Sista dag för ansökan 31 december 2014 Skicka ansökan till: Ersättningsnämnden Box 2089 103 12 Stockholm Blankett för ansökan om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga Läs gärna informationsbroschyren Information till dig som ansöker om ersättning från Ersättningsnämnden innan du fyller i din ansökan. Den går att beställa eller skriva ut på www.ersattningsnamnden.se. Den kan också beställas från: Ersättningsnämnden, Box 2089, 103 12 Stockholm. För instruktioner om hur du fyller i ansökan, se sidan 5. 1. Sökande FÖRNAMN/EFTERNAMN: NAMN VID BESLUT OM OMHÄNDERTAGANDE: PERSONNUMMER (12 SIFFROR): BOSTADSADRESS: POSTNUMMER/ORT: TELEFON (INKLUSIVE RIKTNUMMER): MOBILTELEFON: 2. Ställföreträdare (ombud, god man eller förvaltare) Bifoga fullmakt eller förordnande som visar ställföreträdarens behörighet FÖRNAMN/EFTERNAMN: BOSTADSADRESS: PERSONNUMMER (12 SIFFROR): POSTNUMMER/ORT: TELEFON (INKLUSIVE RIKTNUMMER): MOBILTELEFON: Fortsättning på sidan 2. SIDAN 1 AV 7 BLANKETT FÖR ANSÖKAN OM ERSÄTTNING
Fortsättning från sidan 1. 3. Beslut om omhändertagande under perioden 1 januari 1920 till och med 31 december 1980 Bifoga kopia på beslutet om du har tillgång till det. Ersättningsnämnden kan annars med ditt samtycke efterforska och inhämta kopia på beslutet. Du lämnar ditt samtycke på en särskild blankett som du bifogar denna ansökan. ANSVARIG NÄMND/KOMMUN: DATUM FÖR BESLUTET (ANGE OM MÖJLIGT ÅR MÅNAD DAG): 19 19 19 NAMN PÅ MODER (ÄVEN MODERNS NAMN SOM OGIFT): NAMN PÅ FADER: 19 MODERNS PERSONNUMMER (12 SIFFROR) MODERNS BOSTADSKOMMUN/BOSTADSORT VID TIDPUNKTENFÖR OMHÄNDERTAGANDET: FADERNS PERSONNUMMER (12 SIFFROR): FADERNS BOSTADSKOMMUN/BOSTADSORT VID TIDPUNKTENFÖR OMHÄNDERTAGANDET: NAMN PÅ ANDRA SLÄKTINGAR, T.EX. SYSKON: KOMMUN ELLER ORT DÄR PLACERINGEN SKEDDE, T.EX. DÄR FOSTERHEMMET ELLER BARNHEMMET LÅG, SAMT TIDSPERIOD FÖR PLACERINGEN: NAMN PÅ VITTNE SOM KAN STYRKA PLACERINGEN (OM SKRIFTLIG DOKUMENTATION SAKNAS), BIFOGA GÄRNA ETT SKRIFTLIGT INTYG FRÅN VITTNET: Fortsättning på sidan 3. SIDAN 2 AV 7 BLANKETT FÖR ANSÖKAN OM ERSÄTTNING
Fortsättning från sidan 2. 4. Övergreppet eller försummelsen I VILKA FOSTERHEM ELLER BARNHEM/INSTITUTIONER UTSATTES DU FÖR ÖVERGREPP ELLER FÖRSUMMELSER? (ANGE OM MÖJLIGT VILKET ÅR). GE EN BESKRIVNING AV ÖVERGREPPEN ELLER FÖRSUMMELSERNA. OM UTRYMMET PÅ BLANKETTEN INTE RÄCKER TILL KAN DU BIFOGA EN BILAGA. HAR DU INTERVJUATS AV VANVÅRDSUTREDNINGEN? *JA *NEJ OM JA FÅR ERSÄTTNINGSNÄMNDEN INHÄMTA ARKIV MATERIAL OCH INTERVJUREFERAT DÄRIFRÅN? *JA *NEJ 5. Muntlig förhandling JAG BEGÄR MUNTLIG FÖRHANDLING? *JA *NEJ NAMN PÅ VITTNE SOM BÖR HÖRAS: BOSTADSADRESS: PERSONNUMMER (12 SIFFROR): POSTNUMMER/ORT: TELEFON (INKLUSIVE RIKTNUMMER): MOBILTELEFON: NAMN PÅ VITTNE SOM BÖR HÖRAS: BOSTADSADRESS: PERSONNUMMER (12 SIFFROR): POSTNUMMER/ORT: TELEFON (INKLUSIVE RIKTNUMMER): MOBILTELEFON: SIDAN 3 AV 7 BLANKETT FÖR ANSÖKAN OM ERSÄTTNING Fortsättning på sidan 4.
