Region Stockholms Innerstad Sida 1 (15) MEDICINSKT ANSVARIGA 2014-04-07 SJUKSKÖTERSKOR OCH MEDICINSKT ANSVARIG FÖR REHABILTERING Regel för Hälso- och sjukvård: MAS och MAR Kungsholmen, Norrmalm, Södermalm och Östermalm.
Sida 2 (15) INNEHÅLLSFÖRTECKNING REGEL FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRD: SKYDDSÅTGÄRD... 1 1 ALLMÄNT... 3 2 SKYDDSÅTGÄRD... 3 3 SAMTYCKE... 4 3.1 ÅTERKALLA SAMTYCKE... 5 4 RISKANALYS OCH PLAN... 5 5 INFORMATION... 5 6 NÖDRÄTT... 6 7 DOKUMENTATION... 6 8 INFORMERA MAS OCH MAR... 6 9 REGLER FÖR BESLUT OCH ANVÄNDNING AV SKYDDSÅTGÄRDER... 7 9.1 ANSVARSOMRÅDE... 7 9.2 LARM OCH LÅS... 7 9.2.1 Generella larm... 7 9.2.2 Individuellt dörrlarm... 7 9.2.3 Individuella larm... 7 9.3 DÖRRLÅS TILL ENHETENS DÖRRAR... 8 9.4 DÖRRLÅS TILL BOENDES LÄGENHET... 9 10 INDIVIDUELLA FYSISKA SKYDDS-ÅTGÄRDER... 9 10.1 BÄLTE, SELE, BRICKBORD... 10 10.2 SÄNGUTRUSTNING/GRIND... 10 11 POSITIONERING... 10 Bilaga 2. Riskanalys, Check-lista som stöd vid utredning... 13
Sida 3 (15) 1 Allmänt Den 15 juni 2010 upphävde Socialstyrelsen sin kungörelse (SOSFS 1980:87) med föreskrifter om förbud mot tvångsmedel inom somatisk långtidssjukvård samt sina föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1992:17) om skyddsåtgärder för personer med åldersdemens i särskilda boendeformer för service och omvårdnad och de kommer inte att ersättas av nya föreskrifter. 1 Möjligheten att vidta en skyddsåtgärd utan personens samtycke är begränsat eftersom det inte finns något lagstöd, varken i socialtjänst- eller hälso- och sjukvårdslagen som ger personal sådana befogenheter. 2 Det vetenskapliga underlaget för att använda skyddsåtgärder är svagt. 3 En skyddsåtgärd är en mekanisk anordning som inskränker en persons rörelsefrihet. Insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen bygger på frivillighet och förutsätter personens samtycke. Att ge vård och omsorg mot en vuxen persons vilja eller att använda tvångsåtgärder kräver stöd i lag. Arbetsledningen ansvarar för att noggrant informera personalen om gällande skyddsåtgärder och fortlöpande diskutera de etiska dilemman som kan uppstå samt ge utbildning och handledning i syfte att minska behovet av fysiska skyddsåtgärder. 2 Huvudprincipen är att patienten ska vara delaktiga i vården och samtycka till alla insatser och åtgärder som vidtas. Inom all vård och omsorg kan det finnas patienter som är beslutsoförmögna. Beslutsförmågan kan vara temporärt nedsatt (exempelvis akut medvetslösa/allmänpåverkade av typ hjärtinfarkt, aortaruptur, svårt trauma) eller varaktigt nedsatt (exempelvis kognitiv svikt, demensdiagnos, hjärnskada). Patienter med nedsatt beslutsförmåga ska verksamheten vara organiserad så att personalen har överblick och kan hålla kontakt 1 Socialstyrelsen, Meddelandeblad nr 2/2010, maj 2010,Upphävda föreskrifter om tvångs- och skyddsåtgärder. 2 Rättighetsbegränsningar och tvång i vård och omsorg. Ds 2003:47. Meddelandeblad nr 12/2013, december 2013, Tvångs- och skyddsåtgärder inom vård och omsorg för vuxna. 3 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen.
