Författare: Shima Jafari och Pia Nyman

Wideband acoustic immittance som diagnostisk metod av mellanörat hos nyfödda, barn och vuxna en integrerad litteraturstudie Wideband acoustic immittance as a tool for middle ear diagnostics in newborns, children and adults an integrative review Författare: Shima Jafari och Pia Nyman Vårterminen 2017 Examensarbete: C-nivå, 15 hp Huvudområde: Hörselvetenskap Audionomprogrammet Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet. Handledare: Susanne Köbler, universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Peter Czigler, universitetslektor, Örebro universitet

Arbetsfördelning Arbetets alla delar har skrivits gemensamt och fördelats lika mellan författarna. Tack Vi vill tacka vår handledare Susanne Köbler för de värdefulla synpunkter och den vägledning som vi har fått under alla faser i arbetet med uppsatsen. Vi vill även tacka varandra för det mycket goda samarbetet vi har haft.

Abstrakt Bakgrund: Wideband acoustic immittance (WAI) är ett samlingsnamn för flera akustiska mätmetoder, inom området impedansaudiometri, som innefattar reflektans, absorbans och resonansfrekvenser. Som mätsignal använder WAI ett bredbandigt klick i frekvensområdet 226 8000 Hz medan vid konventionell tympanometri används en tonal signal, vanligen 226 Hz eller 1000 Hz. Syfte: Syftet med studien är att sammanställa och diskutera information om wideband acoustic immittance som kliniskt användbar diagnostisk metod av mellanörats åkommor och sjukdomar hos nyfödda, spädbarn, barn och vuxna. Metod: Studiens syfte besvaras utifrån en integrerad litteraturstudie där tre översiktsartiklar och sex övriga vetenskapliga artiklar inkluderades. Databaserna PubMed och CINAHL användes vid litteratursökningen. Resultat: Resultaten visar att WAI verkar vara en mer exakt mätmetod än konventionell tympanometri när det gäller att diagnostisera mellanörats funktion hos nyfödda. Däremot tyder resultaten på att informationen som tas fram genom WAI-mätning på barn och vuxna inte ger ytterligare eller exaktare information än den som fås genom konventionell tympanometri. Slutsatser: WAI kan i dagsläget användas som ett komplement till konventionell tympanometri men fler studier behövs för att utröna om WAI är en mer exakt metod och om den ger någon ytterligare användbar information. Abstract Background: Wideband acoustic immittance (WAI) is a term that covers various acoustic measurements within the field of impedance audiometry, including reflectance, absorbance and resonance frequency. WAI uses a wideband click in the frequency range 226-8000 Hz as a test signal, while conventional tympanometry uses a pure tone, usually 226 Hz or 1000 Hz. Aim: The aim of the study is to compile and discuss information about wideband acoustic immittance as a clinically useful tool in the diagnostics of middle ear dysfunction in newborns, infants and children, as well as adults. Methods: An integrative review was performed by searching the following databases; PubMed and CINAHL. Three review articles and six other scientific articles were included. Results: WAI seems to be a more accurate tool than conventional tympanometry for describing middle ear function in newborns. However, the results also indicate that WAI measures in children and adults are, in present, not providing additional or more accurate information than that obtained by conventional tympanometry. Conclusions: Today WAI can be used as a complement to conventional tympanometry. More studies are needed to find out whether WAI is a more accurate method, and whether WAI provides additional information. Keywords: Wideband acoustic immittance, Absorbance, Reflectance, Resonance frequency, Wideband tympanometry, Acoustic impedance test, Middle ear.

Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 2. Bakgrund... 1 2.1 Mellanörat... 1 2.2 Ljudets väg genom örat... 2 2.3 Fysikaliska begrepp... 2 2.3.1 Impedans och admittans... 2 2.3.2 Reflektans och absorbans... 3 2.3.3 Resonansfrekvens... 3 2.4 Tympanometri... 3 2.4.1 Principen vid tympanometri... 3 2.4.2 Mätresultaten... 4 2.5 Wideband acoustic immittance... 5 3. Problemformulering... 6 4. Syfte... 6 5. Metod... 6 5.1 Litteratursökning... 7 5.2 Kvalitetsgranskning... 9 5.3 Analys... 9 6. Sammanfattning av artiklarnas resultat... 10 6.1 Absorbans- och reflektansvärde hos nyfödda (0 6 månader)... 11 6.2 Absorbans och reflektansvärde hos spädbarn och barn (6 månader 18 år)... 12 6.3 Absorbans och reflektansvärde hos vuxna... 13 6.4 Resonansfrekvens hos nyfödda och barn... 13 6.5 Resonansfrekvens hos vuxna... 13 6.6 Övriga faktorers inverkan på WAI... 14 7. Diskussion... 14 7.1 Metoddiskussion... 14 7.2 Diskussion om sammanfattning av artiklarnas resultat... 16 7.3 Slutsatser... 18 7.4 Vidare forskning... 18 8. Referenslista... 18 Bilaga 1... 21

1. Inledning Impedansaudiometri är ett samlingsnamn för olika fysiologiska mätmetoder som används för att mäta mellanörats förmåga att överföra ljud från hörselgången till innerörat (Niemczyk & Lachowska, 2016). Ljudets väg genom hörselsystemet påverkas av mellanörats ljudöverföringsegenskaper. Vidare skriver Niemczyk och Lachowska att olika tillstånd orsakar förändringar i hur mellanörat släpper igenom eller reflekterar akustisk energi och impedansaudiometriska metoder används kliniskt för att upptäcka och urskilja sjukdomar och förändringar i mellanörat. Tympanometri är en vanligt förekommande metod i diagnostiseringen av mellanöreåkommor, därutöver används även metoderna stapediusreflexmätning, tubarfunktionstest, stapediusreflexdecaytest och tensorreflextest (Gelfand, 2009). Denna uppsats fokuserar på wideband acoustic immittance (WAI) som är en vidareutveckling av befintliga impedansaudiometriska metoder. Vid konventionell tympanometri används en tonal signal på 226 Hz eller 1000 Hz medan det vid WAI används en klicksignal som har ett bredbandigt spektrum med gränsfrekvenserna 226 8000 Hz (Hunter & Sanford, 2015). Enligt audionomernas etiska kod ska audionomen arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet (Svenska audionomföreningen, 2001). Audionomen har ett personligt ansvar för sin yrkesutövning genom att kontinuerligt utvidga och fördjupa sin yrkeskunskap. Denna uppsats kan ge audionomstudenter och audionomer en möjlighet att ta del av det aktuella forskningsläget gällande WAI och få en djupare inblick i och större förståelse för metoden. 2. Bakgrund 2.1 Mellanörat Mellanörat finns mellan trumhinnan och ovala fönstret och är en luftfylld kavitet som inrymmer hörselbenskedjan och örontrumpeten (Hultcrantz et al., 2012). Trumhinnan är ett tunt elastiskt membran som är trattformat och cirka 1 cm i diameter. Hörselbenkedjan består av hammaren, städet och stigbygeln. Hammarens skaft fäster vid trumhinnan och hammarens huvud ledar mot städet. Städets långa utskott ledar mot stigbygeln och stigbygelns fotplatta är fäst i ovala fönstret som är ingången till innerörat. Mellanörat har en förbindelse till svalget genom örontrumpeten. Örontrumpeten är normalt stängd men öppnas när man sväljer och därigenom regleras trycket i mellanörat så att samma tryck upprätthålls i mellanörat som i omgivningen. En liten muskel i mellanörat, stapediusmuskeln, drar reflexmässigt ihop sig vid starka ljud (Hultcrantz et al., 2012). Mellanörat fungerar som ett system som förstärker och överför akustisk energi från trumhinnan till innerörat (Clark, 2008). Mellanörat förstärker den akustiska energin på tre sätt. Ytan hos stigbygelns platta är 17 gånger mindre än trumhinnans yta och därigenom sker en förstärkning av den akustiska energin. Trumhinnans flexibilitet och koniska form spelar in när trumhinnan rör sig ut och in och gör att hammarskaftet rör sig mindre än trumhinnan. Detta leder enligt Clark till en ökning i kraft och en minskning i hastighet vilket ökar trycket mot ovala fönstret och en förstärkning av den akustiska energin sker. Slutligen fungerar hörselbenen som ett hävstångssystem som verkar som en mekanisk förstärkare av den akustiska energin. 1

