Bild: www.colourbox.com mars 2014 Tillsyn över tandvårdskliniker i Malmö 2013 Av Ylva Hanell och Thomas Ferdinandsson
Tillsyn över tandvårdskliniker i Malmö 2013 Ylva Hanell Thomas Ferdinandsson Sammanfattning Avdelningen för miljö och hälsoskydd vid i Malmö genomförde under 2013 ett tillsynsprojekt på tandvårdskliniker. Tandvård räknas som miljöfarlig verksamhet enligt miljöbalken. Genom tillsyn vill miljöförvaltningen minska den miljöpåverkan som utgörs av kvicksilverutsläpp från tandvården. På de besökta klinikerna var alla behandlingsstolar där amalgam borras ut kopplade till amalgamavskiljare, vilket är ett lagkrav sedan 1995. Vid tre kliniker saknades amalgamavskiljare vid vask, där instrument diskas. Amalgamavskiljare ska vara godkänd och skötas så att avskiljningsgraden uppfylls. Alla kliniker ska ha instruktioner för skötsel och tömning av amalgamavskiljare. För att säkerställa god skötsel och kontroll av amalgamavskiljare, ska alla kliniker ta vattenprov för kvicksilverhalt på utgående avloppsvatten. Vid nedläggning av tandvårdsklinik ska avloppssystemet saneras från kvicksilver. Avloppsledningar från kliniker i drift kan också behöva saneras. Innan sanering sker ska anmälan inkomma till miljöförvaltningen. Muntlig information om sanering gjordes till alla kliniker vid inspektion, och varningsklistermärken för kvicksilverkontaminerade rör delades ut. Information har lagts upp på malmo.se om miljökrav på tandvården. 1. Bakgrund, syfte och mål Kvicksilverutsläpp har minskat efter att krav på amalgamavskiljare infördes på mitten av 90-talet och på grund av förbud att använda amalgam i tandfyllningar 1, 2, 3. Det tas dock inom tandvården fortfarande ut tänder och lagningar som innehåller amalgam. Avloppsrören från tandvårdsmottagningar antas innehålla kvicksilver i biofilmen på insidan och kvicksilver kan ha legerat med rören under årens lopp. Kvicksilver i avloppsrör utgör en risk på flera sätt. Kvicksilver i rören och i biofilmen kan vid rörarbete vara skadligt för de som kommer i kontakt med ämnet och det finns också risk att kvicksilver kommer ut i naturen. Kvicksilver som går via reningsverket hamnar antingen i havet eller i slammet i avloppsreningsverket. I naturen tas kvicksilver upp av vattenlevande organismer och sedan vidare i näringskedjan via fiskar, rovfiskar, sälar och fåglar och människor. Slammet från reningsverket får inte innehålla kvicksilver då detta slam är tänkt som gödningsmedel för jordbruket. Växterna tar annars upp kvicksilver och vi får i oss det när vi äter grödorna 4. 1.1. Syfte med miljöförvaltningens tillsyn över tandläkarverksamhet Syftet var att kontrollera att tandläkarna uppfyller de krav som ställs på tandvården enligt miljöbalken, vilket bland annat innebär att ha amalgamavskiljare installerade både vid behandlingsstol och vid vask där instrument rengörs 5, samt att skötsel av amalgamavskiljare upprätthålls. Besöksadress Bergsgatan 17 Postadress 205 80 Malmö Telefon 040-34 10 00 Fax 040-30 41 05 Organisationsnummer 212000-1124 www.malmo.se miljo@malmo.se
ville även kontrollera hur många verksamheter som har gjort sanering av avloppsrör, och i förlängningen vilka verksamheter som behöver sanera snarast för att inte riskera höga kvicksilverhalter till reningsverket. 1.2. Mål Målet för tillsynsomgången var att 80 % av tandvårdsverksamheterna inte skulle behöva ett återbesök för uppföljning av åtgärder och att 100 % av objekten har amalgamavskiljare på ställen där det behövs. ville även informera om att avloppsrören ska hanteras varsamt eftersom de kan innehålla kvicksilver och att en anmälan om sanering ska inkomma till oss om något rörarbete i fastigheten ska utföras. Vi ville också informera om miljöbalkens krav och tandvårdens egenkontroll. Efter tillsynsomgången skulle följande frågor kunna besvaras: - Vilka krav ska ställas på branschen? - Vilken hantering inom branschen behöver mer tillsyn vid kommande inspektioner? - Hur ofta bör miljöförvaltningen bedriva tillsyn på branschen? - Behöver branschen ha årsavgift? - Hur ser behovet ut vad gäller sanering på klinikerna? 