Treatment of Peri-implant disease among patients referred to periodontal specialist care in Sweden

Transkript

1 Treatment of Peri-implant disease among patients referred to periodontal specialist care in Sweden Karin Håff Elin Jacobson Supervisor Margareta Hultin 1

2 Innehållsförteckning Summary... 3 Författarnas bidrag... 4 Bakgrund... 5 Definition... 5 Peri implantär mucosa... 6 Peri implantär mucosit... 7 Peri Implantit... 8 Diagnostik... 8 Blödning vid sondering... 9 Fickdjupsmätning... 9 Röngenologisk undersökning Marginal benförlust Marginal benförlust vid peri implantit Prevalens Riskfaktorer Parodontitkänslighet Rökning Oral Hygien Behandling Syfte Material och metod Enkät Urval Distribuering och svarsfrekvens Statistisk analys Resultat Diskussion Konklusion Figur Tabell Författarnas tack Referenser Bilaga

3 Summary Aim The aim of the present study was to estimate how commonly patients are referred to periodontal specialist care in Sweden for treatment of peri-implant disease. A secondary goal was to assess treatment guidelines and follow-up routines for these patients. Methods A questionnaire was sent to all specialist centres in Sweden listed on the website of the Swedish Society of Periodontology. A pilot version of the questionnaire was evaluated and a revised version of the questionnaire produced. Results The clinics participating in our study were grouped according to size and management. The majority of the clinics report the share of referrals concerning complications after implant treatment to be 0-5% of the total number of referrals. Big clinics state that this number has increased during the 3 previous years. Big clinics report that complications to implant treatment occur in 2-5% of their own patients treated with implants while small clinics report complications in 0-1%. 47 % of the periodontal clinics report a history of periodontitis to be the most important risk factor for developing peri-implant disease. Public clinics convey a more coherent choice of surgical treatment of peri-implantitis than privately run clinics. All clinics report the use of systemic antibiotics in combination with surgical treatment of peri-implantitis. Conclusions Public clinics are to a greater extent big while small are privately run. According to periodontists working in Swedish specialist care the number of referrals for treatment of periimplantitis has increased. It s their opinion that the most important factor related to the development of peri-implant disease is a history of periodontitis. Private periodontal clinicians more often use regenerative surgical techniques in the treatment of peri-implantitis than public clinics. All clinics use systemic antibiotics as an adjunct to surgical treatment of peri-implantitis. For evidence based clinical recommendations of peri-implantitis further research is needed. 3

4 Författarnas bidrag Elin Jacobson har genomfört litteraturstudier för ämneskännedom. Därefter deltog hon i utformandet av en enkät som skickades till samtliga parodontologer som är kopplade till Svenska parodontolog föreningen. Materialet analyserades statistiskt och bearbetades. Gemensamt författades en uppsats där konklusionerna redovisades. Elin har under arbetet haft administrativt ansvar för distribution av enkäten. Tillsammans har Elin och Karin svarat för att mata in data i databasen. Sammanställning och statistisk bearbetning har utförts tillsammans. Arbetet har till största del gjorts gemensamt. Karin Håff har genomfört litteraturstudier för ämneskännedom. Därefter deltog hon i utformandet av en enkät som skickades till samtliga parodontologer som är kopplade till Svenska parodontolog föreningen. Materialet analyserades statistiskt och bearbetades. Gemensamt författades en uppsats där konklusionerna redovisades. Karin har under arbetet haft ansvaret för den datatekniska biten och att konstruera en databas. Tillsammans har Elin och Karin svarat för att mata in data i databasen. Sammanställning och statistisk bearbetning har utförts tillsammans. Arbetet har till största del gjorts gemensamt. 4

5 Bakgrund Under de senaste 40 åren har dentala implantat blivit en rutinbehandling för att rehabilitera och ersätta förlorade tänder hos totalt eller partiellt tandlösa patienter. Sannolikt kommer denna typ av behandling fortsätta öka då implantatinstallationer görs på fler indikationer än bara helt tandlösa käkar, som det först fanns kliniska studier på med fem års uppföljning. Per- Ingvar Brånemark revolutionerade tandvården då han beskrev osseointegration av titanskruvar och därmed möjligheten med käkbensförankrade protetiska ersättningar. (Brånemark et al. 1969). Han möttes dock i början mycket skeptiskt från tandläkarkåren. Idag är det inte bara helt tandlösa patienter som behandlas utan behandlings möjligheterna har även kommit att innefatta kombinationen egna tänder och implantat och singelimplantat. God benvolym och god benkvalitet har tidigare varit en förutsättning för att kunna placera fixturer. Idag finns tekniker som gör att indikationsområdet för fixturer har blivit nästa obegränsat. Bentransplantat från höft- och revben operaras in intra-oralt, sinuslyft och olika typer av regenerativ kirurgi, allt detta är exempel på tekniker som används för att kunna rehabilitera patienter med titanfixturer. Det system med implantat komponenter som Per-Ingvar Brånemark använde sig av var i princip oförändrade under en lång tid vilket medförde att långa utvärderingsstudier kunde göras. Dessa studier ligger idag grund för den enorma utvecklingen som sker idag inom oral implantatbehandling. Den ökade kunskapen om primär stabilitet och förkortade inläkningstider har gjort att ytstrukturen på implantaten förändrats. Den ursprungliga två-stegs kirurgin har utvecklats till enstegs-kirurgi med tidig/direkt belastning på de installerade fixturerna. För några år sedan visade uppföljningsstudier av patienter som behandlats med implantat att incidensen av peri-implantit var låg (Esposito et al. 1998). Peri-implantit ansågs vara en sällan förekommande biologisk komplikation. Idag visar dock ny data att det är mer vanligt förekommande (Roos-Jansåker et al.2006 part II). När numera implantat är en vanlig behandling för att ersätta förlorade tänder gör det att fallen av peri-implantit kan förväntas öka. Hur många patienter som behandlas hos parodontologer för peri-implantit i Sverige är i dagsläget okänt. Detta ville vi undersöka. Det vetenskapliga underlaget för den mest effektiva behandling av peri-implantär sjukdom är i dag begränsat och det saknas evidensbaserade riktlinjer för såväl diagnostik som behandling av peri-implantär sjukdom. Definition Begreppet peri-implantit beskrevs första gången av (Mombelli et al. 1987). Genom att undersöka den mikrobiella floran kring implantat med och utan benförlust visades att periimplantit ur mikrobiologisk synpunkt är en lokal infektion med stora likheter med den som finns etablerad vid kronisk parodontit. Termerna peri-implantär mucosit och peri-implantit 5