Mellanörat är ett komplext system med både mekaniska och akustiska komponenter (Hunter & Shahnaz, 2013). Dessa komponenter inkluderar mekanisk och akustisk styvhet, massa och resistans. Mellanörat förmedlar inte alla frekvenser lika effektivt och detta är viktigt för känsligheten av det mänskliga hörandet. Frekvenser under 1000 Hz och över 4000 Hz ger mer motstånd på grund av styvhetseffekter vid låga frekvenser och massaeffekter vid höga frekvenser (Hunter & Shahnaz, 2013). Människans hörsel är därmed mest effektiv i området 1000 4000 Hz och begränsad i frekvensområden utanför 1000 4000 Hz. 2.2 Ljudets väg genom örat Ljud är tryckförändringar i elastiska medier, till exempel luft. Ljud alstras i luften genom att vibrerande föremål skapar förtätningar och förtunningar i luftpartiklar och en vågrörelse uppstår av tryckvariationerna i luften (Rosen & Howell, 2013). Ljudvågor fångas upp av öronmusslan och genom hörselgången når ljudvågorna trumhinnan. När trumhinnan börjar vibrera sätts även hammaren, städet och stigbygel i rörelse. Ljudvågorna omvandlas till mekaniska tryckvågor i mellanörat. De mekaniska tryckvågorna i mellanörat sätter vätskan i cochlean (snäckan) i innerörat i rörelse. När vätskan rör sig i innerörat känner stereocilier längst ut på sinnescellerna av rörelsen och omvandlar den till elektriska impulser som via hörselnerven skickas till hjärnan som tolkar den till ljud (Clark, 2008; Hultcranz et al. 2012). Ljudets väg genom örat kan störas av olika sjukdomar eller åkommor i mellanörat. Otitis media (öroninflammation), otoskleros och hörselbensavbrott är exempel på olika mellanöretillstånd som kan påverka ljudets väg genom mellanörat. Enligt Hultcranz et al. (2012) innebär mediaotit att ventilationsförmågan i mellanörat är störd och mellanörats förbindelse med svalget stängs av och därigenom kan trycket i mellanörat inte regleras normalt. Detta leder till ett undertryck i mellanörat och sedan sekretion av vätska. Otoskleros innebär bennybildning och medför att stigbygelplattan fixeras vilket i sin tur gör att ljudet inte kan förmedlas lika effektivt. Hörselbensavbrott kan förekomma som komplikation till olika mellanöreåkommor eller vid trauma mot huvudet och innebär att mellanöresystemet blir överrörligt. Dessa tillstånd kan leda till ledningshinder (konduktiv hörselnedsättning) vilket innebär att ljudet försvagas på vägen in till innerörat (Hultcranz et al. 2012). 2.3 Fysikaliska begrepp 2.3.1 Impedans och admittans Impedans (Z) betyder motstånd och definieras som kvoten mellan ljudtrycket (P) och volymhastigheten (U), Z=P/U och mäts i enheten Ohm (Clark, Roeser, & Mendrygal, 2007). Akustisk impedans är det motstånd som den akustiska energin (ljudvågor) möter på sin väg genom hörselsystemet. Mellanörats akustiska impedans bestäms av de fysikaliska fenomenen styvhet, massa och resistans. Dessa fenomen beror på volymerna av luft i hörselgången och mellanörat, på trumhinnan och hörselbenen och på stapediusmuskelns kontraktion. En förändring i dessa fenomen innebär en förändring av impedansen. Admittans är motsatsen till impedans och innebär genomsläpplighet. Admittans (Y) definieras som kvoten mellan volymhastighet (U) och ljudtryck (P), Y=U/P och mäts i mmho, ml eller cm 3 (Clark, Roeser, & Mendrygal, 2007). Akustisk admittans är den akustiska energi som släpps igenom hörselsystemet. Termen imittans (på engelska immittance) är en gemensam benämning för impedans och admittans. 2