Fortsättning från sidan 3. 6. Kryssa i vilka bilagor du skickar med * FULLMAKT ELLER FÖRORDNANDE SOM VISAR STÄLLFÖRETRÄDARSKAP. * KOPIA PÅ BESLUT OM OMHÄNDERTAGANDE. * BESKRIVNING AV ÖVERGREPPET ELLER FÖRSUMMELSEN. * SKRIFTLIG BEVISNING SOM STYRKER BESLUTET OM OMHÄNDERTAGANDE OCH/ELLER ÖVERGREPPET ELLER FÖRSUMMELSEN (T.EX. SKRIFTLIGT INTYG FRÅN ETT VITTNE, KOPIA PÅ JOURNALANTECKNINGAR ELLER KOPIA PÅ INTERVJUREFERAT FRÅN VANVÅRDSUTREDNINGEN). * NAMN, PERSONNUMMER, ADRESS OCH TELEFON TILL YTTERLIGARE VITTNEN SOM BÖR HÖRAS. 7. Underskrift NAMNTECKNING NAMNFÖRTYDLIGANDE DATUM SIDAN 4 AV 7 BLANKETT FÖR ANSÖKAN OM ERSÄTTNING
Så här fyller du i ansökan Läs gärna informationsbroschyren Information till dig som ansöker om ersättning från Ersättningsnämnden innan du fyller i din ansökan. Den går att beställa eller skriva ut på www.ersattningsnamnden.se, eller beställa från Ersättningsnämnden, Box 2089, 103 12 Stockholm. 1. Sökande Fyll i ditt namn, personnummer, adress och telefonnummer. Ersättningsnämnden kontrollerar dina personuppgifter via Skatte verkets folkbokföringssystem. Det är bara du som har drabbats av övergrepp eller försummelse som själv eller genom en ställföreträdare kan ansöka om ersättning. 2. Ställföreträdare (ombud, god man eller förvaltare) Om ansökan görs genom ställföreträdare: Fyll i ställföreträdarens namn, person nummer, adress och telefonnummer. Bifoga fullmakt eller förordnande som visar att ställföreträdaren har rätt att företräda dig som ansöker om ersättning. 3. Beslut om omhändertagande under perioden 1 januari 1920 till och med 31 december 1980 Fyll i vilken nämnd eller kommun som fattade beslut om omhändertagande. Det är endast beslut om placeringar där försummelser och övergrepp har skett som ska anges. Med omhändertagen för samhällsvård menas att en person varit heldygnsplacerad i fosterhem eller på institution, oavsett om placeringen skett med tvång eller med samtycke. Det är bara de placeringar där de sociala myndigheterna har fattat beslut om omhändertagande som kan ge rätt till ersättning. Fyll i datum för beslutet om omhändertagande. Om du inte vet datum för beslutet så ange ungefärlig tidpunkt, till exempel våren 1953. Det är bara övergrepp eller försummelser som har inträffat under perioden 1 januari 1920 till och med 31 december 1980 som kan ge rätt till ersättning. Lagen om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhälls vården av barn och unga i vissa fall, kräver att du kan bevisa att du har varit placerad. Det kan du göra genom att hänvisa till ett skriftligt dokument som visar att du har varit omhändertagen. Om du har en kopia på beslutet så är det bra om du bifogar den. Om du har svårt att själv få fram en kopia på beslutet kan Ersättningsnämnden SIDAN 5 AV 7 INSTRUKTIONER SÅ HÄR FYLLER DU I BLANKETT FÖR ANSÖKAN OM ERSÄTTNING, SIDAN 1 AV 3. Fortsättning på sidan 6.
