LÄKEMEDELSBEHANDLING SOP Terapirekommendationer och direktiv

LÄKEMEDELSBEHANDLING SOP Terapirekommendationer och direktiv Hematologisektionen, Cancercentrum, Norrlands Universitetssjukhus Utgiven 2007-06-04 Planerad revidering 2010-06-01 Senaste ändringar Ämne/område/metod Kapitel Ändringsdatum Ändring av provtagning av s-vancocin 9.2 2008-10 Förtydligande av hantering av ATG 3.1.3 2008-12-12 Nytt avsnitt om GCSF 7 2009-03-02 Sammanställd och bearbetad av Lillemor Eliasson I samarbete med Karin Forsberg, Anders Wahlin och Annica Walther Godkänd av medicinsk chef, professor Anders Wahlin Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 1 av 42

Innehållsförteckning sidan 1 ALLMÄNT 5 2 ANTIEMETIKA, RIKTLINJER FÖR BEHANDLING 5 2.1 Profylax inför cytostatikabehandling 5 2.1.1 Profylax vid förväntat fördröjt illamående vid cytostatikabehandling 5 2.2 Profylax vid morfinbehandling 5 2.3 Cytostatikainducerat illamående 5 3 ANTIKROPPSBEHANDLING, BEREDNING OCH ADMINISTRERING AV PREPARAT MED SÄRSKILD ÖVERVAKNING 6 3.1 ATG-Fresenius 6 3.1.1 Medicinsk bakgrund, ordination 6 3.1.2 Premedicinering och åtgärder vid akuta biverkningar 6 3.1.3 Beredning och administrering 6 3.1.4 Biverkningar 6 3.1.5 Övervakning/säkerhet 7 3.2 MabCampath 8 3.2.1 Medicinsk bakgrund, ordination 8 3.2.2 Premedicinering 8 3.2.3 Beredning 8 3.2.4 Administration 8 3.2.5 Biverkningar 8 3.2.6 Övervakning/säkerhet 8 3.3 Mabthera 9 3.3.1 Medicinsk bakgrund, ordination 9 3.3.2 Premedicinering 9 3.3.3 Beredning 9 3.3.4 Administration 9 3.3.5 Biverkningar 10 3.3.6 Övervakning/säkerhet 10 3.4 Mylotarg 11 3.4.1 Medicinskbakgrund, ordination 11 3.4.2 Beredning 11 3.4.3 Administration 11 3.4.4 Biverkningar 11 3.4.5 Övervakning/säkerhet 11 3.5 Remicade 12 3.5.1 Medicinsk bakgrund, ordination 12 3.5.2 Beredning 12 3.5.3 Administration 12 3.5.4 Biverkningar 12 3.5.5 Övervakning/säkerhet 12 Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 2 av 42

4 BISFOSFONATER 13 4.1 Riktlinjer för bisfosfonatbehandling vid myelom och profylax mot osteonekros i käke. 13 4.2 Referenser 14 5 CYTOSTATIKABEHANDLING 15 5.1 Allmänna riktlinjer 15 5.2 CyDex-behandling för multipelt myelom 16 5.2.1 CyDex 16 5.2.2 Administration 16 5.2.3 Uppföljning 17 6 ERYTROPOETIN 18 7 G-CSF 18 8 HORMONBEHANDLING TILL KVINNOR SOM FÅR LEUKEMIBEHANDLING ELLER HÖGDOSBEHANDLING 19 8.1 Menstruationsuppskjutande hormonbehandling hos fertila kvinnor 19 9 INFEKTIONSBEHANDLING 20 9.1 Neutropen feber, definition, provtagning 20 9.2 Behandling av infektioner hos neutropena patienter 20 9.3 Behandling av Clostridie-diarré 21 9.4 Interstitiell pneumoni 21 9.5 Amikacin (Biklin ) givet i en dos per dygn 22 9.5.1 Inför insättning av amikacinbehandling 22 9.5.2 Dosering 22 9.5.3 Koncentrationsbestämningar 22 9.6 Behandling av misstänkt/diagnostiserad CMV-infektion 23 9.6.1 Diagnos 23 9.6.2 Behandling 23 9.6.3 Pre-emptiv behandling 23 9.7 EBV sjukdom 24 9.7.1 Diagnos 24 9.7.2 Behandling 24 9.8 Herpesvirusinfektion 24 9.9 Andra virusinfektioner 24 10 INFEKTIONSPROFYLAX 25 Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 3 av 42

11 JÄRNTERAPI, PARENTERAL BEHANDLING 26 12 VENÖSA INFARTER 28 12.1 Installation av heparin 28 12.2 Behandling av ockluderad CVK/venport och infektionsadjuvans 29 12.2.1 Saltsyrebehandling av CVK/Venport 29 12.2.2 Etanolbehandling 29 12.2.3 Actilysebehandling 29 12.2.4 Totalstopp i venport 30 12.2.5 Antibiotikalås 30 12.2.6 Etanollås 30 12.2.7 Referenser 30 Bilagor Checklista vid cytostatikaordination Läkemedel som får ges enligt generella direktiv Antibiotika för intravenös användning; infusioner Antibiotika för intravenös användning; infusioner forts. Antibiotika för intravenös användning; injektioner Vissa övriga preparat för intravenös användning Koncentrationsbestämning av vissa antibiotika Chockbricka Läkemedel som får förvaras utanför låst medicinrum Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 4 av 42

1 Allmänt Detta dokument innehåller riktlinjer för vissa behandlingar samt beredningsföreskrifter som gäller vid Hematologisektionen. För att uppfylla vissa krav i läkemedelslagstiftningen har instruktioner om beredningar och förvaring av vissa läkemedel gjorts som är gällande vid sektionen. Vid avvikelser från dessa beredningsinstruktioner görs beredningsanvisningar vid varje enskild ordination. Se även landstingsövergrnipade hanteringsföreskrifter. Även en lista över läkemedel som får ges enligt generella direktiv finns. Dokumenten ligger som bilagor i detta dokument. 2 Antiemetika, riktlinjer för behandling 2.1 Profylax inför cytostatikabehandling Injektion Ondansetron 8mg x 2 iv, första dos administreras 30 min innan start av cytostatika. Ges till och med dagen efter avslutad behandling T. Ondansetron 8 mg att ta till kvällen samt morgonen därpå, skickas hem med patienten vid poliklinisk behandling. 2.1.1 Profylax vid förväntat fördröjt illamående vid cytostatikabehandling K. Emend kan användas i kombination med dexametason och ondansetron när man ger konditionering som innebär mycket stor risk för försenat illamående, vilket särskilt ofta ses efter melfalan i dosen 200 mg per m 2. Emend finns tillgängligt som 80 mg och 125 mg hård kapsel. Emend ges i 3 dagar som en del av en behandling inkluderande en kortikosteroid och en 5-HT 3 -antagonist. Den rekommenderade dosen är 125 mg oralt dag 1 och 80 mg dagligen dag 2 och 3. Dag 1 Dag 2 Dag 3 EMEND 125 mg 80 mg 80 mg Dexametason 12 mg oralt ingen ingen Ondansetron 2 x 8 mg oralt ingen ingen Emend gavs oralt 1 timme före kemoterapi-behandling dag 1 och på morgonen dag 2 och 3. Dexametason gavs 30 minuter före kemoterapibehandling dag 1. Dosen dexametason valdes med hänsyn till läkemedelsinteraktioner. En 8 mg kapsel ondansetron gavs 30 till 60 minuter före kemoterapibehandling och en 8 mg kapsel gavs 8 timmar efter första dos dag 1. 2.2 Profylax vid morfinbehandling Se bilaga Läkemedel som får ges enligt generella direktiv. 2.3 Cytostatikainducerat illamående Se bilaga Läkemedel som får ges enligt generella direktiv. Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 5 av 42

