2011-11-30 Författare/dokumentansvarig Maria Elofsson Annika Gunnarsson Avdelning: Gäller fr.o.m: Reviderad:2011-11-23 Datum 2010-08-31 KUNSKAPSÖVERSIKT FÖR OMHÄNDERTAGANDE AV BARN OCH UNGDOMAR I SAMBAND MED TONSILLOPERATION INOM ÖPPEN- OCH SLUTENVÅRD R:\Standardvårdplaner\Projekt standardvårdplaner\mall Kunskapsöversikt CSK.doc BESÖKSADRESS J A Hedlunds väg 291 85 Kristianstad FAKTURERINGSADRESS Centralsjukhuset Kristianstad S-205 01 Malmö Tfn: 044-309 10 00 vx Organisationsnummer: 23 21 00-0255 E-post: centralsjukhuset@skane.se
2010-01-27 KUNSKAPSÖVERSIKT FÖR STANDARDVÅRDPLAN FÖR OMHÄNDERTAGANDE AV BARN OCH UNGDOMAR I SAMBAND MED TONSILLOPERATION INOM ÖPPEN- OCH SLUTENVÅRD Godkännande För framtagandet av standardvårdplanen med tillhörande kunskapsöversikt, ansvarar Maria Elofsson, spec. utbildad barnsjuksköterska, dagoperation Annika Gunnarsson, spec. utbildad intensivvårdsjuksköterska, dagoperation Medförfattare: Elisabeth Berggström leg. Sjuksköterska, barnkliniken Kristina Rumpunen, Specialistläkare, öronkliniken För granskning enligt SVP-metoden ansvarar Karin Edlund, Kebbison Vårdutveckling, Göteborg. Kunskapsöversikten med tillhörande SVP skall granskas och revideras varje år eller tidigare om behov uppstår. Avdelningschefen ansvarar för att dokumenten revideras och är aktuella. Reviderad kunskapsöversikt och SVP skall lämnas till forsknings- och vårdutvecklingsfunktionen. Ovanstående standardvårdplan och kunskapsöversikt, godkänns som basnivå för omhändertagande av barn och ungdomar i samband med tonsilloperation inom öppen - och slutenvård på CSK (Centralsjukhuset Kristianstad). Standardvårdplanen är ett arbetsinstrument som garanterar en basnivå för god vård. Kristianstad Den...... Namn, Avdelningschef Kristianstad Den...... Namn, Medicinskt ansvarig chef Rätt att öppna SVP har behörig personal knutna till patient och avdelning/mottagning. Titel: Revideras: Gäller fr.o.m:
2010-01-27 INLEDNING... 5 BAKGRUND... 5 Tonsilloperationer... 5 Historik...6 Definitioner...6 Anatomi/fysiologi...6 Operationsindikationer...6 Operationsmetoder...8 Operationsresultat...8 Postoperativ återhämtning... 9 Smärta...9 Illamående/kräkning...9 Blödning...10 Infektion...10 Andra besvär...10 Smärtskattning... 10 SYFTE... 10 METOD... 11 Journalgranskning... 11 Beprövad erfarenhet... 11 Patienterfarenhet... 11 Omvärldsanalys... 12 Artikelsökning... 12 Kvalitetsgranskning... 13 Metoddiskussion... 13 RESULTAT... 13 Preoperativt... 13 Kunskap/Utveckling...13 Preoperativt operationsdagen... 14 Kunskap/utveckling...14 Postoperativt... 15 Smärta...15 Andning...17 Cirkulation...17 Nutrition: Illamående...18 Nutrition: Vätske- och näringsintag...19 Hud/Vävnad...20 Elimination...20 Titel: Revideras: Gäller fr.o.m:
2010-01-27 Utskrivning... 21 Kunskap/Utveckling...21 Utskrivningsplanering...22 Oplanerade vårdkontakter efter utskrivning... 23 Kontaktorsak smärta...23 Kontaktorsak blödning...24 Kontaktorsak infektion...25 RIKTLINJER FÖR STANDARDVÅRDPLAN SVP... 25 RIKTLINJER FÖR INDIVIDUELL VÅRDPLANERING IVP... 25 REFERENSER... 26 Bilaga 1-7 Titel: Revideras: Gäller fr.o.m:
INLEDNING I Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården SOSFS 2005:12 har patientsäkerhet lyfts fram som ett grundläggande krav på god vård. Föreskrifterna anger även att ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i vården innebär att arbetet ska vara långsiktigt, patientorienterat och präglat av en förebyggande syn och arbetssätt, ständiga förbättringar, faktabaserade beslut och samverkan. I en standardvårdplan etablerar man den kvalitet man önskar hålla på vården på avdelningen utifrån en basnivå. Kvaliteten beskrivs och är utvärderingsbar. En standardvårdplan skall inte ses som en ordination utan som en guide eller ett på förhand antaget handlingsförslag. Standardvårdplanen bygger på en evidensbaserad kunskapsöversikt och kan betraktas som en garanti för god kvalitet på vården. Uppbyggnaden på standardvårdplanen utgår från ett gemensamt mål som skapats utifrån medicinsk diagnos, omvårdnadsdiagnos (OVD) och tvärprofessionell diagnos (TPD). Med standardvårdplaner inom sjukvården vill man eftersträva effektivisering och kvalitetstänkande. En bra standardvårdplan kan utgöra ett redskap för vårdteamets planering och dokumentation (Forsberg & Edlund, 2003). Under de senaste åren har standardvårdplaner allt oftare utarbetas i ett tvärprofessionellt samarbete. Standardvårdplanerna innehåller inte längre enbart omvårdnadsrelaterade vårdåtgärder utan tydliggör även det övriga tvärprofessionella teamets vård. Målet är att de standardvårdplaner som utvecklas ska användas av berörda yrkeskategorier för en gemensam vårddokumentation, i den mån detta är möjligt (SoS, 2006). Syftet med standardvårdplaner är att ge en ökad patientsäkerhet samt minska tidsåtgången för dokumentationsarbetet. Detta skapar mer tid för den patientnära vården och är sannolikt även positivt för ett utvecklat samarbete tvärprofessionellt (Forsberg & Edlund, 2003). BAKGRUND Tonsilloperationer Att tonsillopereras innebär sjukhusvård från ett par timmar till något dygn. Den korta vårdtiden på sjukhus medför att ansvaret för återhämtningen läggs på barn och föräldrar. Tillfrisknandet påverkas av smärta och dess följdverkningar. Föräldrar lämnas att efter bästa förmåga vårda och smärtlindra barnen hemma (Segerdahl, Warren-Strömberg, Rawal, Brattwall, & Jakobsson, 2008; Younis & Lazar, 2002). 5
Historik I över 3000 år har tonsilloperationer utförts och är en av de mest utförda operationerna i hela världen på barn. Tonsillektomi är en operation som många minns med fasa från sin barndom eftersom smärta och blödning etsat sig fast (Hultcrantz, 2006). Definitioner Tonsillektomi (TE) innebär totalt borttagande av tonsillvävnad medtagande tonsillkapseln. Tonsillotomi (TT) innebär partiellt borttagande av tonsillvävnad. TT utförs vanligen vid hypertrofi och TE vid recidiverande tonsilliter. I föreliggande rapport är barn synonymt med barn och ungdomar 0-18 år och föräldrar liktydigt med vårdnadshavare. Dagoperation innebär att barnet kommer till dagoperationsavdelningen operationsdagen, opereras och åker hem samma dag. Vårdtillfället är ett öppenvårdsbesök. Slutenvård innebär att barnet skrivs in på vårdavdelning opereras och skrivs vanligen hem dagen efter operation. Anatomi/fysiologi Tonsillerna är belägna på var sin sida i svalget mellan främre och bakre gombågen