Kloka Listan 2012 Expertrådet för obstetrik och gynekologi Stockholms läns läkemedelskommitté
1
Graviditet och amning Graviditetsillamående I första hand meklozin Postafen I andra hand vid otillräcklig effekt Nytt prometazin + koffein Lergigan comp + efedrin
Postafen rekommenderas som förstahandspreparat mot graviditetsillamående. Motivering: Stort antal kvinnor exponerade under tidig graviditet, ingen ökad risk för missbildningar. Kategori A-klassat. Kan köpas receptfritt. Lergigan comp upptas i Kloka Listan 2012 som ett andrahandsval mot graviditetsillamående. Motivering: Stort antal kvinnor exponerade under tidig graviditet, risken för missbildningar i nivå med den för oexponerade kvinnor. Kategori A-klassat. 2
Akut antikonception Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det tas. NorLevo i engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter oskyddat samlag, ellaone upp till 5 dygn. levonorgestrel NorLevo ulipristal ellaone Kopparspiral är också en effektiv metod om insättning sker Kopparspiral är också en effektiv metod om insättning sker inom 5 dagar efter ett oskyddat samlag.
Norlevo (levonorgestrel) kvarstår som rekommenderat medel för akut antikonception. Effekt upp till 3 dygn efter ett oskyddat samlag. Receptfritt. ellaone (ulipristal) är en selektiv progesteronreceptormodulator som alternativ metod för akut antikonception. Effekt upp till 5 dygn efter ett oskyddat samlag. Receptbelagt. Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det intas efter ett oskyddat samlag. 3
Kombinerad hormonell antikonception I första hand Nytt levonorgestrel + Prionelle, Rigevidon etinylöstradiol Abelonelle 28, Prionelle 28 I andra hand etonogestrel + NuvaRing vaginalinlägg etinylöstradiol drospirenon + Yaz etinylöstradiol
Kombinerad hormonell antikonception En nyhet i Kloka Listan 2012 är rekommendation av nya generika som förstahandsval. Neovletta rekommenderas inte längre i Kloka Listan på grund av att preparatet inte längre ingår i läkemedelsförmånen och därför inte subventioneras av SLL till kvinnor under 23 år. Istället rekommenderas andra preparat med samma läkemedelsinnehåll; Prionelle, Prionelle 28, Rigevidon och Abelonelle 28, generika som ingår i läkemedelsförmånen och subventioneras av SLL till kvinnor under 23 år. Prionelle tillhandahålls i ett flertal förpackningsalternativ; medan sortimentet är mer begränsat för Abelonelle 28 och Rigevidon. Kombinerad hormonell antikonception är en högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter. Kombinerade p-piller innehåller oftast etinylöstradiol, ett syntetiskt östrogen, samt gestagen. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel förstahandsval. Positiva hälsoeffekter Minskad smärta vid menstruation. Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi. Regelbundna blödningar. Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor. Fertiliteten bevaras bättre. Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer. Negativa hälsoeffekter Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel medför något lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 1/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 2-4/10 000 att jämföra med incidensen vid graviditet som är 6-10/10 000. Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet. Viktökning kan förekomma. Beakta biverkningar inför fortsatt förskrivning. Nuvaring som är en kombinerad hormonell metod i form av en vaginalring kvarstår som andrahandsval. Ingår ej i läkemedelsförmånen, men subventioneras av SLL till kvinnor under 23 år. Yaz som är ett monofasiskt kombinerat p-piller med gestagenet drospirenon kvarstår som andrahandsval. Ingår ej i läkemedelsförmånen och subventioneras INTE av SLL till kvinnor under 23 år. Qlaira (dienogest + östradiol) som är det första kombinerade p-pillret med östradiol valerat upptas ej. Fyrfaspreparat med variation av hormoninnehållet, vilket kan vara av betydelse för compliance. Det finns ingen evidens för fördelar med Qlaira jämfört med andra preparat. Ingår ej i läkemedelsförmånen. Relativt högt pris. 4
Klokt råd Menstruationsrelaterade besvär 2012 Kombinerade monofasiska o s a preventivmetoder e etode kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3 7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.