3 Antikroppsbehandling, beredning och administrering av preparat med särskild övervakning 3.1 ATG-Fresenius 3.1.1 Medicinsk bakgrund, ordination ATG-behandling ges som rejektionsprofylax inför allogena transplantationer. För behandling (ej SCT) av aplastisk anemi gäller särskilt vårdprogram. Se respektive vårdprogram för ordination. Allergitest behöver inte göras eftersom denna patientgrupp ska ha behandlingen oberoende av eventuella allergier. 3.1.2 Premedicinering och åtgärder vid akuta biverkningar Premedicinering Chock Frossa Trombocytopeni Inj. Betapred 4 mg x 2 i.v. (Annat kortisonschema, ej SCT, för SAA!) Den första dosen ges 30 60 före infusions start den andra 4-6 h efter start. 2 mg Tavegyl injiceras i.v. 30 60 före Låt 1000 ml Ringer-Acetat gå in sakta under dagen (10-12 timmar). Larma läkare vid chock Om patienten får kraftig frossa avbryts infusionen tillfälligt. Kontakta Hematolog, ev. kan Petidin ges. När frossan lagt sig kan infusionen startas upp igen. Ibland kan det krävas trombocyttransfusioner flera gånger per dygn. 3.1.3 Beredning och administrering ATG bereds på avdelningen strax före start av infusion. Vätskor enligt infusionslistor. Dag 1 Första dagen delas dosen upp på två infusions påsar. Tag ca halva dosen (runda av neråt till jämna 100 tals mg) blanda i 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml. Mindre vätskemängder kan användas. Ge denna dos på cirka 3 timmar (skall ges inom 8 timmar). Dag 2 Nästa halva av dosen blandas när första halvan gått in. Blanda återstående dygnsdos i 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml. Dosen ges på 3 timmar (skall ges inom 8 timmar) Blanda ordinerad dos i 500-1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml. Mindre vätskemängder kan användas. Dosen ges på cirka 4-5 timmar (max 8 timmar) under förutsättning att doser dagen innan kunde genomföras. 3.1.4 Biverkningar Akuta Vid enstaka tillfällen kan anafylaktiska reaktioner uppstå omedelbart efter infusion. Typiska symptom är temperaturstegring, generell hudrodnad (erythem), ödem, andningsstörningar, stridor och hypotension. Risken för anafylaktisk chock är störst de 3 första Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 6 av 42

dagarna av behandlingen. Trombocytopeni eller granulocytopeni. Illamående, feber, yrsel. Feber över 40 C och stelhet är övergående och försvinner vanligtvis inom loppet av de första dagarna av behandlingen. Fördröjda biverkningar i form av cytokinfrisättningssyndrom, capillary leak syndrome och immunsuppression är andra biverkningar som måste beaktas. 3.1.5 Övervakning/säkerhet Läkare skall finnas tillgänglig på avdelningen vid start av infusionen första timman. Chock utrustning Chockbricka skall finnas inne hos patienten. Sug och syrgasutrustning skall finnas lättillgängligt och kopplade i förrådet på Intensivvårdssidan. Blodprover Transfusionsbehov Kontroller dag 1 Kontroller dag 2 Dagl. x 2 Blodstatus, vikt, temp Dagl. x 1 Na, K, krea, alb, CO2, PK, APTT, fibr. FDP-dimer patienter som får ATG kan få ett ökat trombocytbehov. Sjuksköterska skall finnas inne hos patienten första dagens behandling. Kontroller dokumenteras på speciellt övervakningsschema för ATG. Nedan angivna kontroller kan behöva göras tätare om patienten har mycket biverkningar. Timme 1-2 var 15:e minut puls, BT, andning och SaO2 Timme 3-4 var 30:e minut puls, BT, andning och SaO2 Timme 5 var 60:e minut puls, BT, andning och SaO2 Övervakning kan övertas av annan vårdpersonal från dag två om infusionen förlöper utan biverkningar. Inget krav på att personal sitter hos patienten hela tiden. Kontroller dokumenteras. Nedan angivna kontroller kan behöva göras tätare om patienten har mycket biverkningar. Timme 1 Timme 2 Timme 4 var 15:e minut puls, BT, andning och SaO2 var 30:e minut puls, BT, andning och SaO2 var 60:e minut puls, BT, andning och SaO2 Kontroller dag 3 Timme 1-2 var 30:e minut puls, BT, andning och SaO2 Timme 3 var 60:e minut puls, BT, andning och SaO2 Hematologi sektionen NUS, Umeå Lillemor Eliasson 030903 Reviderad enligt nedan Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 7 av 42

3.2 MabCampath Alemtuzumab, monoklonal antikropp mot CD 52 (mus). 3.2.1 Medicinsk bakgrund, ordination MabCampath har användning i behandlingen av lymfatiska maligniteter, KLL och lymfom, som uttrycker CD52 på cellytan. 3.2.2 Premedicinering Paracetamol per os 1 g 30-60' före infusion 2 mg Tavegyl injiceras i.v. 30 60 före Inj. Betapred 8 mg v.b. 3.2.3 Beredning Blandbart med Natriumklorid 9mg/ml och Glucos 50 mg/ml Dra upp ordinerad dos i spruta överför till 100 ml påse via 5 µm filter. Spola igenom filtret med några ml Natriumklorid 9mg/ml. Vänd påsen försiktigt för att undvika skumbildning. Färdig beredd lösning hållbar 8 timmar i +15 - +30 C Skyddas mot ljus 3.2.4 Administration Kan även ges subkutant. Se Nationellt vårdprogram för KLL. Intravenös infusion 2 h De första behandlingarna kan ta upp till 6 h. Vid behandlingsuppehåll > 7 dagar gäller samma regler som vid 1:a behandling. 3.2.5 Biverkningar Vanligaste biverkningar är blodtrycksfall, feber, frysning, illamående, kräkning, urticaria, huvudvärk, artralgi, smärta i bröst eller buk, diarré, och tumor lysis syndrome. Svåra infektioner. Se även FASS. 3.2.6 Övervakning/säkerhet Läkare meddelas inför start av behandling. Chockbricka skall vara tillgänglig. Under behandling Puls, blodtryck, andning enligt övervakningslista för MabCampath. Övervakning med avseende på allergiska reaktioner görs upptill 30 efter avslutad infusion. Dagligen Blodstatus (trombocyter >25 x109/l). Temp x 2 3 ggr /vecka diff, vikt,, Na, K, krea, alb, Ca., bilirubin total, ALAT, ASAT, LD 1 ggr/vecka PCR för CMV och EBV, U-arabinitol, CRP Avbryt infusionen omedelbart vid kraftiga reaktioner. Tillkalla läkare. Hematologi sektionen NUS, Umeå Lillemor Eliasson 030903 Reviderad enligt nedan Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 8 av 42

