BLOD OCH BLODBILDANDE ORGAN

B BLOD OCH BLODBILDANDE ORGAN B01 Antikoagulantia Dikumarolgruppen Warfarin Waran amp, kombförp 15 mg tabl 2,5 mg Heparingruppen Ofraktionerat heparin: Heparin Heparin inj fl 100 IE/ml ( flushlösning ) inj fl 5.000; 25.000 IE/ml Lågmolekylärt heparin: Dalteparin Fragmin inj fl 2.500; 10.000 IE/ml endossprutor 2.500; 5.000; 7.500; 10.000; 12.500; 15.000; 18.000 IE/dos Behandling av djup ventrombos och lungemboli Lågmolekylärt heparin (LMWH) subkutant i endos är standardbehandling under Waraninställning vid djup ventrombos och okomplicerade lungembolier. Förtrogenhet med styrkeangivelser och dosering spelar av patientsäkerhetsskäl stor roll vid valet av läkemedel, varför Fragmin även i fortsättningen rekommenderas inom länet. Det är således önskvärt att varje sjukhus håller sig till ett preparat när det gäller LMWH. Under senaste året har några kliniker inom länet börjat använda det lågmolekylära heparinet tinzaparin (Innohep). Fragmin och Innohep bedöms vara väsentligen likvärdiga beträffande effekt och biverkningsprofil även om jämförande studier saknas. Försiktighet vid behandling av äldre patienter rekommenderas för Innohep och detta läkemedel är inte godkänt för behandling av instabil kranskärlssjukdom. 28

Dosanpassning kan för samtliga LMWH behövas vid uttalat nedsatt njurfunktion. Effektmonitorering via bestämning av P-Anti-faktor Xa kan vara av värde i sådana fall. Postoperativ profylax Efter olika typer av kirurgiska ingrepp finns ökad risk för utveckling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli. Störst är risken vid ortopediska ingrepp i nedre extremiteten. Man bör därför ge antitrombotiskt skydd i samband med större operationer. Lågmolekylära hepariner är väldokumenterat effektiva som profylax mot tromboemboliska komplikationer efter kirurgi. Antidot vid överdosering är protamin. Inom ortopedisk kirurgi rekommenderas inom länet Fragmin 5000 E x 1 subkutant i 10 dagar. Vid annan kirurgi ges 2500 E 5000 E x 1 subkutant i 7 10 dagar. Har patienten utöver operationstraumat ökad risk för trombos (malignitet, tidigare DVT mm) bör profylaxen pågå i 28 dagar. Under 2009 har två nya antitrombotiska medel kommit ut på marknaden, rivaroxaban (Xarelto) och dabigatran (Pradaxa). Dessa ges till skillnad mot heparinpreparat per os. Det finns ingen antidot. Båda preparaten är likvärdiga eller något bättre än lågmolekylära hepariner. De är hittills endast godkända som profylax vid höft- och knäplastiker. En generell rekommendation om ett skifte från nuvarande rekommendation om Fragmin till förmån för användande av något av dessa preparat istället som trombosprofylax är för närvarande inte aktuell. Profylaktisk behandling vid hjärt-kärlsjukdom och cerebrovaskulär sjukdom Acetylsalicylsyra Warfarin Trombyl tabl 75; 160 mg Waran tabl 2,5 mg Aktivering av trombocyterna anses spela en central roll vid uppkomsten av hjärtoch hjärninfarkt. Den profylaktiska behandlingen med acetylsalicylsyra (ASA) riktar sig mot bildningen av tromboxan A2 i trombocyterna, då tromboxan A2 verkar kraftigt trombocyt aktiverande och kärlsammandragande. Den lägsta dosen har varit svår att fastställa, då relativt lite är känt om arakidonsyra omsättningen under patologiska förhållanden. 29

