2013-04-16 Sida 1 av 9 Avdelningen för Vård och Omsorg Bo Claesson Vårt dnr 12/7264 Diskussionsunderlag: Nationellt enhetlig modell för preventivmedelssubvention? Inledning Den 24 november 2011 fick sjukvårdsdelegationen en muntlig redogörelse om problemen med hur den hormonella preventivmedelssubventionen för unga flickor och kvinnor fungerar för närvarande i landet. Under 2012 fick förbundskansliet ett uppdrag att se över dagens modell för preventivmedelssubvention i syfte att komma med ett förslag som kan antas av alla landsting. Frågan har diskuterats vid ett antal olika konferenser och möten under 2012 med företrädare för såväl professionen som landstingens läkemedelsenheter och läkemedelskommittéer. Vid dessa möten har framkommit att våra landsting/regioner gärna ser enhetliga regler. På landstingsledningskonferensen den 25 april ska frågan diskuteras, förhoppningsvis för gemensamt principiellt ställningstagande. I denna promemoria beskrivs problembilden, hur nuvarande subvention fungerar samt förbundskansliets huvudförslag. Detta bygger på en modest egenavgift, en generös åldersgrupp som uppfattas av subventionen men ett krav att produkten omfattas av förmån vilket bl a innebär att produkten genomgått en hälsoekonomisk bedömning. I promemorian belyses även fördelar och nackdelar med ett alternativt förslag som varit uppe till diskussion, den s.k. P-Pengen, en produktneutral subvention i form av ett bidrag till den enskilda unga kvinnan. Sammanfattning Idag har Sveriges landsting olika regelverk för hur preventivmedel till unga subventioneras. Syftet med att ge extra subvention, utöver vanlig läkemedelsförmån, är att minska antalet ofrivilliga graviditeter. Det finns två huvudsakliga skäl till att olikheterna inte är bra, dels finns önskemål om likartat utbud och jämlik vård, dels mer praktiskt - apoteken har liten chans att hålla reda på 21 olika regler för kvinnor som rör sig över landet och nuvarande subventionsregler fungerar därmed inte bra i realiteten. Det finns inte säkra vetenskapliga belägg för vad som är optimal nivå eller om subvention har någon avgörande betydelse överhuvud taget. Det finns inget rakt samband mellan grad av subvention och antal ofrivilliga graviteteter i ett landsting. Antalet ofrivilliga graviditeter påverkas av en mängd olika faktorer och det är därför svårt att visa klara samband.
2013-04-16 Sida 2 av 9 P-medelssubventionen är inte på något sätt lagreglerad och därmed helt varje landsting/regions eget beslut. Landstingsföreträdarna (tjänstemän och profession) har inga principiella skillnader i synen på åldersgräns eller egenkostnad, där förbundskansliet uppfattar att merparten säger sig acceptera en satt gräns, även om man gärna ser det egna landstingets gräns som norm. Frågan om vilka produkter som omfattas har däremot principiell karaktär. Ska grunden vara att preparaten har bedömts som hälsoekonomiskt bra alternativ av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och därmed omfattas av läkemedelsförmånerna eller ska landstingen erbjuda flera eller alla av de på marknaden tillgängliga preparaten utan hänsyn till läkemedelsförmånerna? Preparat utanför förmånerna har inte ett fast pris och apoteken kan lägga till den marginal de önskar vilket betyder att landstingen inte har någon kontroll över kostnaden. Flertalet av landstingens läkemedelsenheter förespråkar därför att förmån är ett krav, medan många förskrivare önskar att valet ska vara helt fritt för att ha mer att välja mellan. Förslag: P-medel Landstingssubvention Ålder: Till och med 25 år Egen kostnad: Max 200 kr (per år) Villkor: Ingå i läkemedelsförmån Bakgrund Landsting och regioner subventionerar preventivmedel till unga kvinnor i syfte att förhindra oönskade graviditeter och aborter. Flertalet av produkterna är klassade som läkemedel och distribueras via öppenvårdsapotek efter ordination av läkare eller barnmorska. Nuvarande modell Nuvarande preventivmedelssubvention är produktorienterat d v s varje landsting och region beslutar om vilka produkter som ska omfattas, hur hög den unga kvinnans egenavgift maximalt ska vara samt vilken åldersgrupp som omfattas. Metoden kan ses som ett komplement till de vanliga läkemedelsförmånerna genom att ge ett lägre tak för maximal årlig egenkostnad. P-medelssubventionen är inte på något sätt lagreglerad och därmed helt varje landsting/regions eget beslut.