6 definierades för första gången av (Albrektsson & Isidor 1994) i en konsensusrapport från The 1st European workshop on periodontology. Termerna beskriver på motsvarande sätt som vid tänder den inflammatoriska vävnadsprocessen kring ett osseointegrerat implantat. Peri-implantär mucosit definierades liksom gingivit som en reversibel inflammation i mjukvävnaden kring ett implantat och peri-implantit som en icke-reversibel inflammation med marginal stödjevävnadsförlust (jfr parodontit). År 2008 modifierades begreppen av (Lindhe & Meyle 2008, Zitzmann & Berglundh 2008). Termerna reversibel och irreversibel togs bort och peri-implantit definieras som en inflammatorisk lesion som påverkar det omgivande käkbenet och peri-implantär mucosit som ett inflammatoriskt tillstånd begränsat till mucosan. Peri-implantär mucosa Mjukvävnaden som omger ett implantat kallas peri-implantär mucosa. Funktionerna för den peri-implantära mucosan etableras tidigt under sårläknings fasen efter implantatoperationen. Läkningen resulterar i att mucosan fäster vid implantatet. Mjukvävnadsbarriären som etablerats hindrar produkter från munhålan att nå käkbenet och säkerställer att osseointegration etableras. Berglundh et al visade i djurstudier på hund att den peri-implantära mucosan täcks av ett ytligt flerskiktat skivepitel. I den mest apikala delen är kontaktepitelet okeratiniserat och fäster till titanytan på fixturen med hemi-desmosomer. Den supra-alveolära bindväven som är i direkt kontakt med titanytan på implantatet innehåller även kollagena fibrer som kommer ifrån det alveolära benets periost. De kollagena fibrerna går parallellt med implantatytan mot den marginala mjuka vävnaden. Kontaktepitelet slutar alltid ca 1-1,5 mm från benet. Mjukvävnaden närmast implantatytan etableras under sårläkningen och är helt läkt några veckor efter fixturinstallationen. Bindväven supra-marginalt vid implantatet innehåller mer kollagena fibrer, men färre fibroblaster och vaskulära strukturer jämfört med bindväv i samma område kring en tand. I en uppföljande djurstudie på hundar visade (Moon et al. 1999) att vävnaden intill implantatet endast innehöll ett litet antal blodkärl och mer fibroblaster. Lateralt om implantatet innehöll mjukvävnaden färre fibroblaster, mer kollagen fibrer och var mer rikt vaskulariserad. Denna och andra liknade studier visar således att den närliggande bindväven mellan titanytan på fixturen och bindväven innehåller mer fibroblaster och mindre kärl än motsvarande vävnad kring tänder. Vävnaden har i vissa studier jämförts med den ärrvävnad som uppstår efter sårläkning. 6

7 Den vaskulära försörjningen av den supra-alveolära gingivan kommer ifrån två helt skilda ursprung. Det första ursprunget är ett stort antal supraperiostala blodkärl och den andra är ett vaskulärt plexus från parodontala ligament. (Berglundh et al. 1994) undersökte den vaskulära strukturen kring peri-implantär mucosa hos hundar och visade att dess ursprung uteslutande kom från stora supra-periostala blodkärl. Sammanfattningsvis har gingivan kring tänder och mucosan kring dentala implantat några liknade karaktäristika men skiljer sig i kompositionen av bindväv, kollagena fibrer och distribution av vaskulära system. (Lindhe et al. 2008,) PERI-IMPLANTÄR MUCOSIT När plack samlas i den marginala kanten runt implantatet bildas som svar på den mikrobiella retningen ett inflammatoriskt infiltrat som liknar det vid gingivit. Infiltratet består i huvudsak av inflammatoriska celler som neutrofila granulocyter, lymfocyter, makrofager och plasmaceller (Liljenberg et al. 1997). För ett belysa likheten mellan gingiva och peri-implantär mucosa gjorde (Berghlundh et al. 1992) och (Ericsson et al. 1992) försök på hundar som visade den biologiska reaktionen på plackansamling kring tand respektive implantat. Premolarena i underkäken på försöksdjuren extraherades unilateralt och efter 3 månaders läkning installerades implantat enligt den ursprungliga s.k. två stegsmetoden då ett tvådelat implantat används. Vid ett första operationstillfälle fästs fixturen (skruvelement i titan för tandrotsersättning) i käkbenet och slemhinnan försluts utan att implantaten penetrerar mjukvävnaden. Fixturerna får då läka in i käkbenet utan att vara i kontakt med munhålan. Efter en läkningsperiod på 3 månader anslöts nästa implantatdel, den så kallade distansen (en förlängning av implantatet som går upp genom mucosan). Premolarena på kontralaterala sidan användes som kontroll. Under 4 månader utfördes rigorös plack kontroll för att möjliggöra optimal läkning av mucosan kring implantaten samt för att undvika gingivit kring tänder. Då dessa 4 månader gått togs prov av plack som fanns vid de marginala delarna av implantatet och tanden. Plack kontrollprogrammet avbröts och djuret fick mjuk kost så att plack ansamlades och växte till. En ny klinisk undersökning, mikrobiologisk provtagning av plack samt en biopsi gjordes efter 3 veckor och efter ytterligare 3 månader. Under de tre månader som studien varade bildades lika stor mängd plack kring implantaten som kring hundens tänder. Man kunde inte heller se några skillnader i den mikrobiella kompositionen av placket kring implantaten jämfört med den vid tänderna. Konklusionen var därför att den tidiga mikrobiella kolonisationen på titanfixturer följer samma mönster som hos tänder. Både gingivan och den peri-implantära mucosan svarade på den mikrobiella kolonisationen med infiltration av leukocyter i 7