Med aktuell dokumentation är dosen av acetylsalicylsyra beroende på indikation: 75 mg x 1 vid Stabil och instabil angina pectoris Hjärtinfarkt PCI/by-pass-operation TIA/cerebral infarkt 160-320 mg x 1 vid Förmaksflimmer, där warfarin är indicerat men av något skäl inte kan användas. Ischemisk hjärtsjukdom Profylaktisk behandling med ASA (Trombyl 75 mg x 1) bör ges till alla patienter med ischemisk hjärtsjukdom om inte kontraindikation föreligger. I vissa situationer krävs en intensifierad trombocythämning, där ASA kombineras med klopidogrel (Clopidogrel). Behandling med klopidogrel påbörjas med laddningsdos på 600 mg efterföljt av 75 mg dagligen. Rekommendationen är tre månaders behandling i samband med stentinläggning vid PCI och efter instabil angina/icke-q-vågsinfarkt, där intervention inte genomförts. För patienter med diabetes mellitus eller recidiverande sjukdom kan längre behandlingstid bli aktuell. När läkemedelsstent använts utsträcks klopidogrelbehandlingen till 1 år eller längre. Längre behandlingstid än tre månader bör initieras och tidsbestämmas av sjukhusspecialist. Klopidogrel kan också övervägas som alternativ till ASA vid allvarlig ASA-överkänslighet (Quincke-ödem eller astma). Klopidogrel metaboliseras till sin aktiva metabolit delvis av leverenzymet CYP2C19. Det är känt att personer med långsam eller intermediär metabolism via detta enzym får en sämre trombocythämning av klopidogrel. Läkemedel som hämmar aktiviteten av detta enzym (t ex protonpumpshämmare, PPI) kan förväntas resultera i minskade nivåer av klopidogrels aktiva metabolit och därmed en minskning i klinisk effekt. Publicerade observationsstudier har indikerat att samtidig behandling med klopidogrel och PPI gav fler kranskärlshändelser än klopidogrel ensamt hos patienter med akut koronart syndrom (AKS) men gav inget entydigt svar om interaktionen gäller alla PPI. Däremot har den prospektiva randomiserade studien COGENT på AKS-patienter inte visat någon skillnad i kardiovaskulära händelser mellan kombinationen klopidogrel + omeprazol jämfört med enbart klopidogrel. Produktresumén för klopidogrel har dock uppdaterats med information om möjlig interaktion med PPI. 30

Prasugrel (Efient) är ett nytt peroralt trombocythämmande läkemedel som kan övervägas att ges i kombination med ASA som alternativ till klopidogrel hos patienter som fått stenttrombos efter PCI trots klopidogrelbehandling. Blödningsrisken är något större än för klopidogrel. Behandlingen bör initieras och tidsbestämmas av sjukhusspecialist och ges som en laddningsdos på 60 mg efterföljt av 5 eller 10 mg dagligen beroende på patientens vikt och ålder. Bioaktivering och effekt av prasugrel förefaller inte påverkas på samma sätt som klopidogrel beträffande en möjlig interaktion med protonpumpshämmare eller genetisk nedsatt funktion i leverenzymet CYP2C19. Cerebrovaskulär sjukdom Som sekundärprofylaktisk behandling vid cerebrovaskulär sjukdom, enligt aktuella nationella riktlinjer, är acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1) alternativt ASA/ dipyridamol (Trombyl 75 mg x 1 + Persantin Depot 200 mg x 2) förstahandsalternativ. Kombinationen har möjligen något högre skyddande effekt men har avsevärt mer bieffekter (särskilt diarré, huvudvärk och blodtryckssänkning) och innebär mer komplicerad dosering samt är avsevärt dyrare. Mot denna bakgrund bör i de flesta fall Trombyl användas men kombinations behandlingen kan övervägas hos utvalda patienter, främst yngre. Man bör dock undvika dipyridamoltillägget till åldrade patienter med polyfarmaci, ökad känslighet för biverkningar och svårigheter att sköta mer komplicerade ordinationer. Om kardiell embolikälla föreligger, t ex förmaksflimmer, bör dock antikoagulation med warfarin (Waran) ges, då detta har överlägsen skyddseffekt. Dock måste eventuella kontraindikationer noggrant beaktas. Den fasta kombinationen Asasantin Retard har ifrågasatts mot bakgrund av att den angivna ASA-dosen blir låg, endast 50 mg/dygn. Den profylaktiska effekten av klopidogrel (Clopidogrel) efter TIA/stroke bedöms som likvärdig med ASA. Klopidogrel rekommenderas vid ASA-överkänslighet eller andra allvarliga biverkningar som förhindrar behandling med ASA. Klopidogrel är dock inget alternativ till ASA hos patienter med magblödning, där istället omeprazol läggs till ASA. Före insättning av klopidogrel i primärvården bör samråd ske med neurolog. Kombinationen ASA-klopidogrel kan eventuellt ge en viss tilläggseffekt, men den ökade risken för blödningar tar ut vinsten på vaskulära händelser. Kombinationen skall därför undvikas. Det finns inte heller någon rationell grund för terapibyte, då en patient som behandlas med ASA drabbas av ny TIA/stroke. Detta bör inte betraktas som terapisvikt utan är snarare ett uttryck för att tillgängliga sekundärprofylaktiska 31

