Fotspår i ett minfalt

Fotspår i ett minfalt Om att dricka eller icke dricka Nils Holmberg Nar alkoholisten kommer får behandling, ar det mycket vanligt, att han vill b1i på det klara med vad hans problem "egentligen beror på", eller att han vill få red a på varfår han "trampar in". "Du kan ju vara långa tider utan. Varfår dricker du nu igen?", frågar en bror till en klient. For klienten ar det fårnedrande att han inte vet vad han skall svara. "Det var ju darfår jag kom hit, får att la veta varfår jag drickerså har." Det ar fårståeligt att man soker en personlig orsak. Utan en sådan skulle klientens beteende var a absurt och underligt också i hans egn a ogon. Somliga klienter hoppas, att om man gor något åt orsakerna, så minskar drickandet av sig sjalvt. Ett missbruksprob1em ar ett symptom på något; det perspektivet ar nodvandigt får det forebyggande arbetet. Fornuftiga och effektiva fårebyggande metoder fårutsatter kunskap om orsaksforhållanden och mojligheter att påverka orsakerna redan i ett tidigt skede. Men om man tillagnar sig samma perspektiv i det rehabiliterande arbetet, kan det medfåra att klienten i åratal snurrar runt i en skyddad tillvaro, befo1kad av professionella hjalpare, och att han samtidigt undviker att soka orsaker till att in te dricka och metoder får att uppratthålla abstinens. Briinnvin och briinnvinsproblem Om man accepterar symptommodeilen i det rehabiliterande arbetet, utgår man från att drickandet ar ett symptom på storningar i omgivningen eller i personligheten, eller allmant "en få1jd av någonting", och att detta "någonting" måste analyseras får att behandlingen skall ge resultat. Om drickandet ar ett symptom på personlighetsstorningar, borde alkoholisten ha haft en svårare historia an andra manniskor. Detta antagande studerade G. E. Vaillant (1977 & 1983) i sin longitudinella studie. Retrospektivt sett upptrader drickandet som ett symptom på storningar i personligheten och traumatiska upplevelser i barndomen. Men drickandet har också studerats med prospektiva metoder. Nar erfarna kliniker, utan kunskap om de undersokta personernas senare livs,skeden, granskade barndomsupplevelser hos studenter som senare utvecklades till alkoholister, kunde de in te sarskilja dem från andra studerandens upplevelser. Barndomsmiljon gav i viss mån en prognos får forekomsten av psykiska problem i vuxen ålder, men inte direkt får fårekomsten av alkoholism. Emotionella relationer och vacklande uppfostran under barndomen gaven benagenhet for alkoholism endast om inkonsekvensen berodde på att en eller båda fåraldrarna var alkoholister. De personer som i sin ungdom haft ångestsymptom utvecklade dock inte oftare an andra alkoholberoende. Vuxendepression - i den mån det sammanhangde med alkoholproblem - var till storsta delen en fåljd av och in te en orsak till alkoholbruk. På samma satt var sociala anpassningssvårigheter, låg frustrationstroskel och dålig uthållighet hos de undersokta personerna en fåljd av långvarigt alkoholbruk. M. L. Kammeiers forskningsgrupp konstaterade i sin prospektiva undersokning (1973) att de studerande som drack, och vars personligheter på vårdinstitutionen var markbart avvikande, tio år tidigare hade haft samma testresultat som helt vanliga ungdomar. Passivitet och beroende har konstaterats vara snarare en fåljd av an en orsak till drickande. Motsvarande resultat har man latt vad galler dålig sj a1vkansla och si u ten personlighet (V aillan t 1980; McCord & McCord 1960). Kan man, på basen availt detta, tanka sig att kontrollfårlusten kommer fårst och att fårsoken att fårklara missbruksproblemet med att 222

hanvisa till faktorer som fåregått det kritiska skedet, bara innebar att man fårsoker visa att det prim ara problemet, missbruksproblemet, ar sekundart? Vi kommer narrnare den finska miss bruksterapeutens vardag om vi tittar på Ronald Wimans (1986) undersokning av klienterna vid ]arvenpaa socialsjukhus. Undersakningen baserar sig på klienternas egn a uppgifter om de levnadsskeden som fåregått intagningen till sjukhuset. Den vanligaste typen av kvinnlig klient karakteriserades av såval en otrygg barndom som en krisupplevelse, som utlost missbruksproblemet (38 %). Nast vanligast var att man haft en trygg barndoidt och att missbruk.sprob1emet borjat med en kris. Vad galler mannen å andra sidan var det vanligast med "krisfall" (30 %) och med sådana fall dar det inte fanns någon orsak att dricka, dvs. barndomen hade inte' varit otrygg och det fanns ingen tydlig kris som utlost problemet (29 %). Det vasentliga har ar att typen "trygg barndom, ingen kris" var mycket vanlig bland mannen, medan endast var tionde kvinna horde till den gruppen. Såva1 i 1980 års som i 1984-1985 års materia1 kunde man se att mannen alkoholiseras genomsnittligt långsammare an kvinnorna. Kvinnorna sokte