1 Ledningsstaben Sakkunniggruppen 2005-12-07 LiÖ 2005-882 Avgiftssakkunnig Lennart Schilling

1 Ledningsstaben Sakkunniggruppen 2005-12-07 LiÖ 2005-882 Avgiftssakkunnig Lennart Schilling Hälso- och sjukvårdsnämnden Remissregler för sjukvård utanför landstinget, mm I samband med att det nya Riksavtalet för utomlänsvård antogs inför 1997 fastställde dåvarande sjukhusvårdsnämnden nya remissregler för utomlänsvård. Reglerna har justerats ett antal gånger. Inför 2006 föreslås på nytt fastställande av remissreglerna. Remissrätt för vård enligt Riksavtalet föreslås som tidigare tillkomma överläkare vis sjukhus. Denna remissrätt gäller såväl för vård i annat landsting på landstingets initiativ (Riksavtalet kap 2, specialist- resp. vårdgarantiremiss) som vård på patientens initiativ (Riksavtalet kap 4.4, valfrihetsremiss). Valfrihetsremiss ska enligt Riksavtalet godkännas av landstinget. Sådant godkännande ska ske av klinikchef/motsv. (två namnteckningar). Akuta specialistremisser som sänds direkt med patienten till främmande sjukhus kan utfärdas av tjänstgörande läkare oavsett tjänstegrad. Remiss för medicinsk service (Riksavtalet kap 5) kan utfärdas inom ramen för resp. klinikchefs/motsv. beslutanderätt. De hittills publicerade remissreglerna har karaktären av handbok och innehåller förutom ovannämnda remitteringsbestämmelser även upplysningar om praktisk hantering av remissblanketter och regler för vård utanför landstinget som faller inom andra regelverk än Riksavtalet. Denna handledning föreslås på samma sätt som Avgiftshandboken framgent få utformas av ledningsstaben. Remissreglerna planers från och med 2006 ingå som ett avsnitt i Avgiftshandboken. Ett utkast till handboksutgåvan bifogas för kännedom. Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås besluta a t t för år 2006 fastställa remissregler för vård utanför landstinget i enlighet med föreliggande förslag. Åke Rosandher Landstingsdirektör Lena Lundgren Hälso- och sjukvårdsdirektör LeS; 05-11-30; 10:11

REMISSREGLER VID UTOMLÄNSVÅRD M.M. LeS; 2005-11-30; 10:13

13 REMISSREGLER VID UTOMLÄNSVÅRD M.M.... 1 13.1 Vård i annat landsting än hemlandstinget mm... 1 13.1.1 Allmänt... 1 13.1.2 Avtal om utomlänsvård... 1 13.1.3 Former av vård enligt Riksavtalet och Regionavtalet... 1 13.1.4 Andra landstings remisskrav... 1 13.1.5 Ekonomiskt ansvar... 2 13.1.6 Reseersättning... 2 13.2 Remissrätt... 3 13.2.1 Riksavtalets bestämmelser... 3 13.2.2 Remissregler... 3 13.2.2.1 Specialistremisser... 3 13.2.2.2 Valfrihetsremisser... 3 13.2.2.2.1 Grunder för utfärdande av valfrihetsremiss... 3 13.3 Remissblanketten...4 13.3.1 Blanketten... 4 13.3.2 Ifyllande av blanketten... 4 13.3.3 Undertecknande av blanketten... 4 13.3.4 Fördelning av remissblankettens olika delar, remisser i allmänhet... 4 13.3.5 Fördelning av remissblankettens olika delar, akuta remisser... 4 13.4 Remiss för medicinsk service... 5 13.5 Upplysningar... 5 13.6 Valfrihet i vårdsökandet... 6 13.7 Vissa övriga frågor avseende vård utanför landstinget... 7 13.7.1 Behandlingshem/rekreationsvistelser... 7 13.7.2 Utlandsvård - Specialistvård utomlands... 7 13.7.2.1 Vård efter initiativ från landstinget/sjukvården... 7 13.7.2.2 Vård efter initiativ från patienten... 7 13.7.3 Klimatvård... 8 13.7.4 Habilitering... 8 13.7.5 Tandvård... 8 13.8 Sjukvårdshuvudmännens krav på remiss i öppen vård... 9 LeS; 2005-11-30; 10:13