3.3 Mabthera Rituximab, humaniserad monoklonal antikropp mot CD 20+ celler. Övervakning sker och premedicinering ges beroende av riskindelning. 3.3.1 Medicinsk bakgrund, ordination Lågriskpatient Mellanrisk Högrisk Infusion 1 för patienter som har minimal tumörbörda tex purgingsituationer. Infusion 2, 3 och 4 om föregående infusion varit problemfri. Infusion 1 för patienter med manifest sjukdom men lymfocyter < 10x109/l. Infusion 2, 3 eller 4 om måttlig biverkan vid föregående behandling. För patienter med lymfocyter >10 x 109/l. Infusion 2, 3 eller 4 om rejäl biverkan (WHO3) vid föregående behandling. 3.3.2 Premedicinering Lågrisk och mellanrisk Före infusion ges T Deltison 100 mg, T Alvedon 1 g och injektion Tavegyl 2 mg. Högrisk Kvällen före ges T. allopurinol 300 mg per os. Före infusion ges T Deltison 100 mg, T Alvedon 1 g och injektion Tavegyl 2 mg. 3.3.3 Beredning Färdig beredning beställs på apoteket. Ordinerad dos blandas i 500 ml Natriumklorid 9mg/ml. Kan även beredas i Glucos 50 mg/ml. Färdig beredning är fysikaliskt och kemiskt stabil i 24 timmar i kylskåp (+2 - +8C) 3.3.4 Administration Lågrisk Mellanrisk Högrisk Starta infusionen med 100 mg/tim och höj med 100 mg var 30:e min. Behandlingen tar cirka två timmar. 100 mg/h minut 0.- 30 200 mg/h minut 31-60 300 mg/h minut 61 90 till max 400 mg/h Starta infusionen med 50 mg/tim och höj med 50 mg var 30:e min. 50 mg/h minut 0.- 30 100 mg/h minut 31 60 150 mg/h minut 61 90 osv till max 400 mg/h Starta infusionen med 25 mg/tim och höj med 50 mg efter 30 min om patienten mår bra, därefter 50 mg var 30:e min 25 mg/h minut 0.- 30 50 mg/h minut 31 60 100 mg/h minut 61 90 150 mg/h minut 91-120 till max 400 mg/h Snabbschema. Infusion till patient som har fått en eller flera doser tidigare utan problem Ge 20 % av ordinerad dos av Mabthera på 30 minuter. Om inga biverkningar, ge kvarvarande 80 % av dosen på en timme. Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 9 av 42

3.3.5 Biverkningar Se FASS. 3.3.6 Övervakning/säkerhet Övervakning görs de första 15 min med bltr/puls, andning och SaO2 och därefter vid varje höjning. Använd övervakningslista för Mabthera. Avdelningsläkare ska vara informerad om start. Patienten ska vara kvar på avdelningen två timmar efter infusionen. Avdelningsläkare ska finnas på avdelningen då du startar första infusionen. OBS! Oberoende av riskgrupp ska pat. observeras över natten efter den allra första infusionen! Vid tidigare kraftig reaktion överväg inläggning inför nästa infusion. Akutbricka skall finnas i beredskap. Avbryt infusionen omedelbart vid kraftiga reaktioner. Tillkalla läkare. Var speciellt observant på andningsbesvär. Ansvarig för detta avsnitt Anders Wahlin, John Molin Reviderad 2008-05-26 Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 10 av 42

3.4 Mylotarg Gemtuzumab ozogamicin. Humaniserad monoklonal antikropp mot CD 33, konjugerad med cytostatika. 3.4.1 Medicinskbakgrund, ordination I de flesta fall av AML uttrycker en stor del av de maligna cellerna CD33 på cellytan. Syftet med behandlingen är att antikroppen, som är riktad mot CD33, ska tas upp av dessa celler, så att den starkt toxiska molekylen ozagamicin ska komma in i cellerna. 3.4.1.1 Premedicinering Paracetamol 500 mg som kan upprepas var 4:e timma Tavegyl 2 mg i.v. Ge även antiemetika och allopurinol. Vätska ges som vanligt vid cytostatika behandling 3.4.2 Beredning Blandbart med Natriumklorid 9mg/ml Ampull om 5 mg torrsubstans löses i 5 ml Sterilt vatten till en styrka av 1 mg/ml. Ordinerad dos blandas i 100 ml. Använd direkt efter beredning. Infusions slangar med lågabsorbtion förmåga skall användas. Till den kopplas ett 1,2 micron filter. När substansen lösts i Sterilt vatten är den hållbar i kylskåp 8 timmar. Skyddas från solljus. Färdig beredd lösning bör ges med detsamma 3.4.3 Administration Ges som intravenös infusion utspädd i 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml under 2 timmar. Tänk på att tömma infusions slangen helt efter avslutad infusion om inte minskas dosen med 10 15%. (stäng av droppet spruta in 20 ml Natriumklorid 9mg/ml i påsen fortsätt med infusionen) 3.4.4 Biverkningar Feber och frossa är mycket vanligt trots paracetamol behandling. Blodtryckspåverkan, illamående, kräkning. Snabb påverkan av leukocyt och trombocyt nivå. Bilirubin stegring. Andra, något mindre vanliga, biverkningar är huvudvärk, andnöd samt epistaxis. Se även FASS. 3.4.5 Övervakning/säkerhet Under behandling Temp, puls, BT, SaO2 var 15:e minut under infusionen. Fortsätt att kontrollera patienten under ytterligare 4 timmar efter avslutad behandling. Dagl. x 2 Blodstatus x III/vecka Elektrolytstatus, blödningsstatus, lever och gallvärden, U.sticka x I/vecka elfores + IgA + IgM, vikt Chockbricka skall finnas i beredskap. Avbryt infusionen omedelbart vid kraftiga reaktioner. Tillkalla läkare. Hematologi sektionen NUS, Umeå Lillemor Eliasson 030903 Reviderad 2007-05-18 Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 11 av 42

3.5 Remicade Infliximab, anti-tnf. Binder till TNF-receptorn och blockerar därigenom TNF. Rekommenderad dos 3-5 mg/kg. Se FASS för fullständig information om läkemedlet och dess användning och biverkningsprofil. 3.5.1 Medicinsk bakgrund, ordination Remicade är avsett för behandling av Crohns sjukdom, reumatoid artrit, ulcerös kolit, pelvospondylit, psoriasisartrit eller psoriasis med syfte att minska den inflammatoriska aktiviteten. Inom hematologin kan det användas till patienter med GvHD. 3.5.1.1 Premedicinering Paracetamol, antihistamin och kortikosteroid. Ta ordination av läkare. 3.5.2 Beredning Beställ Remicade från apoteket. Ordinerad dos blandas i 250 ml Natriumklorid 9mg/ml. Beredningen är kemiskt stabil i 24 timmar i rumstemperatur. OBS! Beredning genom Millex filter (beställes från MediCarrier), administreras med vanligt aggregat. 3.5.3 Administration Ordinerad dos ges på 1-2-timmar. 3.5.4 Biverkningar Vanliga Mindre vanliga Åtgärder Vanliga biverkningar är huvudvärk, yrsel, illamående, buksymptom, allergiska reaktioner, hudutslag, nässelutslag, virusinfektioner (t ex herpes), luftvägsinfektioner (förkylning, bihåleinflammation, luftrörskatarr, lunginflammation). Allergisk anafylaktiska reaktioner och försämring av hjärtsvikt Vid milda reaktioner kan infusionstakten sänkas. Vid allvarliga reaktioner avbryt infusionen. Kalla på läkare. Ge läkemedel enligt ordination. 3.5.5 Övervakning/säkerhet Akututrustning skall finnas tillhands. Ta puls och blodtryck före start av infusion. Titta till patienten regelbundet under infusionen. Patienten får ej lämna avdelningen inom1-2 timmar efter infusionen. Kortare tid om tidigare infusioner förlöpt utan besvär. Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 12 av 42