fårsta gången hjalp i genomsnitt 3,6 år efter det de upplevt problemet, men får mannen tog det 6 år. En kvinna som dricker mycket mater helt andra sociala, ekonomiska och normativa tryck an en man. Understoder månne det har den allrnanna uppfattningen att kvinnan fårst super sonder sitt "inre liv", medan mannen fårstor de yttre ramarna får sitt liv? Undrsokningar av alkoholisters bakgrunder och av orsaker till alkoholism ger ofta motstridig a resultat, och var och en kan i mångfaldet hitta en fårklaringsmodell som passar honom sjalv. Var och en av alla dessa fårklaringar kan vara helt giltig får den avgransade grupp av alkoholproblematiker som undersakts - och samtidigt lika felaktig med avseende på en annan grupp. Wiman har med sitt finska material visat vilka fallgropar som lurar på den som ofårsiktig t forskar i "orsakerna". Avsikten med undersakningen var inte att visa vad som ar orsaken till alkoholism, utan att det inte kan Jinnas en, generelt orsak Ufr Holmberg 1984). Nar man till exempel jamfår de manliga och de kvinnliga klienternas bakgrunder, rar man ett resultat, som ser intressant ut och som sager att kvinnor oftare (60 %) har haft en otrygg barndom an man (40 % ). De kvinnliga alkoholisterna skulle alltså, vad betraffar sin bakgrund, i genomsnitt vara mer "avvikande" an mannen. En liknande skillnad,rar man om man jamfår de kriser som eventuellt fåregått alkoholproblemet: kvinnorna har oftare an mannen en.kris i bakgrunden. Av det har kan man utveckla en vacker teori om orsaksskillnaderna mellan mans och kvinnors alkoholism. Wiman (1986) visar emellertid hur hela den vackra bilden vands upp och ner, nar man beaktar den sjalvklarheten att alkoholismen utvecklas långsamt och hos olika manniskor i olika skeden av livet: hos 30-åringar existerar. det inga skillnader. De genomsnittliga skillnaderna mellan konen uppstår helt enkelt av det faktum att mellan dem som utvecklat ett alkoholproblemfåre 30 års ålder finns det de konsskillnader som angetts ovan; hos dem som alkoholiserats senare finns inga sådana skillnader mellan man och kvinnor. Vad galler utlosande kriser syns skillnaderna i sin tur hos dem som alkoholiseras senare, men inte hos de unga alkoholisterna. Analysen visar, att nar man studerar alkoholisters bakgrund kan man gora de mest varierande generaliseringar beroende på vilken grupp man råkar studera. Den enda generella slutsatsen om orsaken till alkoholism, som blir kvar, ar att vmje individs alkoholproblem har någonting au gora med alkohol. Utveckling av addiktion Enligt Margaret H. Bean (1981) får olika individer med sig mycket olika ingredienser till sin alkoholiseringsprocess, men sj alva alkoholiseringen ar en så stark upplevelse att det ar majligt att beskriva dess generelta konsekvenser. Varje alkoholist har en personlighetsstruktur, som fåre alkoholiseringen kan vara mer eller mindre lattemottaglig får alkoholism. Men var och en som bl ir alkoholiserad upplever psykologiska svårigheter. De har svårigheterna "flatas in" i den psykologiska struktur, 223

som fanns innan man blevalkoholiserad, och forrnar den ursprungliga personligheten. Den struktur som fanns fore alkoholiseringen "forvrangs" under processen och framtrader igen med abstinensen. G. Salzman (1981) betonar att addiktioner inte bara drab bar en viss karaktarstyp och att det inte finns några specifika karaktarsdrag som gor vissa individer mera benagna for addiktivt beteende. Darfor skall man inte betrakta till exempel ett missbruksproblem som en personlighetsstorning, utan som en generel! reaktion på inre och 'yttre stress. Det ar sedan en annan sak att samhallet kanske klassificerar ett visst beteende som sjukdom. Nar alkoholiseringen fortskrider bryter den kopplingen mellan speciella kanslotillstånd och drickande. Klienter har svårt att svara på frågan: "Vilka kansloupplevelser rar dig att dricka?" Svaren bl ir intetsagande, eftersom frågan saknar bet ydelse for klienten. Det finns forstås faser dar varje dryckesgång ar en reaktion på ett visst kanslolage eller på en psykologisk konflikt. ("Jag dricker for att motverka veckoslutsdepressionen." "J ag dricker nar min man ar på arbetsresa.") Det har stammer kanske i ett ti dig are skede, men inte langre fram i addiktionsprocessen. Motsvarande fenomen kan man se i fråga om kedjerokning eller spelande (gambling). Omedelbara, posltlva effekter av ett beteende innehåller flera forstarkande faktorer an samma beteendes långsiktiga konsekvenser (Bandura 1969). Åven om ett långvarigt drickande kan ge upphov till negativa sinnesstamningar, forrnas rusforvantningarna mera av alkoholens omedelbara effekter, an av senare konsekvenser (Marlatt & George 1984). Hur många skulle bry sig om att dricka om baksmallan skulle komma forst och de positiva effekterna av alkoholen efteråt? Med