Allergiläkemedel under graviditet Uppsala sinformationscentral Klinisk farmakologi, Akademiska sjukhuset Senast uppdaterad april 2013 Innehållsförteckning Perorala antihistaminer... 2 Klemastin (Tavegyl)... 2 Loratadin (Clarityn, mfl)... 2 Desloratadin (Aerius mfl)... 2 Cetirizin (Zyrlex, mfl)... 2 Fexofenadin (Telfast, mfl)... 2 Ebastin (Kestine, mfl)... 2 Nasala steroider... 3 Budesonid (Rhinocort Aqua nässpray, Rhinocort Turbuhaler näspulver)... 3 Mometason (Nasonex)... 3 Triamcinolon (Nasacort)... 3 Flutikason (Flutide Nasal, Avamys mfl)... 3 Beklometason (Becotide Nasal)... 3 Nasalt natriumkromoglikat... 4 Natriumkromoglikat (Lomudal Nasal)... 4 Nasala antihistaminer... 5 Azelastin (Lastin)... 5 Levokabastin (Livostin)... 5 Ögondroppar med natriumkromoglikat... 6 Natriumkromoglikat (Lomudal, Lecrolyn)... 6 Ögondroppar med antihistamin... 7 Levokabastin (Livostin)... 7 Emedastin (Emadine)... 7 Azelastin (Lastin)... 7 Ketotifen (Zaditen)... 7 Olopatadin (Opatanol)... 7 Nedokromil (Tilavist)... 7 Källor... 8
PERORALA ANTIHISTAMINER Klemastin (Tavegyl) Loratadin (Clarityn, mfl) Anses ok att använda under graviditet. Desloratadin (Aerius mfl) Begränsad erfarenhet, men sannolikt ok under graviditet. Cetirizin (Zyrlex, mfl) Välj tills vidare annat antihistamin i första hand, pga fynd av njurmissbildningar i svenska medicinska födelseregistret Fexofenadin (Telfast, mfl) Begränsad erfarenhet, men sannolikt ok under graviditet. Ebastin (Kestine, mfl) Begränsad erfarenhet, men sannolikt ok under graviditet. Inga kända risker vid användning under graviditet. Loratadin var inte teratogent i djurstudier. Säker användning av loratadin under graviditeten har inte fastställts. Användning av Loratadin Actavis under graviditet rekommenderas därför inte. Desloratadin var inte teratogent i djurstudier. Säkerheten med Aerius under graviditet har inte fastställts. Användning av Aerius under graviditet rekommenderas därför inte. Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad. Djurexperimentella data talar ej för ökad risk för påverkan på graviditet, embryo/fosterutveckling, nedkomst eller postnatal utveckling. Försiktighet bör iakttagas vid förskrivning till gravida. Kategori B:2. Det finns inga adekvata uppgifter om användningen av fexofenadinhydroklorid hos gravida kvinnor. Ett begränsat antal djurstudier visar inte på några direkta eller indirekta skadliga effekter med avseende på effekter på dräktighet, embryonal/fetal utveckling, födsel samt utveckling efter födseln. Fexofenadinhydroklorid bör inte användas under graviditet såvida det inte anses helt nödvändigt. Det finns begränsad mängd data från behandling med ebastin hos gravida kvinnor. Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta skadliga effekter avseende reproduktionstoxicitet. Som en försiktighetsåtgärd rekommenderas att undvika användningen av ebastin under graviditet. Loratadin tycks sakna fosterskadande effekt. Ett tidigare anat samband med hypospadi var förmodligen inte korrekt. Det finns idag inte tillräckliga skäl att välja annat antihistamin i stället för loratadin under graviditet. Om exponering skett i tidig graviditet finns av detta skäl ingen orsak att diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska födelseregistret finns 6154 barn vars mödrar uppger sig ha använt loratadin i tidig graviditet. 