LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedels- Kommittéerna Nr 3 2005 Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar Migrän billigare och bättre botad Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) har nyligen publicerat en omfattande genomgång av läkemedel mot migrän i en rapport som finns att läsa på nämndens hemsida http://www.lfn.se. Rapporten innehåller en fördjupad analys av triptanerna som svarar för 70 procent av kostnaderna för migränmedel. Det finns idag sex olika triptaner tillgängliga i Sverige: Almogran (almotriptan), Relpax (eletriptan), Naramig (naratriptan), Maxalt (rizatriptan), Imigran (sumatriptan) och Zomig (zolmitriptan). I LFN-rapporten har man dock endast värderat tablettformen av dessa läkemedel. Antiinflammatoriska medel och betablockerare som förskrivs även på andra indikationer än migrän ingår inte i denna analys, inte heller receptfria värktabletter. 2004 kostade migränmedlen totalt 340 miljoner kronor, varav subventionen svarade för cirka 80 procent. LFN ser stora besparingsmöjligheter för samhället genom rationell förskrivning av migränmedel utan vården av den enskilde patienten äventyras. I rapporten redovisas, som ett räkneexempel, att man för samma pengar skulle kunna behandla ytterligare cirka 63 000 migränpatienter med triptaner. Den genomgång som LFN redovisar, baserat på en omfattande litteraturgenomgång, pekar klart på att triptaner som grupp väl försvarar sin plats inom förmånssystemet. Effekterna och priserna för triptanerna ligger ganska nära varandra, varför det är svårt att värdera dessa produkter inbördes. När effekter (särskilt smärtfrihet efter två timmar) och priser vägts mot varandra fann LFN att Maxalt (rizatriptan) 10 mg var mest kostnadseffektivt. Även om den kliniska dokumentationen var mest omfattande för Imigran (sumatripan) 100 mg befanns inte detta alternativ vara kostnadseffektivt, givet ett högre pris än för andra triptaner. LFN beslutade därför att inte längre subventionera Imigran 100 mg. Man beviljade dock subvention av det nya läkemedlet Imigran Novum 100 mg, dock till ett pris som är 42 procent lägre än för Imigran 100 mg. Därtill beslutades att priset på Naramig (naratripan) 2,5 mg som skall vara ett andrahandsalternativ skulle sänkas med 14 procent. Hur stämmer då de slutsatser som LFN kommer fram till med rekommendationerna från Stockholms läkemedelskommittéer och LÄKSAK? Jo alldeles utmärkt! Redan i 2003 års Kloka Lista rekommenderades, efter en grundlig utredning och bedömning, Maxalt 10 mg som enda triptan. Att använda Maxalt bland triptanerna har också varit ett av LÄKSAK:s kloka råd. Målet för 2005 är att komma över 25 procent Maxalt av totalt förskrivna triptaner i definerade dygnsdoser. Efter en tidigare mycket låg förskrivning är nu andelen Maxalt uppe i cirka 16 procent. Jag tycker att LÄKSAK:s tidiga rekommendation av Maxalt är ett bra exempel på välgrundad och evidensbaserad rekommendation. Ett problem som nu uppstått är att den gamla Imigrantabletten och den nyare Imigran Novum som bedömts medicinskt likvärdiga inte är utbytbara på apoteken eftersom bara preparat som är subventionerade kan bytas ut. Om patienten fått ett recept på Imigran 100 mg måste alltså apoteket eller patienten ta kontakt med förskrivaren för att patienten ska få Imigran Novum i stället. Detta problem löser man behändigt genom att alltid välja Maxalt 10 mg som förstahandsval. Enkelt och billigt, eller hur! Sigurd Vitols, ordf NÖLK