åtgärder har ganska svag effekt riskreduktionen som kan uppnås är endast ca 20 25 %. Viktigare i denna situation är att ta ställning till ny eller utvidgad utredning beträffande etiologi. Föreligger t ex kardiell embolikälla? Claudicatio intermittens Claudicatio intermittens (CI) är en arteriell ocklusiv sjukdom i nedre extremiteterna. Symtomen är smärtor vid ansträngning som går tillbaka i vila. Tillståndet skiljer sig från kritisk extremitetsischemi vid vilken patienten även har vilovärk och/eller sårbildning. Prevalensen symtomgivande CI ökar med åldern och är ca 10 % hos individer över 70 års ålder. Tillståndet är förenat med hög förekomst av aterosklerotisk sjukdom även i andra organ och därmed hög kardiovaskulär risk. Basal behandling av claudicatio intermittens: Råd om rökstopp, eventuellt kompletterat med farmakologisk rökavvänjning. Gångträning, minst 30 60 minuter 3 ggr/vecka. Träning bör utformas så att patienten når smärtgränsen. Fysisk aktivitet på recept kan rekommenderas. Trombocytaggregationshämning, i första hand acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1). Lipidsänkning till rekommenderad nivå. Blodtrycksbehandling med mål <130/80 mm Hg. Optimal behandling av eventuell diabetes. Bedömning av kärlkirurg angående eventuell invasiv behandling är ofta indicerad om patienten har besvärande nedsättning av gångsträckan. Avgörande för indikationen när det gäller invasiv behandling är kvarvarande symtom i över 6 månader och åtgärdbara kärlförändringar konstaterade vid non-invasiv utredning (oftast med artärduplex eller datortomografi). I utvalda fall där kärlkirurg bedömt att indikation för invasiv behandling saknas kan tilläggsbehandling med cilostazol (Pletal) övervägas om en måttlig förbättring av gångsträckan bedöms vara av betydelse för livskvaliteten. Vid rekommenderad dosering 100 mg x 2 uppnås i genomsnitt en ökning av gångsträckan med 50 m med minskning av claudicatiosymtom, vilket kan underlätta träning. I egenskap av fosfodiesterashämmare kan Pletal ha kärlvidgande och trombocythämmande effekter, men den exakta verkningsmekanismen för den terapeutiska effekten är okänd. Medlet bör inte ges till patienter med hjärtsvikt då sådan kan försämras av behandlingen, och inte heller vid grav njursvikt eller påtagligt nedsatt leverfunktion. Behandlingen bör utvärderas efter högst 3 månader och vid effekt avslutas efter 3 6 månader för värdering om träningseffekten vidmakthålls. Endast studier med relativt kort tids behandling finns och underlag saknas för bedömning av läkemedlets långsiktiga säkerhet ur kardiovaskulär synvinkel, varför längre tids behandling bara bör övervägas om den enskilda patienten upplever stor nytta. 32