2.3.2 Reflektans och absorbans Reflektans (R) visar hur stor del av den akustiska energin som reflekteras av trumhinnan medan absorbans (A) anger hur stor del av den akustiska energin som absorberas av mellanörat och A=1-R (Niemczyk & Lachowska, 2016). Absorbansvärdena ligger mellan 0 och 1 och presenteras vanligen i procent. Värdet 0 innebär att den akustiska energin har reflekterats fullständigt medan värdet 1 innebär att energin har absorberats fullständigt. 2.3.3 Resonansfrekvens Resonansfrekvensen (RF) i mellanöresystemet är en variabel som kan avspegla förändringar i de mekaniska egenskaperna, så som massa och styvhet, i ljudöverföringssystemet i mellanörat (Hunter & Sanford, 2015). Medelvärdet för mellanöresystemets resonansfrekvens hos vuxna varierar från ungefär 1100 Hz till 1800 Hz. Högre resonansfrekvensvärden associeras med ökad styvhet i ljudöverföringssystemet i mellanörat, till exempel vid otoskleros. Låg resonansfrekvens förknippas med avbrott eller ledurgång i hörselbenskedjan (Niemczyk & Lachowska, 2016). 2.4 Tympanometri Tympanometri är en fysiologisk mätmetod som används för att mäta mellanörats funktion. Vid tympanometrimätning fastställs mellanöresystemets impedans och admittans genom att mäta mellanörats respons på en ljudsignal när lufttrycket i hörselgången varieras (Niemczyk & Lachowska, 2016). Tympanometri utvecklades av Terkildsen och Scott-Nielson och har använts kommersiellt sedan 1959 (Hunter & Sanford, 2015). 1973 kom den första multifrekvenstympanometern med möjlighet att använda frekvenserna 220 Hz, 678 Hz och 1000 Hz. 1987 kom den första ANSIstandarden (American National Standards Institute) för standardisering av instrument och terminologi. En lågfrekvenston valdes ursprungligen för att undvika högfrekvensartefakter i mikrofonen och för att underlätta kalibrering. Idag används en 226 Hz-ton för vuxna och en 1000 Hz-ton för små barn. Hos barn som är yngre än 4 6 månader har en 1000 Hz-ton visat sig vara känsligare vid fastställande av mellanörestatus än 226 Hz (Hunter & Sanford, 2015). Detta på grund av att små barns öron är anatomiskt och fysiologiskt annorlunda, hörselgången och mellanörat är mindre och hörselgångens vägg är mjukare. Hörseln fungerar mest effektivt när trycket är detsamma i mellanörat som i det rådande atmosfäriska trycket (Hunter & Sanford, 2015). Olika tillstånd och diagnoser kan påverka trycket i mellanörat och därmed är det betydelsefullt att mäta mellanörefunktionen vid lägre och högre tryck jämfört med rådande atmosfäriskt tryck. Tryckförändringarna gör att trumhinnan och hörselbenskedjan blir styvare och denna förändring gör att systemet släpper igenom mindre akustisk energi, det vill säga att admittansen är låg. När lufttrycket är detsamma i mellanörat och i hörselgången är trumhinnan som mest genomsläpplig för akustisk energi, admittansen är därmed hög (Hunter & Sanford, 2015). 2.4.1 Principen vid tympanometri Tympanometri genomförs enligt Hunter och Sanford (2015) genom att en lågfrekvent, kontinuerlig ton (vanligen 226 Hz) med ett givet ljudtryck sänds in i hörselgången via en mikrofon i en mätsond. Samtidigt varieras lufttrycket i hörselgången vilket får trumhinnan och hörselbenskedjan att bli styvare. När lufttrycket höjs eller sänks i hörselgången blir admittansen lägre (trumhinnan och hörselbenskedjan blir mindre rörlig) och mer ljud reflekteras tillbaka i hörselgången. Mikrofonen i mätsonden registrerar då en högre ljudtrycksnivå. När lufttrycket är lika stort i hörselgången och mellanörat är trumhinnan som mest rörlig. 3

2.4.2 Mätresultaten Resultaten av mätningen presenteras grafiskt i ett tympanogram där mellanöresystemets rörlighet (komplians) visas som en funktion av lufttrycket i hörselgången. Komplians är ett mått för rörligheten i systemet och visar mätvärdet på den vertikala axeln (Y-axel) i tympanogrammet. Kompliansen visar mellanörats volym med hörselgångsvolymen borträknad. Den horisontella axeln (X-axel) visar effekten av lufttycksvariationen i hörselgången och mäts i decapascal (dapa). Vid 0 dapa är trycket i hörselgången detsamma som det omgivande atmosfäriska trycket (Hunter & Sanford, 2015). Åkommor i mellanörat visar sig som olika kurvtyper i tympanogrammet. I Figur 1 visas några olika kurvtyper i ett tympanogram. Ett normalt tympanogram med en så kallad A-kurva föreligger när systemet är som mest rörligt och det inte finns någon skillnad i trycket i hörselgången och mellanörat och det omgivande atmosfäriska trycket (Hunter & Sanford, 2015). En As-kurva är flackare än en A-kurva och denna typ av kurva förknippas med otoskleros. Vid otoskleros är det inte trycket som påverkar kurvans utseende. Otoskleros påverkar hörselbenens rörlighet vilket skapar styvhet i systemet och alltså låg komplians. Typ AD-kurvan är mycket brant och kurvan förknippas med hörselbenavbrott eller ärrig trumhinna. Här är systemet rörligt på grund av till exempel hörselbensavbrott och kompliansen är därmed hög. Typ B-kurvan är flack och systemets rörlighet ändras inte med trycket. En B-kurva indikerar mediaotit, blockerad hörselgång, trumhinneperforation eller fungerande plaströr. Typ C-kurvan visar negativt tryck och indikerar dålig tubarfunktion och vätska i mellanörat. Typ D- kurvan är en brant kurva med två taggar vid toppen och indikerar ärrig trumhinna och överrörlig trumhinna. Typ E- kurvan är en bred kurva med två rundade toppar. Typ E-kurva indikerar avbrott i hörselbenkedjan och kan även antyda läkt hörselbenkedja ett år efter stapedektomioperation (Gelfand, 2009; Hunter & Sanford, 2015). Kurvtypen i tympanogrammmet ger en översiktlig bild men det krävs ytterligare mätvariabler för att skilja mellan normal och onormal tympanometri. Ekvivalent hörselgångsvolym visar ett mätvärde för hörselgångens volym. Vid tilltäppt prob på mätsonden (till exempel på grund av vax) och när proben ligger mot hörselgångsväggen kan hörselgångsvolymen visa en lägre ekvivalent hörselgångsvolym än väntat. Vid perforerad trumhinna visas både hörselgångens och mellanörats volym vilket resulterar i en högre ekvivalent hörselgångsvolym än väntat (Hunter & Sanford, 2015). 4

dapa Figur 1. Tympanometrikurvor (Figuren är modifierad efter http://www.vrabtacra.gc.ca/publications/discussion-paper-document-de-travail-4-eng.cfm). 2.5 Wideband acoustic immittance Wideband acoustic immittance (WAI) är ett samlingsnamn för flera akustiska mätmetoder som innefattar reflektans, absorbans, resonansfrekvenser och admittans (Hunter & Sanford, 2015). I litteraturen används olika termer för WAI-mätningar, bland annat wideband tympanometri (WBT), power reflektans, wideband absorbans-mätningar och wideband reflektans-mätningar. I denna studie används begreppet WAI. WAI är en utveckling av befintliga mätmetoder inom acoustic immittance (Lilly & Margolis, 2013). Det finns två företag som tillverkar utrustning som kan utföra WAI-mätningar, Mimosa Acoustic, Champaign, USA och Interacoustics A/S Assens, Danmark. WAI utvecklades som ett forskningssystem av Keefe vid Boys Town National Research Hospital, Nebraska, USA och utrustningen togs fram av Interacoustics (Hunter & Shahnaz, 2013). Vid WAI används ett bredbandigt klick i frekvensområdet 226-8000 Hz och därigenom kan man få fram multipla tympanogram för flera frekvenser inom frekvensområdet. (Hunter & Shahnaz, 2013). Resultaten presenteras i ett 3D-tympanogram med absorbans (%) som en funktion av frekvens (Hz) och tryck (dapa). I Figur 2 visas ett 3D-tympanogram. WAI ger förutom traditionella tympanogram vid 226 Hz och 1000 Hz även information från resonansfrekvenser, absorbansgrafer och genomsnitt av wideband tympanogram. Absorbansgrafen tolkas med hjälp av normativa data för olika åldersgrupper. Det genomsnittliga widebandtympanogrammet tas fram från ett genomsnittligt resultat av en uppsättning av frekvenser. De frekvenser som ingår är beroende av ålder, för barn upp till sex månader ingår frekvenser mellan 800 och 2000 Hz och för barn över sex månader och vuxna 375 2000 Hz. Frekvenser upp till 8000 Hz ger information för att kunna ta fram multipla tympanogram (Niemczyk & Lachowska, 2016). Vid konventionell tympanometri fås information från en tonal signal, vanligen vid 226 Hz eller 1000 Hz medan WAI använder ett bredbandigt klick som mätsignal i frekvensområdet 226 8000 Hz vilket ger multipla tympanogram för flera frekvenser inom frekvensområdet. 5