Länk till utskriftskopia 4 Bisfosfonater 4.1 Riktlinjer för bisfosfonatbehandling vid myelom och profylax mot osteonekros i käke. Indikationer Val av bisfosfonat Dosering Bisfosfonatbehandling under 2 år, ev. längre, rekommenderas vid nydiagnostiserat myelom där aktiv skelettsjukdom påvisats. För patienter med god sjukdomskontroll efter högdosbehandling kan bisfosfonatbehandlingen avslutas tidigare. Ingen bisfosfonatbehandling rekommenderas vid behandlingskrävande myelom utan tecken på aktiv skelettsjukdom. Vid nyinsättning av bisfosfonatbehandling rekommenderas i första hand i.v. pamidronat. Zoledronat förefaller medföra en högre risk för käkosteonekros och bör ses som ett andrahandsval. Zoledronat är också avsevärt dyrare än Pamidronat. Peroralt klodronat kan övervägas som ett alternativ till i.v. behandling. Pamidronate 30 mg i.v. infusion 30 minuter en gång per månad kan ges till de flesta patienter. Kreatinin, s-ca och s-albumin kontrolleras i samband med varje infusion. Om Krea >140 individuell ordination av läkare. Behandling efter 2 år Efter 2 års bisfosfonatbehandling bör behandlingen avslutas hos patienter som uppnått respons och platåfas. Hos patienter som efter 2 år fortfarande har aktiv behandlingskrävande sjukdom rekommenderas fortsatt i.v. behandling var 3:e månad eller övergång till peroralt klodronat. Vid recidiv av behandlingskrävande sjukdom efter utsatt bisfosfonatbehandling bör återinsättande av behandlingen övervägas. Dokumentation Biverkningar Läkarordination skrivs in under sökordet Ordination i behandlingsserien för bisfosfonater. Sköterska dokumenterar given dos i behandlingsserien varje gång. Provsvar signeras i efterhand av ansvarig läkare. Biverkningar kan vara feber och influensaliknande symtom, lokala symtom vid insticksstället. Avbryt infusionen om svåra symtom. Om lindriga symtom, gör uppehåll och starta infusionen igen på halvfart efter 15 minuter. Osteonekros är en fruktad biverkan, där risken ökar med tiden och verkar vara högre vid högre doser och potenta bisfosfonater. Odontologiska aspekter Innan bisfosfonatbehandling startas skall patienten bedömas av lämplig tandläkare enligt lokala rutiner. Misstänkta infektionsfoci skall saneras och tänder med dålig prognos extraheras. Ev. ingrepp skall vara läkta Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 13 av 42

Undantag Munhygien innan bisfosfonatbehandling startas. Patienten skall också ha besökt tandhygienist för förebyggande behandling och råd om tandvård. Vid hyperkalcemi kan bisfosfonatbehandling ges utan föregående tandläkarbedömning. Under bisfosfonatbehandling skall patienten uppmuntras till god tandvård och att rapportera ev. nytillkomna besvär från tänderna. Patienten bör ses av tandhygienist regelbundet och av tandläkare minst en gång per år. Tandskador som uppstår under behandling med bisfosfonater skall behandlas konservativt. Tandextraktion skall undvikas. Vid behov av ingrepp bör patienten remitteras till käkkirurgisk klinik. Karin Forsberg, överläkare, hematologsektionen, Umeå. 4.2 Referenser 1. Lahtinen R, Laakso M, Palva I, Virkkunen P, Elomaa I. Randomised, placebo-controlled multicentre trial of clodronate in multiple myeloma. Finnish Leukaemia Group. Lancet 1992;340(8827):1049-52. 2. Berenson JR, Lichtenstein A, Porter L, Dimopoulos MA, Bordoni R, George S, et al. Efficacy of pamidronate in reducing skeletal events in patients with advanced multiple myeloma. Myeloma Aredia Study Group. N Engl J Med 1996;334(8):488-93. 3. McCloskey EV, MacLennan IC, Drayson MT, Chapman C, Dunn J, Kanis JA. A randomized trial of the effect of clodronate on skeletal morbidity in multiple myeloma. MRC Working Party on Leukaemia in Adults. Br J Haematol 1998;100(2):317-25. 4. Rosen LS, Gordon D, Kaminski M, Howell A, Belch A, Mackey J, et al. Zoledronic acid versus pamidronate in the treatment of skeletal metastases in patients with breast cancer or osteolytic lesions of multiple myeloma: a phase III, double-blind, comparative trial. Cancer J 2001;7(5):377-87. 5. Djulbegovic B, Wheatley K, Ross J, Clark O, Bos G, Goldschmidt H, et al. Bisphosphonates in multiple myeloma. Cochrane Database Syst Rev 2002(3):CD003188. 6. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006;144(10):753-61. 7. Lacy MQ, Dispenzieri A, Gertz MA, Greipp PR, Gollbach KL, Hayman SR, et al. Mayo clinic consensus statement for the use of bisphosphonates in multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2006;81(8):1047-53. 8. Attal M, Harousseau JL, Leyvraz S, Doyen C, Hulin C, Benboubker L, et al. Maintenance therapy with thalidomide improves survival in patients with multiple myeloma. Blood 2006;108(10):3289-94. Peter Gimsing, Kristina Carlson, Peter Fayers, Ingemar Turesson, Finn Wisløff Department of Hematology, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark; Department of Hematology, Akademiska Sjukhuset, Uppsala, Sweden; Department of Public Health, University of Aberdeen, Aberdeen, Scotland, United Kingdom; Department of Hematology, Malm University Hospital, Malm, Sweden; Department of Hematology, Ullevl Sykehus, Oslo, Norway Abstract 533 Randomised Study on Prophylactic Pamidronate 30 mg vs. 90 mg in Multiple Myeloma (Nordic Myeloma Study Group). Session Type: Oral Session ASH 2007 Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 14 av 42

5 Cytostatikabehandling 5.1 Allmänna riktlinjer Hantering av cytostatika Hantering av cytostatika och cytostatikaavfall finns i dokumentet Cytostatikahantering SOP. Kontroller inför cytostatika behandling följ anvisningar på Önskelistor och vårdprogram samt Konditionering SOP för vilka kontroller och prover som behöver tas före behandling. Ordination Vårdprogram Ordination av cytostatika ska ske på cytostatikakort ordinationen överförs och signeras på infusionslistor av papper som används av sjuksköterskan vid administrering. Ordinationen införs även i SYSteam-journalen som Cytostatika enligt cytostatikakort. Ordinationen ska dessutom innehålla understödjande terapi och planering för kontroller under och efter behandlingen. Checklista finns som Bilaga 1 nedan detta dokument. Vårdprogram för respektive diagnos finns i mappen Hematologi PM. Se dessa för detaljerad information om respektive behandling. Vid konditionering av patienter inför stamcellstransplantation följs anvisningar i Konditionering SOP. Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 15 av 42

