3 Fig. 4 7 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 7 2012-08-08 09.17
Definition och diagnos av peri-implantära sjukdomar Parodontala sjukdomar vid tänder omfattar gingivit och parodontit. Båda tillstånden kännetecknas av gingival inflammation men parodontit skiljs från gingivit genom påvisbar stödjevävnadsförlust. Motsvarande tillstånd bland peri-implantära sjukdomar kallas mukosit respektive peri-implantit. Definitionen innebär således att inflammation påvisas i den peri-implantära mukosan hos dessa sjukdomar medan peri-implantit dessutom förutsätter att förlust av stödjevävnad kan konstateras (Lindhe & Meyle 2008, Lang & Berglundh 2011). Diagnos av dessa tillstånd fordrar att mukosan sonderas och att blödning och/eller pus (varbildning) kan konstateras (Fig. 5). Blödning vid sondering indikerar inflammation i mukosan. Detta fynd tillsammans med sonderingsdjup 6 mm eller ett ökat sonderingsdjup mellan olika undersökningstillfällen påkallar röntgenundersökning. Marginal benförlust måste konstateras tillsammans med blödning/pus vid sondering för påvisande av peri-implantit. Bedömning av marginal benförlust runt implantat bör således baseras på jämförelser med tidigare röntgenundersökning. Röntgen från utlämningstillfället av den implantatstödda protestiska konstruktionen och från 1-årsuppföljning nyttjas som referens. I detta sammanhang är det viktigt att påpeka att marginala benförändringar som inträffar under några månader efter implantatinstallation måste särskiljas från benförlust som inträffar under implantatets senare funktionstid. 8 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 8 2012-08-08 09.17
Inflammation men ingen förlust av stödjevävnad Inflammation + förlust av stödjevävnad Parodontal Gingivit Parodontit Peri-implantär Mukosit Peri-implantit Fig. 5 9 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 9 2012-08-08 09.17
Histopatologiska tecken vid peri-implantär sjukdom Mukosit Resultat från djurexperimentella studier och analyser av vävnadsprover från människa har visat på likartade vävnadsreaktioner vid mukosit och gingivit. Utveckling av inflammation i gingivan vid tänder och i mukosan runt implantat följer samma mönster och sker som ett svar på en bakterieansamling i området (fig. 6 7). Både gingivit och mukosit är reversibla tillstånd och inflammationsprocesserna i vävnaderna kan således läka ut om adekvat infektionskontroll med mekanisk rengöring sätts in. Peri-implantär mukosit och gingivit visar likartade vävnadsreaktioner. Båda dessa tillstånd är reversibla. Fig. 6 Fig. 7 10 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 10 2012-08-08 09.17
Peri-implantit Till skillnad från mukosit visar peri-implantit stora avvikelser i jämförelse med sin motsvarighet inom parodontala sjukdomar (fig. 8 9). Vid parodontit är inflammationsreaktionen begränsad till bindvävsområdet intill fickepitelet och avgränsas från det alveolära benet genom en c:a 1 mm bred bindvävszon. Tandköttsfickan omges av ett fickepitel, vilket i den mest apikala delen är i kontakt med tandens rotyta och avgränsar därigenom bakteriernas utbredning. Fig. 8 Fig. 9 Även peri-implantitlesionen uppvisar en patologisk ficka med bakterier. Till skillnad från parodontit täcks inte hela fickan av fickepitel vid peri-implantit. Den apikala tredjedelen saknar epiteltäckning vilket resulterar i en öppen såryta mellan biofilmen med bakterier i fickan och inflammationsområdet i bindväven. En ytterligare viktig skillnad mot parodontit är storleken och utbredningen av inflammationsprocessen. Vid peri-implantit saknas en skyddande bindvävszon mellan lesionen och benet och inflammationen når till områden nära benet. Det är viktigt att förstå dessa skillnader mellan parodontit och peri-implantit för att kunna tillämpa adekvata behandlingsstrategier. Peri-implantit- och parodontitlesioner uppvisar många histopatologiska skillnader. Lesionen vid parodontit avgränsas från det alveolära benet genom en bindvävszon, vid peri-implantit når inflammationen områden nära benet. Skillnaderna mellan peri-implantit och parodontit måste tas hänsyn till vid val av lämpliga behandlingsstrategier för sjukdomen. 11 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 11 2012-08-08 09.17