intensiv inlarning okar toleransen for alkohol och drickandet ar in te langre belonande. ("Vi drack och grat med Mervi innan vi kom hit for avgiftning.") Drickandets centrala mening blir att hålla fladderrnossen borta eller avvarja de skrackfyllda stunder, då man slutar dricka. Litet på samma satt fungerar kedjerokaren, vars tankar på att sluta stannar vid att han in te står ut med de forsta veckornas abstinenssymptom. Enligt Mark Keller (1972) utvecklar varje alkoholist under årens lopp ett helt batteri av kritiska vinkar och signaler som alla leder till dryckessituationer. ("J ag tror jag skall sticka mig in på X-tidningens redaktion - jaa, dar ar ju den dar puben.") Det handlar om ett betingat beteende, som utvecklats under flera år, och som kopplar en person, som ann ars beter sig fornuftigt, till något som liknar automatstyrning. Man kan j amfora en dryckesperiods borjan med tvångsatande. ("Den har gången at er jag av hjartans lus t, utan att ata for mycket."), med gambling ("Den har gången skall jag sluta nar jag ar på plus.") eller med kleptomani ("Det ogonblick, då jag går forbi kassan med kassetten i fickan ar helt enkelt skont."), dvs. med beteenden som kannetecknas av starka vaxlingar i sinnesstamningen. Alan Marlatt har i sina tips for hur man undviker återfall betonat den s.k. Reno-effektens bet ydelse (Marlatt & George 1984): Spelaren, som lange hållit sig borta från spelbordet kor langs en vag som går genom spelstaden Reno, och marker "till sin forvåning" att han plotsligt står vid spelbordet igen. I Finland kan man kanske taia om Reval-fenomenet (efter de alkoholkonsum tionsvanliga bå tarna mellan Helsingfors och Reval) : En alkoholist som hållit sig torr en tid, soker sig till en situation, som ar overbelastad med dryckesassociationer. Just så baddar man for att dricka: med små steg, som vederborande kanske inte marker sjalv, kommer han allt narrnare en bekant dryckessituation. Det egna ansvaret for hur situationen utvecklas forbigår man genom att hanvisa till "dryckesbegaret, som slog till alldeles ovantat" Gfr Holmberg 1985). Addiktionsutvecklingen ar alltså i hog grad en fråga om ett betingat beteende - en betingning till ett beteende, som ger omedelbart valbehag eller jamvikt - och in te om en enkel reaktion på en psykologisk konflikt. Nar de behovliga attributen och kritiska vinkarna saknas forsvinner det har beteendet, i skyddad omgivning, som t.ex. i behandlingshemmet, for att utan forvarning komma tillbaka, till exempel nar klienten ar på permission eller ganska snart efter det han lamnat behandlingshemmet. ("Ånda till busshållplatsen ar allt OK.") Vi borde, enligt Vaillant (1983), undvika att anvanda psykodynamiska motiv eller psykolo- 224

giska konflikter som forklaringar till ett betingat eller omedvetet inlart beteende. I sitt "huvudlosa" beteende påminner alkoholisten mera om Skinners duvor och Pavlovs hund ar an om Freuds patient Dora eller Breuers Anna O. Det ar mycket svårt att lara bort något som val ar inlart. Anja Koski-Jannes (1985, 120-121) har, med hanvisning till M. Sanchez-Craig och A. Wilkinsons minnes teori, diskuterat vilka konsekvenser alkoholens olika effekter på fantasiminnet.och det associativa minne t får på vården. Hon poangterar att ave n om man med en kognitiv terapi kan få fram bra metoder for sjalvkontroll, går metoden samtidigt forbi många starkt automatiserade, associativa reaktioner på dryckesanspelningar (elues). I ljuset av minnesteorin ar det också lattare att forstå varfor manniskor efter en nykter period på flera år plotsligt och oforklarligt borjar supa. Eftersom situationen verkar vara under kontroll har man inte behovt någon medveten dryckeskontroll på lange. Åndå kan elues och associationer som hor ihop med en undantagssituation fortfarande vara "intakta". Nar en alkoholist stoter på de har tillstånden kan han efter en lång nykterhet borja dricka Igen. H ur drichandet han tolhas Nar man har betraktat missbruksproblemet som ett symptom på något, har man oftast s'ett det som toppen på isberget. Man har tankt sig att det i bakgrunden finns faktorer, som gor personen mottaglig for missbruksproblem, och att dessa faktorer ar viktiga att behandla om man vill påverka drickandet. Men aven om alkoholisten medvetandegor de grundlaggande motiven for sitt eget drickande får sig sjalv, behover det inte i sig ha någon effekt på hans drickande. Det ar ungefår samma situation som med de psykoanalytiker som roker mellan varje terapitirume. Trots att de på djupet forstår sina egn a oral a behov, och aven om de har beroring med tidigare avvisade introjektioner, roker de andå. De har helt enkelt inget vagande skal att låta bli. D.L. Gerard och G. Saenger (1966) har i sin jamforelse mellan olika klinikers angreppsatt dragit slutsatsen att ju mindre de anstallda