2013-04-16 Sida 3 av 9 Subventionsgraden varierar kraftigt över landet, vilken ålderskategori som omfattas, vilket belopp kvinnan betalar som egenavgift, såväl vilka produkter som omfattas. Det finns också helt olika konstruktioner på hur gränserna för subventionen dras. Tio landsting subventionerar upp till och med kvinnan är 19 år, två 20 år, två 22 år, tre 24 år, och tre t.o.m. 25 år. Beloppsmässigt varierar subventionen från att kvinnan betalar 0 kronor till att det inte finns någon extra p-medelssubvention alls. Vilka produkter som omfattas varierar också, från produkter som omfattas av läkemedelsförmånen till alla produkter på marknaden, dvs. även preparat utanför ordinarie läkemedelsförmåner. Problembeskrivning Ingen säker vetenskap Det finns idag inga säkra vetenskapliga bevis för vilken effekt subvention av p-medel har eller att det har effekt över huvud taget. Det finns inget positivt samband mellan abortfrekvens och grad av subvention av p-medel mellan landstingen, snarast det motsatta. Det landsting som inte ger någon subvention alls har bland de lägsta frekvenserna av aborter. Många faktorer i samhället påverkar med största sannolikhet antalet aborter i minst lika grad som en p-medelssubvention. En ändring i grad av subvention är normalt kopplad till andra aktiviteter som kan påverka antalet oönskade gravititeter. Rimlig ekonomisk teori gör ändå gällande att lägre pris ger ökad förbrukning och ökad användning av p-medel bör kunna ge ett mindre antal oönskade graviditeter och därmed färre aborter. Det går inte att ange vilka belopp i kronor som är optimal och var gränsen går för att priset på p-medel ska vara rimligt. Inte jämlik vård Utformningen och omfattningen av subventionerna varierar stort över landet, vilket är helt i linje med det kommunala självstyret. En väl känd effekt av detta är ändå den kritik som väcks mot landsting och regioner om att unga kvinnor i landet inte får likvärdiga förutsättningar att förhindra oönskad graviditet. Regler oklara för apotek Andra effekter av olikheterna är stora svårigheter för apoteksaktörer att hålla reda på olika landstings regler. Regler och betalningsansvar följer formellt den unga kvinnans mantalsskrivningsort, vilket normalt inte visas upp i apoteksaktörens datoriserade system, och vilket inte ens kvinnan själv ibland är helt säker på. Landstingens möjligheter till uppföljning av p-medelssubventionen är idag bristfällig och hanteringen är till stora delar helt manuell utan möjligheter till effektiv elektronisk hantering. Detta gör att landstinget oftast har dålig kunskap över kostnader och hur subventionen används inom det egna landstinget.