5.2 CyDex-behandling för multipelt myelom Kan ges polikliniskt på Hematologi/Lymfom mottagningen. Är patienten diabetiker eller har risk för förhöjda blodsockernivåer under behandlingen, kan patienten behöva läggas in. Innan start av behandlingscykeln ska patienten få information om eventuella biverkningar/kuruppläggning samt möjligheten att erhålla peruk. Perukremiss skickas enligt lokala anvisningar. 5.2.1 CyDex Dosering Cyklofosfamid 1000 mg/ m² 1 Intervall 5.2.2 Administration Deltison 200-300mg 2 dag 1-4, samt dag 9-12 (alternativt T. Betapred 0,5 mg 40-60 tabletter per dag upplösta i vatten dag 1-4 och dag 9-12). Var 3:e vecka. Administrationsväg Cyklofosfamid kan ges via perifer venkateter alternativ central infart. Innan start av cytostatika skall backflöde vara verifierat. Vid användning av PVK skall blå nål användas för att öka flödet kring nålen och minska risk för kärlpåverkan. Nålen skall ej vara i närheten av leder 3. Extravasering: Cyklofosfamid betraktas inte som vävnadsretande Premedicinering/antiemetika Ge injektion Ondansetron 8 mg x 1 i.v., första dos 30 min innan start av cytostatika. T Ondansetron 8 mg att ta till kvällen samt morgonen därpå skickas hem med patienten vid poliklinisk behandling. Tag ordination av läkare. Se även kapitel 2 ovan om antiemetika vid cytostatika illamående. Mesna profylax Vid Cyklofosfamid behandling ansamlas en toxisk metabolit, akrolein i urinblåsa vilket kan orsaka kemisk cystit. Som profylax ges Uromitexan (Mesna) för att inaktivera metaboliten. Uromitexan kan administreras både intravenöst och peroralt. Om peroral dosering istället för intravenöst skall läkemedlet ges 2 timmar tidigare i förhållande till intravenös dosering. Rekommendation är att ge första dos Mesna intravenöst och därefter peroralt. Dosering Mesna 200 mg/m² iv (20 % av Cyklofosfamiddos ), timme 0 4 Vätska 400 mg/m² po (40 % av Cyklofosfamiddos ) timme 2 och timme 6 Om efterföljande doser av Uromitexan ges intravenöst skall de ges timme, 4 och timme 8. Tag ordination av läkare. Ordinerad Cyklofosfamiddos blandas i 500 ml Nacl 9mg/ml eller Glucos 50mg/ml och infunderas under 1 timme. 1 Nordisk vårdprogram, myelomatose, NMSG, 2001 2 Enl nordisk vårdprogram Dexametason 40 mg 3 Ökad riskt för stor skada vid extravasering. 4 Start strax före infusion av cyklofosfamid Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 16 av 42

Ge spoldropp NaCl 250 ml för att skölja systemet efter infusion Kontroller 1000 ml Nacl 9 mg/ml alternativ Glucos 50 mg/ml kopplas att gå parallellt med cytostatika infusionen under 4-6 tim. R-lock kopplas till både vätskeinfusion och cytostatika infusion om endast en infart/lumen. Vid risk för blodsocker förhöjning bör NaCl 9 mg/ml ges i första hand. Uppmana patienten att dricka rikligt under dygnet. Informera gärna patienten att dricka bra innan behandlingsstart. Urinsticka/mätning av urinmängder behöver inte kontrolleras vid CyDex behandling. Hos diabetiker kontrolleras blodsocker x 4/dygn samt vid behov under kortisonbehandlingen. Vid första behandling polikliniskt kontrolleras blodsocker innan hemgång Kontrollera att patienten har fått med sig skriftlig ordination på kortison till hemmet. 5.2.3 Uppföljning Provtagning Planering Kontroller Skötsel Nadirvärde 5 tas ca10 dagar efter kur. Eventuell provtagning görs tidigare om patienten har låga värden vid behandlingsstart. Bokas som Distansprov. Ev. kontakt med primärvården för hjälp med provtagning. Gör eventuellt uppföljning av blodsocker. Boka för nästa behandling, skicka iväg Cytostatikabeställning, bör vara preliminär. Planerad skörd eller transplantation? Informera patienten om att ta temperaturen regelbundet. Vid symtom på infektion skall sjukvården/hematologmottagningen/medicin avd 3 kontaktas. Eventuellt behov av skötsel av central infart. Kontakta primärvården om hjälp alternativ boka tid på Hematologmottaningen. Ansvariga Annica Walther och Karin Forsberg 5 Förväntat lägsta blodvärden på vita, Hb, trombocyter Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 17 av 42

6 Erytropoetin För insättande av EPO ska följande rutin normalt tillämpas: Starta med en hög dos Aranesp, 500 ug var 3:e vecka. Ge samtidigt patienten tid på din egen mottagning för att utvärdera effekten efter 6-9 veckor, och då justera dosen eller sätta ut behandlingen beroende på effekt eller avsaknad av sådan. Målvärde Hb 120 g/l. Fler mellanliggande kontroller av blodstatus behövs också för att kunna bedöma effekten. När det gäller patienter som står på EPO sedan tidigare måste behandlingen regelbundet ifrågasättas. Om patienten inte har den effekt av behandlingen som avsetts ska behandlingen avslutas eller doseringen omprövas. http://www.lakemedelsverket.se/upload/hälso-%20och%20sjukvård/behandlingsrek/epo.pdf 7 G-CSF G-CSF används för att behandla läkemedelsutlöst eller sjukdomsassocierad neutropeni samt för mobilisering av stamceller till blodbanan för perifer stamcellsskörd. Mobilisering av perifera stamceller med GCSF (filgrastim, Neupogen) har visats reducera durationen av den neutropeni som följer av myelosuppressiv cytostatikabehandling och ökar antalet stamceller som når blodbanan. Mobilisering av stamceller till blodbanan tar 4-5 dagar med enbart GCSF. Vid mobilisering med cytostatika efterföljt av GCSF tar det 10-11 dagar att uppnå maximal koncentration av CD34+ celler i blodet. Se Mobilisering och skörd av autologa stamceller SOP respektive Donator och stamcellsskörd SOP för detaljerad information. En del patienter kan svara mycket snabbt på den första dosen Neupogen med en ökning av antalet neutrofila granulocyter. Om cytostatika har föregått GCSF-behandlingen sjunker dock nivån inom några dagar till det normala eller till neutropeni. Neutropenin blir dock kortvarig och efterföljs av leukocytos. När Neupogen används för mobilisering av hematopoetiska perifera stamceller bör dosen minskas om leukocytantalet ökar till cirka > 65 x 10 9 /l. Se även information i FASS! Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 18 av 42