intresserade sig for de mojliga "orsakerna" till dryckesbeteendet och de psykodynamiska faktorer som hangde samrnan med det, desto storre mojligheter hade de att påverka sjalva dryckesbeteendet. Dynamisk psykoterapi verkade inte ha stor bet ydelse nar man forsokte påverka sjalva drickandet. Klienterna var medvetna om allt, men drog ingen nytta av sin "medvetenhet", utan anvande den snarare s~m svepskal for sin egen passivitet. Exempel: "Vi rotade med terapeuten i alia mojliga frågor från mitt forflutna. Om vad som inverkat på vad. Under en perrnis drack jag, men brydde mej inte om att beratta det for henne. Det fanns viktigare grejer att snacka om." Klienten hade varit nykter i en månad efter anstaltsvården. Darefter gick han på "några ol". Han tyckte det var lång tid sen sis t och "månne inte vården också hunnit inverka positivt". Drickandet var under kontroll de foljande tre månaderna, vilket okade klientens sjalvsakerhet och hans nedvardering av risksituationerna - det i sin tur underlattade overgången från små snedsteg till ett ordentlig't återfall. En kvinnlig klient berattade att hon gått tre år i psykoterapi på mentalvårdsbyrån. "Terapeuten satt for det mesta tyst och lyssnade nar jag berattade vad som hant under veckan. Mediciner fick man ju, nar det var riktigt svårt." Dryckesperioderna blev emellertid langre och klienten kom så småningom till socialsjukhuset med ett dubbelt missbruksproblem: alkohol och mediciner. En annan klient hade gått ett år i psykoterapi och funderat over sin relation till omgivningen innan han kom till sjukhuset. Nar frun forundrade sig over att han drack som forut, hade patienten snast av henne: "Vet du inte att analys biter forst efter ett par år." En gång hade terapeuten markt att mannen inte doftade rakvatten utan whisky och meddelat att han var beredd att fortsatta behandlingsrelationen nar patienten gjort något åt sitt drickande. Efter en supperiod ar alkoholisten ofta bekymrad over sin psykiska halsa och soker psykiatrisk hjalp. Bean (1981) skriver om en kvinnlig patient, åt vilken den forsta psykiatern gav diagnosen hysterisk amnesi (på basen 'av 225

hennes blackouts efter drickandet). Foljande psykiater hade konstaterat hennes darrningar och somnloshet (kort efter supperiodens slut) och gett henne diagnosen ångestneuros. En tredj~ psykiater hade uppmaxksammat hennes sj alvdestruktiva beteende (då hon drack) och konstaterat att hon hade en svår karaktarsneuros. De ovriga fyra psykiaterna hon haft kontakt med under årens lopp hade utokat diagnosforteckningen med borderlinepersonlighet, affektiv personlighetsstorning, depression med hypomaniska drag, samt postpubertal anpassningsreaktion. Ingen hade registrerat patientens alkoholproblem eller diskuterat hennes dryckesbeteende. Patienten sjalv hade inte heller tagit upp det till diskussion. Om man skoter komplikationerna av drickandet som drickandets "orsaker" blir resultatet inte ett psykodynamiskt utan ett oblomovskt behandlingsgrepp. (Det gor inget om inte klienten gor framsteg, så lange behandlings relationen ar bra.) Eftersom alkoholisten i alia fall vill slippa komplikationerna av sitt drickande, leder det oblomovska behandlingsgreppet till att man ordinerar lugnande mediciner utan att orsaken till ångesten och depressionen nodvandigtvis behandlas - sjalva drickandet. Det ovannamnda skall inte betraktas som vulgarkritik av psykodynamisk terapi. Psykodynamisk terapi eller psykoanalys innebar inte att man nonchalerar isbergens toppar, dvs. nonchalerar missbruksproblem och graver i orsakerna. Psykoanalytikerna E. Rechardt och P. Ikonen (1977) har betonat att psykoanalys inte forskar i beteendets "orsaker", utan i avsikterna med det aktuella beteendet. Psykologiska pseudotolkningar av "orsaker" ar enligt dem kannetecknande for "vilda" analytiker och for många psykoterapeuter. Med ett såda-nt grepp påminner terapin mera om arkeologi och ar passiverande for klienten. Psykoanalytiker har i sjalva verket in te varit så varst intresserade av behandling av addiktioner (se t.ex. Harding 1975). Redan Freud konstaterade ju att metoden, vid behandling av kokainberoende, hade katastrofaia foljder. I det har sammanhanget ar det alltså inte fråga om huruvida dynamisk psykoterapi ar oandamålsenlig eller ej, utan nar det i ett tidsperspektiv ar fornuftigt att anvanda detta infallsgrepp for missbrukare. Foljderna av drickandet Orsakerna till ett dryckesbeteende ar olika och individuella, men.fo1jderna av ett långvarigt missbruk ar generella och gemensamma. Frun ger sig av, arbetsgivaren trottnar och resultatet blir ångest, depression och bitterhet. Åven om drickandet ursprungligen kan ha varit ett symptom på många olika foreteelser, ar det viktigare att saga till klienten att han producerar olika symptom om han fortsatter. Nar