2013-04-16 Sida 4 av 9 Olika preparat subventioneras Många landsting och regioner har som grund för p-medelssubvention att preparatet ingår i läkemedelsförmånen men flera landsting subventionerar fler produkter än så. För produkter i läkemedelsförmånen har Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) gjort bedömningen att med det av företaget ansökta priset är produkten kostnadseffektiv och ska subventioneras av det allmänna. För hormonella p-medel har flera läkemedelstillverkare valt att sätta ett högre pris så att de inte kan sägas vara kostnadseffektiva enligt TLV:s kriterier och därmed fått ingå i läkemedelsförmånerna. Ett problem är ofta att äldre förhållandevis billiga p-medel utan patentskydd är mycket bra och det är då kan vara svårt att visa på förbättringar som kan motivera ett, ofta flera gånger högre, pris som fabrikanten önskar ta ut. Detta har gjort att många p-medel numera inte ingår i förmånen. Detta anses av flera förskrivare vara ett problem eftersom just möjligheten att välja fritt mellan olika alternativ brukar framhållas som viktigt för målgruppen unga kvinnor. Prissättning och utbyte För hormonella p-medel utom förmån råder fri prissättning och för vissa produkter finns ingen konkurrens. Prisnivån för p-medel utanför förmån ligger 2-4 gånger högre än för p-medel inom förmån. Detta innebär att det för landsting och regioner som inkluderar produkter utöver läkemedelsförmånen i realiteten inte finns någon priskontroll alls och att prisnivån blir väsentligt högre. Inom förmån är konkurrensen för generiska preparat högre genom det utbyte som apoteken gör till billigaste likvärdiga preparat. För preparat utanför förmån sker inte sådant byte även om det vore medicinskt fullt möjligt. För flera fabrikanter har detta varit en klart bidragande orsak att gå ur förmån för att möjliggöra ett högre pris. När landsting subventionerar oberoende av om preparatet ingår i förmån ges en fördel till företag som vill ta ut ett högre pris och inte försöka ingå i läkemedelsförmånerna. Alternativ modell för preventivmedelssubvention P-Peng som alternativ modell En modell med P-peng, till del analog med vård-peng/konto har diskuterats. Den unga kvinnan skulle då fiktivt inneha ett visst belopp att köpa p-medel för men skulle sedan själv ha fritt val att välja. P-pengen skulle räcka till att till en rimlig kostnad köpa p-medel ur dagens basutbud och vill kvinnan i stället använda dyrare preparat betalar hon merkostnaden själv. Enkelheten i en sådan modell kan vara tilltalande men flertalet företrädare för landsting anser att modellen är ojämlik då den egna köpkraften skulle ha en avgörande betydelse för val av preparat. P-peng kan vara oberoende av produkt och om den innefattas av läkemedelsförmånen eller inte. Subventionen består i att kvinnan är berättigad till ett fastställt
2013-04-16 Sida 5 av 9 subventionsbelopp som avräknas när p-medlet köps ut på apoteket. Man kan tänka sig två olika subventionsnivåer: Korttidsverkande p-medel (p-piller, minipiller) Långtidsverkande p-medel (p-stav, p-spiral, p-ring) Subventionsbelopp kan fastställas årligen eller enligt den uppräkningsprincip som bedöms lämplig. Den kvinna som väljer ett korttidsverkande p-medel kan redan vid en relativt låg nivå på P-peng (ca 200 kr) få detta till en mycket låg egen kostnad eller helt gratis vid val av de idag billigare preparaten. Vid val av dyrare preparat får patienten själv betala överskjutande kostnad. Om ett långtidsverkande p-medel bedöms mer lämpligt skulle ett högre subventionsbelopp (ca 400-600 kr) utgå p.g.a. det produktsortimentet är dyrare eftersom det är verksamt i flera år efter insättandet. Fördelar: Ökad valfrihet för kvinnan att tillsammans med sin ordinatör välja subventionerad antikonception. En garanterad subvention som grund vilket gör att ingen av ekonomiska skäl ställs utan hormonella p-medel. Modellen är robust och kan fungera oavsett nya produkter kommer på marknaden eller om produkter tas in eller ur förmånssystemet. En efterfrågestyrd prisreglering. Patient och ordinatör kan i samråd välja antikonception där medicinsk effekt och kostnad värderas. Detta kan leda till priskonkurrens. En billigare p-medelssubvention för de landsting och regioner som idag har en generös sådan. Enklare administrering för apoteksaktörer. Nackdelar: Ingen hänsyn tas till om produkten anses kostnadseffektiv till det pris patienten betalar d v s inga krav på hälsoekonomisk analys genom att förmånsprövning krävs. Fria marknadskrafter. Förslag till Nationellt samordnad modell för preventivmedelssubvention Målet är en ändamålsenlig, jämlik, över landet lika, enkel och lätthanterad p- medelssubvention som även ger möjlighet till kostnadskontroll. Vald modell kan ses som en komplettering till normal läkemedelsförmån genom att den sänker taket ytterligare för maximal egenavgift. Ålder - 25 år Tidigare benämndes p-medelssubvention tonårssubvention med åldersgräns under 20 år, en gräns som flertalet landsting redan utökat. Vissa landsting har ålder 23 år som