8 Hormonbehandling till kvinnor som får leukemibehandling eller högdosbehandling Ev. spiral ska tas bort omgående på grund av risk för infektion i samband med svår leukopeni. Fertila kvinnor som ska genomgå högdosbehandling och transplantation bör träffa gynekolog för gynekologisk undersökning, cytologprov, allmän odling (Candida?) samt virusodling om herpesinfektion föreligger, och framför allt information. Information ska ges om att det är stor risk för att menopaus inträffar efter högdosbehandling och att chansen till graviditet är mycket liten, allra sämst hos dem som har få år kvar till naturlig menopaus. Möjligheten till in vitro fertilisering, tillvaratagande av ägg eller embryo i det enskilda fallet diskuteras också med patienten. 8.1 Menstruationsuppskjutande hormonbehandling hos fertila kvinnor Rikliga blödningar kan bli ett stort problem under cytopen fas efter cytostatikabehandling. För att undvika detta och uppskjuta menstruationerna rekommenderas under hela behandlingsperioden anovulatorisk medicinering. Gynekolog konsult behövs i regel inte för detta och medicineringen kan sättas in när som helst under menstruationscykeln. Observera att gestagen hormonbehandling i samband med allogen transplantation sannolikt ger ökad risk för VOD, vilket troligen inte är fallet med GnRH-agonister, se nedan. I första hand I första hand (ej i samband med allogen SCT) rekommenderas tablett Provera 100 mg x 2 kontinuerligt under 2 veckor, därefter 100 mg x 1 under två veckor, och därefter 50 mg x 1. Pågående mensblödning Om mensblödning pågår vid behandlingsstart ges T. Follinett 1 x 1 under 1 vecka och därefter T. Provera 100 mg x 2 enligt ovan. Om blödningarna är mycket rikliga kan Follinettdosen ökas till T. Follinett 1 x 3 under 1 vecka. Planerad transplantation Om det förefaller sannolikt att patienten kan komma att gå vidare till transplantation senare i behandlingsförloppet kan också GnRH-agonist ges, Enanton Depot 3,75 mg s.c. en gång i månaden. Behandling med Enanton Depot har också fördelen att fungera även när patienten inte kan ta tabletter per os. Behandlingen kan starta samtidigt som tablettbehandlingen i form av Provera eller Follinett om patientens trombocyttal medger detta. Tablettbehandlingen sätts ut två veckor efter första dosen av Enanton Depot. Avsluta anovulatoriska behandling När all antileukemisk behandling avslutas ska även den anovulatoriska behandlingen avslutas. Rådgör med gynekolog vid ev. blödningsproblem. Gynekolog konsult kan behövas för ställningstagande till hormonsubstitution. Gunnel Sundström, Anders Wahlin (ursprungs dokument dec 2002 i samarbete med Torbjörn Bäckström) Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 19 av 42

9 Infektionsbehandling 9.1 Neutropen feber, definition, provtagning Definition Neutropen feber definieras som temp >38.5, eller >38 vid två tillfällen med 4 tim mellanrum hos patient med neutrofila granulocyter < 0.5 x 10 9 /L Provtagning, undersökningar Före insättande av antibiotika ska odlingar tas enligt gällande avdelningsrutiner se Instruktioner för odlingsrutiner eller enligt ordination. Vid symptom från lungorna görs lungröntgen samt infektionsbronkoskopi med BAL om situationen medger det. Sök infektionsfokus för att om möjligt kunna ge riktad behandling! Noggrant status! 9.2 Behandling av infektioner hos neutropena patienter Empirisk behandling med antibiotika med bra pseudomonas-aktivitet och i hög dos ska ges. Undvik Tienam som ökar renalt clearance av CyA! Aminoglykosider, som gentamicin och amikacin, ska undvikas med tanke på njurtoxicitet. Risken är särskilt stor vid samtidig behandling med ciklosporin och takrolimus. Angående amikacin i 1-dos/dygn och koncentrationsbestämning, se avsnitt 9.5.3 nedan och Bilaga 7 Förslag till empirisk antibiotikabehandling (normaldoseringar) Initialt Inj. Meronem 1 g x 3 alternativt inj. Ceftacidim 2 g x 3 eller inj. Tazocin 4 g x 4. Livshotande infektioner Vid livshotande infektioner och vid septisk chock med ARDS-bild ges redan primärt tillägg med Inj. Targocid, normaldosering 400 mg x 2 första dygnet, därefter 400 mg x 1 eller inf Vancocin* (normaldosering 1 g x 2). Uteblivet svar e. 2 dygn Fortsatt otillfredsställande * Koncentrationsbestämningar av Vancocin ska göras om njurfunktionen inte är normal! Om svar uteblir efter 2 dygn på initial antibiotikaterapi sker komplettering med Inf Vancocin*(normaldosering 1g x 2) eller inj Targocid, efter att först ha gjort odlingar. Om behandlingssvaret därefter fortsatt är otillfredsställande ges som regel behandling mot djup svampinfektion. Utredning: Odling av svalg, urin, faeces, och blod. Urinarabinitolkvot. Röntgen pulm eller high resolution CT (HRCT). Ta PCR för Aspergillus och Candida. Viktigt att tidigt överväga om aspergillusinfektion kan föreligga, särskilt vid lungsymptom! Behandling: Inf Cancidas, dosering enl. FASS, eller Vfend om det finns misstanke om Aspergillus. Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 20 av 42

9.3 Behandling av Clostridie-diarré Provtagning Tag faecesprov för analys av Clostridium difficiletoxin och faecesodling. Behandling Metronidazol (tablett Elyzol 500 mg x 3 alt. Flagyl 400 mg x 3) förstahandspreparat vid positivt toxinprov. Vankomycin (kaps Vancocin 125 mg x 4 po) kan undantagsvis användas. 9.4 Interstitiell pneumoni Etiologi Symtom Utredning Behandling Vanliga orsaker är CMV och Pneumocystis jirovecii. Liknande sjukdomsbild kan även ses vid influensa, RS-virus, mycoplasma, clamydia pneumoniae(twar), legionella m.fl. Feber, dyspné, torrhosta. Snabb utredning/behandling! Måste alltid misstänkas hos allogentransplanterade dock mer sällan inom första månaden från transplantation. Sedvanliga odlingar. Sugprov nasopharynx för viruspåvisning/isolering. Bronkoskopi med BAL (även negativa svar är värdefulla för att kunna reducera antimikrobiell behandling). HRCT thorax. Inf Ciproxin 400 mg x2 och Inf Eusaprim* 20 ml x 2. Sulfakoncentration följes. Steroidtillägg (Deltison 50mg x 1) ges initialt till dess pneumocystis uteslutits. Hög beredskap att tillägga Cymevene mot CMV (se avsnitt om CMV-behandling). Det är stor risk för nedsättning av njurfunktionen vid samtidig behandling med ciklosporin eller takrolimus. Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 21 av 42

9.5 Amikacin (Biklin ) givet i en dos per dygn Biklin + Tazocin är en beprövad och väl fungerande kombinationsbehandling av feber hos neutropena patienter. Amikacin doseras enligt FASS i tvådos-förfarande, men endos har praktiska fördelar och möjligen blir effekten bättre och risken för biverkningar mindre. Det finns dokumentation av att använda amikacin i endos för behandling av neutropen feber med åtminstone lika goda resultat som i tvådos. Höga toppvärden (koncentrationer) krävs för bra effekt medan låga dalvärden krävs för att minska biverkningsrisken. 9.5.1 Inför insättning av amikacinbehandling Beakta ototoxicitet och nefrotoxicitet! Tidigare hörsel- och njurskada? Finns annan samtidig oto- och nefrotoxisk medicinering? OBS att amikacin bör undvikas hos patient som behandlas med ciklosporin eller takrolimus! Undvik längre behandlingstider än 10 dagar och tätt upprepade behandlingar. 9.5.2 Dosering Dos (mg/kg) Dosintervall (timmar) Krea clearance (ml/min) 80-130 20 24 40-80 20 36 20-40 20 48 Doseringsförslag vid NORMAL njurfunktion Vikt (kg) Dos (mg)/dygn 50-64 1000 x 1 65-74 1250 x 1 75-89 1500 x 1 >90 1750 x 1 Reducera doser vid kraftig övervikt/hög ålder Spädning/infusion, se Bilaga 3. 9.5.3 Koncentrationsbestämningar Koncentrations prover tas 2-3 gå se rubrik Bilaga 7 nedan. Önskvärda koncentrationer: Toppvärde (1 tim) Dalvärde (före ny dos) >60 (40) mg/l vid avvikelse gör dosjustering <5 mg/l vid avvikelse gör intervall justering Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 22 av 42