processen fortsatter by ter problemet skepnad: de individuella problemen trader i bakgrunden och alkoholistproblemen blir primara. Enligt K. Weckroth (1984) blir drickandet en fundamental aktivitet, som dominerar andra aktiviteter. Han anvander den forenhetligande beteckningen "X" for Lapptrask vårdanstalts klienter, eftersom historierna ar likadana: "X" kan var a vem som helst. Nar man kommit tillrackligt långt i sin dryckeshistoria, kan "X" faktiskt, vad galler de centrala probiernen - foljderna av drickandet - vara narapå vilken klient som helst på en vårdanstalt.. Nar drickandet har utvecklats till ett primart problem, som i hog utstrackning forklarar andra problem, skall behandlingen bita sig fast vid den generella och gemensamma problem a tiken, alkoholistens jag-bild och de tankesatt som uppratthåller alkoholistens vanor. ParallelIt måste man lagga ner arbete på klientens sociala rehabilitering och på att hoja hans funktionskapacitet. Kanske han inte jobbat på flera år, han kan ha forlorat sin bostad, underhållsbetalningarna slapar efter osv. Orsakerna till att man dricker, har och nu, finns inte i det forflutna och inte i framtiden, utan i det aktuella sattet att tanka och i de forestallningar som uppratthåller det sattet, bl.a. uppfattningar om framtiden. Den som lider av konsekvenserna av drickandet behover dessa forestallningar for att bevara sin sjalvkansla. "J ag har inget annat kvar an den har forbannade f yllostoltheten", sade en klient, som annu mot slutet av 60-talet var [ull av hopp och tro på sig sjalv i Nordkarelen. Så paketerades åkrarna och sodra Finlands nya fororter fick sina forsta kvarterskrogar och det lokaia fotbollslagets unga formåga forflyttades till sodern och riskgruppen. De faktorer som en gång bidrog till att miss- 226

bruket utvecklades har under årens lopp forlorat sin bet ydelse. "J ag hade inte sådana har baksmallor i min barndom", fnos en kvinnlig klient åt tillnyktringsstationens skotare, som ville diskutera bakgrunden till den onda cirkeln. Runt hennes alkoholbruk snurrade ett ratt sjalvreglerande system, var s relation till de ursprungliga orsakerna brutits. Målet på kort sikt for sådana klienter som druekit lange blir att forandra det gemensamma systemet. Det långsiktiga målet kan vid behov inbegripa psykoterapeutiskt arbete och familj e behandling. En analog situation. finns vad galler anorexia nervosa. H. Bruch (1979) bl.a. har konstaterat att man forst måste la anorexia-patienten att oka i vikt. Forst darefter ar det mojligt att bor j a med det egentliga psykoterapeutiska arbetet. Annars kommer terapeuten bara åt att behandla de personlighetsforvrangningar som ar en flljd av att vikten sjunkit så kraftigt. Terapeuten måste visa patienten hur viktminskningen påverkar patientens jag-begrepp och tankesatt och att detta inte bara ror just den patienten utan anorektiker i allmanhet. Orsakerna till att inte dricka finns i det forflutna Men klienten kan forneka existensen av gemensamma ingredienser i problemet, for att bevara illusionen av att hans problem ar unikt. Ibland blir han en "javisst, men" -klient, som i gruppsituationer inte identifierar sig med någon. ("J avisst har jag också haft langre supperioder, men... ") I stallet for identifiering. tar klienten till jamforelser utgående från den egna, individuella problematiken. Det kan leda till, att klienten inte drar nytta av de amdra klienternas inlarningserfarenheter. I varsta fall blir han en fjarrterminal till behandlingsinstitutionen, och soker vård med regelbundna mellanrum for att ta red a på varfor allt går åt skogen nar han dricker. Så var det också for den klient som for tredje gången var intagen for en langre vårdperiod. Den dag då han blev utskriven stotte han på en gruppterapeut i korridoren och sade till henne: "J ag tanker inte fundera over det dar drickandet, det ar en helt sekundar grej. J ag tanker reda u t de dar fixeringarna jag har, det ar mycket viktigare." Då man betonar det unika i sitt drickande ar det också en losning som underbygger ens sjalvtillracklighet. Tron på att ''jag kan sluta nar jag vill" mojliggor från borjan att supandet kan fortsatta. Till den har tron ansluter sig en uppfattning om viljekraft och sjalvkontroll, som något som manniskan har och inte som något hon gor. Hur skall man då hitta interaktionslosningar och tidsanvandningssatt som ger jag-begreppet andra, motsatta ingredienser och som rub bar den grundlaggande tron på att man, som Miinchhausen, kan lyfta sig sjalv i håret upp på det torra? J ag vill påstå att sjalvhjalpsgrupper - klientforeningar eller AA - i detta avseende kan erbj uda mångsidiga inlarningserfarenheter, som går utover den servicearsenal som yrkeshjalparna har. Deras erfarenheter kan hjalpa den missbrukare, som druekit lange, att overgå från ett