Konventionell tympanpmometri ger kompliansvärden och ekvivalent hörselgångsvolym medan WAI utöver dessa värden även ger absorbans- och reflektansvärden samt resonansfrekvensvärden (Hunter & Shahnaz, 2013; Hunter & Sanford, 2015). Figur 2. 3D-tympanogram och konventionellt tympanogram (Med tillstånd av Interacoustics A/S). 3. Problemformulering Resultaten av WAI-mätningar genererar fler parametrar än vid konventionell tympanometri och kan eventuellt ge större möjlighet att diagnostisera olika åkommor och sjukdomar i mellanörat. En utmaning kan vara att tolka och använda denna information kliniskt. Metoden beskrivs inte i någon större utsträckning i läroböcker inom audiologi. De vetenskapliga studier som finns inom ämnet har varierande studiedesign. Det finns ingen sammanställd lättillgänglig information som behandlar WAI-mätningar som diagnostisk metod av åkommor och sjukdomar i mellanörat hos barn och vuxna. 4. Syfte Syftet med studien är att sammanställa och diskutera information om wideband acoustic immittance som kliniskt användbar diagnostisk metod av mellanörats åkommor och sjukdomar hos nyfödda, spädbarn, barn och vuxna. 5. Metod Studiens syfte besvaras genom en integrerad litteraturstudie som är den bredaste typen av litteraturstudie. I en integrerad litteraturstudie tillåts enligt Whittemore och Knafl (2005), att empirisk och teoretisk litteratur sammanställs för att skapa en mer omfattande beskrivning av ett specifikt område. Integrerade resultat från studier med olika studiedesign förstärker helhetsresultatet och bidrar till en ökad generaliserbarhet för resultatet. Den integrerade litteraturstudien tillåter inkludering av artiklar med olika grader av kvalitet. Metoden består av fyra steg: problemidentifikation, litteratursökning, kvalitetsgranskning och dataanalys (Whittemore & Knafl, 2005). 6

5.1 Litteratursökning Litteratursökning vid en integrerad litteraturstudie ska vara tydligt dokumenterad och inkludera sökord, använda databaser, övriga sökstrategier samt inklusions- och exklusionskriterier (Whittmore & Knalf, 2005). I uppsatsen inkluderades endast studier på engelska. Studier med nyfödda, spädbarn, barn och vuxna inkluderades. Studier publicerade tidigare än år 2000 och studier på andra språk än engelska exkluderades. Sökningar gjordes i två databaser samt i Libris (Library Information System) och Summon (samsökning vid Universitetsbiblioteket i Örebro). I sökningarna inkluderades artiklar med varierande studiedesign, översiktsartiklar och läroböcker. En testsökning genomfördes i Public Medline (PubMed) och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) med söktermen wideband OR tympanometry, för att se hur relevanta studier är indexerade och vilka termer som används i studier samt för att få en uppfattning om antalet sökträffar man kan räkna med. Artiklars nyckelord kontrollerades för att hitta relevanta sökord. PubMed och CINAHL valdes eftersom databaserna behandlar omvårdnadsforskning och är relevanta inom ämnet hörselvetenskap (Forsberg & Wengström, 2016; Wong & Hickson, 2012). Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2014) innebär indexeringsord ämnesord som är inlagda i databaser. Enligt Forsberg och Wengström (2016) kallas PubMeds ämnesord för MeSH-termer och enligt SBU (2014) kallas CINAHL:s ämnesord för Cinahl headings. Indexeringstermen för tympanometri i PubMed och CINAHL är acoustic impedance tests. Trunkering (*) används för att få med alla olika ändelser i sökningen (SBU, 2014). En fritextsökning med orden acoustic impedance test* gjordes istället för en sökning med indexeringstermen för att få med olika ändelser. Huvudsökningen genomfördes i databaserna PubMed och CINAHL. Sökorden var wideband, acoustic impedance test*, immittance, tympanometry, absorbance, reflectance och middle ear. Fritextord användes i olika kombinationer och de booelska operatörerna AND och OR användes. Enligt SBU (2014) blir sökningen smalare om det booleska AND används och bredare om OR används. Kombinationerna och antal träffar redovisas i Tabell 1. Tabell 1. Sökhistorik för litteratursökning utförd 2017-02-24 Sökord PubMed CINAHL Wideband 1372 115 Tympanometry 1725 282 Acoustic impedance test* 1346 808 Immittance 165 73 Reflectance 13 016 410 Absorbance 14 281 367 Middle ear 22 229 5844 Wideband AND (tympanometry OR acoustic impedance test* OR immittance OR reflectance OR absorbance OR middle ear) 121 115 7

Sökning genomfördes även i Scopus som är en ämnesövergripande referensdatabas (SBU, 2014). Sökningar gjordes med samma fritextord som i PubMed och CINAHL, resultaten av sökningarna var dubbletter av artiklar som hittades via de andra databaserna och togs därför inte med i redovisningen av sökningen. Sökning i Libris med sökorden wideband tympanometry och wideband acoustic immittance gav inga träffar, däremot gav sökning efter böcker i Summon 26 träffar med sökorden wideband tympanometry och 62 träffar med sökorden wideband acoustic immittance. Inga böcker ansågs relevanta att inkludera i resultatet. Sökresultaten kontrollerades utifrån titlarnas överensstämmelse med syftet och de titlar som inte tydligt besvarade syftet exkluderades. Dubblettkontroll utfördes och därefter granskades de kvarvarande artiklarnas abstrakt. De artiklar vars abstrakt ansågs besvara syftet lästes i fulltext. För att hitta ytterligare relevant litteratur gjordes en sökning i referens- och citeringsdatabasen Web of Science för att få fram sekundärkällor. Sökningen resulterade i en artikel som var relevant för vårt syfte. Figur 3 visar ett flödesschema över litteratursökningen. Litteratursökningen genomfördes gemensamt av författarna medan granskningen utfördes individuellt och därefter diskuterades artiklarnas relevans och beslut om inkludering togs gemensamt av författarna. I enlighet med Forsberg och Wengström (2016) togs hänsyn till etiska aspekter vid valet av artiklar i och med att alla studier som inkluderades hade blivit bedömda av en etisk kommitté. Artiklar funna genom databassökning: 236 Läroböcker: 0 Exkluderade: 183 Ej relevant titel Exkluderade: 30 Ej relevant för syftet Artiklar lästa i fulltext: 23 Artiklar funna genom sekundärkällor: 1 Exkluderade: 15 Ej relevant för syftet Inkluderade: 8 Inkluderade: 9 Figur 3. Flödesschema över litteratursökning. 8