2. Genomförande av miljötillsyn har 2013 uppgifter om 135 registrerade verksamheter som utövar tandvård. Förvaltningen har under 2013 genomfört miljötillsyn på 105 tandvårdskliniker. Flera tandläkare delar klinik, och för att förenkla arbetet med miljötillsyn, har inspektion utförts för hela kliniken. I resultatet har dessa verksamheter även slagits samman. Tandläkarna är inte anmälningspliktiga enligt miljöbalken och behöver inte lämna in anmälan om sin verksamhet till miljöförvaltningen. Det finns tandläkare som inte är besökta i projektet. Tillsynen utfördes enligt projektplan (diarienr 2013:00386) som togs fram inför tillsynsomgången. T ex skickades information om tillsynen ut till de berörda tandvårdsklinikerna innan besök bokades (se bilagor). s kommunikatörer har bidragit till projektet genom uppdatering av informationsblad och att uppdatera hemsidan med aktuell information. I samarbete med VA SYD togs nya varningsklistermärken fram om hantering av kvicksilverkontaminerade rör som farligt avfall. 2.1. Inspektioner Föranmälda inspektioner utfördes med hjälp av ett inspektionsprotokoll som ligger i MiljöReda både som mall checklista, tandläkare och på ovanstående diarienummer. Inspektionerna har omfattat: amalgamavskiljares skötsel och funktion, vilka kemikalier (desinfektionsmedel, tandfyllningsmaterial) som används på kliniker, vad kliniken gör med uppkommet farligt avfall, samt statusen för avloppsrören (d v s klinikens uppskattning av 2
föroreningsgrad genom provtagning och senaste utförda sanering). Se bifogat inspektionsprotokoll, för mer information. Informationsblad har delats ut till tandvårdsklinikerna i form av en checklista om egenkontroll samt en informationsfolder om miljöbalkens krav på tandläkarmottagningar, framtagna för att underlätta för verksamheter att göra rätt. Varningsklistermärken delades ut till alla verksamheter. 2.2. Bedömningar Krav som ställs på branschen togs fram, och kopplades till checklistan. Därmed är ett av målen uppfyllt. Om anmärkningar upptäckts vid inspektionen fick tandvårdskliniken en viss tid på sig för att åtgärda dessa anmärkningar. En anmärkning innebär att kraven i lagstiftningen inte har uppfyllts. Bedömning av anmärkningar gjordes med hjälp av gradering 1-3 som lyder: 3. Allvarlig brist. En 3:a betyder att de mest grundläggande kraven inte uppfylls. Verksamheten har allvarliga brister, åtgärder behövs direkt. Hela eller delar av verksamheten har allvarliga brister eller är otillåten. 2. Åtgärd krävs. En 2:a betyder att anmärkningen avviker så mycket så att vi bedömer att den ska åtgärdas snarast. Anmärkningen är inte så allvarlig som en 3:a. 1. Påpekande. En 1:a betyder påpekande som är mer en information vilket är bra för verksamhetsutövaren att veta om och som i framtiden kan vara sådant som ingår i våra standardkrav. 2.3. Uppföljning av anmärkningar Krav ställdes på att åtgärdsrapporter ska lämnas in av bolagen. Detta effektiviserar vår tillsyn eftersom bolagen beskriver i åtgärdsrapporten hur anmärkningarna har åtgärdats, vilket minskar antal återbesök. 3. Resultat Totalt besöktes 105 tandvårdskliniker. I tabell 1 redovisas antal kliniker och fördelning av anmärkningar. Tabell 1. Antal kliniker utan anmärkning, inkluderat de med endast 1:or (information). Antal kliniker där åtgärder krävs, innefattar en till tre 2:or. Allvarliga brister är antal kliniker med fyra eller fler 2:or och eller minst en 3:a. Totalt besöktes 105 tandvårdskliniker. Utan anmärkning Åtgärder krävs Allvarliga brister Totalt antal kliniker med brister Antal kliniker 3 63 39 102 Procentuell fördelning 3 % 60 % 37 % 97 % 3