Försiktighet med neuroleptika vid behandling av psykiska symtom vid demenssjukdom Ny informationsläkare i NÖLK Marianne Yngen, klinisk farmakolog, efterträder dr Seher Korkmaz som sekreterare och informationsläkare i Nordöstra Läkemedelskommittén från och med mars 2005. Marianne kommer att ägna sig åt producentobunden läkedelsinformation samt ansvara för planering och genomförande av informationsaktiviteter, kurser och temamöten kring olika terapiområden inom nordöstra läkemededelskommitténs område. I samarbete med informationsapotekare presenteras nyheter från Kloka Listan, LÄKSAK:s kloka råd och förskrivningsstatistik på vårdcentraler. Marianne har arbetat vid avdelningen för klinisk farmakologi sedan 1995 och är specialist i klinisk farmakologi sedan 2002. Hon disputerade februari 2005. Avhandlingens titel var Platelet function in diabetes mellitus relationships to hyperglycaemia, antidiabetic treatment and microvascular complications. I senaste numret av Information från läkemedelsverket uppmanas förskrivande läkare att ompröva behandling med Abilify (aripiprazol) till äldre patienter med beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Detta grundar sig på kliniska studier där äldre, som behandlades med aripiprazol mot psykos och Alzheimers sjukdom, fick fler cerebrovaskulära insulter (stroke, TIA) än de som behandlades med placebo. Därmed har tre av de nyare atypiska neuroleptikamedicinerna visat sig öka risken för cerebrovaskulära händelser vid behandling av äldre personer med demens. I mars 2004 manade läkemedelsverket till försiktighet vid behandling av äldre med demens med Zyprexa (olanzapin) och Risperdal (risperidon). Det går dock inte att utesluta att dessa risker även gäller äldre typiska neuroleptika. LÄKSAK:s expertgrupp för psykiska sjukdomar rapporterar på LÄKSAK:s websida att det inte finns någon skillnad mellan äldre (haloperidol) och nyare neuroleptika (olanzapin, risperidon) med avseende på risk för cerebrovaskulära händelser hos äldre personer med demens och psykos baserat på en stor Kanadensisk studie. I denna studie var dock inte aripiprazol med. Sammanfattningsvis tycks neuroleptika, både äldre och nyare atypiska, öka risken för cerebrovaskulära händelser hos äldre personer med demens och psykiska symtom, varför läkare bör överväga andra medicinval. Referenslista kan erhållas från författaren. Lena Flyckt Har ni uppdaterat KLOKA LISTAN 2005 i ert journalsystem? RICKARD FUCHS Behöver ni stöd eller hjälp med denna uppdatering så kan ni kontakta Charlotte Schönqvist på Läkemedelsenheten genom att maila charlotte.schonqvist@sll.se eller ringa 08-737 40 38 2
Har du frågor om läkemedel? RING KaroLine Läkemedelsinformationscentralen vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Klinisk Farmakologi, 08-517 71 608 Karolinska apoteket, 08-517 75 342 fax: 08-33 13 43 fax: 08-30 87 35 e-post: karoline.klinfarm@karolinska.se e-post: karoline.apoteket@karolinska.se Fråga med svar i sin helhet kan beställas från Eva Lilliehöök, Karolinska apoteket tel 517 75 344 Fråga: Hur påverkas INR vid Waranbehandling av alkohol i olika doser, till exempel hos periodare? Svar: Tillfällig alkoholkonsumtion motsvarande 41-54 g etanol/dag anses inte påverka warfarinets antikoagulantiaeffekt. Akut intag av alkohol kan dock potentiera warfarinets antikoagulantiaeffekt genom kompetitiv inhibition av den enzymatiska metabolismen av warfarin i levern. I andra källor har effekten av kort tids intag av stora etanolmängder angivits okänd. Regelbundet högt alkoholintag kan också minska halveringstiden för warfarin på grund av induktion av mikrosomala leverenzym och därmed minska antikoagulantiaeffekten, åtminstone hos patienter med normal leverfunktion. I en studie av åtta warfarinbehandlade individer under tre veckor, gav 56,4 g etanol vid måltider (vitt kaliforniskt bordsvin) ingen effekt på S-warfarin eller antikoagulantiaeffekt. Mer än 250 g etanol/dag i över tre månader har visats minska halveringstiden för warfarin från 40,1 till 26,5 timmar. Förvånande nog sågs dock ingen effekt på protrombintid. Patienter med leverdysfunktion som är väl inställda på warfarin kan efter period av hög alkoholkonsumtion få ökad antikoagulantiaeffekt. Sammanfattning: Alkoholkonsumtion i kombination med warfarinbehandling kan få olika effekter beroende på alkoholintagets storlek och duration. Beroende på enzyminduktion respektive kompetitiv hämning av levermetabolismen har både minskad och ökad antikoagulantiaeffekt iakttagits. Eva Wikström Jonsson, Thomas Bradley Klinisk Farmakologi, Karolinska, Solna Referenslista kan erhållas från författarna. Kalendarium NVLK 19/4 STRAMA Resistensmönster och förskrivning av antibiotika på sjukhus. Läkemedelsnytt med lunch, matsalen, Karolinska, Solna, kl 12-13. Terapigruppen infektion anordnar. 