Ändring i körkortslagen från 1 februari 2012 utökad anmälningsskyldighet för läkare s.5

Trafikmedicin Nyhetsblad från Trafikmedicinska rådet Sektion trafikmedicin Nr 22, november 2012 Lägesrapport trafikmedicin järnväg s.4 Ändring i körkortslagen från 1 februari 2012 utökad anmälningsskyldighet för läkare s.5 Ändringar i Transportstyrelsens föreskrifter om medicinska krav för körkort m.m. s.6

Trafikmedicinska rådet Sektionschef Elisabet Kandell-Eriksson 010-495 57 51 Utredare Birgitta Heed, väg 010-495 57 54 Eva Emilsdotter Jonsson, väg 010-495 57 69 Lena Berglund Busk, väg 010-495 57 63 Sarah Kers, järnväg 010-495 57 66 Camilla Wing, järnväg 010-495 55 63 Läkare Lars Englund, chefsläkare Birgitta Stener, överläkare väg Christina Pousette Backlund, överläkare väg Stina Stenback, överläkare väg- och järnväg Alf Nilsson, överläkare järnväg Jurister Sven Hultman, väg Ingar Werkström, väg Margareta Lannermark Ögren, väg Monika Norberg, väg Susanna Angantyr, järnväg Ann-Kristin Olsson, järnväg Susanne Karlsson, järnväg Monika Åsman, järnväg Innehåll AKTUELLT Lägesrapport trafikmedicin järnväg...4 Ändring i körkortslagen från den 1 februari 2012 utökad anmälningsskyldighet för läkare... 5 Ändringar i Transportstyrelsens föreskrifter om medicinska krav för körkort m.m.... 6 Trafikmedicinska nyheter...7 Information till läkare angående alkolås...8 PM Kan PEth ersätta CDT?...11 ÖVRIGT Antalet ansökningar om alkolås betydligt fler än tidigare....12 Köra bil är inte detsamma som att ha ett trafiksäkerhetsuppdrag inom spårbunden trafik...12 Notiser...13 FRÅGOR & SVAR Frågor och svar om trafikmedicin...14 Trafikmedicin nr 22 Utgivningsdatum: November 2012 Redaktion: Eva Emilsdotter Jonsson, 010-495 57 69 Lena Berglund Busk, 010-495 57 63 Margareta Lannermark Ögren, 010-495 56 83 Adress: Transportstyrelsen Väg- och järnvägsavdelningen Enheten för behörigheter, Box 267, 781 23 Borlänge STATISTIK Återkallade körkort enligt punkt 7 och 8...15 PROFILEN Presentation av överläkare Birgitta Stener...16 E-post: eva.emilsdotter-jonsson@transportstyrelsen.se lena.berglund-busk@transportstyrelsen.se PVJ 12008 ISSN: 1652-8042 Produktion: Anfang Reklambyrå Tryck: LFV Tryck

Foto: Peter Tornberg Transportstyrelsen är i kapp med de medicinska körkortsärendena I förra numret av det trafikmedicinska nyhetsbladet hade jag anledning att vara allvarligt bekymrad över att de anmälningar som läkare gjorde om medicinsk olämplighet att ha körkort, inte behandlades inom Transportstyrelsen förrän efter flera månader. Detta berodde dels på den stora mängd ärenden som Transportstyrelsen tog över från länsstyrelserna i januari 2010, dels på övergången från pappersakter till ett helt digitaliserat system på Transportstyrelsen. Statistiken på sidan 15 visar att antalet återkallelser ökade under 2011. Preliminära siffror för första halvåret 2012 visar att antalet återkallelser på grund av sjukdom har ökat med 50 %. Denna ökning kan inte bara förklaras med att Transportstyrelsen nu hunnit i kapp med handläggningen. Ökningen beror även på att läkare ute i landet anmäler fler körkortshavare och andelen återkallelser av medicinska skäl ökar därmed. Läkares skyldighet enligt 10 kap. 2 i körkortslagen att anmäla olämpliga körkortshavare har utökats som framgår av information i detta nummer. Det som var avsikten med denna skärpning verkar ha fått avsedd effekt. Transportstyrelsens körkortsavdelning har meddelat att läkares anmälningar hanteras inom en till tre veckor och ofta samma dag de kommer in. Om en anmälan innehåller alla uppgifter som behövs för att återkalla körkortet och läkaren som gjort anmälan har specialistkompetens, kan sedan själva återkallelsen ske inom någon månad. Alla läkare omfattas av anmälningsskyldigheten men bara specialistkompetent läkares intyg duger för att återkallelse ska kunna ske. Det blir annars en fördröjning i form av ett föreläggande om läkarintyg från lämplig specialistkompetent läkare. Detta är något som kan vara bra att tänka på för alla läkare som handleder läkare under AT (allmäntjänstgöring före legitimation) eller ST (läkare som håller på med sin specialistutbildning). Om en AT- eller ST-läkare skriver under en anmälan måste en specialistkompetent läkare kontrasignera. Det som också tar tid i återkallelseprocessen är att körkortshavaren måste underrättas om anmälan som kommit in till Transportstyrelsen och för att få möjlighet att yttra sig i ärendet. Nu börjar alkolåsverksamheten, som var huvudtema i förra nyhetsbladet, att rulla på. På sidan 12 rapporteras om utfallet av verksamheten sedan de nya reglerna trädde i kraft den 1 januari 2012. Rutiner och blanketter för de läkarundersökningar som krävs vid villkor om alkolås beskrivs i artikeln Information till läkare angående alkolås. Ett bra tips till läkaren när det gäller att värdera läkemedelsbruk som kan vara av betydelse i trafiken, till exempel vid uppföljning efter rattfylleri, beskrivs på sid 13. I promemorian Kan PEth ersätta CDT? finns ytterligare kunskap om vilka alkoholmarkörer som kan vara användbara i motsvarande sammanhang. Det är alldeles påfallande att läkare ute i vården blivit alltmer intresserade av de trafikmedicinska frågorna och efterfrågar forum för diskussion om sådana. Vid årets allmänmedicinska riksmöte i Luleå (SFAM) gavs en sådan möjlighet och det planeras ett trafikmedicinskt symposium vid årets medicinska riksstämma. I lägesrapporten om trafikmedicin järnväg finns läsning om bl.a. viktig information när det gäller råd vid ansökan om undantag (dispens) från de medicinska kraven för att få utföra trafiksäkerhetsuppdrag inom spårbunden trafik. Lars Englund, chefsläkare, Transportstyrelsens Trafikmedicinska råd 3