Olika studier visar att 28 56 % av implantatpatienter har peri-implantit vid ett eller flera implantat. 10 15 % av implantatpatienter uppvisar peri-implantit av betydande grad med en omfattande benförlust. Prevalens av peri-implantära sjukdomar Det finns få studier som undersökt förekomst av peri-implantära sjukdomar (Zitzmann & Berglundh 2008). Mukosit är i likhet med gingivit ett mycket vanligt tillstånd. Inflammation i peri-implantära vävnader tillsammans med förlust av stödjande ben runt implantat, dvs peri-implantit, vid ett eller flera implantat förekommer hos 28 56% av patienter. Sjukdomens omfattning och svårighetsgrad varierar mellan patienter och c:a 10 15% av dessa uppvisar peri-implantit av betydande grad. Tillgängliga data på förekomst av sjukdom är huvudsakligen baserade på ett vanligen använt implantatsystem. Även om det i nuläget saknas information från kliniska studier på förekomst av peri-implantit från andra system, är det viktigt att förstå att sjukdomen kan uppstå vid alla typer av implantat. Fig. 10 12 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 12 2012-08-08 09.17
Riskfaktorer för peri-implantit Patienter med hög benägenhet för parodontit löper större risk att utveckla peri-implantit (Heitz-Mayfield 2008). Även om alla patienter med tandimplantat behöver adekvat uppföljning och efterkontroll bör infektionskontroll genomföras särskilt noggrant på patienter med hög parodontitkänslighet för att förebygga uppkomst av periimplantär sjukdom (Rocuzzo et al. 2010). I likhet med parodontit är peri-implantit vanligare bland rökare än icke-rökare. Data från experimentella studier har visat att även implantatets ytegenskaper är en riskfaktor för peri-implantit. Implantatytans struktur och sammansättning kan påverka såväl debut som utveckling av sjukdomen. Riskfaktorer som måste tas hänsyn till när det gäller sjukdomsdebut och utveckling av peri-implantit: Tidigare svår parodontit Rökning Implantatytans egenskaper Utformning av brokonstruktion/ krona åtkomlighet för egenvård och infektionskontroll Utformningen av den implantatstödda brokonstruktionen/kronan kan utgöra ytterligare en riskfaktor för peri-implantär sjukdom. Åtkomlighet för patientens dagliga egenvård och för tand läkare/ tandhygienist vid utförande av infektionskontrollsåtgärder är avgörande för att förebygga inflammation i peri-implantära vävnader (Fig. 10). Behandling av peri-implantära sjukdomar Mukosit och peri-implantit är infektionssjukdomar och behandling skall vara riktad mot infektionen för att uppnå (i) utläkning av inflammationsprocesser i peri-implantära vävnader och (ii) för hindrande av ytterligare stödjevävnadsförlust. Icke-kirurgisk behandling Varje patient bör få individuellt anpassad instruktion i mekanisk infektionskontroll. Val av borstar och övriga hjälpmedel anpassas efter patientens förutsättningar. Professionell rengöring begränsas till implantatkomponenter belägna ovanför eller vid randen av mukosan. Så kallad blind instrumentering bör undvikas. Vid avlägsnande av implantatsten används handinstrument av titan och kolfiber. Polering utförs med gummikopp och polerpasta. Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling av peri-implantit genomförs om patologi kvarstår (blödning/pus vid sondering samt sonderingsdjup 6 mm) efter icke-kirurgisk behandling och om patientens nivå på egenutförd infektionskontroll är tillfredställande. I förekommande fall kan 13 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 13 2012-08-08 09.17
skruvretinerad brokonstruktion avlägsnas vid kirurgitillfället för att underlätta åtkomlighet. Syftet med den kirurgiska behandlingen är att skapa tillgänglighet för rengöring av implantatet. Efter uppfällning av lambåer avlägsnas inflammationsvävnad och implantatytor rengörs mekaniskt med minitork och koksaltlösning (fig. 11). Det finns ingen dokumentation som påvisar bättre effekt med användande av antiseptika framför koksaltlösning vid rengöring av kontaminerade implantatytor. Bedömning görs av bendefektens morfologi. Vanligtvis saknas benväggar buccalt och/eller lingualt. I de fall där rekonstruktiv teknik inte är möjlig omformas benkanter med rundborr för underlättande av fickeliminering (fig. 12). Rekonstruktiv teknik kan övervägas när bendefekten omges av benväggar av tillräcklig dimension. Det saknas vetenskapligt underlag som visar att användande av benersättningsmaterial, olika biologiska material eller membran förbättrar behandlingsresultatet i samband med kirurgisk behandling av peri-implantit (Nationella riktlinjer, SoS, 2011). Fig. 11 Fig. 12 Behandlingsmålet för peri-implantär sjukdom är att få utläkning av inflammationsprocessen. Detta noteras kliniskt genom förslutning av fickan och avsaknad av blödning vid sondering. Resultatet av behandlingen förhindrar ytterligare förlust av stödjevävnader, vilket uppnås genom adekvat uppföljning. En förutsättning för att uppfylla dessa mål är att patienten själv kan sköta sin munhygien och att tandvårdspersonalen kan genomföra professionell infektionskontroll. Professionell infektionskontroll innebär att hårda och mjuka bakteriebeläggningar på implantatet och suprakonstruktionen tas bort. Målet med kirurgisk behandling av peri-implantit är att komma åt att avlägsna infektionen och inflammerad vävnad samt dekontaminering av implantatytan. 14 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 14 2012-08-08 09.17