28/4 Den optimala luftvägsinhalatorn: finns den? Kvällsseminarium kl. 18-20 i CMM (bredvid blodgivarcentralen), Karolinska, Solna. Anordnas av terapigruppen astma och allergi. Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs. 10/5 Akutbehandling av epileptiskt anfall. Läkemedelsnytt med lunch, matsalen kl 12-13, Karolinska, Solna. Terapigruppen psykiatri-neurologi anordnar. 26/5 Tema: Gynekologi eller osteoporos. Kvällsseminarium kl 18-20, CMM (bredvid blodgivarcentralen), Karolinska, Solna. Anordnas av terapigruppen gynekologi och osteoporos. Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs. Kalendarium NÖLK 3/5 Kritisk läkemedelsvärdering. ST-läkarnas utbildningsheldag. Lokal ej klar. 11/5 Depression och behandling. Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag: Sfärenkonferens, Danderyd. 12/5 Naturläkemedel. Temamöte: Kevinge Golfklubb. Buffé 17-18. Föreläsning 18-19.30. Anmälan senast 6 maj på fax 517 715 33 eller e-post Kerstin.Palmquist-Munck@karolinska.se Ytterligare information: www.janusinfo.se 3
Hypertoni en folksjukdom Vid Nordvästra Läkemedelskommitténs torsdagsseminarium i februari diskuterade docent Thomas Kahan, medicinska kliniken, Danderyds sjukhus och professor Paul Hjemdahl, klinisk farmakologi, Karolinska under ledning av docent Jan Östergren, medicinkliniken, Karolinska, aktuell hypertonibehandling med utgångspunkt från den senaste SBU-rapporten. Hypertoni är en utbredd folksjukdom. Det har uppskattats att cirka 1,8 miljoner svenskar har högt blodtryck, då man utgår från blodtrycksgränsen 140/90. Av dessa har ungefär en fjärdedel blodtryckssänkande behandling och en ännu mindre del når målblodtrycket. Alla människor med ett blodtryck över 140/90 ska naturligtvis inte behandlas med läkemedel, men andelen som har en mild/ måttlig hypertoni och samtidigt saknar riskfaktorer är förhållandevis liten. Upp till 1,4 miljoner svenskar kan vara aktuella för läkemedelsbehandling och enligt Thomas Kahan har studier visat att en reduktion av blodtrycket med 20/10 mm Hg halverar risken att drabbas av stroke, hjärtinfarkt eller död i hjärt-kärlsjukdom. Stroke som drabbar yngre människor orsakas ofta av ett för högt blodtryck. Hos äldre är orsaken mer multifaktoriell. Välj blodtrycksbehandling utifrån blodtrycksnivå och riskprofil Enligt de europeiska hypertoniriktlinjerna från 2003 behöver både blodtrycksnivån och den enskildes riskprofil vägas in vid ställningstagande till läkemedelsbehandling. Patienter med låg risk behöver inte läkemedelsbehandlas. De med medelhög risk bör i första hand behandlas icke-farmakologiskt och följas. De med hög eller mycket hög risk bör få en adekvat blodtryckssänkande läkemedelsbehandling. Den relativa behandlingseffekten är lika hos både yngre och äldre, men då hjärt-kärlsjuklighet ökar med åldern syns vinsterna tydligast vid blodtryckssänkning hos de äldre. Det finns idag studier som visat att patienter upp till omkring 80-års ålder har nytta av blodtryckssänkande behandling. Andra riskfaktorer påverkar nyttan av blodtryckssänkande behandling Thomas Kahan visade en rad intressanta förhållanden som spelar roll för vilken nytta patienten har av blodtrycksbehandlingen. Rökning är farligare än en mild-måttlig hypertoni. Ger vi patienterna den informationen? Om rökningen upphör kanske patienten rent av flyttar till en lägre riskgrupp och inte alls behöver medicinera. Vid måttligt (>6,5) till högt S-kolesterol försämras effekten av den blodtryckssänkande behandlingen om inte båda riskfaktorerna behandlas. Patienter med tidigare genomgången stroke har alla stor nytta av blodtryckssänkande behandling, oberoende