med ditt godkännande, ett så kallat samtycke, hjälpa till med det. Det finns en särskild blankett för sådant samtycke. För att kunna efterforska beslutet behöver Ersättningsnämnden även uppgifter om ditt namn vid tiden för beslutet om omhändertagande, om det är ett annat än ditt nuvarande, samt namnen på dina föräldrar och andra släktingar. Om du inte kan uppge alla siffror i dina föräldrars personnummer kan du fylla i det du känner till, till exempel år och månad. Du bör ange i vilken kommun eller ort placeringen skedde. Även här gäller endast pla cering där du varit utsatt för övergrepp eller försummelser. Ange tids period för respektive placering så exakt du kan. Om du inte genom skriftlig dokumentation kan visa att du har varit omhändertagen finns möjlighet för dig att bevisa detta genom att åberopa ett vittne. Det kan till exempel vara en myndighetsperson som varit involverad i beslutet om omhändertagandet. Fyll i namn, personnummer, adress och telefonnummer på det vittne som kan styrka beslutet om omhändertagandet. Du kan också skicka med ett skriftligt intyg från ett sådant vittne. Enbart din berättelse, utan något stöd av andra uppgifter, räcker inte för att kunna bedöma rätten till ersättning. 4. Övergreppet eller försummelsen Fyll i de fosterhem eller barnhem/institutioner där du har varit placerad och under vilken tidsperiod. Ange så många uppgifter som möjligt, till exempel fosterföräldrarnas namn, bostadsort och personnummer. Uppge endast de fosterhem eller barnhem/institutioner där du har utsatts för övergrepp eller försummelser. Lagen om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga i vissa fall, ställer vissa krav som måste uppfyllas för att den som utsatts för allvarliga övergrepp eller försummelser i samhällsvård ska ha rätt till ersättning. För att nämnden ska kunna bedöma din rätt till ersättning är det därför viktigt att din berättelse är så konkret och detaljerad som möjligt. Den bör inne hålla alla övergrepp och för summelser som det har varit fråga om. Berättelsen bör innehålla detaljer om vad som hänt, uppgift om hur ofta övergreppen eller misshandeln skedde, hur gammal du var när de skedde och vem som utförde övergreppen. De uppgifter du lämnar till Ersättnings nämnden omfattas av sekretess. Om utrymmet på blanketten inte räcker till kan du bifoga en bilaga. I patientjournaler, polisanmälningar eller domar kan det finnas uppgifter om, till exempel sexuella övergrepp eller misshandel. Dessa uppgifter kan ge stöd åt din berättelse. Ersättningsnämnden kan med ditt samtycke hjälpa till med att efterforska sådant material. Det finns en särskild blankett för sådant samtycke. Om du har blivit intervjuad av Vanvårdsutredningen kan eventuellt intervju referatet inhämtas därifrån. Fyll därför i om du har intervjuats av Vanvårdsutredningen och om Ersättningsnämnden i så fall får inhämta kopia på arkivmaterial och intervjureferat därifrån. SIDAN 6 AV 7 INSTRUKTIONER SÅ HÄR FYLLER DU I BLANKETT FÖR ANSÖKAN OM ERSÄTTNING, SIDAN 2 AV 3. Fortsättning på sidan 7.
5. Muntlig förhandling Fyll i om du begär muntlig förhandling. Vid en muntlig förhandling får du möjlighet att själv berätta för Ersättningsnämnden vad du blivit utsatt för. Ersättningsnämndens ledamöter kan då också ställa de frågor som behövs för att kunna utreda ärendet. En muntlig förhandling är normalt en förutsättning för att nämnden ska kunna få tillräckligt underlag för att pröva din ansökan. Du kan själv fråga om en person, som har känt till de övergrepp eller försummelser som du har utsatts för, vill vittna inför nämnden. Det är frivilligt för en person att vittna. Fyll i namn, personnummer, adress och telefonnummer till det vittne som du vill ska höras vid en muntlig förhandling. Du behöver inte begära muntlig förhandling i samband med att du lämnar in din ansökan. Du kan begära muntlig förhandling när som helst under handläggningen av ditt ärende. 