9.6 Behandling av misstänkt/diagnostiserad CMV-infektion 9.6.1 Diagnos Risken för CMV-infektion är störst om det föreligger CMV-IgG mismatch mellan recipient och donator. Om båda är CMV-IgG negativa är risken för CMV-infektion låg. CMV-infektion är ovanlig efter autolog SCT. Risken för CMV-infektion ökar med graden av immunsuppression och HLA-mismatch. Observera att positiv CMV-PCR hos asymptomatisk patient inte är liktydigt med CMV-sjukdom! Stigande titer av CMV-DNA kan dock föranleda insättande av s.k. pre-emptiv behandling, se nedan. 9.6.2 Behandling Förstahandsalternativ Om titern är stigande ges behandling med ganciklovir (Cymevene 5 mg/kg x 2) i 2 veckor. Därefter kan övervägas att ge peroral behandling med valganciklovir (Valcyte ) 900 mg x 2. Hur länge behandlingen ska fortsätta beror på resultatet av behandlingen. Observera att dosen måste justeras vid njurfunktionsnedsättning eller sjunkande antal neutrofila. Andrahandsalternativ Foscarnet (Foscavir ) ges i dosen 90 mg/kg x 2 x i två veckor i.v. är ett alternativ vid biverkningar av (val)ganciklovir. Valganciklovir (Valcyte ) ges i dosen 900 mg x 2 p.o. kan användas som alternativ till intravenöst ganciklovir, i varje fall efter inledande intravenös behandling. Tredjehandsalternativ Cidofovir (Vistide ) är tredjehandsalternativ (5 mg/kg i.v. en gång per vecka i totalt 2 doser). Tillägg behandling 9.6.3 Pre-emptiv behandling Även högdos gammaglobulin 400 mg/kg var annan dag i 1-2 veckor kan övervägas som tillägg till antiviral behandling. Behandlingen ska helst starta innan sjukdomsmanifestationer utvecklas (pre-emptiv). Som riktlinje bör full behandling övervägas vid en stigande CMV-titer till >10000 kopior/ml hos symptomfri patient eller vid alla symtom som misstänks vara CMV-orsakade oberoende av CMV-titer. Utläkning förutsätter immunologisk rekonstitution och antiviral behandling. Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 23 av 42

9.7 EBV sjukdom 9.7.1 Diagnos EBV-infektion ger ofta obetydliga symptom, det är närmast omöjligt att ställa diagnosen kliniskt. Stigande antal viruskopior som påvisas med kvantitativ PCR efter allogen transplantation bör föranleda behandling för att minska risken för EBV-associerade lymfom (PTLD). Se mer om PTLD i avsnitt om Speciella komplikationer efter SCT i Stamcellstransplantation SOP. 9.7.2 Behandling Peroral behandling med valganciklovir (Valcyte ) 900 mg x 2. 9.8 Herpesvirusinfektion Svår infektion Vid svår infektion med Herpes simplex virus (HSV) ges aciklovir 5 mg/kg x 3 i.v. och vid Varicella zoster virus (VZV) ges aciklovir 10 mg/kg x 3 i.v. Vid svår eller aciklovirresistent herpesinfektion kan foscarnet användas. Doseringen bör diskuteras med infektionskonsult Peroral behandling Vid peroral behandling av bältros bör valaciclovir (Valtrex ) användas; dosering 1 g x 3. Vid behandling med aciklovir bör dosen reduceras vid nedsatt njurfunktion. 9.9 Andra virusinfektioner Adenovirusinfektioner Vid adenovirusinfektioner används ribavirin. Influensa exposition Vid influensa exposition ska Tamiflu övervägas. Vid klinisk influensa används Tamiflu. Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 24 av 42

10 Infektionsprofylax Dessa riktlinjer är i första hand avsedda att användas i samband med behandling av patienter med akut leukemi med förväntad, djup neutropeni. Beträffande transplantationspatienter, se Stamcellstransplantation SOP. Dosförslag nedan gäller vuxna med normal njurfunktion. Beakta läkemedelsallergi! Penetrera infektionsanamnes! Modifikationer kan vara aktuella t.ex. med anledning av serologiskt status, kända kroniska infektioner, problem vid tidigare immunsuppressiv behandling etc. Profylax ges endast under förväntad eller pågående neutropeni. Antibakteriell ciprofloxacin, Tabl. Ciproxin 6 500 mg x 2. Vid planerad CVK inläggning ges två doser Ekvacillin 2 g, en dos före och en efter inläggning. Antimykotisk flukonazol, C. Diflucan 7 400 mg x 1 nystatin, M. Mycostatin 1-3 ml x 4 eller amfotericin, T. Fungizone 10 mg x 4. posakonazol Susp. Noxafil 200 mg x 3 p.o. eller Vfend i stället för flukonazol om patienten har haft Aspergillus. Antiviral: aciklovir, T. Geavir 200 mg x 4. Anti-pneumocystis trimetoprim-sulfametoxazol, T Bactrim forte 1 x 2, III/vecka, om pat. har lymfatisk malignitet eller tidigare känd episod med Pneumocystis jirovecii. Anders Wahlin Medicinsk chef 6 Bucaneve G et al. Quinolone prophylaxis for bacterial infections in afebrile high risk neutropenic patients. European Journal of Cancer Supplements 2007, 5, 5-12. 7 Cornely OA et al. Evidence-based assessment of primary antifungal prophylaxis in patients with hematological malignancies. Blood 2003, 101, 3365 Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 25 av 42