Underlag saknas för bedömning om samtidig behandling med ASA ökar den kliniska blödningsrisken. Fysisk aktivitet vid perifer arteriell insufficiens Fysiska träningsprogram har visats öka gångförmågan med 50 200 %. Medianökning av smärtfri gångsträcka var 82 meter och av maximal gångsträcka 113 meter. B03 Medel vid anemier Medel vid järnbristanemier Ferrosulfat Duroferon depottabl 100 mg Fe 2+ (Duretter) Preparat innehållande tvåvärt järn (Duroferon) är att föredra, då tvåvärt järn absorberas bättre än trevärt. Niferex enterokapslar innehåller tvåvärt järn men är väsentligt dyrare än jämförbara preparat. Inga studier finns som visar högre effektivitet eller färre biverkningar än andra perorala järnpreparat. Preparatet kan därför inte rekommenderas allmänt men kan provas till enskild patient vid intolerans mot Duroferon innan parenteral behandling övervägs. För patienter med sväljningssvårigheter finns Niferex orala droppar. När peroral järnterapi inte fungerar finns sedan tidigare Venofer att tillgå för intravenöst bruk. Preparatet kan ges som långsam intravenös injektion eller som infusion. Biverkningsmönstret är gynnsamt och goda erfarenheter finns av att ge preparatet på vårdcentral. Cosmofer är ett preparat som kan ges såväl intravenöst som intramuskulärt. Biverkningsmönstret uppges vara gynnsamt, men de kliniska erfarenheterna är begränsade. Ferinject är ett nytt järnpreparat som med fördel kan ges som intravenös infusion i hög dos ledande till att färre behandlingar behövs än för Venofer. Läkemedelskostnaden för Ferinject är betydligt högre än för både Venofer och Cosmofer, men preparatet har ändå bedömts kostnadseffektivt då antalet besök och infusionstiderna kan reduceras (utom för dialyspatienter som ändå måste komma ofta för dialys). Ferinject kan ges i öppenvården utan föregående testdos. 33

Medel vid megaloblastanemier Vitamin B12 Cyanokobalamin Hydroxokobalamin Folsyra Folsyra Behepan tabl 1 mg Behepan amp 1 mg/ml Folacin tabl 5 mg För de allra flesta patienterna med B12-brist räcker det med tablettbehandling. Ibland kan samtidig behandling med B12 vara att rekommendera till patienter som får folsyra substitution, eftersom folsyra kan maskera eventuella hematologiska tecken på B12-brist. Behandling med kombinationstabletter innehållande folsyra, cyanokobalamin och pyridoxin (TrioBe) är inte indicerad vid makrocytär anemi, då innehållet av cyanokobalamin per tablett är lågt. B05 Blodsubstitut och infusionsvätskor mm Dextran Macrodex infusionsvätska 60 mg/ml med natriumklorid Promiten inj fl 150 mg/ml Macrodex och Voluven kan användas vid volymsubstitution. Voluven ska undvikas vid sepsis och septisk chock. För att förhindra allvarliga anafylaktiska reaktioner skall Promiten ges 1 2 min före dextraninfusion. Vid upprepad tillförsel av dextranlösningar ges ytterligare en dos Promiten om mer än 48 timmar förflutit sedan närmast föregående infusion av dextran. 34

Kolhydrater Glukos Glucos infusionsvätska 50; 100 mg/ml Den basala kolhydrattillförseln bör vara ca 150 g glukos per dag. Denna mängd tillförs lämpligen i form av 2,5 10 % glukoslösningar med elektrolyttillsatser beroende på eventuell samtidig volymsubstitution. Mer koncentrerade glukoslösningar skall endast tillföras vid total parenteral nutrition med speciella krav och då i CVK. Elektrolyter Ringer-Acetat + natriumacetat infusionsvätska infusionsvätska 9 mg/ml Trometamol Tribonat + bikarbonat infusionsvätska + acetat Ringer-Acetat är en fysiologisk, balanserad elektrolytlösning för ersättning av vätskeförlust. Acetatkomponenten förebygger uppkomst av metabol acidos genom metabolism till bikarbonat. 9 mg/ml kan användas vid metabol alkalos och undantagsvis vid dehydrering. Tribonat är en kombinationsbuffert bestående av trometamol (THAM), bikarbonat och acetat. Buffertkapaciteten är 50 mmol/100 ml. Tribonat kan ges i perifer nål. Vid acidos i samband med grav njursvikt bör Tribonat ersättas med Natriumbikarbonat. Bakomliggande acidosorsak måste alltid behandlas i första hand. Acidoskorrigering blir aktuellt först när acidosen i sig är ett hot, vid ph under ca 7,20. 35