13 REMISSREGLER VID UTOMLÄNSVÅRD M.M. 13.1 VÅRD I ANNAT LANDSTING ÄN HEMLANDSTINGET MM 13.1.1 Allmänt AVGIFTS- HANDBOK Flik 13 1 Allmänt om utomlänsvård Med utomlänsvård avses i huvudsak sådan vård som ges en patient hos annat landsting/region eller hos landstingsfri kommun. Utomlänsvård kan under visa förhållanden även ske vid vårdinrättning som drivs av annan huvudman än landsting. Vården behöver i dessa fall inte ske utanför landstingets gränser. Grunderna för remiss för utomlänsvård är fastställda av hälso- och sjukvårdsnämnden. Nedan tas upp även regler för valfrihet i sjukvården, vård vid rehabiliteringsanläggningar samt sjukvård utomlands. Dessutom finns vissa riktlinjer för valfrihet inom habilitering och tandvård. 13.1.2 Avtal om utomlänsvård Utomlänsvården vid landstingsdrivna vårdinrättningar regleras i olika avtal mellan de olika landstingen. Även vården vid vissa privata sjukhus som drivs enligt avtal med respektive vårdlandsting omfattas av bestämmelserna i riksavtalet. Inom sjukvårdsregionen regleras utomlänsvården i Regionavtalet. För vård utanför sjukvårdregionen regleras utomlänsvården i Riksavtalet för utomlänsvård. Riksavtalet omfattar samtliga landsting/regioner och Gotlands kommun. Mellan enskilda landsting inom samma region eller i olika regioner kan även finnas särskilda avtal så kallade mellanlänsavtal. Landstinget i Östergötland har tecknat mellanlänsavtal i form av gränsavtal om primärvård med landstinget i Södermanland. 13.1.3 Former av vård enligt Riksavtalet och Regionavtalet Riks- och Regionavtalet reglerar vård av följande former: Vård efter remiss från hemlandstinget (specialistremiss) Akut- och förlossningsvård Utomlänsvård där patienten själv väljer sådan (valfrihetsremiss krävs i vissa fall) Medicinsk service 13.1.4 Andra landstings remisskrav När patient från annat landsting tas emot för vård inom landstinget enligt patientens fria val, Riksavtalet kap 4.4, ska patientens hemlandstings regler för remiss för besök hos specialistläkare resp. sjukgymnast tillämpas. Se närmare bestämmelser i slutet av denna flik.