ensidigt beroende till en omsesidig solidaritet, på basen av gemensamma upplevelser. Sjalvhjalpsgrupper fungerar oftast utmarkt som inlarningsoaser for de strategier man behover for att klara sig i risksituationer. Det galler i forsta hand for de klienter som supit bort sina manniskorelationer och av vilka det ann ars skulle kravas att de, på ett nastan omanskligt satt, skulle avstå från nya relationer for att nå en viss grad av valmåga Ufr Holmberg 1980, 42-44; Wiman 1986, 101-102). Radslan for återfall, och den katastroffantasi som finns i bakgrunden, hindrar många klienter som vill hålla sig nyktra från att uppsoka sociala situationer som frestar till drickande, situationer dar de kanske tidigare har knutit kontakter. Då kan AA och klientforeningar hjalpa klienten att skapa nya kontakter och samtidigt ge modeller for hur man kan fungera i de gamla relationerna. Sjalvhjalpsgrupperna har också bet ydelse på så satt att de ger klienten en ny bild av framtiden. I de gemensamma situationerna kan han - i stallet for attjamfora sig med måttlighetsdrickare - identifiera sig med gruppens ovriga medlemmar, vars "torra" tillvaro visar att livet inte tar slut nar man blir nykter. Åven om de flesta alkoholproblematiker sedan lange inte behover några orsaker for att dricka, kravs det orsaker for att låta bli. Nar det bara ar en liten minoritet av befolkningen 227

som ar fullstandigt avhållsam, blir den som slutat dricka mycket avvikande. Om man vill uppratthålla sin abstinens kravs det darfår ett mycket medvetet val och till att borja med att man med beslutsamhet håller fast vid detta sitt val. Darfår ar det mycket viktigare att behandlingen ger klienten skal att inte dricka an att den fårklarar varfår han dricker. Orsaken till att man dricker kan ligga lite varsomhelst, men skalet att inte dricka finns i det foiflutna. Många klienter, som fårlorat kontrollen over sitt drickande stravar desperat tillbaka till den s.k. normaliteten, och glommer då att "normalitet" ideras fall inte inbegriper någon mojlighet till ett måttligt alkoholbruk. Nick Heather anser att AA:s bet ydelse ligger just i fårebyggande av detta slags glomska (Heather et al. 1975). Eftersom orsakerna till att man in te dricker finns i det fårflutna, gor en nyk ter alkoholist klokt i att med regelbundna meilanrum ha kontakt och identifiera sig med personer, som varit nyktra en kort are tid, så att han kommer ihåg varfor han ar utan alkohol. Sjalvhjalpsgrupper har emeilertid sina begransningar: AA erbjuder losningar på basen av den gemensamma problematiken. I takt med tillnyktrandet kan det dock dyka upp sådana problem som kraver professionell hjalp. Detta kan ske också av den orsaken att den problematik som fåregick drickandet trader i fårgrunden då de problem som varit fårknippade med alkoholen fårflyttas till bakgrunden. Den individidueila problematiken behandlas in te alltid - sarskilt in te om den ar mycket svår - med sjalvhjalpsgruppens medel. Till det behovs psykoterapeutisk och mojligen också familjeterapeutisk sakkunskap: det ar inte problemfritt att overgå från ett vått till ett torrt familjesystem. Man kan också behova psykoterapeutisk hjalp får att behandla olika krissituationer. Ibland går inte gruppmedlemmen med på att arbeta med sin individuella problematik, utan fårskansar sig bakom den skyddsmur som det gemensamma programmet byggt upp åt honom. Då riskerar han att ge sig sjalven ny defensiv livsstrategi, i sin nykterhet eller sitt AA-medlemskap. Ett i sig intressant fenomen ar att sjalvhjalpsgruppernas roil i behandlingen av olika addiktioner har bevarats trots (eller på grund av?) olika terapeutiska modestromningar. Alkoholisterna har AA, de overviktiga har Viktvaktarna och Anonyma Matproblematiker, spelarna bl.a. i England och USA Gamblers Anonymous osv. I dessa grupper koncentrerar man sig på orsakerna till att sluta med sitt problembeteende och man spekulerar in te i de mojliga orsakerna till sjalva beteendet. Dessutom ger man råd om hur alkoholisten kan håila sig nykter, den overviktiga borta från kylskåpet och hur spelaren undviker spelborden. Sjalvhjalpsgruppernas styrka ligger i de gemensamma erfarenheterna och svagheterna. ("Nar du skail betrada ett minfålt och ser fotspår i fåltet, fålj dem då mycket noga."l) I praktiken soker man sig till sjalvhjalpsgrupperna på grund av ett långvarigt problembeteende, som latt allvarliga fåljdproblem. Trots att Viktvaktarna in te fårutsatter att nykomlingarna har mer an fem kilos overvikt, har de flesta medlemmar i genomsnitt 13-16 kilos overvikt. Såsom ovan konstaterats finns orsakerna till att sluta med ett problembeteende till en borjan i det fårlutna. I takt med de belonande upplevelserna av abstinensen eller av ett balanserat atande fårflyttas också motiven till nutiden. Den overviktiges