8 bindväven. Liknande observationer har även gjorts på studier på människa (Pontoriero et al. 1994) Då placket fått mogna under längre tid, tre månader, visade försöket på hund att läsionerna i den peri-implantära mucosan blev mer omfattande och fortsatte längre ner i apikal riktning än i gingivan vid en tand. Vävnadssammansättningen skilde sig här främst i omfattning av fibroblastinnehåll där gingivan hade ett större antal fibroblaster i samma vävnadsvolym. PERI-IMPLANTIT I den kliniska bilden av peri-implantit ses en inflammatorisk process i den peri-implantära mucosan i kombination med en marginal benförlust kring implantatet. För att ställa diagnosen peri-implantit krävs således en undersökning som både påvisar inflammation i vävnaden, fördjupade fickor och marginal benförlust. Ficksondering i kombination med röntgenologisk undersökning är därför viktiga diagnostiska hjälpmedel. (Berglundh et al ). Initialt påverkar peri-implantit enbart den marginala vävnaden och implantatet kan därför vara stabilt och funktionsdugligt trots den pågående sjukdomsprocessen. Mobilitet förkommer enbart i ett slutskede av sjukdomsförloppet då implantatet visar en total förlust av osseointegration. Mobilitet är därför inte ett diagnostiskt kriterium som kan användas för att upptäcka pågående peri-implantit. Diagnostik Kliniskt kan peri-implantit ha olika utseenden och det finns inte alltid för ögat så uppenbara tecken på patologi som i mjukvävnaden runt tänder. Ibland ses plack och tandsten tillsammans med andra tecken på inflammation såsom rodnad och svullnad och eventuellt hyperplastisk vävnad. I andra fall kan kliniska symptom vara svårupptäckta för blotta ögat och därför är sondering kring fixtur en förutsättning för att undersöka den peri-implantära vävnaden. Sondering av parodontal vävnad är en väl beprövad metod för att undersöka närvaro av patologi och sjukdomsprogression kring tänder (Listgarten et al. 1976, Armitage et al. 1977, Magnusson & Listgarten 1980, Fowler et al. 1982, Lang & Brägger 1991) Vid sondering mäts graden av blödning, förekomst av pus och fickans djup. 8

9 BLÖDNING VID SONDERING Blödning vid sondering visar på inflammation i den gingivala vävnaden (Fowler et al. 1982, Greenstein et al. 1981) och dess motsats, frånvaro av blödning, är ett tillförlitligt kriterium som visar att den inflammatoriska vävnadsdestruktionen inte fortsätter dvs. att stabila parodontala förhållande råder. På motsvarande sätt har sondering av peri- implantär vävnad, blödning vid sondering och pusförekomst studerats i olika djurförsök och i kliniska studier. Dessa studier visar att sondering av frisk vävnad kring implantat liknar sondering av frisk parodontal vävnad kring tänder. När ett konstant (standardiserat) sonderingstryck används ökar frekvensen av blödning med sjukdomens svårighetsgrad vid både tänder och implantat (Lang et al. 1994). Om blödning uppstår vid sondering runt ett implantat ökar detta risken för att den inflammatoriska vävnadsdestruktionen fortsätter men marginal benförlust som resultat. Frånvaro av blödning vid sondering tyder friska och stabila peri-implantära förhållanden (Jepsen et al. 1996, Luterbacher et al. 2000). FICKDJUPSMÄTNING Ficksondens spets känner av den apikala utsträckningen av kontaktepitelet i den friska periimplantära mucosan och gingivan när ett lätt tryck (0,2 0,3 N) används (Lang et al. 1994, Schou et al. 2002, Abrahamsson & Soldini 2006). När graden av inflammation ökar kring både implantat och tänder ökar även ficksondens genomträngningsförmåga (Schou et al. 2002). Vid områden av inflammation kunde ficksondens spets lokaliseras till en mer apikal position hos implantat jämfört med tänder. Man anser därför att peri-implantär vävnad är mera känslig för tryckvariation jämfört med parodontal vävnad (Mombelli et al. 1997). I den inflammerade peri-implantära vävnaden är det lättare att penetrera ut i den omgivande bindväven än vid tänder. (Hultin et al. 2002) undersökte relationen mellan sonderingsdjup och benförlust kring implantat hos patienter med eller utan tecken på marginal benförlust hos patienter under en uppföljningstid på 5 år. Studien visade att implantat med marginal benförlust hade ett signifikant högre medelfickdjup än implantat utan marginal benförlust. Detta visar på samband mellan ökat sonderbart fickdjup och benförlust. Det är också helt klarlagt att sondering av den peri-implantära mucosan kan utföras utan att orsaka någon permanent skada på den transmucosala vävnaden då lätt kraft (0,25N) används (Etter et al. 2002). 9

10 RÖNGENOLOGISK UNDERSÖKNING De intra-orala röntgenbilderna spelar en viktig roll vid diagnostik av marginal benförlust både kring tänder och implantat. Röntgenbildens kvalité är av stor betydelse för tillförlitligheten och bedömningen. För att kunna bedöma den marginala benkanten och uttala sig om benförlust kan endast röntgenbilder som är vinkelräta mot fixturen användas. Man kan dock lätt bedöma om bilden är ortoradiell eftersom det skruvformade implantatets gängor då är friprojicerade. Eftersom fabrikanten i de flesta fall tillhandahåller uppgifter om avståndet mellan gängorna kan man då uppskatta hur stor benförlust som skett genom att jämföra bilder från olika tidpunkter och bilder tagits på ett standardiserat sätt. Tillförlitligheten av den röntgenologiska undersökning och bedömningen av marginal benförlust har utvärderats många olika studier. I en studie visar (Benn et al. 1990) att det är omöjligt att upptäcka benförlust som är mindre än 1 mm och (Zybutz et al. 2000) menar att de intra-orala röntgenbilder underregistrerar bennivån kring tänder upp till ca 1,4 mm då jämförelse utförts genom kirurgisk friläggning av den marginala benkanten. Mätningar av marginal bennivå kring implantat över tid har uppvisat begränsningar i flera studier (Fourmousis & Brägger 1999, Wennström & Palmer 1999, Albreksson et al. 1986). Undersökningen är begränsad till interproximala mätningar och tidig benförlust är svårt att upptäcka där alveolarutskottet är brett. MARGINAL BENFÖRLUST Normalt efter implantatinstallationen sker en viss horisontell bennedbrytning under det första året delvis som ett resultat av kirurgiskt trauma och kirurgisk teknik (två eller enstegs teknik). Tidig benförlust under inläkning/remodelleringsfasen har därför påvisats i ett flertal kliniska studier (Åstrand et al. 2004, Cochran et al. 2009). Tjockleken på mucosan och hur djup ner implantatet placeras i det omgivande benet är också faktorer av betydelse för den initiala benförlustens storlek (Berglundh & Lindhe 1996, Cochran et al. 1997). MARGINAL BENFÖRLUST VID PERI-IMPLANTIT Karaktäristisk för peri-implantit är den kraterformade bendestruktioner kring implantatet. Benförlusten vekar vara symmetrisk, dvs. benförlusten uppstår mesialt, buckalt, distalt och lingualt kring fixturen. Bendefekter vid generell bennedbrytning beror på det den horisontella dimensionen av det alveolära benet. Vid peri-implantit sker även en resorption buckalt och lingualt. Vid breda alveolärt ben kommer den buckla och den linguala benväggen kvarstå, 10