Många kvinnor får besvär i form av rikliga blödningar, smärta, huvudvärk och humörpåverkan i samband med menstruation. Såväl kvinnor med som utan preventivmedelsbehov kan använda kombinerade monofasiska preventivmetoder kontinuerligt för att minska symtomen, det vill säga inget hormonfritt intervall under behandlingen. Vid eventuell genombrottsblödning kan tre till sju dagars uppehåll göras för att regularisera blödningsmönstret med bibehållen preventiv effekt. Inga negativa effekter på endometriet har rapporterats i studier med kontinuerlig behandling under ett år. God endometriesäkerhet har även påvisats i en fyraårsstudie med sju dagars behandlingsuppehåll var tredje månad. Det finns ingen rekommenderad tidsgräns för hur länge kontinuerlig behandling kan pågå. Referenser 1. Edelman A, Gallo MF, Nichols MD, Jensen JT, Schulz KF, Grimes DA. Continuous versus cyclic use of combined oral contraceptives for contraception: systematic Cochrane review of randomized controlled trials. Hum Reproduction 2006;21(3): 573-578. 2. Johnson JV, Grubb GS, Constantine GD. Endometrial histology following 1 year of a continuous daily regimen of levonorgestrel 90 µg/ethinyl estradiol20 µg. Contraception 2007;75: 23-26. 3. Sulak P, Cressman B, Waldrop E, Holleman S and Kuchl T. Extending the duration of active oral contraceptive pills to manage hormone withdrawal symptoms. Obstet Gynecol 1997;89: 179-183. 4. Teichmann A, Apter D, Emerich J, Greven K, Klasa-Mazurkiewicz D, Melis GB, et al. Continuous daily levonorgestrel/ethinylestradiol vs 21-day, cyclic levonorgestrel/ethinylestradiol: efficacy, safety and bleeding in a randomized, open-label trial. Contraception 2009;80: 504-511 5. Davis MG, Reape KZ, Hait H. A look at the long-term safety of an extended-regimen OC. J Fam Pract. 2010 May;59(5):E3. 5
Antikonception - gestagener Lågdoserade gestagenmetoder Nytt noretisteron t Mini-Pei tablett* tt* levonorgestrel Mirena livmoderinlägg Mellandoserade gestagenmetoder desogestrel Cerazette tablett* etonogestrel Nexplanon implantat Högdoserade gestagenmetoder medroxyprogesteron Depo-Provera injektion * Ingår ej i läkemedelsförmånen, l subventioneras ej av SLL till kvinnor under 23 år
Gestagena metoder Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder. Någon ökad trombosrisk föreligger inte. Lågdoserade gestagenmetoder Minipiller ger sämre preventiv säkerhet än kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Minipiller ger dock en fullgod preventiv effekt till kvinnor > 40 år. Kan vara ett alternativ till kvinnor med kontraindikationer mot östrogen. Hormonspiral (livmoderinlägg) ger minskad blödningsmängd, minskad anemi och minskad risk för endometriecancer. Användning av hormonspiral ger ofta initialt mycket småblödningar och därefter sparsamma blödningar eller amenorré. Ingen ökad risk för urkalkning av skelettet föreligger hos användare av lågdoserade gestagenmetoder. Mellandoserade gestagenmetoder Mll Mellandoserade d gestagenmetoders t preventiva säkerhet är jämförbar med kombinerade p- pillers. Kan även användas av ammande kvinnor, men tidigast 6 veckor efter födelsen av ett friskt, fullgånget barn. Blödningsoregelbundenheter, humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna. Högdoserade gestagenmetoder Högdoserade långverkande gestagener ger ett högeffektivt skydd mot oönskade graviditeter. Den endogena östrogenproduktionen blir så låg att det finns en risk för urkalkning av skelettet, vilket ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt. Mini-Pe (noretisteron) upptas som rekommenderat minipiller. Mini-Pe har valts på grund av det har lägst pris av minipillren. Mirena (levonorgestrel) kvarstår som en rekommenderad lågdos gestagenmentod. Cerazette e e (desogestrel) e och Nexplanon,,(etonogestrel) oges e kvarstår som rekommenderade e mellandoserade gestagenmetoder. Depo-Provera (medroxyprogesteron) kvarstår som den rekommenderade högdoserade gestagenmetoden. 6
Rekommenderade läkemedel Riklig menstruation tranexamsyra Tranexamsyra, Cyklokapron, Cyklonova, Tranon levonorgestrel Mirena livmoderinlägg Dysmenorré naproxen Naproxen..., Pronaxen Naproxen har även viss effekt mot riklig menstruation
Tranexamsyra, som ingår i flera utbytbara preparat, och Mirena (levonorgestrel) kvarstår som rekommenderade läkemedel för behandling av riklig menstruation. Naproxen, ingår i flera utbytbara preparat, har även viss effekt mot riklig menstruation och kan rekommenderas som alternativ behandling av riklig menstruation vid samtidig dysmenorré. Dokumenterad effekt enligt Cochrane 2009. 7
Vaginit, vaginos Vid candidainfektion Ifö första hand klotrimazol Canesten vaginaltablett I andra hand flukonazol Fluconazol, Diflucan kapsel Vid bakteriell vaginos klindamycin Dalacin vagitorium + vaginalkräm metronidazol Flagyl tablett
Canesten (klotrimazol) vaginalt kvarstår som förstahandsmedel för behandling av candidainfektion och fluconazol kapsel, finns i flera utbytbara preparat, kvarstår som rekommenderat andrahandsmedel. Flagyl (metronidazol) tablett kvarstår som rekommenderat medel vid bakteriell vaginos och trichomonas. (Flagyl vagitorier har enbart indikation urogenitala infektioner orsakade av trichomonas). Dalacin (klindamycin) vaginalt kvarstår som alternativ behandling vid bakteriell vaginos. God effekt enligt Cochrane 2009. Flagyl både mot bakteriell vaginos och trichomonas, bredare spektrum. Dalacin enbart mot vaginos. Olika administrationssätt kan vara av betydelse för följsamhet. Dalacin (klindamycin) har bättre dokumentation än Zidoval (metronidazol). Dalacin är att föredra vid graviditet. Det finns inga STRAMA-rekommendationer. 8
Behandling av klimakteriebesvär Positiva hälsoeffekter för kvinnor i åldern 50-59 år med upp till 5 års behandling Mycket god symtomlindring på värmevallningar och svettningar samt urogenitala symtom Gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur Minskad risk för diabetes mellitus typ 2
Behandlingskrävande klimakteriebesvär Se expertrådets Riktlinjer för behandling av klimakteriella besvär www.janusinfo.se Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar, värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa besvär varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen, menopausen. Lägsta effektiva dos ska användas under kortast möjliga tid. Vid urogenitala symtom med torra slemhinnor på grund av östrogenbrist har lokal behandling med östrogen god effekt. e Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska alltid erbjudas substitutionsbehandling med medelpotent östrogen, till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger. Positiva hälsoeffekter för kvinnor i åldern 50-59 år med upp till 5 års behandling Mycket god symtomlindring på värmevallningar och svettningar samt urogenitala symtom. Gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur. Minskad risk för diabetes mellitus typ 2. 9
Behandling av klimakteriebesvär Negativa hälsoeffekter ökad risk för Livmodercancer vid behandling med enbart östrogen (om livmodern finns kvar) Bröstcancer Venös tromboembolism Stroke Det föreligger ingen ökad risk för kranskärlssjukdom hos kvinnor som påbörjar östrogenmedicinering i nära anslutning till menopaus
Behandlingskrävande klimakteriebesvär Se expertrådets t Riktlinjer för behandling av klimakteriella kt i ll besvär www.janusinfo.se Negativa hälsoeffekter Ökad risk för livmodercancer vid behandling med enbart östrogen. Alla kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta östrogenpreparat ska ha gestagentillägg. Ökad risk för bröstcancer vid behandling med medelpotenta östrogener. Risken ökar med behandlingstidens längd och är större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) jämfört med enbart östrogensubstitution. Risken med kombinationsbehandling ökar märkbart efter fem år. Två gånger ökad risk för venös tromboembolism. Ökad risk för stroke. Det föreligger ingen ökad risk för kranskärlssjukdom hos kvinnor i åldern 50-59 år som behandlas upp till 5 år. Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener är bröst- eller livmodercancer, tidigare djup ventrombos eller lungemboli samt pågående leversjukdom. Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet. Eviana som innehåller ultralåg dos av östrogen och gestagen upptas ej. Eviana ingår ej i läkemedelsförmånen. Högt pris. 10