vid sidan av tungbasen (Brandtzaeg, 2003). Dessa är tillsammans med adenoiden (den så kallade körteln bakom näsan ) och tungbas-tonsillen en del av den lymfatiska vävnaden som finns i svalget. I förskoleåldern sker en tillväxt av körtelvävnaderna i svalget, vilket hos vissa barn orsakar obstruktionsbesvär speciellt när de sover. Tonsillernas uppgift är att fånga upp och dels förstöra smittämnen som kommer in i kroppen via näsa och mun, dels presentera smittämnen för antikroppsproducerande celler som aktiverar kroppens försvar mot smittan. Tonsillerna har ingen slät yta utan består av kryptbildningar vilket ger stor kontaktyta att fånga upp olika antigena substanser (a.a.). Tonsillkapseln fäster mot omgivande vävnad i farynxväggen. Denna kapsel är i sig inget avskiljande membran utan är tillsammans med blodkärl helt infiltrerat av nervtrådar från det autonoma nervsystemet. Vid ingrepp där kapseln skadas uppstår både lokal smärta och en generell och långdragen allmän sjukdomskänsla, genom kopplingen till det autonoma nervsystemet. Vid TT påverkas inte det autonoma nervsystemet på samma sätt, då kapseln lämnas kvar vilket leder till minskad smärtintensitet och kortare smärtduration (Hultcrantz, 2006). Operationsindikationer Indikationerna för tonsilloperation är upprepade halsflusser (tonsilliter) (vanligen TE) eller obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS)(vanligen TT) på grund av förstorade halsmandlar (SKL, 2009). Det finns också barn som opereras på dubbel indikation och olika blandformer av obstruktion/infektion. Indikationer vid obstruktiva besvär Snarkningar ska finnas med som symtom men är inte ensamt indikation för operation. Samtliga baskriterier ska vara uppfyllda. Om det finns ett eller flera tilläggskriterier, minskar kravet på dokumentation av 6
andningsuppehåll under sömn och/eller av störning av sömnen (SKL, 2009). Baskriterier 1. Snarkning med samtidig munandning 2. Tydliga andningsuppehåll och/eller orolig sömn med täta uppvaknanden 3. Tonsillförstoring Tilläggskriterier Påverkan på livskvalitet eller funktion i form av ett eller flera av följande symtom: Stort sömnbehov Dagtrötthet Uppmärksamhets- eller koncentrationssvårigheter Disciplinsvårigheter Humörsvängningar Hyperaktivitet Svårigheter att svälja fast föda Drägling Andra oralmotoriska problem Avvikande bettutveckling Nattlig enures (sängvätning) (SKL, 2009) Livskvalitetsinstrumentet OSA-18 (bilaga 1) används som underlag för att bedöma graden av barns obstruktiva besvär. Instrumentet fylls i av förälder före mottagningsbesöket. Den kliniska bedömningen tillsammans med OSA-18 poängen avgör om indikation för operation finns. Vid tveksamheter kan graden av barnets obstruktiva besvär utredas genom att en nattlig sömnregistrering (NAR) görs. Polygrafiskt registreras luftflöde genom näsan, buk- thoraxrörelser, syrgasmättnad i blodet, pulsfrekvens, snarkning, aktivitet och kroppsläge med Embletta Gold. För att öka säkerheten i bedömningen har övervakning med videokamera och transcutan mätning av koldioxidtryck lagts till. http://www.skane.se/templates/page.aspx?id=281550 Indikationer vid infektion i tonsiller Operationsindikation finns om samtliga baskriterier är uppfyllda tillsammans med minst ett tilläggskriterium. Baskriterier 1. Halsont som orsakas av tonsillit. 2. Symtomen vid halsont är så besvärande att de påverkar patientens förmåga till sina vanliga aktiviteter. 3. Eventuella smittkällor ska vara utredda, behandlingstrappan avseende antibiotika ska ha följts och besvären ska ha varat under en viss tid. Tilläggskriterier Minst 3-4 episoder med tonsillit under ett år. Återkommande feber hos barn där annan infektionshärd än tonsiller inte har kunnat påvisas. Systemisk sjukdom som förvärras av tonsillit. 7
Om ett barn drabbas av peritonsillit (halsböld) är det tillräckligt som indikation för tonsillektomi. Operation bör utföras så snart som möjligt efter beslut om ingreppet (SKL, 2009). Lämpligen väntar man ca en månad efter genomgången halsböld innan man tonsillektomerar så att den akuta infektionen hunnit avklinga (beprövad erfarenhet). Operationsmetoder Valet av vilken operation som väljs är framförallt beroende på lokala traditioner och praxis (Hultcrantz, 2006). Vid tonsillotomi (TT) tas den förstorade delen av tonsillvävnaden bort men lämnar tonsillkapseln orörd. Tonsillektomi (TE) innebär att hela tonsillen samt även tonsillkapseln tas bort (Eviatar, 2009). Vid tonsillotomi skärs tonsillen igenom parallellt med främre gombågen, som inte får skadas: tamponad bakom tonsillen skyddar bakre gombågen (vänstra bilden). Höger bild visar slutresultatet med liten, inte obstruerande tonsill (Figur 2). munspärr Figur 2. Bilden beskriver hur det ser ut före och efter TT för operatör, dvs. gomspenen är nere i bild. Källa: Hultkrantz, 2006 Nya operationstekniker har utvecklats baserat på elektrokirurgi, såsom laser, diatermi och radiovågor (Hultkrantz, 2006). Operationstekniken har därmed utvecklats så att framförallt den postoperativa smärtan och den perioperativa blödningen har minskat. Postoperativ blödning och risken för sen blödningskomplikation har i större studier varit cirka 2 procent (Jones et al., 2007; Younis & Lazar, 2002). Operationsresultat Enligt det nationella kvalitetsregistret för öron-, näs- och halssjukvård uppger 97 procent av alla tonsillektomerade patienter, både barn och vuxna, att besvären av andningsobstruktion är borta 6 månader efter operationen (Årsrapport, 2007). Oavsett operationsindikation har man sett en klar förbättring i barns livskvalitet (Ericsson, Ledin & Hultcrantz 2006). En Stockholmstudie från 2000 visade att TE med all sannolikhet leder till minskat antalet vårdkontakter när patienten väl har återhämtat sig efter operationen. Internationellt har man funnit signifikant lägre siffror ett år efter operation, både de direkta och indirekta kostnaderna som t.ex. för sjukfrånvaro, antibiotikabehandling och läkarbesök har minskat (SKL, 2009). 8