5.2 Kvalitetsgranskning Whittemore och Knafl (2005) menar att det inte finns någon fastställd utarbetad metod för att utvärdera och tolka kvalitet för material i en integrerad litteraturstudie. I och med att olika typer av studier med varierande kriterier för kvalitetsbedömning inkluderas kan olika metoder för kvalitetsbedömning behöva användas. Enligt Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016) finns det fördelar med att använda välgjorda översiktsartiklar eftersom de ger en fullständig översikt över ett område och sparar tid. Inkluderade översiktsartiklar innefattade studier publicerade år 2000 2013 och de övriga inkluderade studierna var nyare. Detta för att få med aktuell forskning och undvika att inkludera studier som redan fanns i översiktsartiklarna. För att bedöma översiktsartiklars kvalitet kan ett granskningsprotokoll användas som hjälpmedel. Ett sådant granskningsprotokoll är det internationellt utvecklade AMSTAR-formuläret (SBU, 2014). Översiktsartiklarna granskades utifrån en svensk version av AMSTAR-formuläret Mall för kvalitetsgranskning av systematiska översikter enligt AMSTAR (SBU, 2014). De kvantitativa artiklarna granskades utifrån Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier (SBU, 2014). Kvalitetsgranskningen kompletterades med frågan Kan resultatet vara till hjälp i den kliniska verksamheten? (Willman et al., 2016, s. 103) för både översiktsartiklarna och de kvantitativa artiklarna. Artiklarna lästes och granskades först enskilt av författarna och sedan diskuterades och bedömdes artiklarnas kvalitet gemensamt av författarna. Frågorna i SBU-formuläret gällande översiktsartiklar besvarades med ja, nej eller kan inte svara och formuläret gällande kvalitetsgranskning av observationsstudier besvarades med ja, nej, oklart eller ej tillämpligt. Uppsatsförfattarna bestämde att alla relevanta frågor skulle ha lika stort värde i kvalitetsgranskningen. För varje artikel räknades andelen ja-svar av de relevanta frågeställningarna. Eftersom det inte finns några strikta definitioner av låg, medelhög och hög kvalitet vid bedömning av kvaliteten i en integrerad litteraturstudie bestämdes följande kriterier av författarna: artiklar som fick minst 80% ja-svar bedömdes ha hög kvalitet, för medelhög kvalitet krävdes minst 70% och artiklar med ett värde under 60% bedömdes ha låg kvalitet. I artikelmatriserna i Bilaga 1 och 2 framgår artiklarnas bedömda kvalitet. 5.3 Analys Dataanalysen i en integrerad litteraturstudie ställer krav på att data tas fram, kategoriseras och sammanfattas. Dataanalysen i en integrerad litteraturstudie består enligt Whittemore och Knafl (2005) av fyra faser. Det första fasen av dataanalys kallas för datareduktion. Först bestäms ett generellt system för att hantera data med varierande metoder, till exempel utifrån ämne eller studiedesign. Sedan görs en kortfattad organisering av litteraturen för att systematiskt kunna jämföra inkluderade artiklar för specifika ämnen, variabler eller urvalskriterier, detta för att förenkla och organisera data till en hanterbar datamängd. Datadisplay är andra fasen av dataanalys, vilket betyder att inkluderade data kan delas in i olika kategorier och därefter illustreras sammanfattat i form av tabeller, diagram eller matriser. Datajämförelse är den tredje fasen av dataanalys och innebär en process för att identifiera mönster, teman, eller relationer mellan kategorierna. Datajämförelse kan sammanställas i en konceptkarta. Den sista fasen av dataanalys är slutsatsdragande och verifiering som innebär en fortsatt tolkning av materialet. Likheter och skillnader mellan materialet identifieras och analyseras och därefter kan generella slutsatser dras utifrån analysen. 9

Enligt Whittemore och Knafls (2005) rekommendationer kategoriserades materialet utifrån typ av artikel i översiktsartiklar och övriga vetenskapliga artiklar och sammanställdes sedan i artikelmatriser, Bilaga 1 och 2. Artiklarna granskades individuellt av författarna och därefter fastställdes kategorier genom diskussion mellan författarna och med uppsatsens syfte i åtanke. Kategorierna representerar relevanta områden inom WAI. Materialet tolkades och koncentrerades till textenheter som beskriver kategorierna. Tre huvudkategorier ansågs relevanta utifrån uppsatsens syfte. Dessa huvudkategorier var: absorbans- och reflektansvärden, resonansfrekvensvärden samt påverkan av övriga faktorer vid WAI-mätningar. Övriga faktorer innefattar faktorer som kan påverka WAI-mätningar och resultat. Huvudkategorierna studerades sedan utifrån underkategorierna nyfödda (0 6 månader), spädbarn och barn (6 månader 18 år) och vuxna. Kategorin nyfödda bestämdes utifrån att det vid konventionell tympanometri används en 1000 Hz-signal i åldern 0 6 månader och en 226 Hz-signal för barn över sex månader och vuxna. En sammanställning av kategorierna presenteras i Figur 4 i form av en konceptkarta. WAI - diagnostisk metod av mellanörats åkommor/sjukdomar Absorbans/ Reflektans Resonansfrekvens Nyfödda Spädbarn/ Barn Vuxna Figur 4. Konceptkarta över relevanta kategorier. 6. Sammanfattning av artiklarnas resultat I denna litteraturstudie ingick tre översiktsartiklar och sex övriga vetenskapliga artiklar. Översiktsartiklarna innehöll sammanställt resultat från vetenskapliga studier inom området wideband acoustic immittance som diagnostisk metod av mellanörats sjukdomar hos nyfödda, spädbarn, barn och vuxna. De övriga vetenskapliga artiklarna beskriver studier vars syften var att få fram normativa data för olika åldersgrupper, kön och etnicitet för WAI-mätningar samt att identifieria mellanöreåkommor- och sjukdomar med hjälp av WAI-metoden. En tabell (Tabell 2) skapades där de relevanta kategorierna i artiklarna framgår. 10