13.1.5 Ekonomiskt ansvar AVGIFTS- HANDBOK Flik 13 2 Allmänt om utomlänsvård Hälso- och sjukvårdsnämnden har med vissa undantag det politiska ansvaret för utomlänsvården. Det ekonomiska ansvaret ligger dels hos olika produktionsenheter/centrum inom sjukvården, och dels hos Hälso- och sjukvårdsnämnden. Produktionsenheterna svarar ekonomiskt för utomlänsvård för somatisk och psykiatrisk vård efter specialistremiss/vårdgarantiremiss som ges i enlighet med Regionavtalet eller Riksavtalet, kapitel 2 utomlänsvård för somatisk och psykiatrisk vård efter valfrihetsremiss som ges i enlighet med Regionavtal eller Riksavtalet, kapitel 4.4 vård vid enskilda behandlingshem för psykiatrisk vård som kan jämföras med ett sjukhus psykiatriska klinik viss annan vård som, undantagsvis, ges efter remiss till privat vårdenhet som inte omfattas av vårdavtal med ett landsting/motsv. (Tidigare utfärdades sådan remiss efter särskilda överenskommelser mellan remitterande enheter och hälso- och sjukvårdsnämnden genom dess handläggare). Hälso- och sjukvårdsnämnden svarar ekonomiskt för utomlänsvård inom annat landstings primärvård. övrig akut utomlänsvård samt förlossningsvård utanför landstinget som ges i enlighet med Regionavtalet eller Riksavtalet, övrig planerad utomlänsvård som söks i enlighet med Regionavtalet eller Riksavtalet enligt gällande valfrihetsregler och som sker utan remiss från landstinget. Hälso- och sjukvårdsnämnden svarar inte ekonomiskt för medicinsk service som beställs enligt bestämmelserna i Riksavtalet av enhet inom landstinget. (Se särskilda regler nedan). övrig utomlänsvård som inte regleras av Riksavtalet eller Regionavtalet eller beslutats särskilt av nämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden svarar inte heller för vård utanför landstinget avseende habiliteringsvård eller tandvård som inte är sådan oralkirurgisk verksamhet som i avgiftshänseende jämställs med sjukvård. 13.1.6 Reseersättning Reseersättning lämnas enligt landstingets sjukresereglemente i de fall utomlänsvården skett akut eller efter remiss på landstingets initiativ. Då patienten på eget initiativ väljer utomlänsvård (fritt val) lämnas normalt ingen reseersättning. Bestämmelser om reseersättning finns i landstingets sjukresereglemente som återfinns under Flik 8.

13.2 REMISSRÄTT 13.2.1 Riksavtalets bestämmelser AVGIFTS- HANDBOK Flik 13 3 Riksavtalsvård Remiss för utomlänsvård på landstingets initiativ (i denna skrivelse benämnd specialisteremiss/vårdgarantiremiss) regleras i Riksavtalets kapitel 2. Remisserna kan avse såväl öppen och/eller sluten vård. Remisser där patienten själv väljer utomlänsvård (i denna skrivelse benämnd valfrihetsremiss) regleras i Riksavtalets kapitel 4, punkt 4. Remisserna kan avse såväl öppen som sluten vård. (Övergripande regler om valfrihet redovisas nedan). 13.2.2 Remissregler 13.2.2.1 Specialistremisser/vårdgarantiremiss Överläkare vid sjukhus i Östergötland har remissrätt för vård enligt Riksavtalet kapitel 2, vård som tillkommit på landstingets initiativ (specialisteremiss vårdgarantiremiss). Remissrätten avser patienter som behandlas vid sjukhuset oavsett patientens hemvist inom landstinget. Respektive centrum kan utfärda egna regler för godkännande av remisser utfärdade av remissberättigad läkare. Undantagsregel Remisser för akut specialistvård kan sändas direkt med patienten till främmande sjukhus. Här kan tjänstgörande läkare oavsett tjänsteställning utfärda remiss. 13.2.2.2 Valfrihetsremisser Överläkare vid sjukhus i Östergötland har remissrätt för vård enligt Riksavtalet kapitel 4, punkt 4, vård som tillkommit på patientens initiativ (valfrihetsremiss). En valfrihetsremiss ska vara godkänd av landstinget (dubbla underskrifter). Landstingets godkännande görs av resp. chef för den enhet som ar ekonomiskt ansvar för vården. 13.2.2.2.1 Grunder för utfärdande av valfrihetsremiss En valfrihetsremiss avser en remiss enligt riksavtalets bestämmelser som ges för att tillgodose en patients önskan. I dessa fall finns motsvarande medicinska vårdresurser inom vårt landsting, men patienten önskar vård inom ett annat landsting. Patienten har rätt till en valfrihetsremiss om dennes sjukdom skulle innebära att patienten fått vård i Östergötland om så önskats men väljer att söka vård i ett annat landsting av personliga skäl. Samma prioriteringsgrunder ska gälla vid utfärdande av valfrihetsremiss som vid meddelande av vård inom remitterande klinik. Patientens sjukdom ska således kräva behandling vid vårdinrättning i Östergötland. Rätt till valfrihetsremiss gäller inte vid rättspsykiatriska vård eller psykiatriskt tvångsvård och inte heller vid så kallad högspecialiserad vård. Notera att sjukreseersättning normalt inte ges då vård söks enligt valfrihet.