Postoperativ återhämtning Återhämtningen efter en operation är individuell och varierar mellan individer (Allvin et al., 2007). Den teoretiska definitionen av postoperativ återhämtning är enligt Allvin et al. (2007, s 557) a energy-requiring process of returning to normality and wholeness. Smärta och utmattning är de vanligaste och svåraste symtomen under den postoperativa återhämtningen. Postoperativ kraftlöshet är ett tecken på begränsade energiresurser och beskrivs som både fysisk och psykisk energibrist (a.a). Återhämtningstiden är kortare efter TT än TE. Läkningstid som anges är 5 dagar vid TT jämfört med 10-14 dagar vid TE (Hultcrantz, Linder, & Markstöm, 2005). Smärta En behandlingsbar smärta som inte behandlas är idag liktydig med en avvikelse - incident (Rawal, et al., 2001, s 3). Definitionen av smärta lyder enligt International Association for the Study of Pain (IASP), Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage (Loeser & Treede, 2008, s 475). TE är ett smärtsamt ingrepp där smärtan i halsen kan vara mer än en vecka (Finley et al., 1996). Smärtan är oftast inte värst direkt postoperativt, utan ökar som regel efter några dagar, vilket är normalt då det är en del i läkningsprocessen (Hultcrantz, 2006; Salonen et al., 2002). En del upplever smärtan värst nattetid andra på morgonen (Kvalitetsprojekt dagoperation, 2009). Barn beskriver en smärta som aldrig tar slut, det gör ont att svälja, dricka och halsen svullnar (Idvall et al., 2005; Wiggins & Foster, 2007). Smärtan gör att de vaknar på natten. (Hamers & Abu-Saad, 2002; Wiggins & Fosters, 2007). Smärta i öronen av varierande intensitet beskrivs. Den kommer efter några dagar och varar mellan 3-8 dagar (Le et al., 2007; Wilson et al., 2001). Otillräcklig smärtlindring kan leda till beteendeförändringar efter utskrivning, speciellt hos de mindre barnen. Föräldrar beskriver att barn efter operation blivit tystare, visat rädsla att lämnas ensamma, krävt mer uppmärksamhet eller blivit mer inåtvända (Hamers och Abu-Saad, 2002; Karling, 2006). De flesta oplanerade kontakter tas pga. smärtproblematik (SKL, 2009). Smärtan kan orsaka sänkt allmäntillstånd och risk för intorkning. Trots att patienterna känt sig välinformerade om att det skulle börja göra mer ont efter några dagar, beskrevs den starka smärtan som avvikande från förväntat förlopp (Segersten, Wassberg & Månsson, 2005). Illamående/kräkning Illamående och kräkningar är främst ett problem på operationsdagen och den första postoperativa dagen. En studie visade att illamående och kräkningar var vanligast 4 timmar efter operation, hälften av barnen 9
kräktes och majoriteten av dem kräktes gammalt blod (Klemetti et al, 2009). Illamående är en vanlig biverkning vid opioidanvändning (Sutters, 2007). Olika beredningsformer av läkemedel skapar problem, mixtur Alvedon kan skapa kväljningar och brustabletter kan ge sveda i halsen (Segersten, Wassberg & Månsson 2005). Blödning Postoperativ blödning delas in i primär blödning som uppstår under vårdtiden och sekundär blödning som uppstår efter utskrivning, vanligast runt sjunde dagen efter operation (Jones et al, 2007; Younis & Lazar, 2002). Sekundär blödning kan vara en mycket allvarlig komplikation, där t.o.m. dödsfall har inträffat (SKL, 2009). Infektion Halsinfektion (pharyngit) som var antibiotikakrävande förekom speciellt hos patienter som var intorkade medan en ytlig inflammatorisk process i tonsillbädden vanligen behandlas med koksalt eller väteperoxid sköljning (Johnson, Elluru, & Myer, 2002). Andra besvär Dålig andedräkt och röstförändring är andra besvär som kan uppstå efter operation (Le et al., 2007). Smärtor i nacke, öron, mage, tunga, mun och spruckna läppar förekommer också (Wiggins & Foster, 2007, Kvalitetsprojekt på Dagoperation 2009). Att drabbas av svullnad i gom, svalg och tunga kan upplevas som mycket obehagligt. Svullnaden kan leda till andningssvårigheter, svårigheter att svälja och prata. En klämskada på tunga eller läppar, som orsakats av instrumentet (munnspärr, se Blid 2, s 5) under operationen, kan ibland upplevas som värre än den egentliga postoperativa smärtan (Segersten, Wassberg & Månsson, 2005). Smärtskattning Smärtupplevelsen är subjektiv och varje individ upplever och uttrycker smärta olika. Vid varje smärtbedömning är det viktigt att tänka på de faktorer som kan förstärka smärtupplevelsen, såsom rädsla, oro och tidigare erfarenheter av smärta. Reaktioner på och tolerans för smärta är även beroende på kulturellt och etniskt ursprung samt barnets mognad och utvecklingsgrad (Jylli, 2008). Kroppsspråket kan signalera smärta. För att få en bra smärtskattning är det bäst om barnet själv skattar sin smärtintensitet med hjälp av ett smärtskattningsinstrument exempelvis VAS och Bieris reviderade ansiktsskala. Det finns även olika beteendeskalor som bedömer kroppsspråket och kan användas enskilt eller som komplement till självskattning (Olsson, 2003). SYFTE Syftet med kunskapsöversikten är att identifiera evidensbaserade vårdåtgärder som kan rekommenderas generellt till barn som tonsillopereras. 10
Syftet med Standardvårdplanen är att barn som genomgår tonsilloperation ska erhålla en likvärdig och god vård som vilar på en vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet. METOD Journalgranskning Efter skriftligt tillstånd av öronklinikens verksamhetschef har 47 journaler granskats och resultatet utgör underlaget för de prioriterade områdena i denna standardvårdplan. Journalerna har omfattat barn som har tonsillopererats både inneliggande och dagoperativt. Ursprungliga inklusionskriterier var barn som opererats mellan 091128-100127. För att få tillräcklig mängd TE-journaler (diagnoskod EMB10) fick tiden utökas till att gälla under 2009, där 24 journaler slumpmässigt valdes ut. Av TTjournalerna var 16 barn inneliggande och 9 barn dagoperativa. Av TEjournalerna var 8 barn inneliggande och14 dagoperativa. Granskning av varje journal gjordes utifrån Kebbison Vårdutvecklings granskningsmall (Bilaga 2) Journalgranskningens resultat (Bilaga 3) utgör endast en liten del av underlaget för framtagandet av standardvårdplanen, då barn som tonsillopereras ofta har det som svårast i hemmet under återhämtningen. Journalgranskningen har därmed inte gett oss svar på omfattningen av informationsbehov och eventuell informationsbrist. Beprövad erfarenhet Vid tvärprofessionella diskussioner har skillnader framkommit i omhändertagandet. På dagoperation skrivs barnen ut av den läkare som utfört operationen samt får utskrivningsinformation av ansvarig sjuksköterska. Inlagda barn skrivs ut av avdelningsläkare som inte alltid är öronspecialist. Det är stora skillnader på om barn får vid behovsläkemedel med sig hem. Trots att ett styrande dokument med generella direktiv på smärtlindring i hemmet, är välkänt på dagoperation visade journalgranskningen att endast hälften av barnen har fått vid behovsläkemedel med sig hem. Orsakerna till detta kan vara bristande kunskap om smärta efter tonsilloperation, osäkerhet i hur man ska informera, otydlighet från operatör samt tidsbrist. Utskrivande läkare verkar ha olika syn på hur besvärlig den postoperativa återhämtningen kan vara och hur kraftig smärta en del barn upplever, speciellt efter TE och nattetid. Tvärprofessionella diskussioner mellan läkare och sjuksköterskor förs om framtagande av en behandlingstrappa för analgetika samt hur paracetamol i högdos ska rekommenderas. Ska högdoser ges i direkt anslutning till operationen eller ska de ges när smärtan börjar öka? Patienterfarenhet Ett kvalitetsprojekt under 2009 där 39 barn och föräldrar skrev och ritade i smärtdagböcker samt följdes upp per telefon på tredje och tionde dagen har utförts på dagoperation. Kunskapen om patientgruppens återhämtning 11