Tabell 2. Översikt över relevanta kategorier (n=9) Författare år Översiktsartiklar Hunter et al. 2013 Absorbans/ reflektans Resonansfrekvens Övriga faktorer Nyfödda (0 6 mån) Barn/Spädbarn (6 mån-18 år) X X X Vuxna Prieve et al. 2013 Shahnaz et al. 2013 X X X X X X X X Övriga vetenskapliga artiklar Aithal et al. 2014 X X X Mazlan et al. 2015 Polat et al. 2015 Sanford et al. 2014 Shahnaz et al. 2014 Özgür et al. 2015 X X X X X X X X X X X X X X X X X 6.1 Absorbans- och reflektansvärde hos nyfödda (0 6 månader) Aithal et al. (2014) och Shahnaz et al. (2014) hittade signifikanta skillnader i absorbans- och reflektansvärden hos nyfödda som mättes med WAI vid olika åldrar. Enligt Aithal et al. och Shahnaz et al. kan absorbans- och reflektansvärden påverkas av mognadseffekter i mellanörat hos nyfödda. Utöver den information som konventionell tympanometri ger kan WAI enligt artikelförfattarna ge information om absorbans- och reflektansvärden men utmaningen ligger i att kunna tolka och använda den information som fås genom WAI. I översiktsartikeln av Hunter et al. (2013) ingår fyra studier som behandlar widebandabsorbans och reflektans hos nyfödda. Resultaten visade samstämmighet gällande ökad reflektans över ett brett frekvensområde i samband med icke tillförlitliga resultat på hörselscreening med 11

otoakustiska emissioner (OAE). 1 Med stor överensstämmelse har WAI varit konsekvent och mer exakt vid identifiering av mellanöreåkommor än 1000 Hz-tympanometri hos nyfödda. En begränsning var att ett validerat standardiserat hörseltestbatteri saknades för att bekräfta konduktiv hörselnedsättning som orsak till skillnader i absorbans- eller reflektansresultaten. Vidare har nyfödda som inte fick tillförlitliga svar på OAE-screening vid födseln lägre absorbans för frekvenser från 1000 till 3000 Hz. Detta indikerar att icke tillförlitliga resultat på OAE-screening ofta förknippas med mellanöreproblem vid födseln. En studie visade lägre reflektansvärden i de låga frekvenserna, dessa skillnader berodde sannolikt på att olika typer av prober användes eller att proben satt olika tätt i hörselgången. I studien av Aithal et al. (2014) deltog 35 barn som undersöktes vid åldrarna 1 månad, 2 månader, 4 månader och 6 månader. Resultaten visade betydelsefulla förändringar i absorbansvärden med åldern, vilket tyder på att utvecklingseffekter i mellanörat påverkar resultaten av mätningarna. Mätningen visade att absorbansvärden för alla åldersgrupper, var högst mellan 1500 och 5000 Hz och lägst vid frekvenser mindre än 1500 Hz och större än 5000 Hz. Skillnaden i absorbansvärden mellan nyfödda och 6-månader gamla barn var statiskt signifikant i de flesta frekvenser. Däremot var absorbansvärden för 1- och 2-månader gamla barn likvärdiga. De nyfödda barnens lägre absorbansvärde kan bero på mesenkym som är en form av omogen vävnad (Lindskog & Andrén-Sandberg, 2008) i mellanörat. Mesenkym i mellanörat hos nyfödda leder till att hörselbenkedjan rör sig trögt. När mesenkym i mellanörat försvinner kan hörselbenkedjan röra sig lättare och absorbansvärdet ökar. 6-månader gamla barn hade signifikant lägre absorbansvärde i låga frekvenser 250-2000 Hz än de yngre åldersgrupperna, vilket indikerar ökad styvhet i mellanörat i detta frekvensområde med ökad ålder. Ökningen av styvhet kan enligt artikelförfattarna hänföras till mognadsprocessen i mellanörat. I Shahnaz et al. (2014) togs normativa WAI-data fram för barn (0 6 månader) med normala mellanöron. Resultaten visade att reflektansen ökade vid låga frekvenser (under 400 Hz) och minskade vid höga frekvenser (över 2000 Hz) som en funktion av ålder. Det fanns en tydlig skillnad i reflektansvärden vid frekvenser under 400 Hz mellan besök 4 (96 130 dagar gamla barn) och besök 6 (161 193 dagar gamla barn) och besök 1 (9 30 dagar gamla barn), där de yngre barnen hade lägre reflektans än äldre barn. Förändringen i reflektans var mycket liten mellan 600 1600 Hz under de sex första månaderna. Den övergripande mognaden av mellanörat kan leda till en lägre reflektans vid högre frekvenser och högre reflektans vid lägre frekvenser. 6.2 Absorbans och reflektansvärde hos spädbarn och barn (6 månader 18 år) Hunter et al. (2013) och Prieve et al. (2013) konstaterar att WAI-mätningar identifierar konduktiv hörselnedsättning hos spädbarn och barn med bra precision men konventionell tympanometri ger liknande resultat. Enligt Hunter et al (2013) är absorbansen lägre i frekvensområdet 1000 3000 Hz hos barn med konstaterad otitis media. Konventionell tympanometri begränsas av mognadseffekter i yttre hörselgången och dessa begränsningar gäller även i WAI-mätningar. WAI identifierar konduktiv hörselnedsättning hos spädbarn med likande exakthet som konventionell tympanometri med 1000 Hz signal. Det behövs enligt artikelförfattarna fler undersökningar för att avgöra den diagnostiska exaktheten hos WAI-metoden. 1 Otoakustiska emissioner (OAE) är ljud som avges av hårcellerna i innerörat när cochlean stimuleras av ett klickljud som sänds via en mikrofon i hörselgången (Malmqvist & Lundh, 2016). 12