11 men vid smala alveolära ben kommer det buckala och linguala benplattan att färsvinna med progressionprocessen. (Berglund et al. 2008) Prevalens Enligt (Newman Dorland 1994) beskrivs prevalensen som det antal individer i en population som är drabbade av en viss sjukdom under en bestämd tidsperiod och incidens beskrivs som ett antal händelser under en begränsad tid, vanligtvis antal nya fall av ett specifikt sjukdomstillstånd. För att få kunskap om prevalensen av peri-implantit måste uppgifter bedömas via tvärsnittsstudier medan information om incidensen kan fås genom longitudinella studier. Prevalensen av peri-implantit skiljer sig stort beroende på vilka kriterier man använder sig av för att definiera diagnosen peri-implantit, T.ex. (Ekelund et al. 2003) har utfört en studie där han har undersökt prevalensen av peri-implantit där definitionen av peri-implantit var inflammation med smärta och benförlust. Resultatet av studien visade att 1-3% av de undersökta implantaten var drabbade av peri-implantit. Åstrand och medarbetare (Åstrand et al. 2008) har definierat peri-implantit som kraterformad benförlust+ blödning vid sondering. Hans resultat visade på att 2,4 % av implantaten i studien hade peri-implantit. En annan studie av (Keller et al. 2009) visar siffror på at 27,4% av de undersökta implantaten hade periimplantit, då peri-implantit definierades som benförlust 2,5 mm efter att protetisk installation, fickdjup 4 mm och blödning vid sondering. I en svensk retrospektiv tvärsnittsstudie av (Fransson et al. 2005) har röntgenbilder undersökts på 662 slumpvis utvalda implantatbehandlade patienter som var slumpvisst utvalda, vid Brånemarks klinik i Göteborg. Personerna hade ett eller flera implantat och de hade haft sina implantat i minst 5 år. Resultaten visade på att 27,8% (184) av de 662 personerna hade en progressiv benförlust kring implantaten, detta visades båda kliniskt genom inflammationstecken och röntgenologiskt. Studien visade även på att ju fler implantat en person hade desto större var risken att hitta benförlust. (Roos-Jansåker et al part II) undersökte 216 implantatbehandlade patienter (med Brånemark system). Efter 9-14 år fanns den största delen av implantaten kvar i munnen hos patienterna, 16 % av patienterna och 6,6 % av implantaten hade Peri-implantit, enligt kriterierna benförlust 1,8 mm ( 3 gängors benförlust) efter år 1 och BoP. Patienter som förlorar ett implantat förlorar ofta flera. Flertalet nygjorda studier tyder på att både peri-implantär mucosit och peri-implantit är vanliga sjukdomstillstånd, men för att få fram jämförbara resultat är det viktigt att samma kriterier tillämpas och att det man skiljer på om det är en individen eller om det är antalet 11

12 undersökta implantat i studien som drabbas. Peri-implantit får inte blandas ihop med implantatförlust. Om peri-implantit lämnas obehandlad kan det dock leda till implantatförlust Riskfaktorer Varför utvecklar vissa människor peri-implantit och andra inte? Litteraturen beskriver olika riskfaktorer som ökar risken för att drabbas av peri-implantit kring sina fixturer. PARODONTITKÄNSLIGHET Idag är parodontit en av de största anledningarna till att folk förlorar tänder. En tidigare genomgången parodontit har visat sig öka risken för att drabbas av peri-implantit (Roos- Jansåker el al part I). Siffror visar att ca 40-60% av Sveriges befolkning drabbas av parodontit där ca 10 % bedöms som grav. (Hugoson et al. 1998) Man kan därför anta att en större del av de som får implantat har behandlats för parodontit. (Karoussis et al. 2003) kunde i långtidsuppföljning visa att antalet förlorade implantat var högre bland de patienter som förlorat sina tänder pga. av parodontit än de parodontalt friska. Det har visats att fixturöverlevnaden hos de som förlorat sina tänder pga. parodontit är 90,5%, att jämföra med patienter utan parodontit som har en överlevnad på 96,5% (Karoussis el al. 2003). Patienter som förlorat tänder i en snabbt förlöpande aggressiv parodontit uppvisar också signifikant mer marginal benförlust runt sina implantat över tiden än de med långsamt förlöpande kronisk parodontit (Mengel & Florence-de-Jacoby 2005). RÖKNING Epidemiologiska studier har visat att rökning är en betydande riskfaktor för att utveckla parodontit (Bergström et al. 1991). Den möjliga relationen mellan rökning och implantat förlust har bl.a. beskrivits i en retrospektiv uppföljning där man av 2194 installerade implantat fann man att rökarna förlorade signifikant fler implantat är de patienter som inte rökte. Antal fixturförluster var bland rökarna 11 % och hos icke-rökarna 5% (Bain et al. 1993). Liknande skillnader i antal förlorade implantat mellan rökare och icke-rökare har visats i kliniska studier (Wallance et al. 2000, Mundt et al. 2006). Hur länge och hur mycket en patient rökt spelar också roll för antal förlorade implantat (Mundt el al. 2006). 12