har därigenom ökat betydligt bland personalen på Dagoperation. Det märktes tydligt när vi jämförde dagböcker som delades ut i början och i slutet på projektet. Föräldrarna upplevde sig mer välinformerade och trygga. Även läkemedelsordinationerna förändras delvis pga. ökad kunskap hos sjuksköterskorna, men även läkarna blev medvetna om behovet av smärtlindring. Telefonuppföljningen under kvalitetsprojektet på Dagoperation var mycket uppskattat av föräldrarna och fyllde en viktig stödjande funktion, speciellt det första samtalet dag 3-5. Föräldrarna hade många frågor och upplevdes ha ett stort behov av upprepad information om smärtlindring, återhämtning mm. Vid dags datum sker inga rutinmässiga uppföljningssamtal. Omvärldsanalys På www.standardvårdplaner.com fanns ingen godkänd SVP om tonsilloperationer fram till 2010. På dagkirurgiska enheten på Danderyds sjukhus vårdas barnen totalt 4 timmar postoperativt efter TE och 3 timmar totalt efter TT. Alla barn får recept på Diklofenak och eventuellt Citodon, då främst TE-barnen. De har telefonuppföljning med alla dagen efter operation. På Huddinge sjukhus opereras inneliggande och dagkirurgiska barn. Där arbetar de efter standardvårdplaner för tonsillopererade barn. Standardvårdplaner är godkända av avdelningschefer och klinikchefer. Barnen skrivs ut med utskrivningssamtal av både läkare och sjuksköterska oavsett vårdform. Barnen får recept på smärtlindring eller rekommendationer på receptfria läkemedel. Smärtstillande rekommenderas även nattetid och nattpersonalen väcker barnen för regelbunden smärtlindring. Inneliggande barn åker hem tidigt dagen efter operation. Alla dagkirurgiska barn rings upp för ett uppföljningssamtal dagen efter. I Lund vårdas TE och TT-barnen i sex timmar postoperativt. Alla barnen inspekteras i halsen av operatör innan hemgång. Som smärtlindring rekommenderas paracetamol och NSAID. Artikelsökning Litteratursökningen inleddes med fritextsökning i databaserna Cinahl, Cochrane Library och PubMed. Sökningarna specificerades genom användning av MeSH/MH-termer i databaserna Pubmed och Cinahl. För att identifiera lämpliga ämnesord söktes dessa via citation i relevanta artiklars abstrakt. Sökorden som gav resultat var: home nursing, nursing care, pain postoperative, postoperative care, postoperative period, parents, recovery of function och tonsillectomy och antal träffar redovisas i bilaga 4. Artiklarna återkom i båda databaserna men presenteras endast en gång. Booleska operatorerna AND och OR användes för att göra sökningar efter artiklar så heltäckande som möjligt men även för att avgränsa. I Cochrane Library fanns någon enstaka artikel, de förekom dock även i Cinahl och PubMed varför dessa inte redovisas separat. Även sökning i referenslistor och fritextsökning har gjorts men inga fler artiklar har hittats på dessa sätt. Inklusionskriterier var kvantitativa och kvalitativa 12
studier som belyste upplevelser under återhämtningen efter tonsillektomi på barn. Sökningarna begränsades till vetenskapliga artiklar publicerade mellan 1999-2009, skrivna på engelska med populationen barn i åldrarna 0-18 år. Förnyad sökning har utförts juni 2010, som även inkluderade översiktsartiklar. Sökningen gav fem nya artiklar, men artiklarnas resultat tillförde inget nytt, och ingår därmed inte i resultatet. Kvalitetsgranskning I en första granskning valdes abstrakt ut vars titel verkade intressant för ämnet. Många abstrakt lästes igenom. Om abstrakten visade sig innehålla de valda inklusionskriterierna lästes artiklarna i sin helhet. Artiklarna granskades och kvalitetsbedömdes enskilt efter bedömningsmallar av Carlsson och Eiman (2003) som modifierats (bilaga 5 och 6). För att erhålla grad I krävdes 80-100 procent av bedömningsmallens totala poängsumma, för grad II var kravet 70-79 procent och slutligen grad III 60-69 procent. I samband med granskning och kvalitetsbedömning sammanställdes artikelmatriser (bilaga 7) för att få en överskådlig bild av artiklarnas författare, syfte, metod, undersökningsgrupp/population, resultat och vetenskaplig kvalitet. Metoddiskussion Som grund för resultatet ligger en kandidatuppsats (Gunnarsson & Ågårdh Fransson, 2009) som bygger på artiklar där barn tonsillektomerats (TE). Kvalitetsprojektet på Dagoperation omfattade däremot både TE och TT. Omvårdnadsåtgärderna grundar sig på vetenskapliga artiklar om återhämtning efter TE, barn och föräldrars upplevelser efter TE och TT med hjälp av smärtdagböcker och telefonsamtal (Kvalitetsprojekt på Dagoperation, 2009) samt på beprövad erfarenhet. RESULTAT Preoperativt Kunskap/Utveckling Preoperativt besök samt tydlig skriftlig och muntlig information (Patientinformation, 2010) angående normal återhämtning så som smärta, nutrition, sömn och aktivitet efter tonsillektomi är viktigt. Det gör att föräldrar upplever sig tryggare i att ge barnet omvårdnad hemma, och ger stor följsamhet till läkemedelsordinationer under hela den postoperativa återhämtningen (Le et al., 2007; Klemetti et al. 2009; kvalitetsprojekt på Dagoperation, 2009, Salonen et al., 2002). Föräldrar tenderar att ge lägre doser smärtstillande än ordinerat även då de upplever att barnet har smärta pga. rädsla för biverkningar och beroende. (Hamers & Abu-Saad 2002; Helgadóttir & Wilson, 2004; Huth & Broome, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Att motivera barn till att ta läkemedel kan vara svårt, det smakar illa och det gör ont att svälja både kapslar och mixtur (Salonen et al., 2002; Sutters et al., 2007). Information bör ges om att olika beredningsformer av samma preparat finns. 13