Enligt Prieve et al. (2013) identifierar WAI-mätningar konduktiv hörselnedsättning hos spädbarn med bra precision, dock fås liknande exakthet vid konventionell tympanometri med 1000 Hz signal. Inkluderade studier visade att reflektansvärden mellan 800 2500 Hz och vid 6300 Hz var signifikant förhöjda hos spädbarn med konduktiv hörselnedsättning. Enligt Prieve et al. (2013) var absorbansen signifikant lägre för frekvensbandet 700 5600 Hz hos barn med konduktiv hörselnedsättning. Sanford et al. (2014) undersökte 30 barn och två vuxna med olika mellanöreåkommor och sjukdomar. Resultaten visade att barn med otitis media hade reducerad absorbans i frekvensområdet 250 till 8000 Hz med signifikant minskning i absorbansen i frekvenserna 1000 till 5000 Hz i förhållande till normativdata. Barn med ventilationsrör hade högre absorbans vid frekvenser under 1000 Hz och reducerad absorbans i frekvensområdet 2000 4000 Hz i förhållande till normala värden. Hos barn med negativt mellanöretryck var absorbansvärdena något reducerade, framförallt i frekvensområdet 500 2000 Hz. 6.3 Absorbans och reflektansvärde hos vuxna Enligt Prieve et al. (2013) var reflektansen högre, och därmed absorbansen lägre, i frekvensområdet 400 1000 Hz för vuxna testpersoner med otoskleros, vilket indikerar ett styvare mellanöresystem. Högre absorbansvärden observerades hos testpersoner med avbrott i hörselbenskedjan. Enligt Prieve et al. identifierar WAI konduktiv hörselnedsättning som beror på otoskleros eller hörselbensavbrott, med likande exakthet som konventionell tympanometri. Mazlan et al. (2015) undersökte effekterna av ålder på widebandenergiabsorbans hos vuxna med normal mellanörefunktion. Totalt 101 vuxna deltog i studien. Deltagarna delades upp i yngre vuxna (20-38 år), medelålders vuxna (42-64 år) och äldre vuxna (65-82 år). Resultaten av studien visade att absorbansvärden ändrades beroende av deltagarnas ålder. Gruppen unga vuxna hade signifikant lägre energiabsorbans mellan 400-560 Hz än medelåldersgruppen. Samtidigt hade unga vuxna signifikant högre absorbansvärde i frekvensområde 2000-5040 Hz än de andra två grupperna. Detta innebär att mer energi absorberas av mellanörat hos unga vuxna än äldre vuxna. Ingen signifikant skillnad i absorbansvärde visade sig vid alla frekvenser mellan medelålders och äldre vuxna. Resultaten tyder på att det finns skillnader i anatomiska och fysiologiska strukturer i mellanörat hos vuxna. Dessa skillnader kan påverka ljudöverföring i mellanörat. Absorbansförändringar i samband med åldrande kan associeras med förlusten av styvhet i mellanörat. Resultaten av studien visade enligt artikelförfattarna att de akustiska och mekaniska egenskaperna hos ett friskt mellanöra skiljer mellan unga och medelålders vuxna, och unga och äldre vuxna. 6.4 Resonansfrekvens hos nyfödda och barn Özgür et al. (2016) tog fram normativa WAI-data för olika åldersgrupper. Resonansfrekvensen var signifikant lägre endast hos nyfödda (0 1 månad) jämfört med övriga grupper. I åldersgruppen 1 månad till 2 år hittades en signifikant skillnad i resonansfrekvensen, där resonansfrekvensen var högre hos barn äldre än 6 månader än hos de yngre barnen. 6.5 Resonansfrekvens hos vuxna Polat et al. (2015) tog fram normativa WAI-data för vuxna och undersökte könsskillnader mellan deltagarna. Resultaten visade en signifikant skillnad i resonansfrekvensen mellan 13

kvinnor och män. Spearman korrelatisonsanalys visade inte något samband mellan resonansfrekvens och kroppsstorlek. Enligt Shahnaz et al. (2013) visar olika studier varierande resultat gällande resonansfrekvensen hos vuxna. Vissa resultat visar på högre resonansfrekvens hos män än hos kvinnor medan andra resultat visar motsatsen. Skillnader i resonansfrekvens hittades mellan kinesisk och västerländsk befolkning med högre resonansfrekvensvärden för de kinesiska individerna. Özgür et al. (2016) hittade inga signifikanta skillnader i resonansfrekvens hos vuxna i olika ålder och inte heller mellan män och kvinnor. 6.6 Övriga faktorers inverkan på WAI Enligt Polat et al. (2015), Mazlan et al. (2015) och Shahnaz et al. (2013) kan olika kroppsstorlek vara en förklaring till de skillnader i absorbans- och reflektansvärden som hittats mellan män och kvinnor och mellan olika befolkningsgrupper. Polat et al. (2015) hittade ett signifikant samband mellan kön och absorbansvärden i frekvensbandet 3100 6900 Hz där kvinnor hade högre absorbansvärden vid högre frekvenser. Enligt Polat et al. (2015) fanns det en signifikant skillnad i hörselgångsvolym i högfrekvensområdet mellan kvinnor och män, där männen hade större hörselgångsvolym än kvinnor. Kroppsstorlek kan enligt artikelförfattarna förklara skillnaderna i hörselgångsvolym eftersom man hittade ett signifikant samband mellan hörselgångsvolym och längd och vikt. Mazlan et al. (2015) undersökte effekter av kön på widebandabsorbans och resultaten visade att det fanns skillnader i absorbansvärden. Män hade signifikant högre absorbansvärde än kvinnor för frekvenser under 1000 Hz och kvinnor hade högre absorbansvärde i frekvensområdet 2830 4490 Hz än män. Könsskillnaden undersöktes i varje åldersgrupp och olikheter i absorbansvärde befanns endast vara signifikant för gruppen medelålders vuxna (42-64 år) mellan 500 och 790 Hz. På grund av skillnaden i kroppsstorlek mellan könen kan skillnaden i absorbansvärden mellan män och kvinnor enligt artikelförfattarna hänföras till skillnader i både mellanörat och hörselgångsvolymen. Enligt studier i översiktsartikeln av Shahnaz et al. (2013) visar jämförelser som gjorts mellan kinesisk och västerländsk befolkning att kinesiska unga vuxna har högre reflektans vid låga frekvenser i jämförelse med västerländska unga vuxna. Samtidigt har västerländska unga vuxna högre reflektans vid höga frekvenser jämfört med de kinesiska unga vuxna. Vid högre frekvenser hade de kinesiska unga vuxna signifikant högre absorbans mellan 5000 och 8000 Hz. De skillnader mellan etniska grupper som framkom i de inkluderade studierna i Shahnaz et al.:s (2013) översiktsartikel kan enligt artikelförfattarna bero på skillnader i kroppsstorlek men fler studier behövs för att undersöka kroppsstorlekens betydelse vid WAI-mätningar hos fler etniska grupper. Inga entydiga resultat gällande effekten av kön på WAI framkom i översiktsartikeln av Shahnaz et al. (2013). 7. Diskussion 7.1 Metoddiskussion En integrerad litteraturstudie valdes som metod eftersom vetenskaplig litteratur som behandlar WAI har varierande studiedesign och kvalitet samt att ämnet inte beskrivs i någon större utsträckning i audiologiska läroböcker. Eftersom syftet var att sammanställa och diskutera 14