13 ORAL HYGIEN En relation mellan oral hygien och peri-implantär benförlust beskrevs i studie från (Lindquist el al. 1997) Författarna utvärderade olika faktorer, bland annat oral hygien, rökning utsträckning av extensionsled och maximal bitkraft. Rökning var den faktor som var starkast associerad med marginal peri-implantär benförlust. De jämförde vidare skillnaden mellan rökare med bra och dålig oral hygien och den horisontella bennedbrytningen. De som rökte i kombination med dålig oral hygien uppvisade en signifikant större marginal bennedbrytning än de med god oral hygien. (1,61 mm respektive 0.99 mm mean bone loss - 10år). I en studie (Jepsen el al. 1996) visades ett signifikant högre generell plackförekomst hos den som uppvisar progredierande peri-implantär sjukdom än hos de utan peri-implantit. Även en korrekt utformning av suprakonstruktionen har visats vara av vikt för att undvika utvecklande av peri-implantit. Implantat med en överkonstruktion som medger optimal rengöring drabbas mer sällan av peri-implantit (Serino el al. 2009). Behandling Om den inflammationsprocess som uppstår kring ett implantat lämnas obehandlad kan det leda till att fixturen lossnar helt från käkbenet. Det är därför mycket viktigt att undersöka vävnaden kring ett implantat regelbundet för att upptäcka eventuella biologiska komplikationer och ingripa så tidigt som möjligt i sjukdomsprocessen. Det är av stor vikt att välja en lämplig behandlingsstrategi för att reducera den submukösa biofilmen och förändra den biologiska miljön i vävnaden kring implantatet. Beslut om vilken behandlingsstrategi som är mest lämplig bygger på diagnosen och svårighetsgraden av den peri-implantära lesionen. I alla situationer med en peri-implantär sjukdomsbild krävs en behandlingsstrategi med mekanisk infektions kontroll som inkluderar att avlägsna plack och tandsten på fixturens yta samt information och instruktion i oral hygien till patienten. Mekanisk infektion kontroll som utförs kring implantat liknar den som görs kring tänder. Det är däremot mycket svårare att instrumentera en implantatyta jämfört med tandens rotyta. Fixturens ytdesign med gängor och ofta en rå yta gör det svårare att detektera och ta bort tandsten som är belägen under marginala bennivån. För att få bort tandsten på fixturytan används kolfiberkyretter och plastkyretter. Kolfiber är tillräckligt stark för att få bort tandsten och den skadar inte implantatytan. (Matarasso et al. 1996) har visat att vanliga stålkyretter och ultraljud med metalltopp inte ska i användas pga. de kan skada titanytan på implantatet. 13

14 Icke-kirurgisk behandling Vid en djurstudie som är gjord på apor av (Trejo et al. 2006) jämfördes mekanisk behandling med eller utan antiseptisk behandling med klorhexidin på peri-implantär mucosit. Aporna delads in i tre grupper, i den ena gruppen utfördes endast mekanisk icke-kirurgisk behandling, i den andra utfördes mekanisk rengöring med lokal spolning med 0,12% klorhexidin och 0,2% klorhexidingel applicerades i fickan, den sista gruppen var en kontroll grupp som inte fick någon behandling. Behandlingsresultatet efter 2 månader visade att mekanisk rengöring med eller utan klorhexidin gav samma kliniska och histologiska förändringar. Graden av inflammation i den muckosala vävnaden var högre i gruppen utan behandling jämfört med grupperna som fick behandling. Detta tyder på att användandet av klorhexidingel i fickan har endast en begränsad effekt på kliniska och biologiska variabler. Mekanisk icke kirurgisk behandling utvärderades i en studie av (Karring et al. 2005) och visade att det är otillräckligt vid behandling av peri-implantit. Däremot kan mekanisk ickekirurgisk behandling vara effektiv vid behandling av peri-implantär mucosit enligt (Hayek et al. 2005, Schwarz et al. 2006a. ) Flera studier har genomförts för att jämföra lokal antimikrobiell tilläggsbehandling vid mekanisk infektions kontroll. (Persson et al. 2006, Salvi et al. 2007) visade att både klorhexidingel och minocylin med microspheres gav en förbättring avseende både kliniska och mikrobiologiska variabler. Även ( Renvert et al. 2004, 2006, 2008) har genomfört ett flertal serier av randomiserade och kontrollerade studier som ger positivt resultat efter användning av minocyklin, vilket är ett bredspektrumantibiotika. Detta tyder på att lokal antibiotika kan ge en gynnsam tilläggseffekt vid mekanisk icke-kirurgisk behandling av periimplantit. Kirurgisk behandling För att öka åtkomligheten till det infekterade området kan implantatytan friläggas genom kirurgisk behandling. Studier har utförts för att utvärderar skillnaden mellan icke-kirurgisk och öppen kirurgisk behandling vid peri-implantit. (Schwarz et al. 2006a) har gjort djurstudier på hundar där han jämförde icke-kirurgisk behandling med öppen kirurgi vid peri-implantit. Båda grupperna visade på förbättring av de kliniska variablerna. Vid icke-kirurgisk behandling såg man ingen röntgenologisk förbättring och även den histologiska analysen visade på endast 1-1,2 % re-osseointegration jämfört med 44 % re-osseointegration vid öppen kirurgisk behandling. Öppen kirurgi gav bättre behandlingsresultat generellt. Vidare undersökte (Schwartz et al. 2006a) öppen kirurgi genom att jämföra olika metoder för ytdekontaminering. Han jämförde laserbehandling, ultraljud och plastkyrette + lokal 14

15 applikation av metronidazol gel. Laserterapin gav det bästa resultatet av re-osseointegration. (Deppe et al. 2001) jämförde användandet av koldioxidlaser med mekanisk rengöring och fann bättre regenerativa resultat vid användandet av laser och han såg heller inga skador på det omgivande benet efter laserterapin. Detta tyder på att laserbehandling kan vara användbart som komplement vid dekonatminering av implantatytor. Flertalet studier (Persson et al. 2004, Persson et al. 2001, Wetzel et al och Schwarz et al. 2006a) pekar på att alla metoder med öppen kirurgi inklusive ytdekonataminering leder till att själva inflammationsprocessen avtar men det sker ingen framgångsrik re-osseintergreing med implantatytan. Histologiskt ses en bindvävskapsel som separerar implantatytan från det angränsande benet. Regenerativa metoder genom inlägg med autogent ben och olika bentransplantat material har undersökts i djurstudier med både resorberbara och icke-resorberbara membran i studier av (Machado et al. 1999,2000, Nociti. et al 2000, 2001a,b och Schou et al. 2003b,c). Dessa metoder visade på bättre behandlingsresultat jämfört med enbart kirurgisk behandling med dekontaminering av implantatytan. Användning av bentransplantat med eller utan membran visade på varierade resultat i benutfyllnad och re-osseointegration dock verkar effekten påverkas av den peri-implantära defektens storlek och morfologi. (Leonhardt et al. 2003) har gjort en fallrapport på människor där öppen kirurgi och dekontaminering tillsammans med systemisk antibiotika har används. Resultatet visade på en förbättring i ca 60 % av de behandlade ytorna. Det finns inga tecken på att användandet av systemisk antibiotika vid behandling av peri-implantit skulle vara fördelaktigt. De flesta studier som har utvärderats har antibiotika använts. Vidare visar studier på människor att regenerativa metoder med benersättningsmaterial med eller utan membran ger klinisk förbättring och utfyllnad av bendefekter kan åstadkommas (Khoury & Buchmann 2001, Schwarz et al. 2006b, Roos- Jansåker et al. 2007a). Dessa metoder behandlar inte sjukdomen utan fyller bara ut bendefekten. Det viktigaste är att behandlingen leder till att det underlättar för patienten att hålla rent själv. Ibland måste även den protetiska konstruktionen justeras för att det ska bli möjligt för patienten att hålla rent. 15