Vårdpersonalens åsikter och värderingar har betydelse för hur föräldrarna hanterar smärtlindringen i hemmet (Hamers & Abu-Saad 2002; Helgadóttir & Wilson, 2004). Regelbunden kombinationsbehandling med paracetamol och NSAID är vanlig som farmakologisk smärtlindringsstrategi. Reservläkemedel vid smärtgenombrott är oftast opioider (Klemetti et al., 2009; Lundeberg, 2005; Salonen, 2002, beprövad erfarenhet). Icke farmakologiska smärtlindringsmetoder är ett bra komplement till läkemedelsbehandling (Tveiten, 2000). Diagnos: Kunskapsbrist r.t tonsilloperationen Mål: Trygg och välinformerad familj Information/Undervisning Informationen ska ge kunskap om händelseförloppet operationsdagen och om återhämtningstiden i hemmet (Rawal, et al., 2001; Socialstyrelsen, 2003, Patientinformation, 2010). Informationen http://www.skane.se/upload/webbplatser/csk/patinfo/oron/tonsillek tomi_barn.pdf delas ut på öronmottagningen. Barn som planeras dagoperativt får informationsbroschyren Information till barn/ungdomar och närstående inför operation på Dagoperation. http://www.skane.se/upload/webbplatser/csk/patinfo/anestesi/dag op/barn_op.pdf. Rekommendation om att besöka hemsidorna www.narkoswebben.se och www.1177.se. Medverkan Barn har efter ålder och mognadsgrad möjlighet att medverka i val av att ta lugnande premedicinering eller inte, masknarkos eller intravenös sövning (lokala traditioner). Barn har i samband med den preoperativa förberedelsen möjlighet att titta på, prova och känna på material som barnet kommer att möta under sjukhusvistelsen (Socialstyrelsen, 2003). Samordning Barn som opereras inneliggande får en obligatorisk tid för narkosbedömning i samband med inskrivningen (lokal flödesbeskrivning). Barn som planeras för dagoperation rekommenderas gå till anestesimottagningen för att träffa en sjuksköterska som informerar om narkos och operationsförberedelser till barn och föräldrar. Preoperativt operationsdagen Kunskap/utveckling Se Kunskap/Utveckling under Preoperativt. 14
Information/Undervisning Efterhöra att ovan nämnda preoperativa information är given och barnet och föräldrarna känner sig väl förberedda (Klemetti et al. 2009). Barn och föräldrar får preoperativ information om planerade händelser under vårdtiden samt vid behov möjlighet till ytterligare förevisning av t.ex. PVK, induktionsmask, syrgas eller saturationsmätare. Ge barnen möjlighet att titta på www.narkoswebben.se och www.sjukvardsradgivningen.se på sjukhuset på operationsdagen (barnavdelningen). Psykosocialt Oro hos barn inför anestesi och operation är välkänt. Trots förberedelser är det många som uppvisar oro på operationsdagen (Karling, 2006). Barnen har behov av hjälp för att bemästra sin situation i samband med operation (Wennström, Hallberg & Bergh, 2008). Diagnos: Risk för stark oro r.t operation Mål: Att barnet har redskap att, utifrån sin ålder och utvecklingsnivå, kunna bemästra situationen med stöd av förälder och vårdpersonal. Stöd Båda föräldrarna ska om så önskas erbjudas möjlighet att närvara på barnavdelningen. På dagoperation får en förälder närvara. I samband med nedsövning får alltid en förälder närvara. Läkemedelshantering På barnavdelningen ges rutinmässigt lugnande premedicinering till alla mindre barn. På Dagoperation ges lugnande läkemedel utifrån ordination eller vid behov. Ibland behöver narkosläkare kontaktas för ändring eller tillägg i ordinationen. Postoperativt Smärta Barn och föräldrar ska vara väl förtrogna med smärtskattning redan preoperativt (Olsson, 2003). Journalgranskningen har visat att smärtlindringsstrategin skiljer sig inom kliniken samt bristande smärtskattningsdokumentation. Diagnos: Smärta r.t. tonsilloperation Mål: För barnet acceptabel smärtnivå som tillåter mat- och dryckesintag samt god sömn. Uppnå Bieri i vila högst 2 och i rörelse högst 4 eller VAS i vila högst 3 och i rörelse högst 5. 15
Stöd Att få känslomässigt stöd, ha närvaro av anhörig, samt tröst från gosefilt/djur/napp (Idvall et al, 2005; Sutters et al, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Även för större barn och tonåring kan det vara viktigt att ha någon hos sig. Miljö Att minska smärtan med att kyla halsen med isglass och kall dryck, samt avleda genom vila, sömn och distraktion (titta på tv, spela spel, lyssna på musik och tänka på annat). Observation/Övervakning På Dagop/Postop Det är viktigt att observera barnet direkt postoperativt innan han/hon är riktigt vaken efter narkosen. Kroppsspråket kan signalera smärta och det är viktigt att ta reda på orsaken till varför ett barn får ett förändrat beteende, ligger tyst och stilla eller är oroligt och ledsen (Olsson, 2003). Använd Bieri eller VAS för smärtskattning återkommande under vårdtiden. http://dokument.reg.skane.se/_applications/rs.documents.core.application?form=view&url=http://d okument.reg.skane.se/rs/csk/anestesi/med Ansv Dagop/Smärta barn målsättning duva.doc Smärtskattning utförs minst 1 gång/timme direkt postoperativt samt då barnet beteendemässigt uppvisar smärta. Behandla smärtan om: Bieri >2 i vila och >4 vid sväljning eller VAS >3 i vila och >5 vid sväljning. Eller om barnet visar tecken på smärta men inte kan medverka till smärtskattning. På Barnavdelningen Smärtskattningsinstrument väljs utifrån barns kognitiva utvecklingsnivå. Smärtskattning utförs när barnet bejakar smärta eller beteendemässigt visar smärta. Smärtskattning utförs minst var tredje timma när smärtbehandling pågår. Utvärderingen av smärtintensiteten dokumenteras enligt avdelningens rutiner på smärtskattningsprotokollet, tempkurvan och i Melior. Detta skall rapporteras till ansvarig läkare vid daglig rond och vid behov. http://www.skane.se/upload/webbplatser/csk/forum/barn/pm%20barnkliniken/vp_smartabarndel.pd f Läkemedelshantering Smärtlindra regelbundet enligt läkemedelsordination eller generella direktiv, även nattetid. http://dokument.reg.skane.se/_applications/rs.documents.core.application?form=view&url=http://d okument.reg.skane.se/rs/csk/anestesi/med%20ansv%20dagop/sm%c3%a4rtlindring%20till%20barn %20vid%20tonsilloperationer.doc 16