Sida 4 (15) med dem. Således ska inte skyddsåtgärder användas för att ersätta personal. Patient ska ges möjlighet att vara delaktig i beslut om vården och samtycka till användning av hjälpmedel som begränsar rörelsefrihet, så kallad skyddsåtgärd. Patient som inte är beslutsoförmögen ska alltid vara delaktig i beslut om vården och samtycka till användning av hjälpmedel inom området som är jämförbart med en skyddsåtgärd. För att minska risker är det viktigt att tidigt identifiera de patienter som befinner sig i riskzonen för att skada sig och anpassa vården efter deras individuella behov. Alla beslut ska vara väl underbyggda med en noggrann utredning som grund. Beslutet ska fortlöpande utvärderas. Utvärderingen sker med hjälp av kontinuerliga observationer för att få en uppfattning om hur personen upplever skyddsåtgärden. I de fall bedömningen visar att personen uttrycker motvilja, obehag eller riskerar att få fysiska skador ska skyddsåtgärden upphöra. En ny planering behövs då för att utreda vilka alternativa åtgärder som kan vidtas. 3 Samtycke Personen ska ge sitt samtycke uttryckligt exempelvis skriftligt 4, muntligt eller med jakande nick till en skyddsåtgärd. Samtycket ska dokumenteras i både HSL och SoL journal. Att ge vård och omsorg mot en persons vilja eller att använda tvångsåtgärder kräver stöd i lag. Närstående har inga rättsliga befogenheter att verka som ställföreträdare. Vilket betyder att närstående och även god man eller förvaltare inte kan samtycka till vård och omsorg mot personens önskan eller till tillämpning av skyddsåtgärder. 5 Är patienten varaktigt beslutsoförmögen och man kan göra sannolikt att han/hon inte skulle ha motsatt sig användningen av en skyddsåtgärd kan chef och legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal utifrån en bedömning av vad som är bäst för patienten i det enskilda fallet fatta beslut. Om patient har en legal företrädare ska den legitimerade personalen samråda med denne. En legal ställföreträdare är god 4 Bilaga 1. Medgivandeblankett 5 2 kap.12 Regeringsformen (RF) och SOU 2004:112 s. 452, s 625-626, s 697 och s 728-733.
Sida 5 (15) man eller förvaltare med rätt att företräda patienten i vård- och omsorg. God man/förvaltare kan företräda en patient inom tre olika delar; Sörja för person (vård), Förvalta egendom, Bevaka rätt (sluta avtal). Bara för att en patient har god man/förvaltare så behöver det inte betyda att denne företräder patienten i vård- och omsorg. Om en anhörig vidtar åtgärder mot patientens önskan eller vidtar åtgärder som omfattar tvång kan detta falla under brottsbalkens bestämmelser om olaga tvång eller olaga frihetsberövande m.m. Anhöriga kan inte ställa krav på personal att utföra vård eller omsorg mot en patientens vilja eller att använda olika tvångsåtgärder. Det betyder att personalen i en kommun inte ska gå med på eller medverka till tvångsåtgärder, som vidtas av anhöriga. 6 3.1 Återkalla samtycke Om patienten i ett senare skede återkallar sitt samtycke, eller bedömning görs att det inte längre föreligger något samtycke, får skyddsåtgärden inte längre användas. 4 Riskanalys och plan Beslut om en skyddsåtgärd ska alltid föregås av en analys om vilka risker som kan drabba patienten. Efter analysen ska en plan upprättas med åtgärder för att motverka risk/risker kring patienten. Planen ska kontinuerligt följas upp efter fastställd tidplan. 5 Information 7 Patienten ska ges information om den skyddsåtgärd som beslutats. Informationen ska vara anpassad till patienten och därför blir innehåll och utformning skiftande beroende på patientens tillstånd. Närstående ska informeras om beslutet och om skälen till åtgärden, om det inte finns hinder för det. 6 Socialstyrelsens Meddelandeblad 2/2010 Upphävda föreskrifter om tvångsoch skyddsåtgärd, s 7. Meddelandeblad nr 12/2013, december 2013, Tvångsoch skyddsåtgärder inom vård och omsorg för vuxna. 7 Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Handbok för vårdgivare, verksamhetschefer och personal, Socialstyrelsen juli.2010
Sida 6 (15) 6 Nödrätt 8 Bestämmelsen om nödrätt är endast tillämplig i en nödsituation och kan inte åberopas som stöd för rutinmässiga återkommande åtgärder och får endast vara av tillfällig art. En nödhandling får inte vara oförsvarlig med hänsyn till den rådande faran. 9 Om allvarlig fara för liv eller hälsa uppstår för en enskild person kan personalen ingripa fysiskt för att till exempel förhindra att någon kastar sig ut från ett fönster eller en balkong eller skadar sig själv eller skadar någon annan allvarligt. En riskbedömning ska alltid göras inklusive ställningstagande till alternativa åtgärder. 7 Dokumentation Samtycke, riskanalys och beslut om skyddsåtgärder ska dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen under sökordet skadeprevention/ skyddsåtgärder samt dokumenteras i den sociala omsorgsjournalen. En plan ska alltid upprättas där det framgår alternativa överväganden, vilka åtgärder man beslutat om och varför. Effekterna av åtgärder/na ska följas upp och utvärderas med angivna tidsintervaller samt dokumenteras i journalen. Under sökordet observera ska det framgå om skyddsåtgärd används. 8 Informera MAS och MAR Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering (MAR) ska informeras om skyddsåtgärder via den månatliga statistiken. Vid mer komplicerade situationer konsulteras MAS eller MAR innan åtgärder vidtas. 8 Brottsbalken (BrB) 24kap. 9 Proposition 1993/94:130, Ändringar i brottsbalken m.m. (ansvarsfrihet m.m.)