Riktlinjer för uppföljning av implantatpatienter Uppföljning infektionskontroll I samband med att den implantatstödda brokonstruktionen/kronan lämnas ut är det viktigt att instruera patienten i munhygienteknik. Egenutförd mekanisk infektionskontroll ska utföras 2 gånger om dagen med individuellt anpassade borstar och övriga hjälpmedel (fig. 13). Fig. 13 15 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 15 2012-08-08 09.17
Röntgenundersökning Röntgenundersökning av implantat bör ske vid utlämning av bro konstruktionen/kronan och vid 1-årsuppföljning. Förändringar i den marginala bennivån under det första året i funktion kan bero på biologiska ombyggnadsprocesser i benet efter implantatinstallationen. Information från analys av röntgenbilder tagna vid utlämning av den protetiska konstruktionen samt vid 1-årsuppföljning utgör grunden för framtida kontroller av bennivåförändringar (Fig. 14). Fig. 14 16 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 16 2012-08-08 09.17
Klinisk undersökning Klinisk undersökning med sondering genomförs minst en gång årligen med början 6 månader efter utlämning av protetisk konstruktion. Vid undersökningen noteras sonderingsdjup, förekomst av blödning/pus vid sondering samt plack. Kliniska tecken på inflammation (blödning/pus vid sondering) och sonderingsdjup 6 mm påkallar behovet av röntgenundersökning. Bennivå analyseras mot tidigare referens röntgen. Vid avsaknad av kliniska tecken på patologi i peri-implantära vävnader bör röntgenundersökning undvikas. Diagnosticerad peri-implantär sjukdom behandlas med infektionskontrollåtgärder som beskrivits ovan. Återbesöksintervall för patienter med implantat upprättas i relation till riskfaktorer för peri-implantär sjukdom. Patienter med hög be nägenhet för parodontit bör kallas för undersökning och professionell infektionskontroll oftare (2 6 månader) än övriga patienter. Röntgenbilder tagna vid utlämning av brokonstruktion samt vid 1-årskontroll utgör grunden för framtida kontroller av bennivåförändringar. Egenutförd mekanisk infektionskontroll ska utföras två gånger om dagen med individuellt anpassade borstar och övriga hjälpmedel. Återbesöksintervall för patienter med implantat upprättas i relation till riskfaktorer för peri-implantär sjukdom. Klinisk undersökning med sondering genomförs minst en gång årligen. Kliniska tecken på inflammation (blödning/pus vid sondering) och sonderingsdjup 6 mm påkallar behovet av röntgenundersökning. Vid avsaknad av kliniska tecken på patologi i peri-implantära vävnader bör röntgenundersökning undvikas. 17 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 17 2012-08-08 09.17
References Berglundh, T. & Lindhe, J. (1996). Dimensions of the periimplant mucosa. Biological width revisited. Journal of Clinical Periodontology, 23, 971-973. Schou S, Holmstrup P, Stoltze K, Hjørting-Hansen E, Fiehn NE & Skovgaard LT. (2002) Probing around implants and teeth with healthy or inflamed periimplant mucosa/gingiva. A histologic comparison in cynomolgus monkeys. Clinical Oral Implants Research, 13:113-26. Lindhe J & Meyle J. (2008) Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. Group D of European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), 35, 282-285. Zitzmann, NU & Berglundh, T. (2008) Definition and prevalence of periimplant diseases. Proceedings from the 6th European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), 35, 286-291. Heitz-Mayfield LJ. (2008) Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. Proceedings from the 6th European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), 35, 292-304. 18 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 18 2012-08-08 09.17
19 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 19 2012-08-08 09.18
BioManagement Complex En enstaka egenskap hos ett implantatsystem kan aldrig vara grunden till ett lyckat resultat. Precis som i naturen är det harmonin mellan flera olika men lika viktiga kombinerade egenskaper som är grunden till det självklart fungerande det naturliga. Följande kombination av nyckelfaktorer är unika för ASTRA TECH Implant System : OsseoSpeed 79004-SE-1208 2012 DENTSPLY IH OsseoSpeed mer ben på kortare tid MicroThread biomekanisk benstimulering Conical Seal Design en stark och stabil passform Connective Contour ökad kontaktyta och mjukvävnadsvolym MicroThread Conical Seal Design Connective Contour DENTSPLY Implants, Aminogatan 1, Box 14, 431 21 Mölndal 031-376 30 20, 031-376 30 17, www.dentsplyimplants.se 79004-SE-1208 Supportive Therapy Manual.indd 20 2012-08-08 09.18