Samordning Kontakta operatör, avdelningsläkare eller öronjour om barnet är otillräckligt smärtlindrad trots ordinerad smärtlindring. Andning Det är känt att patienter med måttligt och gravt sömnapnésyndrom (OSAS), såväl barn som vuxna, löper ökad risk att utveckla allvarliga centrala apnéer (andningsuppehåll) postoperativt. Apné hos barn innebär andningsuppehåll med minst två andningscykler (barn). Vid obstruktiv apné görs försök till andning mot stängda övre luftvägar. Vid central apné är det andningscentrum som tar en paus och inte skickar impuls till andning. Mekanismen är ökad känslighet för opiater och försämrad andningsdrive http://dokument.reg.skane.se/_applications/rs.documents.core.application?form=view&url=http://dokument.r eg.skane.se/rs/csk/oronkliniken/med%20ansv%20lkare/tonsillektomi_otomi_dagkir.doc (http://www.skane.se/upload/webbplatser/csk/forum/ear/verksamh/avd082/pm/pm%20läkare/kriterier_ postop_overvakning_osas.pdf). Diagnos: Risk för apné och för låg syresättning postoperativt r.t tonsilloperation Mål: Stabil andningsfunktion SaO 2 > 95 % och AF normal för barnets ålder. Tidigt upptäcka tecken på andningskomplikationer. Observation/Övervakning Registrera och dokumentera barnets andning under sömn. Se länk till styrande dokument ovan. Syresättning Ålder AF Eventuella apnéer 6-12 mån 25-30 Andningsfrekvens (AF). Normalvärden i rutan till höger. 1-6 år 20-25 7-12 år 15-20 Läkemedelshantering Syrgasbehandling med mask, grimma eller slang så länge barnet inte syresätter sig med >95% utan syrgas. Tänk på att barn med sömnapnésyndrom kan påverkas kraftigt i sin andning vid användande av opioider. Cirkulation Journalgranskningen visade blödning hos fyra barn som under eller i direkt anslutning till operation behandlades med Cyklokapron och/eller Octostim samt fick avstå från NSAID-preparat under de tre första dagarna. Efter utskrivning sökte fyra barn vård pga. blödning. Diagnos: Risk för blödning r.t operation Mål: Att upptäcka och snabbt åtgärda eventuell blödning. Observation/Övervakning Om barnet ligger och sväljer när det sover Om det rinner blod ur mungipan Om barnet säger att han/hon sväljer blod 17
Om barnet kräks färskt blod eller har frekventa kräkningar med nytt och/eller gammalt blod. Speciell omvårdnad Inspektion med ficklampa och spatel för att bedöma eventuell blödning. Samordning Operatör ska tillkallas om blödning misstänks eller upptäcks. Läkemedelshantering Behandling sker enligt läkarordination. Vanlig behandling är Octostim och/eller Cyklokapron intravenöst. Vid större blödning kan reoperation krävas. Cirkulation Enligt journalgranskningen fick 4 barn antibiotikarecept i samband med utskrivning. Diagnos: Risk för postoperativ feber r.t operationsrelaterad vävnadsskada eller postoperativ infektion Mål: Att tidigt upptäcka och behandla infektion. Information/Undervisning Informera föräldrar att sårfeber upp till 38.5 är normalt första dygnet. Feber därefter kan vara tecken på infektion och sjukvården ska då kontaktas (beprövad erfarenhet). Observation På barnavdelningen mäts temp regelbundet under vårdtiden På dagoperation mäts temp vid behov. Läkemedelshantering Feber högre än 38.5 operationsdygnet eller feber senare i förloppet behandlas vanligen med antibiotika (beprövad erfarenhet). Nutrition: Illamående Illamående och kräkning är vanligt förekommande operationsdygnet (Le et al., 2007; Klemetti, 2009; Wiggins & Foster, 2007). Journalgranskningen visade att illamående och kräkningar förkom, men sällan behandlades. Se målsättning vid postoperativt illamående; http://dokument.reg.skane.se/_applications/rs.documents.core.application?form=view&url=http://dokument.r eg.skane.se/rs/csk/anestesi/med%20ansv%20dagop/postoperativt%20illam%c3%a5ende%20barn%20m%c3 %A5ls%C3%A4ttning%20f%C3%B6r%20behandling.doc Diagnos: Risk för illamående och kräkning r.t. anestesi och blod i magen Mål: Fri från illamående och kräkning före hemgång/utskrivning. 18
Information/Undervisning Informera barn och föräldrar fortlöpande om att det är vanligt med illamående och kräkning operationsdagen. Ofta börjar barnet må illa efter att ha börjat dricka/äta isglass och i samband med mobilisering (Klemetti, 2009; Beprövad erfarenhet). Stöd Erbjud stöd och stanna kvar hos barnet och föräldern vid kräkning. Miljö Utrusta barnet med en kräkpåse på sängen, plocka bort extra filtar och täcken. Låt barnet få avskildhet om det är möjligt och byt kläder vid behov. Skötsel Tvätta av sig, skölja munnen och erbjud Vaselin på läpparna. Läkemedelshantering Behandla med antiemetika enligt styrande dokument http://dokument.reg.skane.se/_applications/rs.documents.core.application?form=view&url=http://d okument.reg.skane.se/rs/csk/anestesi/med%20ansv%20dagop/ponv%20p%c3%a5%20dagop%2 0och%20DUVA.doc eller enligt ordination. Koppla på syrgas eller låt befintlig syrgas vara kvar för att lindra illamåendet (beprövad erfarenhet). Nutrition: Vätske- och näringsintag Journalgranskningen visade att endast ett fåtal barn fick mer än 500 ml infusion operationsdygnet. Lång fastetid och lågt vätskeintag postoperativt påverkar återhämtningen negativt, med huvudvärk, illamående och slöhet (Klemetti, 2009). Diagnos: Risk för otillräckligt vätske- och näringsintag r.t. fasta inför operation samt rädsla och svårighet att svälja pga. smärta och illamående efter operation. Mål: Att barnet ska ha fått i sig rimlig vätskemängd relaterat till vikt, fastetid och vårdtid (se tabellen nedan) operationsdygnet, samt ha kommit igång med att äta/dricka per os innan hemgång. Information/Undervisning Informera om vikten av få i sig vätska och näring i tillräcklig mängd enligt infogad tabell, under återhämtningstiden efter operation (Klemetti, 2009). Läkemedelshantering Barnet ska stöttas med lämplig infusionsmängd i förhållande till vikt fördelat över dygnet. Viktigt med regelbunden smärtlindring för att underlätta mat och vätskeintag (Klemetti, 2009). Friska barns vätskebehov Kroppsvikt Vätskemängd kg per dygn 10 kg 780 ml 10-15 kg 780-1030 ml 15-20 kg 1030-1230 ml 20-26 kg 1230-1430 ml 26-30 kg 1430-1560 ml 30-40 kg 1560-1850 ml 40-50 kg 1850-2100 ml >50 kg 2100-2690 ml Källa: Akut Pediatrik (2005). 19