fårsta belonande erfarenhet ar inkopen av nya jeans i stallet får jumbobyxor. Den nyktra alkoholisten å sin sid a marker att alia vasentliga funktioner kan klaras av i nyktert tillstånd, att man kan vara berus ad också utan sprit. Klaus Makela (1983) har studerat sjalvhjalpsgruppernas angreppssatt och dess likheter med kognitiv beteendeterapi. I båda fallen lagger man huvudvikten vid hur man har och nu kan lara sig att undvika att dricka - eller ata. I båda fallen drar man nytta av en kognitiv nystrukturering och en omvardering av handlingen. Inom AA koncenterar man sig dock mera på medlemmarnas motivationsstruktur an på systematisk inlarning av coping-skills. Martha Sanchez-Craig (1985) har tillampat den kognitiva infailsvinkeln i praktiken och betonar att den snabbaste vagen ar att reda ut klientens aktuella problem. Nar man tranger in i sj alva drickandet fårsvinner många problem, loser sig av sig sjalva. Det kommer fårstås nya, l Talesatt som anvands av irlandska AA-medlemmar. 228

men de ar lattare att skota nar man ar nyk ter. Några av de kognitiva metoder, som utvecklats får behandling av addiktion, ar transaddiktionala. Alan Marlatts program får att fårebygga återfall kan exempelvis lika val anpassas till rokare, som till dem som dricker. De kognitiva tekniker, som utvecklats får behandling av drickande, har man i Holland tillampat på andra addiktioner. Några av klinik erna dar behandlar redan s.k. icke-substansaddiktioner, såsom arbetsnarkomani och kleptomani (Walburg 1985). Den har artikel n har koncentrerat sig på långvariga missbruksproblem och på att sluta dricka. Kognitivt-behavioristiska metoder kan anpassas såval till tidiga som tilllångt utvecklade alkoholproblem. Ur kognitiv synvinkel kan man jamfåra alkoholisten med en dålig bilfårare: Gång på gång gor han samma fel i samma korsning, han kan inte backa, han hittar aldrig någon parkeringsplats och nar han hittar en ryms han in te in. Man hjalper inte en dålig bilfårare genom att gallra i hans beteende som cyklist, utan genom att ra honom att studera de fel han upprepar. På så satt erbjuder de kognitiva metoderna alternativet kontrollerat drickande får dem som druckit en kortare tid (se Koski-Jannes 1985 & 1986). Ju mera man har druckit, desto mera vaxer dock behoven av de ovannamnda stodåtgarderna. Nar alkoholterapeuten stravar mot det kort-. siktiga målet, måste han ha en differentierad bild av vilka fårhållanden som ar primara får behandlingen av sjalva missbruksproblemet, och vilka som ar sekundara, dvs. en bild av vilket slags minfålt klienten trader ut på. Det racker inte att klienten gor det han gor på ratt satt, utan han skall lara sig att gora de ratta sakerna. Nar man har ratt alkoholproblemet under kontroll på så satt att den klient som druckit lange har funnit ett motiv får att vara utan att dricka och har lart sig en teknik att uppratthålla abstinensen, ar det mojligt, om det behovs, att se på hur djup stenfot missbruksproblemet var byggt. Drommar och realiteter Men terapeuten skall inte komma och peka på alkoholistens fårestallningar som "fårnuftsvidriga" eller "alkoholistiska", om han inte samtidigt i stallet kan erbjuda en konstruktiv synvinkel. I sin pjas "Ismannen kommer" har Eugene O'Neill beskrivit hur ett supgang skyddar sitt drickande från det nykterhetens gladjebudskap, som en fåre detta periodsupare kommer med. Han vill krossa gangets gemensamma drom ("pipe dream"), den drom som gor deras liv uthardligt. Den nyktre periodsuparen, Hickey, har dock ingenting att erbjuda i stallet får de drommar han krossar (de fårestallningar som uppratthåller supandet). Huvudpersonen i pjasen, Jimmy Tomorrow, har ratt sitt namn av att han varje dag sager att i morgon skall han gå till sin gamla arbetsplats och ordna upp allting. Hickey konfronterar var och en i ganget i tur och ordning, och så går också Jimmy i slutskedet av pjasen till sin arbetsplats. Efter ett tag återvander han till krogen. Utmattad berattar han att han fattat hur många år som gått sedan han var på sin arbetsplats, att han gått till hamnen och satt sig på hamnpiren, och suttit dar många timmar. Drommen om en återvando till den tid som varit fåre supandet ar fårsvunnen - och samtidigt hoppet. Hickey å sin sida fårstår inte alls den otacksamhet han moter får att han visat att alias drommar varit - drommar. For att brannvinet skall smaka på nytt griper ganget efter ett halmstrå. De deklarerar att Hickey ar tokig, vilket eliminerar trycket på dem att fårandra sig. Brannvinet smakar igen, och kamraterna kan i lugn och ro fortsatta med sitt drommande: "Han var nog tokig hela tiden, stackars Hickey, darfår pratade han så konstigt. Drommar? Han hade ju den storsta drommen av oss alia. Han trodde att han var frisk." Litteratur Bandura, A.: Principles ofbehavior modification. New York: Holt, Rinehart and Winston, 1969 Bean, M. H.: Denial and the psychological complications of alcoholism. In: Bean, M. & Zinberg, N. (eds.): Dynarnie approach es to the understanding and treatment ofalcoholism. New York: Free Press, 1981 Bejerot, N.: A theory of addiction in an artificially induced drive. Am. J. Psychiat. 128 (1972): 842-846 Bruch, H.: The golden cage. The enigma of anorexianervosa. Vin tage Books, 1979 229