Länk till utskriftskopia 11 Järnterapi, parenteral behandling Indikationer Intolerans mot peroralt järn. Otillräckligt tarmupptag av järn. Samtidig EPObehandling och järnbrist. Kontraindikationer Atopisk allergi och astma. Första trimestern i graviditet. Anemi som ej beror på järnbrist. Biverkningar Parenteral järnterapi kan i mycket sällsynta fall ge anafylaktisk reaktion. Denna reaktion utlöses redan vid första behandlingstillfället. För att minimera riskerna vid en eventuell anafylaktisk reaktion i samband med intravenös järnterapi skall provdos ges på avdelning, sjukhusmottagning eller vårdcentral. Vid utebliven reaktion kan behandlingen, efter läkarordination, i fortsättningen ges i hemmet. Behandlingsdos Venofer 20 mg/ml, 10 ml = 200 mg (2 ampuller) spädes med max. 200 ml steril natriumkloridlösning 9 mg/ml och infunderas i.v. under minst 30 minuter. Dosen ges 1-3 ggr/vecka. Cosmofer 50 mg/ml 4 ml = 200 mg (2 ampuller) spädes med 100 ml steril natriumkloridlösning 9 mg/ml och infunderas i.v. under 30-45 minuter. Dosen ges 1-3 ggr/vecka. Totaldosinfusion Cosmofer upp till en total ersättningsdos motsvarande 20 mg järn/kg kroppsvikt. Får bara ges inneliggande under observation efter stora blodförluster. Räkna ut behovet. Beräknad totaldos tillsätts aseptiskt till 500 ml steril 0,9 % natriumklorid. Den totala mängden Cosmofer (upp till 20 mg/kg kroppsvikt) ges intravenöst under 4-6 timmar. Den första dosen på 25 mg järn bör infunderas under en period av 15 minuter. Patienten måste hela tiden hållas under noggrann observation. Om inga biverkningar uppträder under denna tid, kan den återstående dosen ges. Infusionshastigheten kan ökas successivt till 45-60 droppar/min. Patienten bör stå under noggrann observation under infusionen och under minst en timme efter det att infusionen avslutats.. Cosmofer kan även ges intramuskulärt. Se FASS! Provdos Venofer De första 25 mg av dosen (d.v.s. 25ml lösning) bör ges som testdos under 15 minuter i samband med den första behandlingsdosen. Om inga biverkningar uppträder under denna tid, ges den återstående delen av infusionen med en infusionshastighet av högst 50 ml under 15 minuter. Vid för snabb injektionstid kan blodtrycksfall och metallsmak uppkomma! I mycket sällsynta fall anafylaxi. Testdos Cosmofer Gäller alla administrationssätt 0,5 ml Cosmofer eller motsvarande 25 mg järn injiceras iv. Om inga biverkningar märks inom 60 minuter kan den återstående dosen ges. Sidan 1(2) Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 26 av 42

Kroppsvikt (kg) Totalt antal Venoferampuller (1 ampull Venofer motsvarar 5 ml) Hb 60 Hb 75 Hb 90 Hb 105 g/l Kroppsvikt (kg) Total dos Cosmofer i milliliter att administreras vid järnbristanemi Hb 60 g/l Hb 75 g/l Hb 90 g/l Hb 105 g/l Hb 120 g/l 40 13,5 12 11 9,5 40 27 24 22 19 16 13 45 15 13 11,5 10 45 29 26 23 20 16,5 13 50 16 14 12 10,5 50 32 28 24 21 17 13,5 55 17 15 13 11 55 34 30 26 22 18 14 60 18 16 13,5 11,5 60 36 32 27 23 18,5 14,5 65 19 16,5 14,5 12 65 38 33 29 24 19,5 14,5 70 20 17,5 15 12,5 70 40 35 30 25 20 15 75 21 18,5 16 13 75 42 37 32 26 21 15,5 80 22,5 19,5 16,5 13,5 80 45 39 33 27 21,5 16 85 23,5 20,5 17 14 85 47 41 34 28 22 16 90 24,5 21,5 18 14,5 90 49 42 36 29 23 16,5 Hb 135 2007-10-17 Karin Forsberg Överläkare Anders Wahlin Professor, Programchef Hematologisektionen Norrlands Universitetssjukhus Umeå Sidan 2(2) Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 27 av 42

12 Venösa infarter För omvårdnadsaspekter se "Venösa infarter SOP 12.1 Installation av heparin Katetrar har i vissa fall spruckit i samband med injektion. Det kan inte uteslutas att orsaken till dessa händelser i vissa fall kan vara att katetrarna spolats med för högt tryck. De katetrar vi använder i dag är gjorda av silikon gummi. Om man försöker trycka in injektionslösning med en 2 ml spruta i en helt tät kateter kan trycket uppgå till 20 bar vilket är dubbelt det tryck vi har i våra bildäck. Detta tryck klarar inte en silikonkateter. Efter varje avslutad injektion/infusion/provtagning spolas katetern med 20 ml natriumklorid 9 mg/ml. Heparin av en styrka om 100 E/ml installeras i kateterlumen. Antal ml se omvårdnadsdokument Venösa infarter. Heparinet behöver ej aspireras*. OBS angående dialys katetrar, CDK. När katetern ej skall användas under längre tid, tex vid utskrivning av patienten, installeras starkare heparinlösning, 5000 E/ml. Heparin av styrkan 5000E/ml skall aspireras före CVK-användning. När heparin av hög styrka installeras i katetern skall trevägskranen tas bort. CDK ska märkas med etikett, som informerar om den mängd ml Heparin med en styrka av 5000 E/ml är tillsatt i vardera skänkel. När patienten är i dialysbehandling installeras alltid Heparin med en styrka av 5000 E/ml i varje tåt. (Exakt volym finns angiven för respektive katetertåt.) Heparinet skall alltid aspireras före användning. Katetrar som börjar gå trögt skall åtgärdas så snart som möjligt enligt nedan ( Behandling av ockluderad CVK/venport och infektionsadjuvans ). Glöm ej dokumentera vad du gjort! * Heparin i en styrka av 100 E/ml får även installeras i venport samt i perifer venkateter och behöver inte aspireras ut. Anders Wahlin Professor/överläkare Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 28 av 42

12.2 Behandling av ockluderad CVK/venport och infektionsadjuvans Riktlinjer utfärdade av Mats Karling, Operationscentrum, godkända av Anders Wahlin. Använd 10 ml sprutor vid manipulering av ockluderad kateter, stor försiktighet skall iakttas. Injektionen måste ges långsamt. 12.2.1 Saltsyrebehandling av CVK/Venport Steril HCl 0.1 mmol/ml finns i 10 ml injektionsflaskor på apoteket. Indikation a. Ocklusion av port eller CVK där orsaken kan vara utfälld calciumfosfat vid TPN. b. Sterilisering av misstänkt infektion i port eller CVK. Tillvägagångssätt I Venport spolas 3 ml HCl. (Nålen måste säkert ligga i dosan). Låt stå i 3 min. Spola med NaCl. 12.2.2 Etanolbehandling I CVK inspolas 1-2 ml HCl beroende av längd och diameter på katetern. Låt stå i 3 min med avstängd ventil. Spola med NaCl. Proceduren kan upprepas en gång i nära anslutning, därefter paus minst ett dygn. Kateter- och dosmaterial tål saltsyra. Indikation Tillvägagångssätt Ocklusion vid TPN fr. a storpåse där fett är troliga orsaken 70% etanol 3 ml spolas in i kateter/venport. Låt verka i ca 1 timme. Spola med 20 ml NaCl. Upprepa vid behov 1-2 ggr. 12.2.3 Actilysebehandling Actilyse i småförpackningar kan beställas via apoteket och förvaras i frys. Indikation: Tillvägagångssätt 1. koagel 2. Infektionsadjuvans vid kateterrelaterade infektioner. Actilyse. 3 ml (1 mg/ml) blandas med 1,5 ml NaCl. Injiceras i kateter/venport. Låt verka i 60 min. Försök flusha och aspirera. Om ej resultat: Gör om ovanstående öka behandling till 2 timmar. Om fortfarande ej resultat låt verka över natten. Flusha med 10-20 ml NaCl. Vid totalstopp kan Actilyse ha effekt även i mycket små doser (0.1-0.2 ml) försök få in så mycket som möjligt. Vid infektionsadjuvans ges 2 behandlingar med 24 tim emellan. Verksamt vid framför allt svampinfektioner och Gr-. Sidan 1(2) Planerad revidering 2010-06-01/ Godkänd av Anders Wahlin. Sidan 29 av 42