Skötsel Erbjud lämplig dryck och/eller mat om barnet önskar. Lämpligt att börja med är glass, nyponsoppa, yoghurt, mjuk smörgås utan kanter osv. En del barn tycker att det är lättare att svälja dryck om de får ett sugrör. Planera måltider så att de kan intas när barnet har optimal smärtlindring. Hud/Vävnad Problem med svullen uvula och klämda läppar och tunga kan förekomma pga. instrumentanvändning under operation (Segersten, Wassberg & Månsson, 2005). Diagnos: Risk för svullnad i svalget, speciellt uvulan (gomspenen) och ibland tungan r.t operationen Mål: Upptäcka och eventuellt behandla svullnad. Välinformerad familj om orsaken. Speciell omvårdnad Inspektion med ficklampa/och spatel om barnet uppger problem eller om barnet har munnen öppen och tungan ser svullen ut. Skötsel Skölj munnen och erbjud Vaselin på läpparna. Sug på isbit eller isglass. Samordning Kontakt tas med operatör/avdelningsläkare eller öronjour för bedömning. Läkemedelshantering Efter läkarordination kan ibland behandling ske med Betapred Om barnet opereras på dagoperation kan barnet ibland få Betapred med sig hem efter läkarordination. Observation/Övervakning Exspektans, ingen medicinsk behandling. Information/Undervisning Muntlig information om hur en eventuell klämskada kan uppstå (operationsinstrument, munspärr). Vid Exspektans kan svullnaden kvarstå något dygn. Elimination Urinretention efter operation kan förekomma pga. postoperativt sängläge, spänt och oroligt barn, påverkan av narkosläkemedel samt av muskelrelaxantia och opioider. Urinblåsans kapacitet beror på barnets ålder och vikt. Bestående skador kan uppkomma pga. övertänjning av blåsväggen (Haljamäe, 2001). 20
Diagnos: Risk för urinretention r.t. narkos Mål: Att barnet ska ha tömt blåsan innan utskrivning eller ha <6 ml/kg i blåsan och kissa hemma inom 6 timmar. Observation/Övervakning Kontroll av barnets diures postoperativt enligt styrande dokument http://dokument.reg.skane.se/_applications/rs.documents.core.application?form=view&url=http://d okument.reg.skane.se/rs/csk/anestesi/med%20ansv%20cop/urinbl%c3%a5sa%20- %20kontroll%20-%20perioperativt%20-%20barn.doc Speciell omvårdnad Om barnet inte kissat och urinscanning visar liten urinmängd, ska behovet av intravenös infusion övervägas. Om barnet inte kan kissa och urinscanning visar stor urinmängd kontakta narkosläkare/patientansvarig läkare för vidare bedömning/åtgärd. Utskrivning Kunskap/Utveckling Diagnos: Otillräcklig kunskap inför hemgång r.t. tonsilloperationen Mål: Barn och föräldrar känner sig trygga och välinformerade om återhämtningen i hemmet. Patientinformation http://www.skane.se/upload/webbplatser/csk/patinfo/oron/tonsillektomi_barn.pdf Information/undervisning Smärta Vikten av att behandla postoperativ smärta, smärtlindringsmetoder, smärtskattning, maximal acceptabel smärtnivå (Rawal, et al., 2001). Vikten av att ta smärtstillande läkemedel regelbundet, även nattetid för att undvika smärtgenombrott. Tydliga instruktioner ges både muntligt och skriftligt om hur smärtstillande läkemedel ska tas (Salonen et al., 2002). Muntlig och skriftlig information om att lindra smärta hemma http://www.skane.se/upload/webbplatser/csk/forum/anestesi/dagoperation/rutiner/lindra_smarta_h emma.pdf med hjälp av icke farmakologiska metoder så som, att kyla halsen med isglass och kall dryck, utvändig kyla mot halsen, vila, sömn och distraktion. Känslomässigt stöd, så som att inte vara ensam, familjenärvaro, vänner samt tröst från gosefilt och husdjur är andra viktiga komponenter (Idvall et al, 2005; Sutters et al, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Cirkulation Sårfeber upp till 38.5 är normalt första dygnet. Feber därefter kan vara tecken på infektion och sjukvården ska då kontaktas (beprövad erfarenhet). Vid misstanke om blödning ska sjukvården kontaktas för rådgivning eller bedömning. Vid blodsmak eller blodstrimma i saliven kan 21
barnet suga på isbit i väntan på råd från sjukvården (beprövad erfarenhet). Nutrition Vikten av tillräckligt vätskeintag (enligt tabellen ovan) och att de observerar barnets urinmängder, samt att urinen inte är onormalt koncentrerad dvs. är mörk i färgen och luktar starkt (Segersten, Wassberg & Månsson, 2005). Elimination Vid smärtlindring med opioider finns risk för förstoppning (Socialstyrelsen, 2003) Vikten av riklig dryck samt tips på lösande kost som t.ex. katrinplommon, päron. Det finns Mixtur Laktulos att köpa receptfritt på apoteket. Om barnet inte kissat innan hemgång, se styrande dokument. Hud/Vävnad Information om hur en eventuell klämskada kan uppstå på uvulan och tungan (operationsinstrument, munspärr). En gul-grå beläggning (fibrin) i halsen är helt normalt efter några dagar, så länge det inte är tillsammans med feber (Hultcrantz, 2006; Segersten, Wassberg & Månsson, 2005). Barnet kan få dålig andedräkt under sårläkningen (Kvalitetsprojektet på Dagoperation, 2009). Det kan kännas obehagligt när sårskorporna släpper. Aktivitet Att vara i stillhet och inte anstränga sig fysiskt under två veckor pga. ökad blödningsrisk postoperativt (beprövad erfarenhet). Vanligen brukar barnet behöva vara hemma från skolan i en vecka och ibland längre (vid TE). Sömn Trötthet är vanligt efter operation, speciellt vid TE. När smärtan är som värst kan barnen vakna pga. smärta. Den störda nattsömnen kan minskas om smärtlindring ges regelbundet dvs. innan smärtgenombrott (Salonen et al, 2002; Sutters et al, 2007). Rekommendation att ställa klockan för regelbunden smärtlindring även nattetid (Kvalitetsprojekt på Dagoperation, 2009). Är barnet väldigt trött och sover mycket kan det behöva väckas för måltider, när smärtlindringen är optimal (kvalitetsprojekt på Dagoperation, 2009). Utskrivningsplanering Det är mycket information som föräldrarna ska ta emot vid utskrivning, samtidigt som de har sitt barn att ta hand om. Åtgärder: Det finns stöd i litteraturen för att ett uppföljningssamtal med familjen 4-7 dagar efter utskrivning har god effekt (Le m fl., 2007, 22