2013-04-16 Sida 6 av 9 gräns då det på flera ställen är gränsen för ungdomsmottagningar. Vissa andra landsting subventionerar upp till och med 25 år vilket är den ålder som föreslogs i den utredning om subventionen som Anders Milton presenterade på uppdrag av Socialdepartementet. Den högsta frekvensen aborter sker idag i åldersgruppen 20-26 år vilket kan tala för att de åldrarna ska inkluderas. I dagens samhälle har ett många kvinnor under 26 år svag ekonomi pga. studier eller svårigheter att finna fast anställning. Förslaget är att subventionen gäller fram till dagen kvinnan fyller 26 år, vilket i praktiken innebär att subvention sträcker sig även under det år kvinnan är 26 år, om hon hämtar ut ett årsbehov strax innan hon fyller år. Egen maximal kostnad - 200 kr/år Dagens egenkostnad varierar från 0 fullt pris. Många landsting har nivå för årlig egenkostnad på 100-200 kr sedan mer än 10 år. Vilken egenkostnad som kan betraktas som låg kan diskuteras t.ex. jämfört vad en biobiljett eller mobilabonnemang kostar. Ett tak på 200 kr per år kan anses rimligt. Om kvinnan så väljer kan även förpackningar för 3 månader expedieras för takkostnad 50 kr. Mindre förpackningar ges inte p-medelssubvention. Nivån för egenkostnad har liten betydelse för landstingens totala kostnad för p- medelssubvention. Av principiella skäl kan det vara rimligt att det finns en minsta kostnad då fri nyttighet normalt ger risk för ovarsam hantering vilket kan ge onödiga kostnader och ökad kassation med miljörisker. En del preparat har en längre verkanstid ån 1 år. Det gäller i första hand hormonspiral och p-stav med beräknad verkanstid upp till 5 år. Normal genomsnittlig användningstid för aktuella åldersgrupper i praktiken vara 2-3 år. Preparaten är mycket säkra och avlastar landstingens verksamhet genom att kräva mindre antal återbesök och antal recept. Förslagsvis kan takkostnaden även för dessa vid expedieringen vara 200 kr vilket skulle ge enkelhet avseende belopp. Preparatval Endast inom förmånen Principen att en förutsättning för p-medelssubvention är att preparatet ingår i läkemedelsförmånerna har stor principiell betydelse. För att erhålla kostnadskontroll är det rimligt att kräva någon form av kontrollerad prissättning då fri prissättning rimligtvis inte kan ligga i landstingens intresse. Naturligt är då att hänvisa till den myndighet som har ansvar att bedöma om läkemedel ska subventioneras av samhället, TLV. För att ingå i läkemedelsförmånerna ska läkemedel vara kostnadseffektiva och prisskillnader mellan preparat ska vara rimligt motiverade. Är ett preparat inte bättre men ändå har ett högre pris än jämförbara alternativ får det normalt inte ingå i läkemedelsförmånerna. Det kan inte heller vara rimligt att landstingen subventionerar preparat som inte ansetts vara kostnadseffektiva och därför inte bör betalas av samhället.
2013-04-16 Sida 7 av 9 Vid utformningen av läkemedelsförmånerna har grunden varit att samhällets regler för subvention av läkemedel bör vara lika för alla. Det är svårt att motivera varför regler för subvention skulle vara väsentligt annorlunda för yngre kvinnor. Flertalet patientgrupper skulle kunna hävda att även de önskar tillgång till alla läkemedel utan hänsyn till pris eller kostnadseffektivitet. I förlängningen skulle därmed förutsättningarna för TLV:s verksamhet för kostnadseffektiv läkemedelsanvändning och idén om värdebaserad prissättning av läkemedel raseras. Problemet att flera idag använda preparat inte ingår i läkemedelsförmånerna och därmed inte skulle ges p-medelssubvention blir förhoppningsvis mindre i framtiden. Om gränsen för att få försäljning i Sverige hårdare knyts till läkemedelsförmån bör rimligtvis fler fabrikat anpassa sina priser så att de möjliggör inträde i läkemedelsförmånerna. Redan idag har TLV all möjlighet att värdera fördelar med nya preparat och accepterar normalt högre pris. Problemet har varit att fabrikanten inte kunnat visa förändringar som motiverar ett ofta väsentligt högre önskat pris. Samtidigt har fabrikanten, genom p-medelssubvention, inte riskerat minskad försäljning med högt pris utanför förmån.