information om WAI som kliniskt användbar diagnostisk metod av mellanörats åkommor och sjukdomar hos nyfödda, spädbarn, barn och vuxna ansågs en integrerad litteraturstudie vara lämplig för att få med olika typer av källor. Författarna valde att inkludera studier publicerade mellan 2000 och 2017 för att få fram så mycket material som möjligt om WAI. De inkluderade översiktsartiklarna innefattade studier publicerade 2000 2013. Övriga inkluderade studier är nyare för att få med aktuell forskning och undvika att inkludera studier som redan fanns i översiktsartiklarna. Det ansågs viktigt att undvika dubbletter och därför valdes olika tidsramar till översiktsartiklarna och de övriga artiklarna. Detta kan ha lett till att någon relevant artikel har missats. Författarna valde att inkludera nyfödda, spädbarn, barn och vuxna för att få så bred information som möjligt inför sammanställningen och diskussionen om WAI. Litteratursökningen genomfördes i databaserna PubMed och CINAHL eftersom databaserna behandlar omvårdnadsforskning och är relevanta inom ämnet hörselvetenskap (Forsberg & Wengström, 2016; Wong & Hickson, 2012). För att hitta relevanta sökord gjordes flera testsökningar med olika ord och olika kombinationer av ord, vidare kontrollerades artiklars nyckelord för att få vägledning i sökandet. Efter testsökningar och granskning av nyckelord bedömdes att de valda sökorden var relevanta och gav tillräckligt omfattande material. Indexeringsorden acoustic impedance tests fanns i PubMed och CINAHL men sökningen valdes att genomföras med fritextorden acoustic impedance test* med trunkering (*) för att få med alla ändelser. Sökning gjordes även i Libris och Summon med sökorden wideband tympanometry och wideband acoustic immittance. Eftersom träffarna inte ansågs vara relevanta utifrån syftet bedömdes att ytterligare sökningar med andra sökord inte skulle tillföra något. Däremot bedömdes tre av böckerna som hittades genom sökningarna i Libris och Summon vara relevanta för att användas i bakgrunden. För att öka studiens tillförlitlighet granskade författarna artiklarnas titlar och abstrakt var för sig och valde ut relevanta artiklar. Därefter diskuterade författarna de valda artiklarna och beslut om inkludering togs gemensamt av författarna. De inkluderade artiklarna lästes enskilt av författarna och sedan diskuterades innehållet gemensamt. Vid kvalitetsgranskningen kompletterades SBU:s mallar med frågan Kan resultatet vara till hjälp i den kliniska verksamheten? (Willman et al., 2016, s. 103) för att frågeställningen inte fanns i mallarna och den bedömdes vara relevant utifrån syftet. En del av frågorna i SBU:s mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier var inte aktuella för de inkluderade studierna och kryssades därför med ej tillämpligt. Endast de frågor som var relevanta utifrån syftet besvarades och togs med i kvalitetsbedömningen. Eftersom det inte finns någon exakt gradering av hög, medelhög och låg studiekvalitet i en integrerad litteraturstudie räknades andelen ja-svar i procent för att underlätta graderingen av artiklarnas kvalitet. SBU:s mallar för kvalitetsgranskning finns tillgängliga på SBU:s hemsida och därför valdes att inte ha mallarna som bilagor. I en integrerad litteraturstudie är det möjligt att inkludera artiklar med olika grader av kvalitet (Whittemore & Knafl, 2005). Författarna valde att inkludera en studie som fick låg kvalitet vid beräkning av andel ja-svar, för att artikeln ansågs innehålla information som bidrog till att besvara syftet. Artikeln med låg kvalitet anses inte ha haft en negativ inverkan på resultatets tillförlitlighet. Utifrån Whittemore och Knafls (2005) rekommendationer om dataanalysen skapades en konceptkarta (Figur 4) och en datadisplay i form av en matris (Tabell 2) för att underlätta 15

analysen av materialet. Efter granskning av artiklarna valde författarna ut kategorier som representerar relevanta områden inom WAI och som bedömdes vara relevanta utifrån syftet. 7.2 Diskussion om sammanfattning av artiklarnas resultat Syftet med studien var att sammanställa och diskutera information om wideband tympanometri som kliniskt användbar diagnostisk metod av mellanörats åkommor och sjukdomar hos nyfödda, spädbarn, barn och vuxna. De kategorier som identifierades utifrån de inkluderade artiklarna var absorbans- och reflektansvärden, resonansfrekvensvärden samt påverkan av övriga faktorer vid WAI-mätningar. Vid mätning med WAI hittades statistiskt signifikanta skillnader i absorbans- och reflektansvärden mellan nyfödda som mättes vid olika åldrar och mellan män och kvinnor. Resultatet i denna studie visade att WAI kan ge ytterligare information utöver den information som konventionell tympanometri ger men utmaningen ligger i att kunna tolka och använda den information som fås genom WAI. I en del studier mättes nyfödda med WAI, konventionell tympanometri och OAE. OAEmätningen hos nyfödda påverkas starkt av till exempel fostervatten eller mesenkym i mellanörat. Nyfödda som inte fick tillförlitliga svar på OAE-screening hade signifikant lägre absorbansvärden jämfört med de barn som fick tillförlitliga svar på OAE (Hunter et al. 2013). WAI skulle därför kunna vara ett första steg i hörselscreeningen av nyfödda eftersom WAI verkar kunna identifiera mellanöreproblem hos nyfödda med bra precision. Mellanöreproblem påverkar OAE-mätningen och kan ge falskt negativa resultat. Om WAI indikerar problem i mellanörat kan man vänta med OAE-mätning eftersom vissa mellanöretillstånd enligt Hunter et al. (2013), till exempel mesenkym, hos nyfödda är övergående. Resultaten i de inkluderade artiklarna visade att WAI verkar vara en mer exakt mätmetod än konventionell tympanometri när det gäller att diagnostisera mellanörats funktion hos nyfödda. WAI ger information över ett brett frekvensområde och tar fram genomsnittliga widebandtympanogram och absorbans- och reflektansvärden, medan konventionell tympanometri endast mäter vid 1000 Hz. 1000 Hz-tonen har visat sig vara mer exakt än en 226 Hz-ton för att fastställa mellanörestatus hos barn yngre än 4 6 månader (Hunter & Sanford, 2015). Det finns, enligt Hunter och Sanford (2015), ett fåtal studier som har tagit fram normativa data för 1000 Hz-tympanometri. Detta kan tyda på att 1000 Hz-tympanometrin inte grundar sig på gedigen vetenskaplig forskning utan mer på rutinmässig användning. Därför kan man ifrågasätta om 1000 Hz-tympanometrin är en tillräckligt tillförlitlig metod för att diagnostisera mellanöreåkommor hos nyfödda. Idag finns det möjlighet att vid WAI-metoden välja mätning utifrån ålder och det finns referensvärden för absorbans för friska öron hos barn under sex månader. WAI kan alltså eventuellt ge möjligheter att diagnostisera mellanörats åkommor och sjukdomar hos 0 6 månader gamla barn som konventionell tympanometri inte ger. Denna möjlighet kan motivera användandet av WAI framför konventionell tympanometri hos nyfödda. Det sker en mognad i mellanörat hos nyfödda under de sex första levnadsmånaderna och signifikanta skillnader i absorbans har observerats mellan nyfödda och barn äldre än sex månader (Aithal et al., 2014; Shahnaz et al., 2014). Enligt Shahnaz et al. kan detta motivera användandet av åldersspecifika WAI-datanormer för barn under 6 månader. Eftersom de inkluderade studierna visar att mognadseffekter påverkar WAI-data skulle åldersspecifik normativ data kunna ge mer specifika resultat vid WAI-mätningar. Dock behövs det mer forskning för att ta fram åldersspecifik normativ data från ett stort urval för varje åldersgrupp. Enligt Hunter et al. (2013) och Prieve et al. (2013) identifierar WAI konduktiv hörselnedsättning hos spädbarn och barn med likande exakthet som konventionell 16