Kvalitetsprojekt på dagoperation, 2009). Det finns därför skäl att överväga att införa denna rutin i framtiden. Läkarens ansvar Information till föräldrar om operationsförlopp, förväntad återhämtning samt information om åtgärder vid komplikationer (blödning, smärta, infektion, nutritionsproblem) Intyg för vård av barn 12-16 år Recept Rapportera till ansvarig sjuksköterska om läkemedel som bör skickas med barnet hem vid ett eventuellt smärtgenombrott Vid behov skrivs remiss till lekterapin för bearbetning av traumatisk upplevelse i samband med operation. Sjuksköterskans ansvar Vid behov upprepa och förtydliga läkarens information. Föräldrarna får skriftlig information om vart de kan vända sig vid behov av sjukvårdskontakt. Att barn och föräldrar känner sig trygga och välinformerade inför hemgång. Att given information och medskickade läkemedel dokumenteras i barnets journal, för att vårdgivare vid en sjukvårdskontakt ska kunna se vad barnet fått för smärtlindring och råd. Om inga recept är skrivna, skickas läkemedel med hem efter överenskommelse med operatör/öronläkare eller enligt styrande dokument. http://dokument.reg.skane.se/_applications/rs.documents.core.application?form=view&url=http://d okument.reg.skane.se/rs/csk/anestesi/med%20ansv%20dagop/sm%c3%a4rtlindring%20till%20barn %20vid%20tonsilloperationer.doc Oplanerade vårdkontakter efter utskrivning Journalgranskningen har visat att barn som opererats för TE tar oplanerade vårdkontakter i större utsträckning är barn som opererats för TT. I en intervjustudie av Segersten Wassberg och Månsson (2005) framkom det att respondenterna ofta hade haft flera oplanerade telefonkontakter innan de kom på oplanerat återbesök. Trots otillräcklig smärtlindring och utmattning så uppmanades patienterna att avvakta. Inte heller då kontakt togs pga. blödning, uppmanades de automatiskt att komma till sjukhuset (a.a.). I Kvalitetsprojektet på Dagoperation (2009) har föräldrar uttryckt samma problem och svårigheter att få hjälp. Patientinformation: http://www.skane.se/upload/webbplatser/csk/patinfo/oron/tonsillektomi_barn.pdf Kontaktorsak smärta Sjuksköterskan frågar om givna rekommendationer följts när det gäller smärtlindring. Eventuellt kan tidigare givna råd, tidsintervall och regelbundenhet upprepas. Stöd 23
Sjuksköterskan lyssnar och samtalar kring problemen med föräldern. Föräldrar kan behöva stöd och råd att följa givna läkemedelsordinationer. Föräldrar kan tycka att det är stora doser och det kan känns fel att blanda flera olika preparat till barnet (Hamers & Abu-Saad 2002; Helgadóttir & Wilson, 2004; Huth & Broome, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Informera om vikten av att ta upprepad kontakt om givna råd inte haft avsedd effekt. Samordning Sjuksköterskan rådgör med öronläkare om barnet bedöms otillräckligt smärtlindrad trots att de tagit ordinerad analgetika kontinuerligt, dvs. Bieri högst 2 i vila och högst 4 vid sväljning 1-2 timmar efter smärtlindring, eller VAS högst 3 i vila och högst 5 vid sväljning 1-2 timmar efter smärtlindring. Vid okontrollerad smärta och allmänpåverkan läggs barnet in på barnavdelning för infusions- och läkemedelsbehandling. läkemedelshantering Öronläkaren kan skriva ut kompletterande smärtstillande läkemedel, i vissa fall i kombination med antibiotika och/eller kortison. Öronläkaren kan ordinera akutläkemedel som förälder kan hämta på sjukhuset jourtid (dagoperation, barnavdelningen eller akutmottagningen). Kontaktorsak blödning Sjuksköterskan efterfrågar graden av blödning, allmänpåverkan, om barnet kräks färskt/gammalt blod. Samordning Vid kraftig blödning ska ambulans tillkallas. Vid misstanke om postoperativ blödning rekommenderas barnet komma till sjukhuset för bedömning. Vid mindre blödning såsom strimmor i saliven eller blodsmak i munnen, bör sjuksköterskan rådgöra med öronläkare per telefon om åtgärd. Vid exspektans i hemmet, informera om vikten av att åka in direkt om blödningen ökar eller inte avtar efter tidigare givna råd. Ibland läggs barnet in på barnavdelning för observation och läkemedelsbehandling Skötsel Vid mindre blodstrimmor i saliven eller blodsmak rekommenderas barnet suga på en isbit. Läkemedelshantering Vanlig behandling är Octostim och Cyklokapron vid blödning. 24
Kontaktorsak infektion Vid kontakt efterfrågar sjuksköterskan hur barnet mår, feber och allmänpåverkan. Hur har barnet druckit? Kan barnet svälja sin saliv? Samordning Vid misstanke om infektion som påverkar barnets allmäntillstånd rekommenderas barnet komma till sjukhuset för bedömning. Ibland läggs barnet in på barnavdelning för observation, infusionsoch läkemedelsbehandling. Vid exspektans i hemmet, informera om vikten av att ta förnyad kontakt om allmäntillståndet försämras. Läkemedelshantering Vanlig behandling är antibiotika, infusion och ev. utökad smärtlindring. Ibland ges även Betapred. RIKTLINJER FÖR STANDARDVÅRDPLAN SVP Under utarbetande i Melior RIKTLINJER FÖR INDIVIDUELL VÅRDPLANERING IVP Om patientens tillstånd och behov av omvårdnadsåtgärder skiljer sig från de som rekommenderas i Standardvårdplanen skall avvikelse dokumenteras i Melior. 25
REFERENSER Allvin, R,. Berg. K., Idvall. E., & Nilsson. U. (2007) Postoperative recovery: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 57 (5), 552-558. Brandtzaeg, P. (2003). Immunology of tonsils and adenoids: Everything the ENT surgeon needs to know. International journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 67(1), 69-76. Carlsson, S. & Ekman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad. (Rapport 2). Malmö: Malmö högskola. Hälsa och Samhälle. Ericsson, E., Ledin, T., & Hultcrantz, E. (2007). Long-term improvement of quality of life as a result of tonsillotomy (with radiofrequency technique) and tonsillectomy in youths. Laryngoscope 117(7): 1272-9. Eviatar, E., Kessler, A., Shlamkovitch, N., Vaiman, M., Zilber, D., & Gavriel, H. (2009). Tonsillectomy vs. partial tonsillectomy for OSAS in children - 10 years post-surgery follow-up. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 73, 637 640. Finley, G.A., McGrath, P.J., Forward, S.P., McNeill, G., & Fitzgerald, P. (1996). Parents management of children s pain following minor surgery. Pain, 64, 83-87. Forsberg A, Edlund K. (2003). Standardvårdplaner. Lund: Studentlitteratur. Gunnarsson, A., Ågårdh Fransson, K. (2009). Barns återhämtning efter tonsillektomi En litteraturstudie om upplevelser. Kandidatuppsats. Institutionen för Hälsa och Samhälle. Malmö Högskola. Haljamäe, H. (2001). Anestesi, intensivvård, chock. I B. Jeppson, H-I. Peterson, & B. Risberg, (Red), Kirurgi (s. 62-86). Lund: Studentlitteratur. Hamers, J. P. H., & Abu-Saad, H. H. (2002) Children s pain at home following adenotonsillectomy. European Journal of Pain, 6, 213-219. Helgadóttir, H. L., & Wilson, M. E. (2004). Temperament and pain in 3 to 7-yearold children undergoing tonsillectomy. Journal of Pediatric Nursing, 19(3), 204-213. Hultcrantz, E., Linder, A., & Markström, A. (2005). Long-term effects of intracapsular partial tonsillectomy (tonsillotomy) compared with full tonsillectomy. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 69, 463-469. Hultcrantz, E. (2006). Varför ta bort mer än nödvändigt? Läkartidningen, 45(103), 3446-3447. 26