3.1 Amalgam som tandfyllnadsmaterial Klinikerna har oftast kunskapen om att amalgam är förbjudet. På en klinik visade det sig att amalgam fortfarande användes/innehades, trots förbudet. 3.2 Amalgamavskiljare samt rengöring av unit och instrument De flesta kliniker har haft amalgamavskiljare sedan mitten av 1990-talet. Amalgamavskiljare vid vask saknades dock vid tre kliniker där detta bedöms som ett krav. Behandlingsplatsens sugsystem från unit ska vara kopplad till en avskiljare. Det finns två system. Torrt system, d v s en separat centrifugerande amalgamavskiljare, vilken är vanligast förekommande på Malmös kliniker. Centralt system fungerar genom att en eller flera sugsystem från units samlas och amalgam separeras i en slutlig avskiljare. För att avskiljningen av amalgam ska fungera ska desinficeringsmedel användas dagligen både vid behandlingsstol och vask där instrument diskas. Vid 20 kliniker fanns brister för desinfektion av amalgamavskiljare, varav åtta var allvarliga. Brister vid tömning, byte av amalgamavskiljare eller journalföring av när byten har skett, fann vi vid totalt 34 kliniker. 27 kliniker hade brister där åtgärder krävs och två kliniker hade allvarliga brister genom att inte ha bytt amalgamavskiljare på lång tid. 3.3 Hantering av rör och kvicksilverutsläpp till vatten Flera kliniker hade aldrig tagit prov på utgående vatten till avlopp för att analysera kvicksilverhalten. har ställt krav på samtliga kliniker att prov ska tas och kvicksilveranalys ska lämnas in. Varningsklistermärken som ska finnas på utgående rör har delats ut till samtliga kliniker med information om var de ska sitta samt varför. Ca 80 % av klinikerna kommer behöva sanera avloppsrören, då få har gjort detta under de senaste tio åren. Se figur 1 för sammanställning av information som getts ut samt brister vid hantering av rör. Fig. 1. Antal kliniker med anmärkningar vid hantering av rör. 4
3.4 Avfall Kvicksilverkontaminerat avfall som uppkommer på klinikerna kan bestå av amalgamfyllningar och amalgamfyllda tänder, slangar och sugar där amalgam samlas, amalgamslam från vattenlås mm. Hög- och låghaltigt kvicksilveravfall hämtas av två för ändamålet godkända transportörer, Sweden Recycling AB och Stena Miljö AB. En vanlig återkommande brist hos klinikerna är dock att det inte kontrollerats att transportören av farligt avfall har tillstånd. Avfall som innehåller silver, såsom förbrukad fix och framkallning, samt trasor och sköljvatten, ska hanteras som farligt avfall. På en klinik sköljdes film under vatten i vask och således har silver kommit direkt ut i avlopp. Detta åtgärdades omedelbart, men förorening kan inte uteslutas då detta förekommit under okänd tid. Figur 2 visar en sammanställning över anmärkningar vid hantering av avfall och farligt avfall. Fig. 2. Antal kliniker med anmärkningar vid hantering av avfall och farligt avfall. 3.5 Egenkontroll Fokus vid denna tillsynsomgång för tandvårdsklinikernas egenkontroll var främst att kontrollera att dessa har skötselrutiner för amalgamavskiljare samt att säkerhetsdatablad finns upprättade. Årsrapport ska tandläkarna årligen skicka in till miljöförvaltningen. Många kliniker, se figur 3, har inte skickat in årsrapport vilket innebar påminnelse för dessa. Information om att årsrapport ska skickas in underrättades för de som inte tidigare haft detta krav. I figur 3 redovisas antal kliniker med anmärkningar på egenkontrollen. 5
Fig. 3. Antal kliniker med anmärkningar på egenkontrollen. 4. Diskussion 4.1 Mål De uppsatta målen som tillsynsprojektet förväntades kunna uppnå på tandvårdsklinikerna redovisas nedan: - 96 % av objekten kräver inte uppföljande besök, 80 % var vårt uppsatta mål. - 97 % av objekten har amalgamavskiljare på ställen där det behövs, vilket är en avvikelse från förväntade 100 %. - Alla verksamheter har fått information om att avloppsrören ska hanteras varsamt eftersom de kan innehålla kvicksilver, samt information om att en anmälan om sanering ska skickas in till miljöförvaltningen om något rörarbete i fastigheten ska utföras. Information har även delats ut kring miljöbalkens krav och tandvårdens egenkontroll samt att webbinformation för tandvård finns. 4.2 Bedömningsgrunder Bedömningsgrunder för tandvården togs fram för att tydliggöra för handläggare vilka krav som ska ställas på branschen. Se vidare under rubriken 2.2 bedömningar ovan. 4.3 Miljötillsyn i framtiden Framtida tillsyn bör fortsatt inriktas mot frågor kring amalgamavskiljare, som t ex skötselinstruktioner, rutiner för desinfektion, tömning/byte samt journalföring. Avloppsrörens hantering, sanering, märkning av rör och provtagning av avloppsvatten ska ingå i tillsynen då det är i avloppsrören som kvicksilver kan ansamlas och belasta reningsverket. Årsrapport ska skickas in årligen, senast 31 mars, och ska numera även innehålla analyssvar från förra verksamhetsårets provtagningar på kvicksilver på utgående vatten. Detta för att miljöförvaltningen ska kunna följa upp verksamheternas arbete med att minska kvicksilverutsläpp. Klinikerna ska själva bedöma vattenprovanalyser och i de fall provanalyser visar på höga kvicksilverhalter både utreda vad som orsakar samt åtgärda för att minska utsläpp av kvicksilver. För att förenkla bedömningen av analyssvaren har riktlinje för hur mycket kvicksilver som kan släppas ut tagits fram. Enligt VASYDs Tilläggsbestämmelser till ABVA bör kvicksilver inte släppas till avloppsvatten 6. Enligt SNFS 1995:7 7 p.6 anges att gränsvärdet för 6
kvicksilverutsläpp 7 ska vara < 0,05 mg/l. Diskussion med VA SYD samt med några andra kommuners miljöförvaltningars åsikter om detta kommer ske. Kunskap om avfallstransportören som anlitas av klinikerna, har tillstånd för transport av farligt avfall är en återkommande brist hos klinikerna och bör följas upp. Godkända transportörer för kvicksilveravfall som anlitas i Malmö är Stena Miljö AB och Sweden Recycling AB. 4.4 Tillsynsfrekvens och Malmös taxa enligt miljöbalken bedömer att branschen behöver fortsatt tillsyn enligt tidigare intervall, vart 4:e år och därmed årsavgift. Ändring av Malmös taxa enligt miljöbalken bör dock göras. Formuleringen av meningen där amalgam sätts in måste tas bort då det numera förutsätts att inget amalgam sätts in efter förbudet 2009. De som använder amalgam måste ha ansökt om särskild dispens. Årsavgiften ska vara baserad på timavgift enligt Malmös taxa. En tandläkare som delar klinik ska betala 50 % av samma avgift som de tandläkare betalar som inte delar klinik. De som klassats som sanerade sedan tidigare blir kvar i denna klassning tills nästa taxeändring. Tandreglering, tandhygienister samt operationer som inte hanterar amalgam betraktas inte som miljöfarlig verksamhet, och har således ingen årsavgift. 4.5 Sanering av tandläkarkliniker Tillsynen syftade även till att ta reda på vilka som skulle behöva sanera avloppsrören, för att möjliggöra planering av uppföljande tillsyn. Ca 80 % av klinikerna kommer behöva sanera avloppsrören, då få har gjort detta under de senaste tio åren. Uppföljning kommer att ske under 2014 av vilka verksamheter som behöver sanera snarast för att inte riskera höga kvicksilverutsläpp. Informationsmaterial över kvicksilversanering kommer att tas fram. 4.6 Kunskap hos verksamheter Information och rådgivning om gällande regler ska även ingå i tillsynen. Att rör från patienttoalett har visat sig ha en förhöjd halt kvicksilver och att vattenlåset därför ska rengöras på särskilt sätt, var en diskussion som återkommande hölls vid inspektionerna. Allt kvicksilverkontaminerat material, d v s sådant som varit i kontakt med amalgam, ska hanteras som farligt avfall eller rengöras vid en amalgamavskiljare. Detta gäller även slam från vattenlås. Det är viktigt att tandläkarna tar sitt ansvar vad gäller att fortsätta minska kvicksilverutsläpp. Referenser 1 Förordning (1998:944) om förbud m.m. i vissa fall i samband med hantering, införsel och utförsel av kemiska produkter, 9. 2 Kemikalieinspektionens föreskrifter (KIFS 2008:2) om kemiska produkter och biotekniska organismer. 3 Kemikalieinspektionens föreskrifter (KIFS 2009:2) om ändring i Kemikalieinspektionens föreskrifter (KIFS 2008:2) om kemiska produkter och biotekniska organismer. 4 Pettersson, O. 1994. Tungmetaller i odling och miljö. Aktuellt från lantbruksuniversitetet 422. Sveriges lantbruksuniversitet, Uppsala. 5 Koncessionsnämnden nr b77/98. 6 VASYDs Tilläggsbestämmelser till ABVA 7SNFS 1995:7 7 p.6 gränsvärde för kvicksilverutsläpp att kvicksilver ska vara < 0,05 mg/l. 7
Mer information: http://malmo.se/foretagare/miljo---livsmedelskrav/verksamheter-med-sarskildamiljokrav/hygienisk-behandling/tandvard.html i Stockholm. 2008. Tandvårdens miljöguide. Handläggare i projektet Thomas Ferdinandsson, Ylva Hanell, Anneli Forslin, Eva Giouléka, Oscar Lehtonen, Cathérine Pettersson. BILAGOR Bilaga 1. Informationsutskick Checklista inför tillsynsbesöket 8
Er checklista inför tillsynsbesöket Nedanstående kan tas upp vid inspektionen. Checklista Tandvårdsprojekt 2013 Kemikalielista samt säkerhetsdatablad på kemikalier. Anteckningar om årlig mängd, sort samt bortförskaffande/återvinning av avfall. Anteckningar om årlig mängd och slag av farligt avfall. Kvitton på hämtning eller lämning av farligt avfall. Tillstånd eller bekräftelse på anmälan om transport om du själv transporterar det farliga avfall som uppkommer i den egna verksamheten. Egenkontrollprogrammet 1 samt dokumentation. 1 Verksamhetsutövaren skall kunna visa för tillsynsmyndigheten hur egenkontrollen går till i praktiken och resultaten av den. Med egenkontrollprogram menas att företaget ska ha en fastställd och dokumenterad fördelning av det organisatoriska ansvaret av de frågor som rör verksamhetens miljöpåverkan. Ha dokumenterade rutiner för att kontrollera att bl.a. utrustning hålls i gott skick. Undersöka/kontrollera verksamheten samt bedöma riskerna med verksamheten från miljö- och hälsosynpunkt och dokumentera detta. Rapportera om driftsstörningar till tillsynsmyndigheten. Förteckna de kemiska produkter som hanteras inom verksamheten och som kan innebära risker ur miljö- och hälsosynpunkt. Rutiner för amalgamavskiljare Finns skötselinstruktioner? Hur ofta utförs funktionskontroll av reningsutrustningen? Är flödet anpassat efter amalgamavskiljarens kapacitet? På vilket sätt säkerställs att flödet inte blir för kraftigt (ex utjämningskärl vid diskhon)? Hur ofta töms amalgamavskiljarna? Hur avgörs behov av tömning? Finns larm om avskiljarna blir fulla? Vem tömmer amalgamavskiljarna? Rutiner för rengöring av unit Sköljs avskiljningssystemet med desinfektionsmedel? Om ja; - Hur ofta? (varje dag om det varit verksamhet) - Vilket medel används (innehåll av fenol, klor eller sura ämnen)? Hur ofta rengörs (t ex varje dag om det varit verksamhet) eller byts slangar ut? Hur sker omhändertagande av t ex slangar, låghaltigt amalgamavfall? Hur ofta rengörs eller byts silar/ partikelfälla ut? Var och hur sker rengöring? Vattenlås Töms vattenlåsen regelbundet? Om ja; - Hur ofta? - Vem tömmer vattenlåsen och hur tas slammet omhand (farligt avfall)? 9