16 Syfte I vår studie ville vi ta reda hur vanligt förekommande specialister uppskattar att sjukdomen peri-implantit är. Vi ville även ta reda på hur stor andel av det normala remissflödet som biologiska komplikationer som peri-implantit utgjorde av ett normalt remissflöde. Vidare ville vi jämföra behandlingsstrategier i form av vilken typ av kirurgi som praktiseras och om antibiotika används. Vi ville även undersöka om behandlings av peri-implantit skilde sig mellan stora och små klinikerna samt mellan offentliga och privata. Material och metod Enkät För att uppfylla vårt syfte beslutade vi oss för att genomföra en enkätstudie. Enkäten utformades i samråd med på specialistklinik verksamma parodontologer. Innan slutversion av enkäten skickades ut gjordes en pilotenkät. Resultatet av pilotundersökningen har legat till grund för slutversionen av frågorna i enkäten. Enkätfrågorna är både strukturerade (fasta svarsalternativ) och ostrukturerade (öppna frågor). Frågorna i enkäten berörde olika frågeställningar med vikt på förekomst, diagnostisering samt behandling av peri-implantit. För att kunna gruppera klinikerna tillfrågades de också om totala inflödet av remisser för storleksgruppering samt i vilken regi klinikerna bedrivs. Enkäten innehöll även frågor om fortbildning och tillfredsställelse angående tandvårdsstödet. Urval Enkäten skickades i sin slutliga utformning till den klinikansvarige parodontologen hos samtliga listade kliniker på Enkäten kodades och var anonym. Den kunde efter avidentifiering ej kopplas till en enskild klinik. Detta urval gjordes för att underlätta distribuering av enkäter. Dessa kliniker är geografiskt spridda över hela Sverige och innefattar kliniker av olika storlek. Enkäten bifogas i sin helhet som bilaga 1. Distribuering och svarsfrekvens 16

17 Enkäten (se bilaga 1) skickades första gången ut februari En påminnelse gick ut 4 veckor senare till de kliniker som ej svarat. Efter ytterligare 3 v skickades en påminnelse per e-post. Enkäten skickades till kliniker både inom offentlig och privat specialistvård. Storleken på klinikerna varierade, men sammantaget visas att de små klinikerna var privatägda och de större i större utsträckning var offentliga. Storleken på klinikerna varierade och spridning på remissflöde visas i Figur 1. Enkäten skickades till totalt 49 kliniker. Av dessa svarade slutligen 39 kliniker motsvarande en sammantagen svarsfrekvens på 80 %. Tre enkäter returnerades men var ej ifyllda samt en ytterligare enkät exkluderades då det inte gick att identifiera kliniken som offentlig eller privat. Svarsfrekvensen var högre bland de offentliga klinikerna (84 %) än bland de privata (65 %). Statistisk analys Materialet har bearbetats tillsammans med statistiker och tester har gjorts i mjukvaruprogrammet Statistica. Materialet har grupperats och statistisk signifikans har värderats med Fishers exakta test och Chi-square test. Jämförelser av procentuella fördelningar har i de flesta fall utförts enligt Fischers exakta test då det insamlade materialets storlek är begränsat/litet. Resultat För att få en överblick av storleken på klinikerna som är tillfrågade i vår enkät ställdes frågan om antal remisser som kommer in till kliniken per år. Vi valde att gruppera klinikerna som stora eller små där små kliniker har ett remissinflöde på 300 remisser per år och stora på 300 remisser på år. Offentliga kliniker är signifikant oftare stora, dvs. har ett remissinflöde av mer än 300 remisser per år än privata (Tabell 1). Spridningen i remissflöde mellan offentliga och privata kliniken visas i Figur 1. Andel av det totala remissinflödet som avser komplikationer efter implantatbehandling (tex. mucosit och peri-implantit) skiljer sig inte mellan stora och små kliniker. Majoriteten av samtliga kliniker uppskattar att andelen remisser ligger inom ett intervall på 0-5%. Enstaka kliniker uppger ett inflöde av remisser avseende implantat komplikationer på upp till 16-20%. Detta gäller både stora och små kliniker. 17