Sida 7 (15) 9 Regler för beslut och användning av skyddsåtgärder 9.1 Ansvarsområde Beslut om att använda och aktivera ett individuellt larm fattas av sjuksköterska i samråd med chef. Beslut om att installera och aktivera generella larm fattas av ansvarig chef 9.2 Larm och lås Personer med demenssjukdom riskerar att utsättas för fara om de lämnar sin bostad på egen hand. Enligt lag har verksamheten inte rätt att genom låsanordning förhindra personer med demenssjukdom att själva gå ut. Tekniska lösningar som har en fördröjande effekt får dock användas om de är etiskt försvarbara. Larm är ett hjälpmedel och får inte användas så att kvaliteten i vården äventyras t.ex. genom minskning av personal. 9.2.1 Generella larm Generella larm är larm som installeras på inom- och utomhusdörrar. Det krävs inget samtycke av personen för att dessa larm ska kunna användas. Larmen är oftast kopplade till personalens personsökare alternativt telefon för att de snabbt ska kunna vara på plats. Beslut om att installera och aktivera generella larm fattas av ansvarig chef. 9.2.2 Individuellt dörrlarm Dörrlarm är larmanordningar som reagerar vid passage och de placeras på dörren till personens bostad. Personen ska samtycka till larmet på dörren till sin lägenhet. Beslut om att använda och aktivera ett individuellt larm fattas av sjuksköterska i samråd med chef. 9.2.3 Individuella larm För att använda individuella larm krävs det att personen har samtyckt till larmet. Exempel på individuella larm är Sänglarm Larmmatta Rörelsevakt Nödsändare (exempelvis GPS)
Sida 8 (15) Beslut om att använda och aktivera ett individuellt larm fattas av sjuksköterska i samråd med chef. Sjuksköterskan ansvarar för att: Noggrann utredning görs med riskanalys som grund Larmet dokumenteras i patientens journal Larmet installeras rätt Kontinuerliga observationer och utvärderingar av patientens upplevelse av larmet Borttagande av larmet när det inte är aktuellt 9.2.3.1 Nödsändare (GPS) Nödsändare kan användas om säkerheten för personen inte kan garanteras på annat sätt. Larmet sätts på personen och sändaren kan bara aktiveras efter polisbeslut. Polisen använder de utsända signalerna för att pejla in den vilsegångna personen. Personen ska ge sitt samtycke till larmet. I de fall personen inte kan lämna sitt samtycke får den ansvariga sjuksköterskan bedöma att personen samtycker och att personen har informerats om den planerade åtgärden och inte gett uttryck för någon motvilja mot att den genomförs. 10 Larmet ska inte fästas på ett sätt som gör det omöjligt för personen att ta av det. Innan larmet beställs ska alltid kontakt tas med MAS. 9.2.3.2 Sängvakt/sänglarm Sänglarmet består av en tryckkänslig sensor som placeras under lakanet. Sängvakten/sänglarmet reagerar omedelbart när personen lämnar sängen eller efter en inprogrammerad tid. 9.2.3.3 Larmmatta Larmmattan placeras vid sängen eller ytterdörren. Larmmattan innehåller en tryckkänslig sensor som ger en signal om att någon har trampat på mattan. 9.2.3.4 Rörelsevakt Rörelsevakten har en detektor som reagerar på rörelse i dess närhet. Detektorn kan placeras under en säng för att larma när personen sätter ner fötterna på golvet eller som passagevakt för att tala om att någon passerar genom dörren. 9.3 Dörrlås till enhetens dörrar Boendeenhetens ytterdörr kan vara låst men låsanordningen ska vara av sådant slag att personen själv kan låsa upp dörren. 10 Socialstyrelsens Meddelandeblad 2/2010, Upphävda föreskrifter om tvångs- och skyddsåtgärd, s 6.