2013-04-16 Sida 8 av 9 Bilaga 1 Landsting P-medelsubvention för år 2012 (kvinnans kostnad) Stockholm 60 kronor för 12 månader p -piller, p-stav, p-ring, p-plåster och hormonspiral. 30 kronor för 3 månaders förskrivning är. Gäller p-medel inom förmån och dessutom p-ring. Akut preventivmedel gratis. Uppsala 100 kr per år. Hormonspiral och p-stavar 350 kr Gäller p-medel inom förmån 19 år Sörmland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar 3mån 25 kr, 12 mån 100 kr. Hormonspiral och p-stavar 100 kr. Gäller alla preventivmedel oavsett förmån 25 kr för 3 månaders förbrukning. 100 kr för 1-års förbrukning. 300 kr för implantat som varar över 1 och upp till 3-års tid. Gäller p-medel inom förmån 3 mån 40 kr, 6 mån 80 kr, 12 mån 130 kr. P-stav 390 kr, hormonspiral 650 kr Gäller alla preventivmedel oavsett förmån. Betalar själv första 3-månaders recept. Därefter 170 kr/år. Gäller alla preventivmedel oavsett förmån 3 mån 30 kr 12 mån 120 kr. Vid deluttag 10 kr/mån. Gäller alla preventivmedel oavsett förmån Blekinge Gratis Gäller alla preventivmedel oavsett förmån 19 år Skåne Gratis Gäller p-medel inom förmån 20 år Halland 3 mån 40 kr, 6 mån 80 kr, 12 mån 150 kr >12 mån 150 kr. Gäller p-medel inom förmån Västra Götaland 3 mån 25 kr. Långverkande 100 kr Gäller alla preventivmedel oavsett förmån 19 år Värmland 50 % av egenavgiften, Gäller p-medel inom förmån. 25 år Örebro Gratis. Gäller alla preventivmedel oavsett förmån 25 år Västmanland 25 kr per kvartal. P-stav 300 kr, hormonspiral 500 kr Gäller alla preventivmedel oavsett förmån Dalarna 100 kr per år. Långverkande 100 kr. Gäller p-medel inom förmån 19 år Gävleborg 100 kr per år. Långverkande 100 kr. Gäller p-medel inom förmån 19 år Västernorrland Betalar 30 % av egenavgiften. Gäller p-medel inom förmån 22 år Jämtland Betalar 50 % av egenavgiften. Gäller alla preventivmedel oavsett förmån 24 år Västerbotten Ingen subvention, Norrbotten Gratis Gäller alla preventivmedel oavsett förmån 25 år Gotland Årskostnad 300 kr Gäller alla preventivmedel oavsett förmån 19 år T o m år 22 år 24 år 19 år 19 år 19 år 20 år 19 år 24 år
2013-04-16 Sida 9 av 9 Bilaga 2 P-medel med förmån Årskostnad kr P-piller inom förmån 240-387 P-spruta (Depo-provera) 420 P-stav (Nexplanon) 209 (1048 kr för 5 år) Hormonspiral (Mirena) 214 (1071 kr för 5 år) P-medel utan förmån Årskostnad kr P-piller 600-1300 P-plåster (Evra) 1100 P-ring (Nuvaring) 1200 Kvinnor 15-24 år (årskostnader) Mkr Varannan har fått recept, genomsnitt 3 recept Totalkostnad P-medel ca 140 Varav förmånskostnad ca 14 Totalkostnad P-medel landstingssubvention? ca 50-90 (pga bristande statistik osäkra data) För ett 3 % landsting kostar p-medelssubvention ca 1 4