Gerard, D. L. & Saenger, G.: Out-patient treatment of alcoholism: a study of outcome and its determinants. Brookside Monograph No 4. Toronto 1966 Harding, G.: Psychotherapy in the treatment of drug dependence. A survey of scientific literature. In: Bostrom, H. & Larsson, T. & Ljungstedt, N. (eds.): Drug dependence - treatment and treatment evaluation. Stockholm: Almqvist & Wiksell International, 1975 Heather, N. & al.: Changes in construing and outcome of group psychotherapy for alcoholism. J. Stud. Alc. 36 (1975): 1238-1253 Holmberg, N.: Alkoholproblemens dynamik och vårdprocessen. Alkoholpolitik l (1984): 4, 213-220 Holmberg, N.: Ryyppaamisen petaamisohjelma - miten valtyt hoidon kielteisilta seurauksilta eli raittiudelta (Hur man baddar for supande - att und vika negativa effekter av vård, dvs. nykterhet). Alkoholipolitiikka 50 (1985): 4, 206--207 Kamrneier, M. L. & Hoffmann, H. & Loper, R. G.: Personality characteristics of alcoholics as college freshmen and at time of treatment. Quart. J. Stud. Ak 34 (1973): 390--399 Keller, M.: On the loss-of-control phenomenon in alcoholism. Br.J. Add. 67 (1972): 153-166 Koski-Jannes, A.: Alkoholiongelmien hoito kognitiivisen kiiyttaytymisterapian avulla (Behandling av alkoholproblem med hjalp av kognitiv beteendeterapi). Alkoholipoliittisen tutkimuslaitoksen tutkimusseloste n:o 172. Helsinki 1985 Koski-Jannes, A.: Kuinka paljon on liian paljon? Opas juomisen vahentajille ja lopettajille (Hur mycket ar for mycket? En guide for dem som viii minska drickandet eller sluta). Keuruu: Otava; 1986 Marlatt, G. A. & George, W. H.: Relapse prevention: introduction and overview of the model. Br. J. Add. 79 (1984): 261-273 McCord, W. & McCord, J.: Origins of alcoholism. Stanford: Stahford University Press, 1960 Makela, K.: Levnadssattsaspekten och vårdstudierna: Alkoholpolitik 46 (1983): 4, 128--"133 Rechardt, E. & Ikonen, P.: Psykoanalyyttinen tulkinta (Psykoanalytisk tolkning). Psychiatrica Fennican julkaisusarja n:o 24, 1977 Salzman, G.: Psychodynamics of the addictions. In: Mule, S. J. (ed.): Behavior in excess. An exainination of the volitional disorders. New York: Free Press, 1981 Sanchez-Craig, M.: Kognitiivinen kayttaytymisterapia ja paihdeongelmat (Kognitiv beteendeterapi och missbruksproblem). Seminarieforedrag hållet i Jarvenpaa socialsjukhus 15. 6. 1985 Vaillant, G. E.: Natural his tory ofma.le psychological health. VIII: Antecedent of alcoholism and "orality". Am. J. Psychiat. 137 (1980): 181-186 Vaillant, G. E.: The natural history of alcoholism: causes, patterns, and paths to recovery. Harvard Universit y Press, 1983 Walburg, J.: 15 years of behavior therapy in the Netherlands. 15th Annual Congress of the European Association for Behavior Therapy, 29. 8--1. 9. 1985, Munchen Weckroth, K.: Ajatuksia ihmisen toiminnasta ja sen tutkimisesta (Reflektioner over manniskans handlingar och hur de kan studeras). Licentiatavhandling i socialpsykologi. Sosiologianja sosiaalipsykologian laitos. Tampereen yliopisto 1983 Wiman, R.: Alkoholismi elamankaaren osana. Hoitomallien kri tiikkia j a kehi ttamislah tokoh tia (Alkoholismen som en del av livs loppet. Kritik av vårdmodeller och utgångspunkter for utvecklingsarbete). Jarvenpaan sosiaalisairaalan julkaisuja n:o 24. Jarvenpaa 1986. English Summary Nils Holmberg: Fotspår i ett minfiilt (Footprints in a mine fie Id) To treat addictions, severe drinking problems, overe ating, gambling etc. it is advisable to concentrate, at the start of the treatment, on the maladaptive behaviour itself, and to disregard whatever causes (psychic or social) may be at the root ofit. Otherwise the therapist is mainly confronted with problems (psychic or social) which are the consequences of that behaviour. The author suggest an approach to treatment that starts with methods suited to the short-term aim, i.e. a change in drinking behaviour. Once abstinence is achieved and the dient has the motivation and the technique to maintain it, it is possible, ifnecessary, to check on the 'depth ofthe iceberg' (the long-term aim). Moreover, it is suggested that when treating severe drinking problems, a great deal can be gained from the parallel use of self-help groups, in order to get the dient to move from one-sided dependencies to mutual solidarity. Alkoholpolitik - Tidskrift for nordisk alkoholforskning Vol. 4: 222-230 230