18 På frågan om flödet av remisser som gäller implantatkomplikationer har ökat under de tre senaste åren anger i stora kliniker signifikant oftare att de märkt denna tendens (p=0.03, Fischer s exakta test). Fördelningen av svaren bland små och stora kliniken visas i Figur 2. I jämförelsen mellan offentliga och privata kliniker blev fördelningen liknande som fördelningen mellan stora och små kliniker (Figur 3). Uppskattningen av hur stor andel patienter (%) som utvecklar behandlingskrävande komplikationer som t.ex. Peri-implantit bland de patienter som erhållit implantatbehandling vid den egna parodontala specialistkliniken under de tre senaste åren skiljer sig något mellan stora och små kliniker. En majoritet av de stora klinikerna rapporterar en komplikationsfrekvens bland de patienter som erhållit implantat vid kliniken på 2-5%, medan en majoritet av de små klinikerna anger en komplikationsfrekvens på 0-1%. 4 kliniker, både stora och små, anger en komplikationsfrekvens på mellan 6-10% Rangordning av vanligast förekommande frågeställningen/diagnosen i en remiss som skickas till den parodontala specialistkliniken visas i figur 3 och 4. I figuren motsvarar siffran 1 den vanligast förekommande frågeställningen/diagnosen, 2 den näst vanligaste frågeställningen/diagnosen, osv. Detta visar en tendens till att remisser till små kliniker i stor utsträckning gäller behandling av mucosit medan de större klinikerna i större omfattning får remisser som gäller peri-implantit (p=0.03). Skillnaden var dock inte signifikant. Andra komplikationer förutom mucosit och peri-implantit som klinikerna kunde ange var mjukvävnadshyperplasi och kategorin annat. 47 % av totala antalet tillfrågade kliniker anger att parodontitkänslighet är den vanligaste riskfaktorn för att utveckla peri-implantit. Fördelning mellan privata och offentliga kliniker visas i Figur 5. I enkäten ställdes frågan om vilken typ av kirurgi som genomförs för behandling av periimplantit på den tillfrågade kliniken, som alternativ fanns lambåteknik med infektionskontroll apikalförskjuten lambå + benresektion, lambåteknik med infektionskontroll apikalförskjuten lambå + benresektion + konturering av fixturgängor samt fyra andra regenerativa kirurgityper. Vi valde att gruppera de fem senast nämnda teknikerna för sig och lambåteknik med infektionskontroll apikalförskjuten lambå + benresektion för sig själv då lambåteknik för infektionskontroll/apikalförskjuten lambå med benresektion är den mest frekvent använda kirurgitypen för behandling av peri-implantit. Offentliga kliniker använder i större utsträckning denna kirurgityp än privata där 50 % inte praktiserar denna typ alls. Skillnad visas också i jämförelsen mellan stora och små kliniker där kirurgitypen i större utsträckning används hos stora kliniker. Se tabell 2. Detta är statistiskt signifikant. Samtliga kliniker använder sig ibland eller alltid av antibiotika som tilläggsbehandling vid kirurgi. Antibiotikatyp och dosering skiljer sig i stort mellan de olika klinikerna. 18

19 Antibiotikatyper som förskrivs visas i figur 6. Dosering visas i tabell 3. Materialet uppvisar stora variationer i doseringstid, från 5 till 28 dagars behandling. I enkäten frågades klinikerna angående tillfredsställelse avseende tandvårdsstödet gällande peri-implantit/mucosit. En jämförelse gjordes mellan stora/små samt offentliga/privata kliniker. Se tabell 4. En tendens visades att offentliga kliniker var mer tillfreds än de privata. Skillnaden var dock inte signifikant 19

20 Diskussion Fler och fler fixturer installeras i patienter runt om i Sverige och i övriga världen. Från att ha varit begränsat till ett fåtal tillverkare har marknaden blivit en spelplan för nya företag som utvecklar, framställer och levererat fixturer och tillhörande utrustning och komponenter. Som både blivande tandläkare och för de som arbetat inom yrket ett helt yrkesliv kan det vara svårt att följa med i den snabba utvecklingen som ständigt sker. Många tandläkare som vi mött under vår utbildning anser med rätta att implantat behandling innebär en ny dimension till möjligheten att rehabilitera patienter med tandförluster. Som vårdgivare är det dock alltid viktigt att kritiskt granska det nya och arbeta i enlighet med evidensbaserad forskning och väl beprövad erfarenhet. I äldre studier har det ibland hävdats att implantatbehandlingar var nästan riskfria och att komplikationer var sällsynta (Hugoson et al. 1998). Idag är det dock känt att misslyckanden inträffar efter implantatbehandlingar. Sådana misslyckanden sker antingen i tidigt skede i samband med fixturinstallationen eller senare i ett senare skede då suprakonstruktionen funnits på plats varierande tid. De tidiga misslyckandena beror på olika saker som gör att osseointegreringen misslyckas. Faktorer som inverkar på detta kan vara oförsiktig preparation av käkbenet i samband med fixturinstallationen som kan leda till nekrotisering av benet. Bakteriella infektioner och extensiv inflammations kan försena läkningen i mjuk- och hårdvävnaden, avsaknad av primär stabilitet samt för tidig belastning av fixturen är också faktorer som kan leda till tidig implantatförlust.(berglundh et al. 2003) De sena komplikationerna sker efter en varierande tid och ett tidigare funktionerande implantat havererar. Orsakerna till detta har beskrivits vara till följd av för hög belastning och/eller infektion.( Flemmig & Renvert 1999). Idag finns lite kunskap om i vilken utsträckning patienter behandlas för infektioner kring installerade implantat. Mer forskning krävs för att kunna dra korrekta slutsatser om de sena komplikationerna. Från vår enkätstudie kan man se sambandet mellan storleken och i vilken regi klinikerna drivs. De stora klinikerna är i stor utsträckning offentliga medan de små klinikerna är privata. Detta är ett väntat resultat och kan belysa att verksamhetsstrukturen förmodligen skiljer sig mellan privata och offentliga klinker. Trots att det totala remissinflödet skiljer sig stort mellan små och stora klinker kan vi se att remissinflödet gällande komplikationer efter implantatbehandling inte skiljer sig nämnvärt. Majoriteten av både stora och små kliniker rapporterar ett inflöde på remisser som gäller komplikationer efter implantatbehandling på 0-5% av det totala remissinflödet. Däremot finns en skillnad i form av att stora kliniker i större utsträckning tycker att inflödet av dessa remisser har ökat under de tre senaste åren. Liknande gäller jämförelsen mellan offentliga och privata klinker där de offentliga är mer eniga om att andelen remisser gällande komplikationer efter implantatbehandling är ökande. Kan man ifrån 20