av den initiala blodtrycksnivån. Demensutveckling påverkas inte negativt utan möjligen gynnsamt av blodtryckssänkande behandling. Någon risk för att demensen försämras av blodtryckssänkning har man inte kunnat se. Diabetiker har större nytta av blodtryckssänkande behandling än icke-diabetiker. Vid förekomst av hypertensiv vänsterkammarhypertrofi minskar den relativa risken att insjukna i hjärt-kärlhändelser med mer än 50 procent om vänsterkammarhypertrofin reduceras av blodtrycksbehandling. Kvinnor har lika stor nytta som män av blodtrycksbehandling, men den absoluta risken i yngre åldrar är lägre. Professor Paul Hjemdahl Icke-farmakologisk behandling av betydelse vid högt blodtryck Paul Hjemdahl belyste effekten av olika ickefarmakologiska behandlingar. Här är studierna sparsamma, men lite underlag finns. Fysisk aktivitet kan i genomsnitt sänka blodtrycket med 4/3 mm Hg. Det motsvarar ungefär hälften av den förväntade effekten vid behandling med ett blodtryckssänkande läkemedel. Möjligen verkar en regelbunden måttligt intensiv träning ge en större blodtryckssänkande effekt än högintensiv träning, som utövas under kortare tid. 4
Riskfaktorer Högt normalt Mild hypertoni Måttlig hypertoni Svår hypertoni blodtryck (140-159/90-99) (160-179/100-109) (SBT>180 eller (130-139/85-89) DBT >110) Inga andra Låg risk Låg risk Medelhög risk Hög risk 1-2 Låg risk Medelhög risk Medelhög risk Mycket hög risk >3, eller Hög risk Hög risk Hög risk Mycket hög risk organskada eller diabetes Etablerad Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk hjärtsjukdom* Risk: 10-års risk att drabbas av stroke eller hjärtinfarkt, dödlig eller ej Låg risk: <15% Medelhög risk: 15-20% Hög risk: 20-30% Mycket hög risk: >30% *Gäller patienter med säkerställd kranskärlssjukdom Riskfaktorer: Man >55 år Kvinna >65 år Rökning Dyslipidemi (Kolesterol >6,5 LDL >4 HDL <1,0 för man, <1,2 för kvinna) Hereditet för tidig hjärtkärlsjukdom Bukfetma (bukomfång >102 cm för män, >88 cm för kvinnor) Organskada: Vänsterkammarhypertrofi Njurpåverkan (mikroalbuminuri respektive förhöjt S-kreatinin) Viktreduktion med cirka 3-9 procent kan ge en genomsnittlig blodtryckssänkning på 3/3 mm Hg. För att uppnå detta måste både kaloriintaget och fettandelen i kosten minska. Ett minskat saltintag kan ha betydelse för blodtrycket, men det är svårt att i studier se vilken effekt detta åstadkommer. I Sverige är saltintaget generellt inte så högt. Det blir därför svårt att under en längre tid minska på intaget, men enskilda storkonsumenter kan mycket väl ha glädje av att minska sitt saltintag. Om intaget sänks med 6g kan blodtrycket sjunka med 1,5 mm Hg. Både akut och kronisk stress kan bidra till hjärt-kärlsjuklighet. Beteendebaserade metoder kan sänka det systoliska blodtrycket med upp till 10 mm Hg. Den ursprungliga stressnivån avgör vilken nytta den enskilda patienten har. Rökstopp är positivt ur riskfaktorsynpunkt men påverkar inte blodtrycksnivån. Överkonsumtion av alkohol höjer blodtrycket, men vi kom under kvällsmötet inte in på eventuella positiva effekter av små-måttliga mängder. Blodtryckssänkande läkemedel skyddar mot kadiovaskulära händelser Vid okomplicerad hypertoni är de gynnsamma effekterna på insjuknande eller död i kardiovaskulära händelser likvärdiga mellan tiazider, betablockerare, ACE-hämmare, kalciumblockerare och ARB (angiotensinreceptorblockerare). Strax efter att SBU-rapporten kommit släpptes en metaanalys som belyste atenolols effekt. Metaanalysen har inte stått helt oemotsagd, men det verkar som om atenolol har en något sämre skyddande effekt än andra blodtryckssänkande läkemedel. Eftersom betablockerarna som grupp inte visat detta bör andra substanser inom gruppen ha en god skyddande effekt. Vi vet också att metoprolol ger skydd postinfarkt och har god effekt vid hjärtsvikt. Det förefaller som kombinationen mellan tiazider och betablockerare ger en ökad risk för insjuknande i diabetes mellitus, medan ACE-hämmare och ARB