Version 9601 Frågor till Dig - om tandvård, matsituation och dregling Namn...Personnr... Adress...Postadress... Säkerställd diagnos... Utreds avseende diagnos... Medicinering (även dosering)... BOENDE Föräldrahem Familjehem Eget boende Bostad med särskild service Annat... VISTELSE DAGTID/SYSSELSÄTTNING Hemmet Skola Arbete Skolform... Vad?... Övrigt... FUNKTIONSHINDER ja nej ringa måttlig grav Synnedsättning Hörselnedsättning Epilepsi Begåvningshandikapp Motorisk funktionsnedsättning Arm/hand Ben Rullstolsburen Går med stöd Dålig sittbalans Övrigt... Kommunikations Saknar tal Svårförståeligt tal Svårighet att förstå andras tal Alternativ kommunikation Kommunikationshjälpmedel Annat funktionshinder Vad?... Vilket?... Vilket?...
OM TANDVÅRD Hur bedömer Du Din munhälsa? Utmärkt Ganska bra Dålig Var har Du erhållit din tandvård? Folktandvård Privattandvård Sjukhustandvård Specialisttandvård Saknar tandvård Hur ofta får Du tandvård (inkl förebyggande vård)?...gång(er) om året. Anser Du att Du får den tandvård Du behöver? ja nej Vad är det som brister?... Hur klarar Du tandbehandlingen? Frågor av denna typ besvaras genom att Du på varje linje markerar Din bedömning med ett kryss. problem Stora problem Om det förekommer problem vid tandbehandling: I vilken grad anser Du att problemen beror på Din rädsla? Inte alls I mycket hög grad I vilken grad anser Du att problemen beror på Ditt handikapp? Inte alls I mycket hög grad
Har Du fått någon typ av tandregleringsbehandling? ja nej Anser Du att Du behöver tandreglering? Inget behov Stort behov Har Du något/några av följande problem? ja nej Hål i tänderna Blödande tandkött Tandlossning Sår i munslemhinnan Dålig andedräkt Felaktigt bett (ex. utstående framtänder) Skador på tänderna på grund av olycksfall Smärta i munnen Sover med öppen mun Snarkning Gnisslar tänder Annat Vad?... Hur klarar Du att borsta Dina tänder? Bra Inte alls Om hjälp behövs för att borsta tänderna, hur går detta? problem Stora problem Används speciella hjälpmedel för munvård? nej ja Vad?...
OM MATSITUATIONEN Hur går det för Dig att äta? Hur går det för Dig att dricka? Hur går det för Dig att suga? Har går det för Dig att svälja? Har Du något/några av följande problem? ja nej Sätter ofta i halsen Hostar när Du får tunnflytande dryck Det dröjer länge innan tuggan sväljs ner Får upp mat/dryck i näsan Mat fastnar i gommen Pressar fram tungan vid sväljning så att mycket mat hamnar utanför munnen Sväljer stora bitar utan att tugga maten först Svårighet att ta av maten från skeden med läpparna Mat och dryck läcker ut genom mungiporna Har svårt att öppna munnen/käkarna Överkänslig i munnen Kräks ofta upp maten (minst 2 gånger i veckan) Matvägran Amnings som spädbarn Annat Amning antal månader... Vad?...
Vilken konsistens på maten klarar Du av att äta? Kött, hårt bröd m.m. (normalkost) Grovt mosad mat Passerad kost, gröt, puréer m.m. Endast flytande föda Vad?... Sondmatas Typ av sond... Parenteral nutrition (får näring med dropp) Får Du i Dig tillräckligt med mat? Äter Du för mycket mat? Kan Du äta själv? Till viss del, blir alltid matad Födoämnesallergi? Vilket/vilka födoämnen?... Specialkost eller kosttillägg? Vad?... Antal måltider per dygn (inberäknat mellanmål)... Hur lång tid tar det att äta ett huvudmål? Ca...minuter Ange vikt och längd Vikt...kg Längd...cm Sittställning vid matsituationen.... Vilka ätredskap används?.....
OM DREGLING Dreglar Du? (nedanstående frågor om dregling behöver ej besvaras) Lätt dregling, bara på läpparna Måttlig dregling, på läpp och haka Riklig dregling, på kläderna Mycket riklig dregling, på händer och föremål Hur upplever Du din dregling? Inget problem Stort problem Hur tror Du att personer i din omgivning uppfattar dreglingen? Inget problem Stort problem Har det gjorts några försök att behandla dreglingen? Vad...... Resultat...... Jag godkänner att detta formulär sänds vidare till Mun-H-Center. Ort och datum... Underskrift...