6. Kryssa i vilka bilagor du skickar med Kryssa i vilka bilagor du bifogar ansökan. Om sökanden har en ställföreträdare som gör ansökan måste fullmakt eller förordnande som visar ställföreträdarens behörighet bifogas. Om du har en kopia på beslutet om omhändertagande så är det bra att bifoga den. Kryssa även i om du bifogar en längre beskrivning av övergreppet eller försummel sen samt om du bifogar skriftlig bevisning som styrker övergreppet eller försummelsen, till exempel journal anteckningar eller en skriftlig berättelse från ett vittne. Om du behöver mer utrymme för att lämna uppgifter om fler vittnen kan du också bifoga en bilaga och kryssa i den sista rutan. 7. Underskrift Fyll i datum och underteckna ansökan. Texta namnet tydligt under namnteckningen. Om ombud, god man eller förvaltare ska företräda sökanden ska ansökan undertecknas av ställföreträdaren. Information om behandling av personuppgifter För att kunna handlägga din ansökan om ersättning måste Ersättningsnämnden behandla personuppgifter om dig. De uppgifter som behandlas är uppgift om namn, personnummer, adress samt uppgifter som är nöd vändiga för att Ersättningsnämnden ska kunna bedöma din rätt till ersättning. Ersättningsnämnden är också skyldig att föra en förteckning med namn och personnummer på de personer som har fått ersättning. Förteckningen får inte användas för andra ändamål än för att kontrollera att ersättning har beviljats. Ersättningsnämnden är personuppgifts ansvarig enligt personuppgiftslagen (PuL) och ansvarar för att dina personuppgifter behandlas på ett korrekt och lagligt sätt. Du har rätt att efter ansökan få besked om vilka uppgifter som Ersättningsnämnden har registrerat om dig. Den informationen har du rätt att få gratis en gång per kalenderår. Om du hittar någon uppgift om dig som är felaktig eller ofullständig kan du begära rättelse hos Ersättningsnämnden. SIDAN 7 AV 7 INSTRUKTIONER SÅ HÄR FYLLER DU I BLANKETT FÖR ANSÖKAN OM ERSÄTTNING
Samtycke till att Ersättningsnämnden inhämtar uppgifter från andra myndigheter Det kan finnas arkivmaterial som är av betydelse för bedömningen av din rätt till ersättning. Sådant arkivmaterial kan till exempel vara beslutet om placering eller journalanteckningar i socialtjänstakter, barnavårdsmannaakter, barnhemsjournaler och patientjournaler. Ersättningsnämnden har personal med kunskap om och erfarenhet av att söka efter arkivhandlingar. Ersättningsnämnden kan därför ge råd eller vägledning hur du kan gå tillväga för att själv söka efter arkivmaterial. Ersättningsnämnden kan även direkt eftersöka arkivmaterial åt dig hos andra myndigheter. Men Ersättningsnämnden får bara begära in arkivmaterial som rör dig om du samtycker till det. Du lämnar ditt samtycke genom att skriva under denna blankett. Om det finns handlingar som du inte vill att Ersättningsnämnden ska ta del av kan du undanta dessa från ditt samtycke. Ett sådant undantag kan gälla vissa handlingar, till exempel patientjournaler från en viss enhet inom hälso- och sjukvården, eller samtliga handlingar från en viss myndighet, till exempel landstinget eller polisen. Ditt samtycke gäller endast under den tid som handläggningen av din ansökan om ersättning pågår. Du kan när som helst, muntligt eller skriftligt, återkalla ditt samtycke. För att kunna hjälpa dig att leta efter arkivmaterial måste Ersättningsnämnden lämna vissa uppgifter om dig till den myndighet som har det arkivmaterial som eftersöks. Det kan till exempel handla om uppgifter om ditt namn och personnummer, uppgifter om när och var du varit placerad samt uppgifter om dina föräldrar. Ersättningsnämnden kan inte garantera att dessa uppgifter omfattas av sekretess hos andra myndigheter, eftersom andra sekretessbestämmelser gäller hos dem. Det material som sedan skickas in till Ersättningsnämnden, till exempel barnhemsjournaler omfattas dock av Ersättningsnämndens sekretess. Samtycke Jag samtycker till att Ersättningsnämnden inhämtar sådana uppgifter om mig som kan vara av betydelse för bedömningen av min rätt till ersättning enligt lagen om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga i vissa fall. NAMNTECKNING Skicka blanketten till: Ersättningsnämnden Box 2089 103 12 Stockholm NAMNFÖRTYDLIGANDE DATUM SAMTYCKET GÄLLER DOCK INTE FÖLJANDE HANDLINGAR ELLER MYNDIGHETER: BLANKETT FÖR SAMTYCKE, SIDAN 1 AV 1.