13.3 REMISSBLANKETTEN 13.3.1 Blanketten AVGIFTS- HANDBOK Flik 13 4 Riksavtalsvård För remisser för vård (inte medicinsk service) enligt Riksavtalet ska en särskild remissblankett användas. (Beställs via centraldepån, artikelnummer 803445). För vård som inte regleras inom riksavtalet bör blanketten inte användas. För klimatvård (se nedan) finns särskilda blanketter. 13.3.2 Ifyllande av blanketten I samband med utfärdande av remiss ska blankettens samtliga delar ifyllas. Gällande sekretessregler ska beaktas. 13.3.3 Undertecknande av blanketten Sedan blanketten undertecknats av vederbörlig läkare hanteras den på följande sätt: 13.3.4 Fördelning av remissblankettens olika delar, remisser i allmänhet För remiss som ska godkännas enligt sjukhusets rutiner fördelas blankettens olika delar på följande sätt: Blankettsida 6 behålls av remitterande vårdenhet och ska utgöra del av journalen. Blankettsida 1-5 behandlas enligt gällande bestämmelser för godkännande av remisser. Blankettsida 1 sändes sedan godkännande skett till Utomlänsvården, Försörjningscentrum, 581 85 LINKÖPING. Blankettsida 2-5 sändes till mottagande sjukhus tillsammans med övriga relevanta handlingar (journalkopior etc). Mottagande sjukhus ska sedan det erhållit remissen snarast återsända sidan 5 med uppgift att remissen mottagits och uppgift om beräknad tidpunkt för kallelse av patienten. Sedan behandling meddelats ska sjukhuset också återsända sidan 3 eller epikris eller relevant journalhandling eller annan relevant till den remitterande vårdenheten. Dessa sidor förvaras i patientens journal. Sidorna 3 och 5 är arbetsmaterial och bör utgallras så snart tillräcklig information erhållits till journalen om att patienten erhållit den begärda vården. Dessa regler bör tillämpas även då remisser erhålls till ett sjukhus i Östergötland från ett främmande landsting. 13.3.5 Fördelning av remissblankettens olika delar, akuta remisser Vid utfärdande av akuta remisser enligt Riksavtalet bilaga 2 punkt 2.2 andra stycket gäller följande: Sedan remissen vederbörligen ifyllts och undertecknas av tjänstgörande läkare fördelas blankettsidorna sålunda: Blankettsida 6 behålls av remitterande vårdenhet och ska utgöra del av journalen. Blankettsida 1 avskiljs och insändes efter påskrift "akut" Utomlänsvården, Försörjningscentrum, 581 85 LINKÖPING. Blankettsida 2-5 sändes till mottagande sjukhus tillsammans med övriga relevanta handlingar (journalkopior etc).

AVGIFTS- HANDBOK Flik 13 5 Riksavtalsvård 13.4 REMISS FÖR MEDICINSK SERVICE Remissrätt för medicinsk service (laboratorie- och röntgentjänster) inom ramen för riksavtalet tillkommer chefsöverläkare vid sjukhus och i primärvård. Remissrätten kan delegeras till annan läkare. Beställande enhet har betalningsansvar för köpt medicinsk service. Medicinsk service kan med beaktande av gällande upphandlingsregler och tecknade avtal även köpas vid privata enheter. Betalningsansvar för sådan service ankommer beställande enhet. ------- (Privatläkare med ersättning från landstinget enligt lag eller avtal har inom ramen för riksavtalet rätt att på landstingets bekostnad beställa medicinsk service i sitt eller patientens hemlandsting). 13.5 UPPLYSNINGAR Upplysningar om tillämpningen av Riksavtalet och remissreglerna lämnas i första hand av patientadministrativa enheten knuten till respektive sjukhus. Upplysningar kan också lämnas av Inger Besada Utomlänsvården, Försörjningscentrum telefon internt (61) 43 66, externt 013-22 43 66. Lennart Schilling Ledningsstaben telefon internt (61) 71 80, externt 013-22 71 80.

AVGIFTS- HANDBOK Flik 13 6 Valfrihet i vården 13.6 VALFRIHET I VÅRDSÖKANDET Enligt riksavtalets bestämmelser gäller viss valfrihet i sitt vårdsökande och en patient kan därför söka planerad vård utanför landstinget enligt följande: Öppenvård: Primärvård kan utan remiss sökas i hela landet. Länssjukvård kan utan remiss sökas hos andra landsting och privata vårdgivare i hela landet. (Remisskrav kan finnas i det vårdande landstinget). För mer kostnadskrävande vårdåtgärder i öppen vård (dagkirurgisk verksamhet o.dyl.) krävs en så kallad valfrihetsremiss enligt Riksavtalet kap 4, punkt 4. (se ovan). Sådan valfrihetsremiss krävs emellertid inte om vården söks i landstingen i Jönköpings och Kalmar län inom sjukvårdsregionen. Valfrihetsremiss behövs inte heller i landstinget i Södermanland (Kullbergska sjukhuset i Katrineholm) av personer boende i norra delen av Finspångs kommun. Sluten vård: Länssjukvård kan sökas övriga landet om valfrihetsremiss utfärdats enligt Riksavtalet, kap 4, punkt 4. (se ovan). Sådan valfrihetsremiss krävs emellertid inte om vården söks i landstingen i Jönköpings och Kalmar län inom sjukvårdsregionen. Grunder för utfärdande av valfrihetsremiss finns beskrivet ovan i avsnittet om remissrätt. Sjukreseersättning ges inte när patienten utnyttjar sin valfrihet inom eller utanför landstinget. Så kallade gränspatienters resor ersätts i de fall en resa till en främmande vårdinrättning är kortare än resa till motsvarande vårdenhet i Östergötland. Se vidare i sjukresereglementet. Akut vård och förlossningsvård kan alltid sökas vid vistelse i annat landsting. Abort kan också sökas i annat landsting utan krav på remiss från hemlandstinget. För information om valfrihet i samband med habilitering och tandvård se nedan. Upplysningar kan lämnas av Lennart Schilling Ledningsstaben telefon internt (61) 71 80, externt 013-22 71 80.

AVGIFTS- HANDBOK Flik 13 7 Övrig utomlänsvård 13.7 VISSA ÖVRIGA FRÅGOR AVSEENDE VÅRD UTANFÖR LANDSTINGET I det följande informeras mycket översiktligt om vissa övriga frågor rörande vård utanför landstinget. 13.7.1 Behandlingshem/rekreationsvistelser Vård vid olika former av behandlingshem, ofta specialiserade på olika sjukdomsgrupper, eller vid rehabiliterings- eller rekreationsvistelser, ofta arrangerade av olika patientorganisationer, benämns ofta utomlänsvård. Dessa vårdformer omfattas inte av remissreglerna för vård enligt Riksavtalet. Det ekonomiska ansvaret åligger heller inte Hälso- och sjukvårdsnämnden utan vården betalas av sjukhus eller primärvården enligt lokalt utfärdade riktlinjer. Reseersättning utges i allmänhet inte av sjukresekontoret. 13.7.2 Utlandsvård - Specialistvård utomlands 13.7.2.1 Vård efter initiativ från landstinget/sjukvården Remittering för utlandsvård, specialistvård utomlands, ska ske av överläkare vid klinik på Universitetssjukhuset. Remiss ska sändas till ledningsstaben. Ledningsstaben underställer remissen Landstingsförbundet för prövning. Landstingsförbundet inhämtar i sin tur yttrande från Socialstyrelsens innan landstinget rekommenderas att godkänna remissen eller avslå densamma. Beslut om huruvida vård enligt remissen ska medges eller inte fattas som delegationsbeslut av ordföranden i Hälso- och sjukvårdsnämnden. Den remitterande kliniken svarar i samband med utlandsvården för alla praktiska arrangemang såsom anordnande av transporter, kontakter med det främmande sjukhuset och mottar och attesterar alla fakturor. Slutlig betalning sker via Försörjningscentrum, Patientadministrationen/utomlänsvården. 13.7.2.2 Vård efter initiativ från patienten Enligt gällande EU/EES-bestämmelser kan en patient hos försäkringskassan ansöka om tillstånd för vård i ett annat EU/EES-land. Försäkringskassan fattar beslut i frågan efter hörande av landstinget. Ledningsstaben inhämtar i dessa fall regelmässigt yttrande från lämplig klinik eller motsvarande. Upplysningar kan lämnas av Lennart Schilling Ledningsstaben telefon internt (61) 71 80, externt 013-22 71 80.

AVGIFTS- HANDBOK Flik 13 8 13.7.3 Klimatvård Övrig utomlänsvård Landstinget i Östergötland sänder patienter för klimatvård till främst Kanarieöarna och spanska fastlandet. Landstinget jämställer klimatvårdsresor med sluten sjukvård. Vården omfattar följande patientgrupper; neurologiskt sjuka, vuxna reumatiskt sjuka, unga reumatiker samt psoriatiker. Remiss kan utfärdas av patientens läkare på särskild blankett. Remisserna granskas av särskilda uttagningsläkare inom respektive specialiteter. 13.7.4 Habilitering 13.7.5 Tandvård Upplysningar kan lämnas av Monica Kullander Försörjningscentrum Patientadministration 581 91 Linköping Försörjningscentrum, Linnégatan 7, Linköping telefon internt (61) 70 77, externt 013-22 70 77. För habiliteringsvård som ges utanför länet är landstingets habilitering ekonomiskt ansvarig. Patienten kan med hänvisning till det fria valet inom sjukvården välja vårdgivare för såväl utredning som behandling inom ett annat landstings habiliteringsorganisation. Landstingets Habilitering kan, då särskilda skäl föreligger, efter kontakt med nämndens tjänstemän remittera till privata vårdgivare som inte har landstingsavtal. Tandvård, såväl allmäntandvård som specialisttandvård, ersätts, förutom av patienten, i huvudsak av försäkringskassan. För vissa patientkategorier, främst gamla och handikappade samt patienter i behov av tandvård i samband med kortvarig sjukdomstillstånd lämnas ersättning av landstinget enligt särskilda regler. Patienten kan i dessa fall själv välja tandläkare fritt i landet. Riksavtalet för utomlänsvård är inte tillämpligt för vården. Allmäntandvård för barn kan fritt väljas i landet under förutsättning att vårdgivaren följer av landstinget i Östergötland uppställda krav. Landstinget lämnar ersättning för vården enligt särskilda regler. Riksavtalet är inte tillämpligt. Folktandvården har ansvar för specialisttandvård för barn. Riksavtalet är inte tillämpligt. För sådan oralkirurgisk behandling som ur patientavgiftssynpunkt jämställs med sjukvård gäller riksavtalets bestämmelser.

AVGIFTS- HANDBOK Flik 13 9 Patienter från andra landsting 13.8 SJUKVÅRDSHUVUDMÄNNENS KRAV PÅ REMISS I ÖPPEN VÅRD september 2005 Sveriges kommuner och landsting redovisar i nedan en förteckning över sjukvårdshuvudmännens beslut om krav på remiss i öppen vård till annan specialistläkare än specialistläkare i allmän medicin samt sjukgymnast. En förändringar jämfört med förhållandena tidigare under 2005 har redovisats till Sveriges kommuner och landsting. Nyheten är att Stockholms läns landsting från den 1 november 2005 inte längre kräver remiss till läkare som är specialist inom öron-, näs- och halssjukdomar samt hudsjukdomar.

AVGIFTS- HANDBOK Flik 13 10 Patienter från andra landsting Sammanställning över krav på remiss i öppen vård till annan specialistläkare än specialistläkare i allmän medicin samt sjukgymnast I riksavtalet för utomlänsvård regleras i kapitel 4.2 frågan om icke akut öppen vård och sjukvårdande behandling till utomlänspatienter. För att en patients hemlandsting ska ersätta ett vårdlandsting förutsätts att patienten iakttager sitt hemlandstings remisskrav enligt 3 lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 3 lag (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Det är således nödvändigt i dessa fall, för att erhålla ersättning från patientens hemlandsting, att behandlande specialistläkare i öppen vård och sjukgymnast vid besök av patienter från andra landsting förvissar sig om att patienterna inte omfattas av remissregler. Enligt riksavtalet kan bestämmelserna i bl a kapitel 4 ersättas med avtal inom sjukvårdsregionen eller avtal mellan landsting. Landsting med uppgift om länskod Läkare Remisskrav JA NEJ Sjukgymnast Remisskrav JA NEJ Kommentar Stockholms läns landsting 01 Efter åttonde besöket hos sjukgymnast krävs remiss. Remiss krävs inte till sjukgymnast som behandlar barn och ungdomar under 18 år. Landstinget i Uppsala län 03 Landstinget Sörmland 04 Efter tionde besöket hos sjukgymnast krävs remiss. Landstinget i Östergötland 05 Landstinget i Jönköpings län 06 Landstinget Kronoberg 07 1 Landstinget i Kalmar län 08 Landstinget Blekinge 10 Region Skåne 12 Landstinget Halland 13 1 1 1

AVGIFTS- HANDBOK Flik 13 11 Patienter från andra landsting Landsting med uppgift om länskod Läkare Remisskrav JA NEJ Sjukgymnast Remisskrav JA NEJ Kommentar Västra Götalandsregionen 14 Landstinget i Värmland 17 Örebro läns landsting 18 Undantag: psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, gynekologi, barn- och ungdomsmedicin samt STDmottagning. Undantag: psykiatri, gynekologi, barnmedicin och STD-mottagning. Landstinget Västmanland 19 Landstinget Dalarna 20 Undantag: barnmedicin, gynekologi och psykiatri. Även klinisk mammografi och smittskydd. Efter femte besöket hos sjukgymnast krävs remiss. Landstinget Gävleborg 21 Undantag: läkare i gynekologi samt läkare i barn-och ungdomspsykiatri. Efter tredje besöket hos sjukgymnast krävs remiss. Landstinget Västernorrland 22 Jämtlands läns landsting 23 Västerbottens läns landsting 24 Norrbottens läns landsting 25 Gotlands kommun 09 Undantag: barn- och ungdomspsyk, infektion, delar av hudkliniken (STD-verksamhet), gynekologi, psykiatri och barnmedicin. Undantag: * Patient vars sjukdomar faller under smittskyddslagen * Patient som söker psykiatrisk vård * Kvinnor med gynekologiska besvär * Barn under ett år * Patient som söker för STD Efter tredje besöket hos sjukgymnast krävs remiss. Remisstvång till barnmedicin för barn över 2 år. 1) I den södra sjukvårdsregionen finns i nuvarande bilaga Vård/ekonomi en inskränkning i rätten att remittera utomlänspatienter till andra vårdgivare än läkare och sjukgymnaster. Där anges således att Vårdavtal avseende öppen vård med andra vårdgivare än läkare och sjukgymnaster omfattar endast befolkningen i det egna landstinget. I konsekvens härmed vill landstingen i södra sjukvårdsregionen markera, även gentemot övriga sjukvårdshuvudmän, att man inte godkänner debiteringar avseende öppenvård enligt vårdavtal med andra vårdgivare än läkare och sjukgymnaster.