har visat ett lägre nyinsjuknande i diabetes. Detta är något att beakta framför allt hos patienter med hereditet för typ 2 diabetes. Däremot kan man mycket väl tänka sig att behandla en diabetiker med tiazider under övervakning av blodsockret. De flesta reagerar med en blygsam blodsockerstegring, vilket ofta kan motverkas med kost eller en smärre ökning av den antidiabetiska behandlingen. Några diabetiker kan dock få ett kraftigt försämrat sockerläge. I dessa fall är förstås ett annat läkemedelsval att föredra. Bättre att kombinera två olika läkemedel än att gå upp för mycket i dos Monoterapi oavsett från vilken läkemedelsgrupp vi startar, sänker i genomsnitt blodtrycket med 10/5 mm Hg. Ett högre utgångstryck resulterar i allmänhet i en större blodtryckssänkning och vice versa. Om blodtrycket inte går ner till önskad nivå är det bättre att kombinera två olika läkemedel än att gå upp allt för mycket i dos. Vid dåligt svar, där det inte finns misstanke på bristande följsamhet hos patienten, kan det var klokt att byta mellan grupperna. Vissa patienter kan svara bättre på en typ av läkemedelsbehandling än en annan. 5
Idag kan en effektiv blodtryckssänkande behandling fås för 1-3 kronor/dygn Läkemedel Kr/dygn Aktuella preparat på Kloka Listan Tiazider 0:50 1:50 Normorix Mite, Esidrex, Salures ACE-hämmare 0:75 7:00 Enalapril Sandoz Betablockerare 1:00 4:00 Metoprolol,GEA/HEXAL Retard Kalcium 1:25 7:50 Felodipin GEA/HEXAL antagonister Angiotensin- 6:00 10:00 Atacand, Cozaar receptorblockerare (ARB) I landet kostar ARB omkring en halv miljard kronor och användningen fortsätter att öka på ett omotiverat sätt! ARB har inte visat sig bättre än ACEhämmare och eftersom högst var tionde patient kommer att drabbas av hosta vid ACE-hämmarbehandling är det inte kostnadseffektivt att ARBförsäljningen i Stockholm står för 38 procent av den totala ARB+ACE-hämmaranvändningen. Vi rekommenderar därför ARB-förskrivning endast till de patienter som är ACEhämmarintoleranta! Anette Allhammar, distriktsläkare Maria Samuelsson-Almén, informationsläkare I samarbete med FoUU-sektionen vid psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus inbjuder Nordöstra Läkemedelskommittén läkare till en seminarieserie i psykofarmakologi hösten 2005. Kursen kommer att ges på onsdagarna 14.30-16.30, med start 21 september i Aulan på Danderyds sjukhus. Kursen är IPULS-certifierad. Vidare information, detaljerat schema, lokaler och föreläsare kan hittas på www.janusinfo.se eller på www.ipuls.se Seminarierna vänder sig i första hand till STläkare inom psykiatri eller primärvård, men specialistläkare eller andra yrkesgrupper med förkunskaper och intresse för psykofarmakologi är också välkomna att söka. Anmälan sker till FoUU-sektionen, Danderyds psykiatriska klinik, Christina Norberg, sekreterare, via fax: 08-753 34 21 eller e-mail: christina.norberg@nlpo.sll.se. Sista datum för anmälan är den 5 september 2005. LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna kunskap och kvalitet Ansvarig utgivare SIGURD VITOLS, ordf Nordöstra Läkemedelskommittén Klinisk Farmakologi Karolinska, Solna Chefredaktör INGVAR KRAKAU, distr läkare Centrum för Allmänmedicin Korrespondens MARIA SAMUELSSON-ALMÉN, informationsläkare Nordvästra Läkemedelskommittén Borgmästarvillan 171 76 Stockholm tel: 08 517 75 986 maria.samuelsson-almen@nvso.sll.se Övriga i redaktionskommittén ANETTE ALLHAMMAR, distr läkare, sekr NVLK MARGARETA DENKERT, apotekare SVEN V ERIKSSON, kardiolog LENA FLYCKT, psykiater CHRISTINA GIP, geriatriker MARIANNE YNGEN, klin farmakolog EVA WIKSTRÖM JONSSON, klin farmakolog Layout, redigering MARGARETA LINDBORG tel/fax: 08 36 38 32 margareta.lindborg@chello.se Distribution MICHAEL CARLSSON tel 08 737 4956, fax 08 737 4959 michael.carlsson@sll.se Läkemedelsnytt ges ut av Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna i Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Mer information www.janusinfo.se Stockholms läns landsting 6