Sida 9 (15) Däremot kan låset vara så konstruerat att det tar en viss tid för personen att passera genom dörren t.ex. genom att låset är försett med en kod. Siffrorna i koden ska finnas synliga i närheten av dörren. Låsanordningarna ska vara godkända av brandmyndigheter. 9.4 Dörrlås till boendes lägenhet Det är personen själv som bestämmer om dörren till lägenheten ska vara låst eller inte. Personalen ska dock ha tillgång till nyckel för att kunna utöva tillsyn och ge behövlig vård och omsorg. Dörren får inte låsas om den demenssjuke inte själv kan öppna dörren. Görs detta ändå betraktas det som en frihetsinskränkande åtgärd och är inte godkänt enligt lag. 10 Individuella fysiska skyddsåtgärder På grund av riskfaktorer ska fysiska skyddsåtgärder endast användas i de fall ingen annan åtgärd kan vara aktuell och efter att alla andra åtgärder prövats samt finns dokumenterade och utvärderade. All användning av fysisk skyddsåtgärd ska föregås av en riskanalys 11, fallriskbedömning och ingående vård- och omsorgsplanering. Alla berörda har möjlighet till att initiera vårdplanering men det är sjuksköterskan som ansvarar för att kalla till vårdplanering. Medverkande vid dessa vårdplaneringar ska vara ansvarig sjuksköterska, chef, arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast, kontaktperson/ omsorgspersonal och om möjligt läkare. Om inget hinder föreligger ska vårdtagaren själv och dennes ställföreträdare involveras i planeringen. Samtycke, riskanalys och beslut om skyddsåtgärder ska dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen under sökordet skadeprevention/ skyddsåtgärder samt dokumenteras i den sociala omsorgsjournalen. En plan ska alltid upprättas där det framgår alternativa överväganden, vilka åtgärder man beslutat om och varför. Effekterna av åtgärder/na ska följas upp och utvärderas med angivna tidsintervaller samt dokumenteras i journalen. 11 Bilaga 2. Riskanalys, checklista som stöd vid utredning.
Sida 10 (15) Under sökordet observera ska det framgå om skyddsåtgärd används. Om personen vid något tillfälle inte medverkar till användningen av beslutad skyddsåtgärd ska omsorgspersonalen kontakta sjuksköterskan. Fysiska skyddsåtgärder får inte hindra adekvat aktivering/ rehabilitering av personen. Det ska vara möjligt för personen att med stöd av personal regelbundet och vid skilda tillfällen få möjlighet att förflytta sig under dygnet. 10.1 Bälte, sele, brickbord Fysioterapeuten/sjukgymnasten alternativt arbetsterapeuten ska: Prova ut individuellt anpassat bälte, sele/brickbord. Instruera omsorgspersonalen skriftligt och muntligt om hur och till vem bältet, sele/brickbordet ska användas. Följa upp att det är rätt produkt och att den används på rätt sätt efter instruktionerna. Kontinuerligt observera och utvärdera patientens upplevelse av skyddsåtgärden Personer som sitter i rullstol ska aldrig lämnas sittande vid exempelvis matbord med låst rullstol, då det är att betrakta som en frihetsinskränkning jämställt med ett brickbord. 10.2 Sängutrustning/grind Sjuksköterskan ansvarar för att: Sängutrustningen/grinden är anpassad till patientens behov. Instruera omsorgspersonalen skriftligt och muntligt om hur sängutrustning/grind ska användas. Följa upp att det är rätt produkt och att den används på rätt sätt efter instruktionerna. Kontinuerligt observera och utvärdera patientens upplevelse av skyddsåtgärden. Om sjuksköterskan bedömer att grindar som är fastmonterade inte ska användas hos patienten ska grindarna plomberas. 11 Positionering För patient med balansrubbningar, onormal tonus, ofrivilliga rörelser eller felställningar på grund av en medicinsk diagnos kan det vara aktuellt med positionerande hjälpmedel.