119 barn (1,9%) hade en missbildningsdiagnos, vilket är ungefär förväntat antal (127 förväntade). Astma & Allergi-häfte Säkerhetsdata ger tillräckligt underlag för rekommendation. Erfarenheterna av användning av desloratadin under graviditet är ännu begränsade men det finns knappast skäl att undvika sådan användning. Om exponering skett finns av detta skäl ingen orsak att diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska födelseregistret finns 783 barn vars mödrar uppgivit användning av desloratadin. Missbildningsfrekvensen är helt normal, men andelen barn med något hjärtfel möjligtvis något förhöjd: nio barn mot fem förväntade. Det var dock endast relativt lindriga hjärtfel som förekom: fem ventrikelseptumdefekter, två förmaksseptumdefekter, och två ospecifikt hjärtfel. Ett barn hade hypospadi (mot 1-2 förväntat). Användning av cetirizin i tidig graviditet är så vitt man kan bedöma inte förenat med någon ökad risk för fosterskador. Om exponering skett i tidig graviditet finns av detta skäl ingen orsak att diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska födelseregistret finns 4853 barn vars mödrar uppger sig ha använt cetirizin i tidig graviditet. Bland dessa hade 102 barn någon missbildningsdiagnos (2,1%) mot 100 förväntade. Missbildningsfrekvensen var således normal, dock var frekvensen missbildningar i och kring njurarna högre än förväntat (12 barn mot 6-7 förväntade). Av dessa barn hade nio hydronefros, en njurdysplasi och två barn hade ektopiska njurar. Kommentar ULIC ang fynd njurmissbildningar Vi finner inga nyare data i litteraturen som kan bekräfta/förkasta ett ev. samband, bedömningen att i första hand välja annat antihistamin kvarstår därmed. Kunskapen om fexofenadin under graviditet är begränsad men inget talar för fosterskadande effekt. Om exponering skett i tidig graviditet finns av detta skäl ingen orsak att diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska födelseregistret finns 1 282 barn vars mödrar rapporterat användning av terfenadin eller dess huvudmetabolit fexofenadin under tidig graviditet. Av barnen hade 21 (mot 26-27 förväntade) en missbildningsdiagnos (1,6%), vilket snarast är en låg siffra. Kunskapen om ebastin under graviditet är begränsad men inget talar för fosterskadande effekt. Om exponering skett i tidig graviditet finns av detta skäl ingen orsak att diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska födelseregistret finns 956 barn vars mödrar angivit användning av ebastin i tidig graviditet. Det fanns 17 barn som hade en missbildningsdiagnos mot 19-20 förväntade. 2
NASALA STEROIDER Budesonid (Rhinocort Aqua nässpray, Rhinocort Turbuhaler näspulver) Ok under graviditet Mometason (Nasonex) Sannolikt ok under graviditet Triamcinolon (Nasacort) Försiktighet rekommenderas vid graviditet pga begränsade data. Flutikason (Flutide Nasal, Avamys mfl) Sannolikt ok under graviditet. Beklometason (Becotide Nasal) Sannolikt ok under graviditet. Resultat från prospektiva studier och från global erfarenhet efter marknadsintroduktion indikerar inte någon ökad risk för medfödda missbildningar vid användning av inhalerat eller intranasalt budesonid under tidig graviditet. Liksom med andra läkemedel kräver administrering av budesonid under graviditet att fördelarna för modern vägs mot riskerna för fostret. Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad. I djurförsök har kortikosteroider visat sig ge upphov till missbildningar av olika slag (gomspalt, skelettmissbildningar). De djurexperimentella resultaten förefaller dock inte ha någon relevans för människa vid användning av Nasonex vid terapeutiska doser. Det finns inga adekvata eller välkontrollorerade studier med gravida kvinnor. Efter intranasal tillförsel av maximal rekommenderad klinisk dos kunde mometason inte uppmätas i plasma; därför förväntas exponeringen till fostret vara försumbar och risken för reproduktionstoxicitet mycket låg. Som andra nasala kortikosteroidläkemedel ska Nasonex nässpray inte användas under graviditet och amning om inte den förväntade nyttan för modern uppväger den potentiella risken för modern, fostret eller spädbarnet. Spädbarn födda av mödrar som erhållit kortikosteroider under graviditeten ska noga observeras med avseende på hypoadrenalism. Klinisk erfarenhet av behandling av gravida kvinnor är begränsad. I djurstudier har kortikosteroider visat sig inducera teratogena effekter. Det finns otillräckligt stöd för säkerheten av flutikasonpropionat under graviditet. I reproduktionsstudier på djur har oönskade effekter som är typiska för potenta kortikosteroider endast observerats vid höga systemiska exponeringar. Direkt nasal administrering ger endast en minimal systemisk exponering. Under graviditet bör Flutide Nasal ges först då nyttan för mamman överväger de tänkbara riskerna för fostret. Lägsta effektiva dos av flutikasonpropionat ska eftersträvas. Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad. I djurförsök har kortikosteroider visat sig ge upphov till missbildningar av olika slag (gomspaltor, skelettmissbildningar). De djurexperimentella resultaten förefaller dock inte ha någon relevans för människa. Under graviditet bör därför, tills ytterligare erfarenhet föreligger, Becotide Nasal ges först efter särskilt övervägande. Om exponering skett för mometason i tidig graviditet finns inget skäl att av denna orsak diskutera ett avbrytande av graviditeten. Användning av nässpray med mometason kan ske utan risk för fostret. I det svenska Medicinska födelseregistret rapporteras användning av nässpray med mometason i tidig graviditet av mödrar till 1463 barn 28 barn hade en missbildningsdiagnos (1,9%), vilket är ungefär det förväntade antalet (30). Fem barn (2 förväntade) hade läppgomspalt eller gomspalt, vilket är något förhöjd frekvens. Ingen annan typ av missbildning var överrepresenterad. Användning av triamcinolon systemiskt eller som nässpray bör undvikas under graviditeten, annat än tillfälligt. Om exponering skett för triamcinolon i tidig graviditet finns inget skäl att av denna orsak diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska födelseregistret finns 71 barn vars mödrar uppgav sig ha använt triamcinolon i nässpray barnen hade ingen missbildningsdiagnos. TERIS Begränsade data, säkerhet ej klarlagd. Låg absorption vid intranasal administrering. Flutikason använt under graviditet som nässpray eller inhalation innebär sannolikt ingen ökad risk för fosterskada. Flutikason som nässpray har i det svenska Medicinska Födelseregistret rapporterats av mödrar till 712 barn. Av dessa barn hade 13 någon missbildning (1,8%), mot 14-15 förväntade. Beklometason använt under graviditet innebär sannolikt inte någon ökad risk för fosterskada. Användning av beklometason som nässpray (Becotide Nasal) har rapporterats av mödrar till 171 barn i det svenska Medicinska Födelseregistret. Tre barn hade någon missbildning vilket sammanfaller med det förväntade antalet. Briggs Compatible. 3
NASALT NATRIUMKROMOGLIKAT Natriumkromoglikat (Lomudal Nasal) Data från ett begränsat antal graviditeter tyder inte på skadliga effekter av natriumkromoglikat på graviditeten eller fostrets/det nyfödda barnets hälsa. Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta skadliga effekter vad gäller graviditet, embryonal-/fosterutveckling, förlossning eller utveckling efter födsel. Eftersom systemexponeringen för natriumkromoglikat antas vara mycket låg efter intranasal tillförsel förväntas inga effekter på fostret. Lomudal kan användas under graviditet. 4
NASALA ANTIHISTAMINER Azelastin (Lastin) Försiktighet rekommenderas vid graviditet pga mycket begränsade data. Levokabastin (Livostin) Ok att använda under graviditet. Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad. I reproduktionstoxikologiska studier på djur har höga perorala doser givit upphov till tillväxthämning och ökad fosterdödlighet har observerats. Under graviditet bör därför, tills ytterligare erfarenheter föreligger, Lastin ej ges annat än efter särskilt övervägande. Data från ett antal (>700) graviditeter då ögondroppar eller nässpray innehållande levokabastin administrerats under tidig graviditet tyder inte på skadliga effekter på graviditeten eller fostrets/det nyfödda barnets hälsa. Djurstudier tyder inte på några reproduktionstoxikologiska effekter av relevans (se Prekliniska uppgifter). Då systemexponeringen för levokabastin är mycket låg förväntas inga negativa effekter på fostret eller barnet vid användning under graviditet. Livostin kan användas vid graviditet. Försiktighet med användning av azelastin i tidig graviditet är att rekommendera. Om exponering skett finns inget skäl att av denna orsak diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska Födelseregistret finns endast åtta barn, vilkas mödrar angivit användning av azelastin som näsdroppar i tidig graviditet - barnen hade ingen missbildningsdiagnos. Inget fall med exponering för azelastin i ögondroppar finns i registret. Briggs No Human Data Animal Data Suggest Low Risk. Maximal plasmakoncentration efter singeldos på 1 sprayning i vardera näsborren hos friska försökspersoner (n=10) var 0,13±0,04 ng/ml och efter upprepad dosering av 1 sprayning i vardera näsborren 2 gånger dagligen 0,26±0,15 ng/ml. Motsvarande plasmakoncentration av den aktiva metaboliten N-desmetylazelastin var på eller under detektionsgränsen 0,12 ng/ml. 5
ÖGONDROPPAR MED NATRIUMKROMOGLIKAT Natriumkromoglikat (Lomudal, Lecrolyn) Data från ett begränsat antal graviditeter tyder inte på skadliga effekter av natriumkromoglikat på graviditeten eller fostrets/det nyfödda barnets hälsa. Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta skadliga effekter vad gäller graviditet, embryonal-/fosterutveckling, förlossning eller utveckling efter födsel. Eftersom systemexponeringen för natriumkromoglikat är försumbar efter topikal applicering i ögat förväntas inga effekter på fostret. Lomudal kan användas under graviditet. 6
ÖGONDROPPAR MED ANTIHISTAMIN Levokabastin (Livostin) Emedastin (Emadine) Azelastin (Lastin) Mycket begränsade data, men sannolikt ok. Ketotifen (Zaditen) Mycket begränsade data, men sannolikt ok. Olopatadin (Opatanol) Mycket begränsade data, men sannolikt ok. Nedokromil (Tilavist) Mycket begränsade data, men sannolikt ok. 7 Data från ett antal (>700) graviditeter då ögondroppar eller nässpray innehållande levokabastin administrerats under tidig graviditet tyder inte på skadliga effekter på graviditeten eller fostrets/det nyfödda barnets hälsa. Djurstudier tyder inte på några reproduktionstoxikologiska effekter av relevans (se Prekliniska uppgifter). Då systemexponeringen för levokabastin är mycket låg förväntas inga negativa effekter på fostret eller barnet vid användning under graviditet. Livostin kan användas vid graviditet. Adekvata data från behandling av gravida kvinnor saknas. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter. Risken för människa är okänd. Emadine kan dock användas under graviditet vid de doser som anges, beroende på att emedastin saknar effekter på adrenerga, dopaminerga samt serotonerga receptorer. Emadine kan användas under graviditet om doseringsrekommendationerna följs. Det finns ej tillräcklig information för att fastställa azelastins säkerhet vid användning till gravida kvinnor. Vid höga orala doser till djur har azelastin gett biverkningar (fosterdöd, tillväxtreducering och skelettmissbildning). Lokal okular administrering resulterar i minimal systemisk exponering (pikogram). Försiktighet skall emellertid iakttagas när Lastin används vid graviditet. Adekvata data från användning av ketotifen ögondroppar hos gravida kvinnor saknas. Djurstudier med maternellt toxiska orala doser, har visat ökad pre- och postnatal mortalitet men inga teratogena effekter. Systemiska nivåer efter okulär administrering är mycket lägre än efter oralt intag. Försiktighet bör iakttas vid förskrivning till gravida kvinnor. För olopatadin saknas data från behandling av gravida kvinnor. Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta skadliga effekter vad gäller graviditet, embryonal- /fosterutveckling, förlossning eller utveckling efter födsel. Förskrivning till gravida kvinnor skall ske med försiktighet. Kliniska erfarenheter från gravida kvinnor är begränsad. Djurexperimentella data talar ej för ökad risk för fosterskada. Försiktighet med användning av azelastin i tidig graviditet är att rekommendera. Om exponering skett finns inget skäl att av denna orsak diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska Födelseregistret finns endast åtta barn, vilkas mödrar angivit användning av azelastin som näsdroppar i tidig graviditet - barnen hade ingen missbildningsdiagnos. Inget fall med exponering för azelastin i ögondroppar finns i registret. Briggs No Human Data Animal Data Suggest Low Risk. Efter upprepad okular administrering av Lastin (upp till en droppe i varje öga fyra gånger dagligen) var C max - nivåerna av azelastinhydroklorid vid steady-state mycket låga och uppmättes vid eller var under detektionsgränsen. Ögondroppar innehållande ketotifen kan utan risk användas under graviditet. I det svenska Medicinska födelseregistret finns endast tre fall med denna exponering inget av barnen hade någon missbildningsdiagnos. Mycket liten vid administrering som ögondroppar. Hos 18 friska frivilliga med Zaditen ögondroppar, var plasmanivåerna av ketotifen efter upprepad okulär administrering under 14 dagar i de flesta fall under kvantifieringsnivån (20 pg/ml). Ögondroppar innehållande olopatadin kan användas under graviditet. Om exponering skett finns av detta skäl ingen orsak att diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska Födelseregistret finns 18 barn med denna exponering, inget av barnen hade någon missbildningsdiagnos. Systemabsorptionen av olopatadin efter tillförsel i ögat är minimal med plasmakoncentrationer som varierade från under detektionsgränsen (<0,5 ng/ml) till 1,3 ng/ml. Dessa koncentrationer är 50-200 gånger lägre än de som förekom efter vältolererade orala doser. Ögondroppar med nedokromil kan utan risk användas under graviditet. I det svenska Medicinska Födelseregistret finns 67 barn, vilkas mödrar uppgivit användning av nedokromil i tidig graviditet - ett barn hade hypospadi. Högst 4 % av den totala dosen absorberas systemiskt efter upprepad dosering i ögat.
Källor FASS-texter för: Loratadin Actavis 10 mg tablett, Aerius 5 mg tablett (desloratadin), Tavegyl (klemastin) 1 mg tablett, Cetirizin Actavis 10 mg tablett, Telfast (fexofenadin) 30 mg tablett, Ebastin Orifarm 10 mg tablett, Rhinocort Aqua (budesonid) 32 µg/dos nässpray, Rhinocort Turbuhaler (budesonid) 100 µg/dos näspulver, Nasonex (mometason) 50 µg/dos nässpray, Nasacort (triamcinolon) 55 µg/dos nässpray, Avamys (flutikasonfuroat) 27,5 µg/spray nässpray, Flutide Nasal 1 mg/ml näsdroppar, Becotide Nasal (beklometason) 50 µg/dos nässpray, Lomudal Nasal (natriumkromoglikat) 5,2 mg/dos nässpray, Lastin (azelastin) 0,13 mg/dos nässpray, Livostin (levokabastin) 50 µg/dos nässpray, Lomudal (natriumkromoglikat) 20 mg/ml ögoddroppar, Livostin (levokabastin) 0,5 mg/ml ögoddroppar, Lastin (azelastin) 0,5 mg/ml ögondroppar, Emadine (emedastin) 0,5 mg/ml ögondroppar, Zaditen (ketotifen) 0,25 mg(ml ögondroppar, Opatanol (olopatadin) 1 mg/ml ögondroppar, Tilavist (nedokromil) 20 mg/ml ögondroppar. Samtliga hämtade 2013-04-11 från: http://www.fass.se. och fosterskador [www]. Janus webb, Stockholms läns landsting. [hämtat 2013-04-11]. Hämtat från: http://www.janusinfo.se. Så sköter du din astma & allergi under graviditeten. Stiftelsen Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond. Tryck Åtta45 2010 [citerad 2013-04-11]. Hämtad från http://www.astmaoallergiforbundet.se. Länk: http://www.astmaoallergiforbundet.se/infomaterial/download/aa_gravid_webb.pdf. Briggs, Gerald G., Freeman, Roger K. & Yaffe, Sumner J. (red.), Drugs in pregnancy & lactation [Elektronisk resurs], Lippincott Williams & Wilkins, Philadephia, Pa., 2008 TERIS in MICROMEDEX Healthcare Series, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado [hämtat 2013-04-11]. 8