21 detta dra slutsatsen att de offentliga klinikerna är mer öppna inför att det i framtiden kommer att behövas större vårdinsatser för att klara av att behandla patienter med installerade fixturer och de komplikationer som dessa medför? I enkäten ställdes frågan om hur många procent av deras patienter som utvecklar behandlingskrävande komplikationer, t.ex. peri-implantit, bland de patienter som erhållit implantatbehandling på deras klinik under de tre senaste åren. Majoriteten angav att denna siffra ligger på mellan 2-5 %. I litteraturen används två olika begrepp för att beskriva en lyckad implantat behandling, man skiljer på survival rate, dvs. överlevnadsfrekvens och succes rate, lyckandefrekvens. Med överlevnadsfrekvens menas andelen implantat som är kvar i patientens mun men här räknas även fixturer som ej är i funktion eller som t.ex. är drabbade av en omfattande benförlust. Överlevnadsfrekvens för implantat har undersökts i 5-10 års uppföljningsstudier och ligger på ca 90-95% (Pjetursson el al. 2004). I termen lyckandefrekvens tas inte bara hänsyn till om ett implantat är i funktion, det får heller inte vara mobilt, eller ha en årlig benförlust på >0,2 mm efter det första året. Det får dessutom inte ge upphov till smärta, neuropatier eller parestesier. I vår studie angav en majoritet av de stora klinikerna att det förekom behandlingskrävande komplikationer efter implantatbehandling på den egna kliniken i 2-5%. En majoritet av de små klinikerna att angav samma frekvens var 0-1%. Om vi generaliserar och antar att de fixturer som ej drabbas av behandlingskrävande komplikationer är helt komplikationsfria får vi ur vårt material fram att stora kliniker har en lyckandefrekvens på 95-98% och de små klinikerna har % lyckandefrekvens efter implantatbehandling. Fyra stycken kliniker, tre stora och en liten, angav en lyckande frekvens på 90-94% vilket är markant lägre än de resterande. Kan detta bero på skillnader i patienturvalet? Kan man vänta sig att lyckandefrekvensen minskar i takt med att flera patientkategorier erbjuds en fixtur operation? 47 % av de som svarat på vår enkät anser att parodontitkänslighet är den vanligaste riskfaktorn för att utveckla peri-implantit. I tillgänglig litteratur finns fallstudier som visar att de med grava former av parodontit förlorar sina implantat. (Malmström el al. 1990). Detta stämmer alltså överens med insamlande data. De som har en historia av parodontit bör i större omfattnings inkluderas i eftervårdsprogram. Där bör man då man fastställer revisionsintervall utvärdera varje patient individuellt. Detta medför en ökad kostnad för både samhälle och patient men är nödvändigt för att fånga upp riskpatienter. Efter installation av implantat krävs uppföljning och utvärdering, helst i form av ett individuella anpassat profylaxprogram. Idag saknas en specifik åtgärdskod för preventionsbehandling efter implantat installation i Försäkringskassans tandvårdsstöd. Åtgärdskod finns för generell profylaktisk behandling av parodontal sjukdom. I många fall kan den preventiva behandlingen vara mer avancerad och omfattande efter en implantatbehandling och det bör diskuteras om en specifik åtgärdskod borde införas och om ersättningsnivån för denna borde justeras. 21

22 En frågeställning som berördes i vår enkät var vilken frågeställning/diagnos som är vanligast i inkommande remisser till specialistkliniken. Här fick vi fram att små kliniker i högre grad får remisser som gäller mucosit än de stora klinikerna där de flesta remisser gäller peri-implantit. De små klinikerna får remisser där sjukdomsförloppet ej gått lika långt som hos de patienter som blir remitterade till större specialistkliniker. Idag är behandling av peri-implantit ett tämligen operatörsstyrd område och delade uppfattningar råder hur sjukdomen skall behandlas på bästa sätt. I fallrapporter (Leonhardt et al. 2003) som behandlar tilläggsbehandling i form av kirurgi vid peri-implantit visas att sjukdomsprogressionen avstannar i 58% av fixturerna efter operation. Trots behandling förloras dock sju av 26 fixturer och sjukdomsprocessen fortsätter som ytterligare fyra stycken. Idag finns många olika typer av kirurgisk behandling som praktiseras. Vi bad klinikerna ange vilken typ av kirurgi som används och enligt vår statistiska analys använder offentliga kliniker lambåteknik för infektionskontroll/apikalförskjuten lambå + benresektion i större utsträckning än privata. Hälften av de tillfrågade privata klinikerna använder sig inte alls av denna teknik. Där kan man se en mer spridd användning av rekonstruktiv kirurgisk behandling med olika typer av membran och benersättningsmaterial. Offentliga kliniker har förmodligen mer rutinmässig kirurgisk behandling och mer likriktad behandlingsstrategi. Behandling hos privata kliniker är kanske mer operatörsstyrt och det är där upp till enskild operatör att välja mellan olika kirurgiska behandlings tekniker. Samtliga kliniker använder sig ibland eller alltid av antibiotika som tilläggsbehandling vid kirurgi. Typ av antibiotika och dosering varierar i allra högsta grad mellan klinikerna. Av de 25 som svarat på frågan gällande antibiotika distribuering gavs 20 olika varianter på preparat och doseringar. Som mest var tre stycken kliniker eniga om hur och vilken typ av antibiotika som skall förskrivas. Hur lång kur som förskrivs varierar mellan fem dagar till 28 dagar. Amoxicillin och Metronidazol i kombination är de mest förekommande preparaten som förskrivs, men doseringen varierar, både i form av dos och duration på kuren. I studier som undersöker effekten av kirurgisk tilläggsbehandling vid peri-implantit används i allmänhet systemisk antibiotika, vetenskaplig evidens för att detta har effekt saknas dock. (Heitz- Mayfield LJA 2004) Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) anger att antibiotikaförskrivningen inom tandvården ökade markant under Tandvården i stort är ett område som uppvisar stora variationer i förskrivningen. I vår studie fick klinikerna frågan huruvida diagnos/åtgärd i försäkringskassans tandvårdsstöd är tillfredsställande avseende mucosit/peri-implantit. Här blev resultat olika för de offentliga och privata klinikerna. De offentliga klinikerna uppger att de är mer nöja med utformningen 22

23 än de privata klinikerna där 63,5% är missnöjda. Egna kommentarer från klinikerna visar att de inom den privata sektorn är missnöjda med ersättningsnivåerna för behandling av periimplantit. Det efterlyses även en specifik åtgärdskod för profylaktiskt behandling efter implantat installation, en frågeställnings som även vi i vår uppsats uppmärksammat. Konklusion Remissinflödet till de tillfrågade klinikerna gällande komplikationer efter implantatbehandling har ökat under de tre senaste åren. Parodontologer anser att parodontitkänslighet är den vanligaste riskfaktorn för att utveckla peri-implantit. Offentliga kliniker använder apikalförskjuten lambå + benresektion vid kirurgisk behandling av peri-implantit. Hälften av de privata klinikerna använder sig av benregenerativa tekniker och/eller lambåkirurgi med fixturkonturering vid behandling av peri-implantit. Samtliga kliniker använder systemisk antibiotika som tilläggsbehandling vid kirurgi. Preparat och dosering varierar stort. Privata kliniker är mer missnöjda än offentliga med utformningen av tandvårdsstödet gällande mucosit/peri-implantit. Mer evidensbaserad forskning behövs för att kunna utforma tydliga behandlingsriktlinjer för peri-implantit. 23