Behandling av klimakteriebesvär Hormonbehandling av klimakteriebesvär ger mycket god symtomlindring på värmevallningar och svettningar samt urogenitala symtom Risk-nytta förhållandet bedöms som fördelaktigt om behandlingen ges enligt gällande riktlinjer, initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till ca fem år Det är kvinnans subjektiva symtom och egna upplevelse av hur symtomen påverkar hennes livskvalitet som avgör om behandling ska initieras samt beaktande av kända kontraindikationer
Sju av tio kvinnor i klimakteriet har vasomotoriska besvär i form av svettningar och värmevallningar som kan ge upphov till sömnproblem. Tre av tio kvinnor har så svåra besvär att de vill ha någon form av behandling. Det finns stark evidens för att hormonbehandling i samband med klimakteriet med medelpotenta östrogener enbart eller i kombination med gestagen är mycket effektiv för att motverka vasomotorsymtom och andra östrogenbristrelaterade symtom. Hormonbehandling för primär eller sekundär prevention rekommenderas inte. Det är kvinnans subjektiva symtom och egna upplevelse av hur symtomen påverkar hennes livskvalitet som avgör om behandling ska initieras samt beaktande av kända kontraindikationer. Behandlingseffekten är dosrelaterad men lägsta effektiva dos ska eftersträvas under kortast möjliga tid för att minska långtidsrisker. Behandlingen bör därför utvärderas och omprövas regelbundet. Kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta östrogenpreparat ska ha gestagentillägg som skydd mot endometriecancer. Rekommendationen om begränsad behandlingstid baseras framförallt på en liten men signifikant ökad risk för bröstcancer som kan påvisas efter ca fem års medicinering. Risken tycks vara större med kombinerad hormonbehandling jämfört med enbart östrogen. Vid urogenitala symtom med torra slemhinnor på grund av östrogenbrist har lokal behandling med östrogen god effekt. Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska alltid erbjudas substitutionsbehandling med medelpotent östrogen, till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger. Referenser: Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, Archer DF, Boyd N, Braunstein GD, Burger HG, Colditz GA, Davis SR, Gambacciani M, Gower BA, Henderson VW, Jarjour WN, Karas RH, Kleerekoper M, Lobo RA, Manson JE, Marsden J, Martin KA, Martin L, Pinkerton JV, Rubinow DR, Teede H, Thiboutot DM, Utian WH; Endocrine Society. Postmenopausal hormone therapy: An Endocrine Society Scientific Statement. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(Suppl 1)S1-S66 Hormonbehandling i klimakteriet. Svensk förening för obstetrik och gynekologi, Arbets- och referensgrupp för endokrinologi. Rapport nr 67, 2010. 11
Behandlingskrävande klimakteriebesvär I första hand fast gestagen-östrogenkombination för bättre följsamhet Sekventiell behandling noretisteron + östradiol Novofem Kontinuerlig behandling noretisteron + östradiol Activelle, Cliovelle medroxyprogesteron+ Duova, Indivina östradiol
Eviana som innehåller ultralåg dos av östrogen och gestagen upptas ej. Eviana ingår ej i läkemedelsförmånen. Högt pris. 12
Behandlingskrävande klimakteriebesvär I andra hand individuell kombination östrogen + gestagen Östrogener östradiol Femanest östradiol Estradot plåster Gestagentillägg medroxyprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor levonorgestrel Mirena livmoderinlägg
Transdermal östrogenbehandling har ingen påvisad ökad risk för tromboembolisk sjukdom. Estradot är ett litet plåster som finns i flera styrkor. Kontraindicerat vid tidigare bröst- eller endometriecancer, tidigare djup ventrombos/lungemboli, aktiv arteriell tromboembolisk sjukdom eller pågående leversjukdom. Östrogener ska alltid ges med gestagentillägg om livmodern finns kvar. 13
Östrogener för lokal behandling Mot slidtorrhet - atrofiska besvär i underlivet hos peri- och postmenopausala kvinnor östradiol Vagifem vaginaltablett östriol Ovesterin kräm, vagitorium Används utan gestagentillägg
Vagifem: Kliniskt effektiv lokal lågdosbehandling av vaginal atrofi och torrhet hos postmenopausala kvinnor. Finns i två styrkor. God följsamhet. Ovesterin, kräm och vagitorier: Lokal behandling, god klinisk effekt vid behandling av vaginal atrofi och torrhet hos peri- och postmenopausala kvinnor. Pågående behandling med aromatashämmare som adjuvant behandling vid bröstcancer utgör kontraindikation för både Vagifem och Ovesterin. 14