Kolhydrater + elektrolyter Glukos 25 mg/ml buffrad infusionsvätska Glucos 100 mg/ml med Na 40 + K 20 infusionsvätska Standardlösning vid tillförsel av basalbehovet av kolhydrater är Glucos 100 mg/ ml med natrium + kalium (40/20). Vid problem med kärlaccess kan Glucos 50 mg/ml med Na 40 + K 20 användas. Glukos 25 mg/ml buffrad används vid initial rehydrering och operationsunderhåll. Infusionskoncentrat Kaliumklorid Kaliumklorid Magnesiumsulfat Magnesiumsulfat Fosfat Natriumglycerofosfat Kaliumklorid 2 mmol/ml 4 mmol/ml Addex-Magnesium (1 mmol Mg 2+ /ml) Glycophos Fosfat (Glycophos) bör tillföras akut vid diabetiskt ketoacidotiskt koma (ca 1 mmol/kg). 36

Parenteral nutrition Aminosyror, fett, StructoKabiven (innehåller långkedkolhydrater och infusionsvätska jade och medellångelektrolyter kedjade triglycerider) Enteral nutrition har många fördelar framför parenteral och bör därför väljas i första hand. När parenteral nutrition blir aktuell, underlättar färdigberedda lösningar såsom StructoKabiven, Kabiven och NuTRIflex Lipid. StructoKabiven och NuTRIflex innehåller en blandning av långkedjade och medellångkedjade triglycerider. Produkterna skiljer sig främst i vilka fetter som ingår. Det är idag inte klarlagt om någon av fettlösningarna är bättre än de andra. För okomplicerade patienter bör StructoKabiven användas i första hand. Många inneliggande patienter är malnutrierade. För identifiering av dessa patienter bör man använda en speciell nutritionsjournal. Med hjälp av den får man en god uppfattning om födointag och nutritionstillstånd. Journalen finns på Nutritionsrådets hemsida på USÖ:s intranät/nutritionsrådet/blanketter. I klinisk praxis kan man för inneliggande patienter använda 25 30 kcal/kg som en tumregel för kaloribehov. Är patienten normalnutrierad kan man vänta upp till en vecka innan nutrition startas. Är patienten malnutrierad bör nutrition sättas in genast. Om patienten har normal gastrointestinal funktion blir första åtgärd kosttillägg och om detta inte är tillräckligt ges enteral nutrition (EN). EN ges ofta via en nasogastrisk sond eller via en gastrostomi (PEG). Då magtarmkanalen inte fungerar ges nutritionen intravenöst, total parenteral nutrition (TPN). Oftast ges TPN via storpåsar som innehåller glukos, fett och protein. Man bör sträva efter att ge TPN i perifer nål och endast om detta inte fungerar ge nutritionen via en central venkateter (se FASS). Fett- och vattenlösliga vitaminer samt spårämnen skall alltid tillsättas (Soluvit, Vitalipid och Tracel). Flera studier har visat på nyttan av att också ge glutamin (t ex Dipeptiven) som tillsats till IVA-patienter och gastrointestinalt svårt sjuka patienter. 37

Spårämnen Spårämnen Tracel Peditrace (till nyfödda och barn) Tracel täcker dygnsbehovet och ett lätt förhöjt behov av de flesta spårämnen, dock ej kalcium eller magnesium. Dessa senare bör tillföras separat om så krävs. Vitaminer Soluvit torramp Vitalipid adult Vitalipid infant (till barn) Det basala vitaminbehovet bör tillgodoses vid all parenteral nutrition som överstiger några dagar. Vattenlösliga vitaminer i intravenös infusion är ljuskänsliga och skall skyddas med färgad plastpåse (beställes från apoteket). Spolvätskor spolvätska Klorhexidin spolvätska 0,2 mg/ml Sterilt vatten spolvätska 38