Sida 11 (15) Patienten kan behöva ett positionerande hjälpmedel för att erhålla eller bibehålla en stabil sittställning som förhindrar att denne glider/faller ur rullstolen. Patienten ska lämna sitt samtycke och bältet ska vara så utformat att han/hon själv ska kunna öppna bältet. I dessa fall är fysioterapeuter/sjukgymnaster eller arbetsterapeuter ansvariga för att bedöma att rätt hjälpmedel utprovas och förskrivs. Innan beslutet tas om t.ex. bälte för positionering ska samverkan ske med patienten, ansvarig sjuksköterska och om möjligt även ansvarig läkare. Samtycke, riskanalys och beslut om skyddsåtgärder ska dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen under sökordet skadeprevention/ skyddsåtgärder samt dokumenteras i den sociala omsorgsjournalen. En plan ska alltid upprättas där det framgår alternativa överväganden, vilka åtgärder man beslutat om och varför. Effekterna av åtgärder/na ska följas upp och utvärderas med angivna tidsintervaller samt dokumenteras i journalen. Under sökordet observera ska det framgå om skyddsåtgärd används. Om patienten vid något tillfälle inte önskar använda den beslutade åtgärden ska omsorgspersonalen kontakta sjuksköterska, fysioterapeut/sjukgymnast
Sida 12 (15) Bilaga 1. Medgivandeblankett Boendeenhet: Jag ger härmed mitt samtycke till att använda skyddsåtgärd/er i form av Medgivande har lämnats den: Medgivande gäller: (namn, personnummer) Underskrift (patient) Medgivande har mottagits av: Leg. Sjuksköterska (namn) Leg. Fysioterapeut/sjukgymnast (namn) Leg. Arbetsterapeut (namn) Blanketten förvaras i journalen samt dokumenteras in i journalen.
Sida 13 (15) Bilaga 2. Riskanalys, Check-lista som stöd vid utredning 12 En noggrann analys behöver göras före beslut om fysisk skyddsåtgärd för personer med demenssjukdom. Har behov av rörelse och aktivitet tillgodosetts? Sittanalys; resultat av analysen dokumenteras i status under sökord Förflyttning Når ner till golvet/fotstöden? Tryck på sittbensknölar eller svanskota? För djupt/kort sittdjup? Tryck i knäveck? Tillräckligt med stöd för benen? Glider personen fram? Bra lutning på ryggstöd och sits? Tillräckligt varierande sittställning? Viloanalys; resultat av analysen dokumenteras i status under sökord Sömn/vila Är madrassen lagom hård/mjuk? Tillräcklig variation i liggställning? Smärtanalys; resultat av analysen dokumenteras i status under sökord Smärta Har orörlighetssmärta beaktats? Värk i knä pga. mycket eller långvarigt sittande/liggande? Värk i rygg eller annan värk pga. mycket eller långvarigt sittande/ liggande? Stelhet? Trötthet? 12 Källa: Eva Silow, MAR/ Göteborgs Stad, Linnés/ 2008 Reviderad av Linnéa Svanström Leistedt, MAR/ Kungsholmen, Norrmalm och Östermalms sdf
Sida 14 (15) Nutritions- och eliminationsanalys; resultat av analysen dokumenteras i status under sökord Nutrition respektive Elimination Får toalettassistans vid behov att gå på toaletten? Är törstig? Är hungrig? Social och psykisk analys; resultat av analysen dokumenteras i status under sökord Kognitivt, psykiskt, socialt Oro, ångest? (kontraindikation för tvång) Motorisk oro? Hallucination? Att röra sig; motionera är ett effektivt och bra sätt att minska oro. Detta är väl dokumenterat och bör alltid vara en första åtgärd då oro uppträder. Personer som har gångsvårigheter behöver kanske då stöd i sitt motionerande dels rent handgripligt ett levande stöd men också stöd genom att påminnas eller uppmanas till rörelse. Aktivitetsanalys; resultat av analysen dokumenteras i status under sökord ADL Trivs i sällskapet? Vill ha sällskap? Erbjuds meningsfull sysselsättning/får stimulans? Är dygnsrytmen bra? Markeras dag/natt? Miljönanalys; resultat av analysen dokumenteras i status under sökord Fysisk miljö Är sittplatsen trevlig? Är det lagom varmt/kallt? Kan buller och oljud undvikas?
Sida 15 (15) Förslag på åtgärder utifrån genomförd riskanalys Datum: Analys genomförd av: