Har systematisk stödbehandling någon effekt för långtidsöverlevnad av dentala implantat? En granskning av litteraturen

Har systematisk stödbehandling någon effekt för långtidsöverlevnad av dentala implantat? En granskning av litteraturen Malin Almström, Helén Björmark Institutionen för odontologi Karolinska Institutet Sammanfattning Målsättning: Syftet med denna litteraturstudie var att systematiskt granska hur implantatbehandlade patienter ska följas upp och om stödbehandling har någon effekt över ett långtidsperspektiv. Metoder: Sökning av litteratur gjordes i elektroniska databaser. Prospektiva kliniska långtidsstudier på >10 år söktes. Sökningen resulterade i 95 referenser, vilka granskades av tre bedömare. Av dessa beställdes 26 i fulltext, varav 5 inkluderades. Artiklarna kompletterades sedan med studier från de inkluderade artiklarnas referenslistor. Totalt inkluderades 19 artiklar i denna litteraturöversikt. Resultat: Bevisvärdet för studierna var lågt-medelhögt. Ingen studie utvärderade på vilket sätt långtidsuppföljning av implantatbehandlade patienter ska utföras och om stödbehandling har effekt. Vid jämförelse mellan studier med och utan stödbehandling förelåg inga större skillnader i lyckandefrekvens. Alla studier uppvisade likvärdiga resultat avseende total marginal benförlust (~ 1mm). Den största benförlusten skedde under fösta året efter belastning, och stod för ca hälften av totalförlusten. Biologiska komplikationer har visat sig vara relativt vanliga, då mucosit diagnostiserades vid 48% av implantaten och periimplantit vid 6.6%, hos patienter utan regelbunden stödbehandling. Patienter som hade förlorat sina tänder på grund av parodontit uppvisade en lägre implantatöverlevnadsfrekvens (90,5%) jämfört med patienter utan tidigare parodontit (96,5%). Slutsats: Man kan inte utifrån detta dra några slutsatser om hur stödbehandling och långtidsuppföljning ska utföras på bästa sätt. Faktorer som har visat samband med utvecklingen av mucosit och periimplantit är plack, pus och keratiniserad slemhinna, liksom rökning och om patienten har tidigare erfarenheter av parodontit. Som tandläkare bör man uppmärksamma att infektioner runt implantat är vanligt förekommande om inte patienterna får en regelbunden stödbehandling. Inledning Dentala implantat är idag ett allt vanligare behandlingsalternativ. Det första Brånemarkimplantatet installerades 1965 och har nu en lyckad överlevnad på drygt 40 år (1). Medvetandehetsgraden för dentala implantat bland patienter ökar ständigt och även uppmärksamheten i media. Konsekvenserna av detta gör att efterfrågan ökar och fler patientkategorier får denna typ av behandling. I och med detta ställs allt högre krav även på allmäntandläkare beträffande urval av patienter, riskbedömning, uppföljning och stödbehandling. Många äldre individer i vårt samhälle har nu implantatstödda konstruktioner istället för de avtagbara proteser som förr var det vanligare alternativet. Eftersom 65+ reformen medför att 401

fler äldre har möjlighet att få implantatbehandling är det kanske så att behandlingen utförs på tveksammare indikationer än tidigare och utan speciellt stor erfarenhet av långtidsuppföljning. Idag finns få långtidsuppföljande studier som utvärderar lyckandefrekvens, orsaker till misslyckande och identifiering av riskpatienter. Att förlora en skruv kan man göra av flera anledningar. Tidig förlust sker inom det första året efter implantatinstallation och beror oftast på utebliven osseointegration. Faktorer som påverkar detta är kirurgiskt trauma, försämrad läkningsförmåga, benvolym, käkbenskvalitet, placeringen av implantat i maxillan jämfört med mandibeln (2). De sena förlusterna sker efter osseointegration och belastning. Överbelastning och infektion är möjliga etiologiska faktorer till sen förlust av implantat (3,4). De tidiga förlusterna är vanligast (1). I detta examensarbete har vi valt att fördjupa oss i de komplikationer som inträffat efter osseointegration. Vi vill systematiskt granska litteraturen avseende rutiner för efterkontroll och stödbehandling av implantatbehandlade patienter ur ett långtidsperspektiv (>10 år). I och med att allt fler patienter har implantat blir det allt viktigare för allmäntandläkare att veta hur uppföljning och stödbehandling ska utföras på bästa sätt. Vi vill med denna systematiska litteraturöversikt se vilka evidens det fram till idag finns att tillgå för att på bästa sätt omhänderta sina implantatbehandlade patienter på. Bakgrund Histologi- mjukvävnad kring implantat Mucosan kring friska osseointegrerade implantat har samma anatomiska och funktionella egenskaper som gingivan kring tänder (5-11). Den yttre ytan av mucosan som omger implantatet består av ett stratifierat keratiniserat epitel som övergår till ett fästeepitel vilket fäster mot titanytan genom ett basalcellslager och hemidesmosomer (12-15). Fästeepitelet separeras från alveolarbenet av ett tunt lager kollagenrik bindväv. Denna vävnad fungerar som en biologisk barriär och skyddar osseointegrationszonen från faktorer från plack och munhålan (16). Till skillnad från gingivan kring tänder, består bindvävsdelen mellan fästeepitel och alveolarbenet av ärrliknande bindväv med nästan avsaknad av vaskulära strukturer, större mängd av kollagen och färre fibroblaster (7,17). Fibroblaster kan ha en betydelsefull roll i att bilda och bibehålla en försvarszon mot munhålan. Som vid gingivit kring tänder bildas ett inflammatoriskt infiltrat i bindväven som svar på en mikrobiologisk kolonisation av titanytan (18, 19). Infiltratet representerar värdsvaret på bakterieansamling och prolifererar i apikal riktning vid lång tids närvaro av plack (20). Mucosan kring implantat liknar gingivan kring tänder beträffande funktion och immunologi (21-27). Distribution av inflammatoriska celler i frisk gingiva och mucosa är också likvärdiga (25,28). Vävnadsreaktion kring implantat Förlust av stödjevävnad kring implantat sker enligt samma princip som förlust kring tänder vid parodontit. Ackumulering av bakterier vid peri-implantat-/mucogingivalgränsen följs av ett lokalt inflammationssvar. Inom 10-20 dagar av plackackumulation kan kliniska tecken på inflammation ses (29). Även vid tidigt stadium av inflammation uppstår påtagbara vävnadsskador. Det är huvudsakligen neutrofila granulocyter som orsakar vävnadsskada i samband med aktivitet mot invaderande mikroorgansimer (30). 402

Vid en viss tidpunkt i denna process blir destruktionen irreversibel. Nedbrytning av bindväv följs av epitelmigration och benresorption. Detta stadium är gränsen mellan gingivit/mucosit och parodontit/periimplantit (31). Periimplantit definieras som en inflammatorisk reaktion, med förlust av stödjande ben i vävnaden kring implantat (32). Flera kliniska fynd tyder på att mikroorganismer spelar en avgörande roll i utvecklingen av periimplantit. Bakteriekolonisationen av implantat följer samma mönster som den beskriven kring tänder. Under vävnadsnedbrytning kring implantat etableras en komplex mikroflora, mycket lik den som återfinns vid kronisk parodontit (33). Trots att den mikrobiologiska profilen vid misslyckade implantat skiljer sig från den vid friska implantat, vet man inte huruvida värdsvaret på en bakteriell retning liknar den vid parodontit. En mikrobiell retning i samband med ett avvikande värdsvar har rapporterats som en möjlig etiologisk faktor till marginal vävnadsnedbrytning; periimplantit (34). Vävnaden kring implantat har, jämfört med parodontal vävnad, i djurexperimentella studier visat ha begränsad kapacitet att motstå progressiva plackassocierade infektioner(35). Slutsatsen författarna till denna referens kom fram till var att spridningen av inflammation var olika i parodontal och peri-implantal vävnad. De parodontala plackassocierade lesionerna var begränsade till bindväven, medan de peri-implantala lesionerna dessutom involverade alveolarbenet. Ett samband mellan implantatförlust och överbelastning har visats i studier på hundar (36). Den cellulära och morfologiska sammansättningen av stödjevävnaden kring sent förlorade Brånemarkimplantat tyder på att överbelastning uppstår när benets stödjande förmåga överskrids. Isidor (36) visade i djurstudier på apor att mikrofrakturer uppstod i det stödjande benet på grund av belastning som överskred den reparativa förmågan i benet. Fixturerna blev mobila utan att den marginala benförlusten förvärrades. Rosenberg et al. (1991) delade in patienter med förlorade implantat i två grupper: misstänkt infektion och trauma (överbelastning) (37). I traumagruppen hade patienterna ingen smärta eller suppuration och de förlorade implantaten hade en mikrobiologisk profil liknande den vid friska implantat. I den infekterade gruppen var implantaten koloniserade med en mikroflora liknande den som återfinns vid parodontit. Ett indirekt samband mellan sen förlust och överbelastning har också setts i långtidsuppföljande studier där en högre misslyckandefrekvens sågs i områden med sämre benkvalitet (38). Marginal benförlust har också rapporterats i association till bruxism (39). Mekanismen för hur ocklusal överbelastning och parafunktion påverkar vävnaderna kring implantat är ännu ej fullt utrett (30). Flera epidemiologiska studier har visat den negativa effekten av rökning på parodontalt status (40-42). Rökare löper tre gånger högre risk att utveckla parodontit jämfört med icke-rökare (43). Det möjliga sambandet mellan rökning och implantatförlust har utvärderats i flera retrospektiva och prospektiva kliniska studier (44-46). Dessa fynd visar att även om implantatförlust är sällsynt har rökare en signifikant högre misslyckandefrekvens. Sammanfattningsvis kan man säga att rökning har en negativ effekt på implantatöverlevnad, speciellt under den tidiga inläkningen efter implantatinstallationen (30). 403

Metoder Evidensbaserade behandlingsmetoder För att slå fast vilka metoder som är bäst behövs vetenskaplig utvärdering, både av etablerade metoder och medicinska innovationer. För att kunna göra en tillförlitlig utvärdering är det viktigt att ta fram evidens om metoderna. Evidens innebär bästa tillgängliga bevis, det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet. Hart (1998) definierar en standard, i relation till klinisk medicin, evidens som finns i vetenskaplig litteratur förenat med medicinsk erfarenhet och professionell acceptans (47). I klinisk praxis anses läkares gemensamma kliniska erfarenheter tillsammans med individuella studier ofta som tillräckliga vad beträffar evidens. Genom debatten om evidens för vetenskapliga påståenden inom medicin och de politiska förändringarna i sjukvårdssystemet, har uppmärksamhet nu riktats mot evidence-based medicine (EBM). Evidence-based dentistry (EBD) måste beaktas som en subgrupp inom den evidensbaserade medicinen. Termen EBM introducerades och propagerades för av David L. Sackett och har använts sedan 1970-talet för att betona den bakomliggande vetenskapen i beslutsprocessen inom medicin baserat på kliniska-vetenskapliga studier. Sackett definierar EBM som samvetsgrann, rättfram och omdömesgill användning av nuvarande bästa synbara evidens i samband med att fatta beslut angående medicinsk vård för den individuella patienten (48). Metodiken för EBM berör principiellt kliniska problem. Härigenom specificeras graden av vetenskaplig validitet genom olika nivåer av evidens beroende på studiernas kvalitet (Bilaga 2). EBM och EBD är ett vedertaget sätt att kvalitetsgranska medicinskt och odontologiskt beslutstagande. Gradering av bevisvärde I en systematisk litteraturöversikt görs en gradering av de ingående studiernas tillförlitlighet och kliniska relevans tillsammans med resultatens användbarhet, det så kallade bevisvärdet. Kriterier som användes för att bedöma de slutliga inkluderade studiernas bevisvärde ses i bilaga 2. Varje studies bevisvärde måste bedömas för att man ska kunna dra en slutsats utifrån det samlade vetenskapliga underlaget om en metods effektivitet. På detta sätt kan man väga studier med divergerande resultat mot varandra. Förfarande gör det också möjligt att standardisera den vetenskapliga tyngden i underlaget för slutsatserna. En metod som i en systematisk litteraturöversikt bedöms vara effektiv, ska vila på ett lika pålitligt vetenskapligt underlag, oavsett om det gäller en medicinsk eller en odontologisk åtgärd. Metodik för sökning och utvärdering av litteraturen Sökning av litteraturen har genomförts i elektroniska databaser (PubMed, Medline), i referenslistor från beställda arbeten och lärobok (1), samt genom att utnyttja handledarens kunskaper om publikationer. Litteraturen har granskats och bedömts på ett systematiskt sätt med hjälp av i förväg utarbetade protokoll. Slutsatserna för våra frågeställningar har baserats på de studier som i enlighet med internationella riktlinjer har ett så högt bevisvärde som möjligt. Det ska dock framhållas att ett begränsat eller otillräckligt underlag för en åtgärd inte behöver betyda att den inte är verksam eller inte ska användas. Det kan innebära att det 404

vetenskapliga underlaget för metoden saknas, är ofullständigt rapporterade eller motstridiga uppgifter förekommer. Sökstrategier I ett första steg söktes relevant litteratur i databaserna PubMed och Medline. Den detaljerade sökstrategin med de sökord som användes för de olika frågeställningarna återfinns i bilaga 1. I studien exkluderades studier på djur och artiklar på andra språk än engelska. Prospektiva kliniska studier söktes i första hand. Sökningen resulterade i 95 referenser. Sökningen granskades genom att samtliga abstract lästes igenom av vi två bedömare samt handledare Margareta Hultin. Av de framsökta artiklarna beställdes 26 stycken i fulltext, och var de långtidsstudier som bedömarna ansåg kunna besvara projektets frågeställningar. Dessutom beställdes två artiklar utifrån handledarens rekommendation. Dessa artiklar kompletterades i efterhand med relevanta artiklar som identifierats i de beställda artiklarnas referenslistor. Detta resulterade i ytterligare 12 artiklar. Totalt inkluderades 19 artiklar i denna litteraturöversikt (49-67). Artiklar som inkluderades i granskningen hade alla gemensamt att de studerade långtidsuppföljningen av implantat och hade alla en uppföljning på mer än 10 år. Studier som inkluderades redovisade kliniska markörer för inflammation, riskfaktorer och lyckandefrekvens. Alla artiklar som föll under inklusionskriterierna granskades vidare av handledare och studieförfattare med utgångspunkt från våra frågeställningar (se bilaga 1). Protokollet var ett underlag för att sammanställa uppgifter och studieuppläggning och resultat och för att bedöma studiens bevisvärde. För att undvika systematiska bedömningsfel under en undersökning bör studien vara blindad, dvs. helst ska varken patient, vårdgivare eller de som utvärderar resultatet veta vilken åtgärd som utförts. Vi har i denna studie inte exkluderat studier som inte uppfyller detta, eftersom det av praktiska skäl är omöjligt. Populationen av friska och sjuka bör i rimlig grad vara representativ för hur problemet ser ut i kliniken. En specialistklinik med ett utvalt klientel representerar en population med allvarligare sjukdom än den i en allmänklinik. Detta bör beaktas vid utvärdering av resultat och tillämpning till övriga populationen. En viktig fråga vid läsning av en studie är redovisningen av hur bedömningen genomförts. Tolkningen av resultaten förutsätter att det finns information om antalet bedömare och deras variation vid användande av den undersökta diagnostiska/prognostiska metoden. De studier som idag finns om systematisk stödbehandling och långtidsuppföljning är i huvudsakligen observationsstudier och de flesta bygger på data som samlats in retrospektivt. Resultaten från den typen av studieupplägg står under fortlöpande debatt och kritik. De vanligaste problemen med observationsstudier är olika typer av systematiska fel och snedvridande faktorer (confounders). Sådana kan påverka resultatet av undersökningen och den statistiska analysen kan endast korrigera för kända faktorer. För vissa frågeställningar, som t ex att bedöma risken för att utveckla eller förvärra sjukdomstillstånd, finns dock inte någon möjlighet att använda sig av det randomiserade kontrollerade försöket. Detta innebär att data från observationsstudier måste redovisas och analyseras på sådant sätt att inflytande från systematiska fel och confounders minimeras. 405

Resultat Slutsatserna vi kunde dra efter att ha läst ett flertal referenslistor och abstract i sökningsarbetet var att antalet långtidsstudier med högt bevisvärde var få. Det studierna utvärderade var ofta lyckandefrekvens bland olika implantatsystem och frekvens av misslyckanden. De flesta studier utvärderade mekaniska skillnader i protetiska konstruktioner och inte biologiska orsaker till misslyckanden. De fanns få studier där man tittade på biologiska faktorer, skillnader mellan patientgrupper och orsakssamband vid periimplantit. Studierna vi valde ut att granska redovisas i tabell 1 nedan. De flesta av studierna hade ingen redovisad stödbehandling, men man kan ändå inte utesluta att försökspersonerna fick behandling trots att detta inte redovisats. Vi kunde inte hitta någon studie som utvärderade på vilket sätt långtidsuppföljning av implantatbehandlade patienter ska utföras och om stödbehandling har någon effekt. Däremot har vi i våra uttagna artiklar hittat studier där man har redovisat att försökspersonerna gått på regelbundna stödbehandlingar och de studier där försökspersonerna remitterades tillbaka till den behandlande allmäntandläkaren, och inte fick någon kontrollerad stödbehandling. Genom att jämföra resultaten i dessa olika studier försökte vi få fram om det förelåg några skillnader avseende lyckandefrekvens, implantatförlust, marginal benförlust och prevalens av periimplantit. De sammanställda resultaten från dessa studier redovisas i tabell 2. Karoussis et al. (2004) har gjort två studier (49,54) på samma studiepopulation där han i de olika studierna utvärderar olika faktorer. Dessa redovisas sammanslaget (A+B). Likaså har Roos-Jansåker et al. (2006) gjort sina tre studier (56-58) på samma population (A+B+C). De olika forskargrupperna har använt sig av olika implantatsystem. Den försöksgrupp som genomgått systematisk stödbehandling uppvisade en implantatförlust på 7,3% jämfört med dem som skickades tillbaka till behandlande tandläkare, där implantatförlusten var 4,4%. Karoussis et al. (2003) visar en implantatförlust på 3,5% respektive 9,5% där det förstnämnda värdet speglade en patientgrupp utan parodontal sjukdomshistoria och den senare en grupp som förlorat sina tänder på grund av parodontit. Prevalensen periimplantit skiljde sig inte nämnvärt mellan stödbehandlingsgruppen och gruppen utan stödbehandling (5,8% respektive 6,6%) om man inte inkluderar värden för patientgruppen med tidigare parodontit. 406

Tabell.1: Inkluderade studier, översikt. Antal försöks- Referens personer/ implantat Karoussis et al. 127/179 (2004 A) Steflik et al. (1995) Lekholm et al. (1999) Lindquist et al. (1996) Ekelund et al. (2003) Karoussis et al. (2004 B) Karoussis et al. (2003) Roos-Jansåker (2006) Roos-Jansåker (2006) 18/28 127/461 47/273 47/273 127/179 53/112 294/1057 294/999 Utvärderade parametrar PI, GI, PAL, DIM, marginal bennivå, lyckandefrekvens GI, PI, rtgbenutseende, lyckandefrekvens GI, benkvalitet, benkvantitet, marginal bennivå, lyckandefrekvens OH, marginal bennivå, lyckandefrekvens Marginal bennivå, lyckandefrekvens PI, GI, DIM, PAL, PPD, marginal bennivå, rökvanor, hälsotillstånd PI, GI, DIM, PPD, PAL, marginal bennivå, tidigare parodontal sjukdom, prevalens periimplantit, rökning, lyckandefrekvens PI, GI, antal besök tdl/t-hyg, rökning, hälsotillstånd, lyckandefrekvens GI, PPD, pus, hälsotillstånd, prevalens periimplantit Uppföljningsintervall Redovisad stödbehandling Patientbortfall (%) Redovisat bortfall 9 år Ja 30 Ja 12 mån Nej 22 Ja 12 mån Nej 30 Ja 3ggr under år 1 12 mån Nej 4 Ja 5 år Nej 36 Ja 9 år Ja 30 Ja 9 år Ja 0-4-10 år 4-10 år Nej 26 Ja Nej 26 Ja 407

Roos-Jansåker (2006) Block et al. (1996) Carlsson et al. (2000) Lindquist et al. (1997) Hosny et al. (2000) Naert et al. (2004) Snauwaert et al. (2000) Steenberghe et al. (1997) Adell et al. (1981) Rasmusson et al. (2005) 294/999 PI, GI, PPD, pus, antal besök tdl/t-hyg, hälsotillstånd, rökning, keratiniserad mucosa Marginal bennivå, keratiniserad mucosa, OHcompliance, benvolym, NR/233 lyckandefrekvens Marginal bennivå, rökning, 47/273 OH, lyckandefrekvens Marginal bennivå, rökning, 45/266 OH 18/30 Marginal bennivå 36/72 1315/4971 27/NR 371/2678 36/199 Mjukvävnadskomplikationer Periimplantit, hälsotillstånd, lyckandefrekvens Rökning, lyckandefrekvens på bentransplantat PI, GI, PPD, marginal bennivå Lyckandefrekvens, marginal bennivå 4-10 år Nej 26 Ja 12 mån Nej NR (21 st implantat) 12 mån Nej 6 12 mån Nej 2 Ja 3 mån 6 mån 12 mån Nej 0-5 år? Nej 28 Ja 6-12 mån Nej 0-1.5-10 år 2-5 år Nej NR Nej 12 mån Nej NR Nej 6 mån 1 år 2 år 3 år Ja Ja Nej 22 Ja NR: Uppgifter ej redovisade i studien PPD: Sonderbart fickdjup PI: Plackindex DIM: Avståndet mellan implantatskuldra och marginal mucosa GI: Gingival-/blödningsindex PAL: PPD plus DIM OH: Oral hygien 408

Tabell.2: Studier med och utan redovisad stödbehandling. Resultat 10 år efter fixturinstallation. Referens Stödbehandling Medelvärde Prevalens Lyckandefrekvens Implantatförlust marginal periimplantit (%) benförlust (%) (%) (mm) Karoussis et al. Ja 7,3 NR 0,7 92,7 (2004 A+B) Karoussis et al. Ja 3,5-9,5* 5,8-28,6* 0,49-0,97* 90,5*-96,5 (2003) Roos- Jansåker et al. (2006 A+B+C) Nej 4,4 6,6 NR 95,7 NR: Uppgifter ej redovisade i studien *: Grupp av försökspersoner med känd sjukdomshistoria av parodontit Vid jämförelse av den marginala fästenivån mellan de olika studierna (tabell 3) som rapporterat detta fick vi fram att störst fästeförlust sker under det första året av belastning. I genomsnitt låg denna på ca 0,5mm, vilket motsvarade ca hälften av den totala fästeförlusten vid 10-årskontrollen. Den årliga marginala fästeförlusten efter det första året var förhållandevis låg, ca 0,05mm. Dessa studier visar att sänkningen av den marginala bennivån är relativ stabil efter första året av belastning och förblir så över en period på minst 10 år. Även andra studier har visat att övergripligen är marginal bennivå stabil över åren (62,64). Tabell.3: Jämförelse och sammanställning av marginal benförlust mellan studierna. Referens Karoussis et al. (2004 A+B) Lekholm et al. (1999) Lindquist et al. (1996) Ekelund et al. (2003) Studiens uppföljningstid (år) Marginal fästeförlust under 1:a året efter belastning 409 Fästeförlust årligen under studietiden (medelvärde) Total fästeförlust efter 10 år (medelvärde) Total fäste förlust under den totala studietiden (medelvärde) 10 NR NR 0,7 0,7 10 NR NR 0,7 0,7 12-15 0,5 0,05 0,9 20-23 0,5 0,2 (från 15-20år) 0,9 1,6 Karoussis et 10 NR NR 0,49-0,97* 0,73 1,2

al. (2003) Carlsson et al. (2000) Lindquist et al. (1997) Hosny et al. (2000) Steenberghe et al. (1997) Adell et al. (1981) 15 0,5 <0,05 0,9 (1,1) 10 0,52 NR ~1 ~1 <14 (medel 6,5) 1,08 (6 mån) 0,015 NR NR 10 2,1 NR NR ~2,4 15 1,5 0,1 NR NR NR: Uppgifter ej redovisade i studien *: Grupp av försökspersoner med känd sjukdomshistoria av parodontit Vid bedömning av studiernas bevisvärde ansågs de flesta studier ha ett lågt till medelhögt värde. Resultaten i dessa studier har således en relativt svag evidensstyrka. Diskussion Redovisningen av uppföljningsrutinerna är i många studier bristfällig. Man kan i flera studier läsa sig till att uppföljning har utförts mer frekvent, men dessa resultat utesluts ur studiernas redovisning. Det är också oklart hur uppföljningarna har gått till och det redovisas inte om stödbehandlig har satts in vid eventuella komplikationer. Genom att jämföra de studier som hittills har gjorts kan man inte dra några slutsatser om hur stödbehandling och långtidsuppföljning ska utföras på bästa sätt. Detta eftersom det idag inte finns några studier gjorda på likvärdiga försöksgrupper och/eller implantatsystem som kan utvärdera effekten i en och samma studie. Det hade varit önskvärt att ha en testgrupp som fick stödbehandling och en kontrollgrupp som inte fick det för att utvärdera om detta har någon betydelse. Av etiska skäl skulle en sådan studie inte gå att genomföras idag. Studier på patienter med parodontit har tidigare utförts, där de positiva effekterna av mekanisk rengöring och minskning av inflammationsgraden har visat sig hejda progressionen av parodontal sjukdom (68-74). I dessa studier har kontrollgruppen endast fått munhygieninstruktioner och utprovning av hjälpmedel och har sedan på egen hand fått sköta sin munhygien. Testgruppen har däremot gått regelbundet till tandläkare eller tandhygienist och erhållit professionell tandrengöring och depuration. Här observerades att patienterna i kontrollgruppen endast fick något förbättrad munhygien, medan testgruppen vid undersökningstillfällena hade en konstant låg placknivå (<20%). I kontrollgruppen fanns en fortskridande fästeförlust, medan testgruppen inte uppvisade någon fortsatt bennedbrytning genom försöket (70,71). Karoussis et al. (2004) använder sig av ITI Dental Implant System, hollow cylinder, hollow screw och angulated hollow cylinder. I studien från 2003 används samma implantatsystem, men endast hollow screw. Roos-Jansåker et al. (2006) använder sig av maskinbearbetade implantat från Brånemark System. Ytstrukturen på dessa olika implantat skiljer sig från varandra. ITI -implantaten har en råare yta än de maskinbearbetade Brånemark-implantaten, vilket medför en ökad kolonisation av mikroorganismer på titanytan. Man kan tänka sig att detta in sin tur leder till att dessa fixturer i högre grad uppvisar 410

periimplantitkomplikationer. Detta kan också vara en orsak till att man inte får de skillnader i lyckandefrekvens man förväntat sig. Det man heller inte vet exakt är om försökspersonerna i Roos-Jansåkers studie ändå genomgått någon form av stödbehandling. I studiens slutskede intervjuas försöksindividerna angående hur många tandläkarbesök respektive tandhygienistbesök de har gjort under studietiden. Antalet besök varierar kraftigt mellan individerna (0-60, medel 15,4) och vilka behandlingar som då har utförts är inte fullständigt redovisat. Flera av patienterna som hade gjort frekventa besök hos tandläkaren var där på grund av mekaniska problem och inte för att få stödbehandling. Karoussis et al. (2004) visar i enlighet med andra studier att implantat av typen hollow cylinder har en lägre lyckandefrekvens (49). Utifrån ovanstående fakta kan man inte med rättvisa jämföra Karoussis studier med stödbehandling och Roos-Jansåkers studier utan, eftersom resultaten påverkas av att olika typer av försöksindivider och implantatsystem har använts. Ett problem man stöter på när man ska granska olika studier är de olika definitionerna för vad som är ett lyckat implantat och inte. Lyckandefrekvensen beror i stor grad på vilka definitionskriterier man ställer upp, och kan därför vara svårt att jämföra mellan olika studier. Likaså gör definitionen av periimplantit att en del av att prevalensen varierar mellan olika studier. Ett problem man stöter på när man ska granska olika studier är de olika definitionerna för vad som är ett lyckat implantat och inte. Lyckandefrekvensen beror i stor grad på vilka definitionskriterier man ställer upp, och kan därför vara svårt att jämföra mellan olika studier. Likaså gör definitionen av periimplantit att en del av att prevalensen varierar mellan olika studier. Biologiska komplikationer har visat sig vara relativt vanliga, då mucosit diagnostiserades vid 48% av implantaten och periimplantit vid 6.6% av implantaten, då patienter inte får regelbunden stödbehandling (57). Roos-Jansåkers studier visar att implantatförlusterna var mer omfattande hos ett fåtal individer. Tidiga förluster var vanligast, liksom förluster i överkäken, vilket överensstämmer med det man redan kände till (51,54,64). Ett samband sågs mellan implantatförluster och alveolära benförluster vid kvarvarnade tänder och implantat, det vill säga en tidigare historia av parodontit. Detta bekräftar observationerna gjorda av Karoussis et al. (2003) (55), vilka fann att patienter som hade förlorat sina tänder på grund av parodontit uppvisade en lägre implantatöverlevnadsfrekvens (90,5%) jämfört med patienter utan tidigare parodontit (96,5%). Ovanstående fakta pekar på att parodontitpatienter kan vara utsatta för en högre risk att utveckla periimplantit, som kan leda till implantatförlust. Roos-Jansåker medger dock att det inte är möjligt utifrån hennes data att tillförskriva implantatförlust någon enskild orsak. Patienter där implantat ersatt tänder på grund av kronisk parodontit uppvisar fler biologiska komplikationer än implantat som ersatt tänder på grund av annan orsak än parodontit under en 10-årsperiod (55). För att försöka få svar på vilka faktorer som påverkar uppkomsten av sena implantatförluster har vi jämfört slutsatser i de olika studierna. Som tidigare nämnts verkar det som om en av de påverkande faktorerna är en tidigare historia av parodontit (54-59). Man har även visat att en ökad benförlust kan ses hos rökare (52,54,58,60,61). Skillnaden mellan rökare och icke-rökare var enligt en studie signifikant i mandibeln, men inte i maxillan (60). Icke-rökare hade mindre benresorption än rökare, men de rökare med lägre cigarettkonsumtion hade mindre benförlust än de rökare med en hög konsumtion (61). Omfattningen av fästeförlusten är alltså korrelerad till mängden cigaretter som patienten röker. Patienter med dålig munhygien uppvisade mer benförlust kring implantat än de med god munhygien (52). Ingen signifikant skillnad i benförlust mellan de med god och dålig 411

munhygien kunde ses bland icke-rökare (61). Även om dålig munhygien har en betydande roll i uppkomsten av marginal benförlust, spelar det en väsentligt större roll hos rökare än ickerökare (52). Patienter med kombinationen av rökning och dålig munhygien hade cirka tre gånger högre benförlust efter tio år än icke-rökare. Vid analys av faktorer för utveckling av marginal benförlust och periimplantit, kom man fram till att rökning var den mest betydande enskilda riskfaktorn (61). Sammanfattande kan man säga att faktorer som har samband med utvecklingen av mucosit och periimplantit är plack, pus och keratiniserad slemhinna, liksom rökning och om patienten har tidigare erfarenheter av parodontit (56-59). Den marginal bennivån påverkas även av det allmänna hälsotillståndet och placeringen av implantatet (54). Slutsatserna vi kan dra utifrån detta är att det finns för lite material om uppföljningsrutiner och dess effekt. Man kan undra varför dessa studier inte har utförts på implantatbehandlade patienter, när det finns så klara bevis för att stödbehandling i samband med behandling av parodontit är ovärderlig (70,71). Eftersom all behandling inom sjukvården ska grunda sig på vetenskap och beprövad erfarenhet finns det i detta område alltså klara brister i nuläget. En trolig slutsats är att patienter som inte genomgår rutinuppföljningar inte uppvisar lika goda lyckanderesultat, men det skulle vara bra att veta vilka patienter som behöver ha speciella stödprogram. Är det de med tidigare parodontit, rökare eller fler? Som tandläkare bör man i alla fall uppmärksamma att infektioner runt implantaten är vanligt förekommande om inte patienterna får en regelbunden stödbehandling. I ett långtidsperspektiv kan man nämligen förvänta sig att omkring hälften av implantaten drabbas av infektioner (57). Referenser 1. Lindhe J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Köpenhamn: Munksgaard; 1998. 2. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Early failures in 4,641 consecutively placed Brånemark dental implants: A study from stage 1 surgery to the connection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:142-46. 3. Esposito M, Thomsen P, Mölne J, Gretzer C, Ericson LE, Lekholm U. Immunohistochemistry of soft tissues surrounding late failures of Brånemark implants. Clin Oral Impl Res 1997;8:352-66. 4. Esposito M, Thomsen P, Ericson L, Sennerby L, Lekholm L. Histopatologic observations on late oral implant failures. Clin Implant Dent Relat Res 2000;2:18-32. 5. Arvidson K, Bystedt H, Ericsson I. Histometric and ultrastructural studies of tissues surrounding Astra dental implants in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:127-34. 6. Fartash B, Arvidson K, Ericsson I. Histology of tissues surrounding single crystal sapphire endosseous dental implants: An experimental study in the beagle dog. Clin Oral Impl Res 1990;1:13-21. 412

7. Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Impl Res 1991;2:81-90. 8. Buser D, Weber HP, Donath K, Fiorellini JP, Paquette DW, Williams RC. Soft tissue reactions to non-submerged unloaded titanium implants in beagle dogs. J Periodontal 1992;63:225-35. 9. Listgarten MA, Buser D, Steinemann SG, Donath K, Lang NP, Weber HP. Light and tranmission electron microscopy of the intact interfaces between non-submerged titanium-coated epoxy resin implants and bone or gingiva. J Dent Res 1992;71:364-71. 10. Abrahamsson I, Berglundh T, Wennström J, Lindhe J. The peri-implant hard and soft tissues at different implant systems. A comparative study in the dog. Clin Oral Impl Res 1996;7:212-19. 11. Moon IS, Berglundh T, Abrahamsson I, Linder E, Lindhe J. The barrier between the keratinized mucosa and the dental implant. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 1999;26:658-63. 12. Hansson HA, Albertsson T, Brånemark PI. Structural aspects of the interface between tissue and titanium implants. J Prosthet Dent 1983;50:108-13. 13. Gould TR, Westbury L, Brunette DM. Ultrastructural study of the attachment of human gingiva to titanium in vivo. J Prosthet Dent 1984;52:418-20. 14. McKinney Jr RV, Steflik DE, Koth DL. Evidence for a junctional epithelial attachment to ceramic dental implants. A transmission electron microscpic study. J Periodontol 1995;56:579-91. 15. Arvidson K, Fartash B, Hilliges M, Köndell PA. Histological characteristics of periimplant mucosa around Brånemark and single-crystal sapphire implants. Clin Oral Impl Res 1996;7:1-10. 16. Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol 1996;23:971-73. 17. Berglundh T, Lindhe J, Jonsson K, Ericsson I. The topography of the vascular systems in periodontal and peri-implant tissues in the dog. J Clin Periodontol 1994;21:189-93. 18. Berglundh T, Lindhe J, Marinello C, Ericsson I, Liljenberg B. Soft tissue reaction to de novo plaque formation on implants and teeth. An experimental study in the dog. Clin Oral Impl Res 1992;3:1-8. 19. Pontoriero R, Tonelli MP, Carnevale G, Mombelli A, Nyman SR, Lang NP. Experimentally induced peri-implant mucositis. A clinical study in humans. Clin Oral Impl Res 1994;5:254-59. 413

20. Ericsson I, Berglundh T, Marinello C, Liljenberg B, Lindhe J. Long-standing plaque and gingivitis at implants and teeth in the dog. Clin Oral Impl Res 1992;3:99-103. 21. Seymour GJ, Gemmell E, Lenz LJ, Henry P, Bower R, Yamazaki K. Immunohistologic analysis of the inflammatory infiltrates associated with osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:191-98. 22. Tonetti MS, Schmid J, Hämmerle CH, Lang NP. Intraepithelial antigen-presenting cells in the keratinized mucosa around teeth and osseointegrated implants. Clin Oral Impl Res 1993;4:177-86. 23. Tonetti MS, Gerber L, Lang NP. Vascular adehesion molecules and initial development of inflammation in clinical healthy human keratinized mucosa around teeth and osseointegrated implants. J Periodontal Res 1994;29:386-92. 24. Tonetti MS, Schmid J. Pathogenesis of implant failures. Periodontol 2000 1994;4:127-38. 25. Tonetti MS, Imboden M, Gerber L, Lang NP. Compartmenalization of inflammatory cell phenotypes in normal gingiva and peri-implant keratinized mucosa. J Clin Periodontol 1995;22:735-42. 26. Romanos GE, Schroter-Kermani C, Strub JR. Inflamed human periodontal versus peri-implant gingival tissues: an immunhistochemical diffrentiation of the extracellular matrix. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:605-11. 27. Liljenberg B, Gualini F, Berglundh T, Tonetti M, Lindhe J. Composition of plaqueassociated lesions in the gingiva and the peri-implant mucosa in partially edentulous subjects. J Clin Periodontol 1997;24:119-23. 28. Mackenzie IC, Tonetti MS. Formation of normal gingival epithelial phenotypes around osseo-integrated oral implants in humans. J Periodontol 1995;66:933-43. 29. Löe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965;36:177-87. 30. Hultin M. Factors affecting peri-implant tissue reactions. Stockholm: Karolinska Institutet; 2001. 31. Page RC, Schroeder HE. Patogenesis of inflammatory periodontal disease. A summary of current work. Lab Invest 1976;34:235-49. 32. Albrektsson T, Isidor F. Concensus report of session IV. In: Lang NP, Karring T. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology 1994; Quintessence Publishing Co. London, pp 365-9. 33. Mombelli A, van Oosten MA, Schurch Jr E, Lang NP. The microbiota associated with successfull or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987;2:145-51. 414

34. Salcetti JM, Moriarty JD, Cooper LF. et al. The clinical, microbial, and host respons caracteristics of the failing implant. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:32-42. 35. Lindhe J, Berglundh T, Ericsson I, Liljenberg B, Marinello C. Experimental breakdown of peri-implant and periodontal tissues. A study in the beagle dog. Clin Oral Impl Res 1992;3:9-16. 36. Isidor F. Histological evaluation of peri-implant bone at implants subjected to occlusal overload or plaque accumulation. Clin Oral Impl Res 1997;8:1-9. 37. Rosenberg ES, Torosian JP, Slots J. Microbial differences in 2 clinically distinct types of failures of osseointegrated implants. Clin Oral Impl Res 1991;2:135-44. 38. Jemt T, Lekholm U. Oral implant treatment in posterior partially edentulous jaws: A 5-year follw-up report. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:635-40. 39. Lindquist LW, Rockler B, Carlsson GE. Bone resorption around fixtures in edentulous patients treated with mandibular fixed tissue-integrated prostheses. J Prosthet Dent 1988;59:59-63. 40. Bergström J. Cigarette smoking as risk factor in chronic periodontal disease. Coommunity Dent Oral Epidemiol 1989;17:245-7. 41. Bergström J, Eliasson S, Preber H. Cigarette smoking and periodontal bone loss. J Periodontol 1991;62:242-6. 42. Haber J, Wattles J, Crowley M, Mandell R, Joshipura K, Kent RL. Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis. J Periodontol 1993;64:16-23. 43. Papaioannou W, Quirynen M, Van Steenberghe D. The influence of periodontitis on the subgingival flora around implants in partially edentulous patients. Clin Oral Impl Res 1996;7:405-9. 44. Gorman LM, Lambert PM, Morris HF, Ochi S, Winkler S. The effect of smoking on implant survival at second-stage surgery: DICRG Interim Report No. 5. Dental Implant Clinical Research Group. Implant Dent 1994;3:165-8. 45. De Bruyn H, Collaert B. The effect of smoking on early implant failure. Clin Oral Impl Res 1994;5:260-4. 46. Bain CA, Moy PK. The association between the failure of dental implants and cigarette smoking. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:609-15. 47. Hart D. Ärtliche Leitlinien Defenitionen, Funktionen, rechtliche Bewertungen, Gleichzeitig ein Beitrag zum medizinischen und Standardbegriff. MedR 1998;16:8-16. 415

48. Boheme P, Heners M, Herrmann JM, Kerschbaum T, Meyle J, Perleth M, et al. Evidence-Based Dentistry. München: Hanser; 2000, 2003. 49. Karoussis IK, Bragger U, Salvi GE, Burgin W, Lang NP. Effect of implant design on survival and success rates of titanium oral implants: a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Impl Res 2004;15:8-17. 50. Steflik DE, Koth DL, Robinson FG, McKinney RV, Davis BC, Morris CF, Davis QB. Prospective investigation of the single-crystal sapphire endosteal dental implant in humans: ten-year results. J Oral Implantol 1995;21:8-18. 51. Lekholm U, Gunne J. Henry P, Higuchi K, Lindén U, Bergström C, et al. Survival of the Brånemark implant in partially edentulous jaws: a 10-year prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:639-45. 52. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prosthesis supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Impl Res 1996;7:329-36. 53. Ekelund JA, Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. Implant treatment in the edentulous mandible: A prospective study on Brånemark System Implants over more than 20 years. Int J Prosthodont 2003;16: 602-8. 54. Karoussis IK, Müller S, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJA, Brägger U, Lang NP. Association between periodontal and peri-implant conditions: a 10-year prospective study. Clin Oral Impl Res 2004;15:1-7. 55. Karoussis IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJA, Brägger U, Hämmerle CHF, Lang NP. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Impl Res 2003;14:329-39. 56. Roos-Jansåker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine- to fourteen-year followup of implant treatment. Part I: implant loss and associations to various factors. J Clin Periodontol 2006;33:283-9. 57. Roos-Jansåker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine- to fourteen-year followup of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesions. J Clin Periodontol 2006;33:290-5. 58. Roos-Jansåker AM, Renvert H, Lindahl Ch, Renvert S. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part III: factors associated with peri-implant lesions. J Clin Periodontol 2006;33:296-301. 59. Block MS, Gardiner D, Kent JN, Misiek DJ, Finger IM, Guerra L. Hydroxyapatitecoated cylindrical implants in the posterior mandible: 10-year observations. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:626.33. 60. Carlsson GE, Lindquist LW, Jemt T. Long-term marginal periimplant bone loss in edentulous patients. Int J Prosthodont 2000;13:295-302. 416

61. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. Association between marginal bone loss around osseointegrated mandibluar implants and smoking habits: A 10-year follow-up study. J Dent Res 1997;76:1667-74. 62. Hosny M, Duyck J, Steenberghe D, Naert I. Within-subject camparison between connected and nonconnected tooth-to-implant fixed partial prostheses: up to 14-year follow-up study. Int J Prosthodont 2000;13:340-6. 63. Naert I, Alsaadi G, Quirynen M. Prosthetic aspects and patient satisfaction with twoimplant-retained mandibular overdentures: A 10-year randomized clinical study. Int J Prosthodont 2004;17:401-10. 64. Snauwert K, Duyck J, Steenberghe D, Quirynen M, Naert I. Time dependent failure rate and marginal bone loss of implant supported prosthesis: a 15-year follow-up study. Clin Oral Invest 2000;4:13-20. 65. Steenberghe D, Naert I, Bossuyt M, De Mars G, Calberson L, Ghyselen J, et al. The rehabilitation of the severely resorbed maxilla by simultaneous placement of autogenous bone grafts and implants: a 10-year evaluation. Clin Oral Invets 1997;1:102-108. 66. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. 67. Rasmusson L, Roos J. A 10-year follow-up study of titanium dioxide-blasted implants. Clin Impl Dent Rel Res 2005;7:36-42. 68. Lövdal A, Arno A, Schei O, Waerhaug J. Combined effect of subgingival scaling and controlled oral hygiene on the incidence of gingivitis. Acta Odontologica Scandinavica 1961;19:537-55. 69. Suomi JD, Greene, JC, Vermillion JR, Doyle J, Chang JJ, Leatherwood EC. The effect of controlled oral hygiene procedures on the progression of periodontal disease in adults: results after third and final year. J Periodontol 1971;42:152-60. 70. Axelsson P, Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. J Clin Periodontol 1978;5:133-51. 71. Axelsson P, Lindhe J. The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981;8:281-94. 72. Hirschfeld L, Wasserman B. A longterm survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978;5:225-37. 73. Morrison EC, Ramfjord SP, Hill RW. Short-term effects of initial, non-surgical periodontal treatment (hygiene phase). J Clin Periodontol 1980;7:199-211. 74. Badersten A, Nilvéus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1984;11:63-76. 417

Bilaga 1 Detaljerad sökstrategi Sökord: Oral implants AND dental implants AND: Supportive therapy Supportive implant therapy Maintenance Oral hygiene Oral prophylaxis Prophylaxis Prevention Prevention and control Long term evaluation Long term Long term follow up Longitudinal Limitations: Human, English, Clinical Trial Inklusionskriterier: Prospektiva fallstudier Långtidsuppföljande studier, >10år Bevisvärde medelhögt Mer än 15 försöksindivider Ej mer än 30% bortfall, om större ska det vara redovisat Studier som kan ge svar på våra egna frågeställningar Frågeställningar: 1. Hur ska implantatbehandlade patienter följas upp? 2. Ska stödbehandling utföras och i så fall hur? 3. Hur sker förändringen i marginal benförlust hos implantatbehandlade patienter? 4. Vilka faktorer påverkar och hur? (Plackindex, rökning, tidigare parodontal sjukdom.) 418

Bilaga 2 Gradering av bevisvärde Högt bevisvärde Data var insamlade prospektivt och bortfallet är beskrivet Korrigerat för/diskuterat confounders Antalet ingående patienter var beräknat för god statistisk säkerhet när resultaten bedömdes Urvalsförfarandet var beskrivet Test- och referensmetoder väl beskrivna avseende teknik och genomförande Bedömningen (mätning, observation) var väl beskrivna avseende fysiska omständigheter och information och instruktion till bedömare Kriterier för lyckande/misslyckande var väl definierade Förklarat/analyserat bortfall Hög bedömning av övriga aspekter Undersökare vid uppföljningen var blindad eller oberoende Studiens resultat presenterad i form av relevanta värden och analys Medelhögt bevisvärde En studie bedömdes ha medelhögt bevisvärde om den inte uppfyllde alla krav på en studie med högt bevisvärde men inte heller hade de brister som kännetecknar studier med lågt bevisvärde Lågt bevisvärde Retrospektivt insamlade journaldata Fler viktiga confounders än de redovisade kunde misstänkas En systematisk snedvridning av resultaten kunde misstänkas Bristfällig redovisning av frågeställning, design och redovisning av alternativ Låg bedömning av övriga aspekter Populationen var inte definierad Test- och referensmetoder var inte tillfredsställande redovisade Stort och oförklarat bortfall Slutsatser Det vetenskapliga underlaget för varje slutsats graderas som starkt, måttligt, begränsat eller otillräckligt beroende på de granskade studiernas bevisvärde. Starkt vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 1) Minst två studier med högt bevisvärde eller en god systematisk översikt Måttligt starkt vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 2) En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde Begränsat vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 3) Minst två studier med medelhögt bevisvärde Otillräckligt vetenskapligt underlag Annat underlag 419

420