AKTUELLT Lägesrapport trafikmedicin järnväg På trafikmedicin järnväg blåser förändringarnas vindar. Överläkare Morten Sternudd, som under många år ensam ansvarat för hela det trafikmedicinska arbetet för järnvägs frågor, har slutat sitt arbete i mitten av oktober. Under året har överläkare Stina Stenback, som tidigare arbetat med trafikmedicin väg, gått över till att i huvudsak arbeta med trafikmedicin järnväg. Det finns två utredare knutna till järnväg, Camilla Wing och Sarah Kers, och från den 17 september 2012 har en ny läkare anställts, företagsläkare Alf Nilsson. Processutvecklingsarbete Under hösten kommer sektionen att genomföra ett processutvecklingsarbete inom området järnväg där hela verksamheten kommer att kartläggas. En översyn av vad som behöver utvecklas och förbättras kommer att göras. Ett viktigt utvecklings område är information till läkare och järn vägs - företag och utarbetande av information på webbsidan. Andra områden som sektionen kommer att se över är ärendehandläggningen, handläggningstider, principer, särskilda tillstånd för läkare och psykologer som ska utföra undersökningar av lokförare och tillsyn av dessa. Gemensam e-brevlåda En gemensam e-brevlåda för trafikmedicin järnväg har tagits fram för att få en gemensam ingång för frågor från företagsläkare, företag och allmänhet. Adressen till den gemensamma e-brevlådan är trafikmedicinjarnvag@transportstyrelsen.se E-brevlådan sköts av utredarna som läser e-brevlådan varje dag och fördelar frågorna till rätt person. Råd vid ansökan om undantag hur gör jag? Ett informationsblad som redan nu har arbetats fram är utformat som ett råd och finns som bilaga till ansökan om undantag från de medicinska kraven för att få utföra trafiksäkerhetsuppdrag inom spårbunden trafik Råd vid ansökan om undantag hur gör jag? www.transportstyrelsen.se/sv/jarnvag/trafikmedicin/blanketter De dispensansökningar som kommit in till sektion trafikmedicin har i många fall behövt kompletteras och sektionen försöker med den här informationen redan från början att få in ett bättre underlag så att handläggningstiderna kan kortas. I rådet står bland annat vilken information som behöver skickas in och vad ett aktuellt läkarintyg ska innehålla. Det är alltid medborgaren själv som ska skicka in sin dispensansökan tillsammans med alla andra handlingar, läkarintyg och eventuella andra intyg. Rådet ligger som bilaga till dispensansökningsblanketten. Avgifter från 2013 Från den 1 januari 2013 kommer Transportstyrelsen att införa avgifter inom hela järnvägsområdet. Det innebär att både tillstånden och tillsynen kommer att avgiftsbeläggas. Elisabet Kandell-Eriksson, chef på sektion trafikmedicin 4

AKTUELLT Ändring i körkortslagen från den 1 februari 2012 om utökad anmälningsskyldighet för alla läkare Från den 1 februari 2012 har en ändring gjorts i körkortslagen som innebär att läkare kan grunda en anmälan enbart på en genomgång av journalhandlingar. Om en läkare vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar finner det sannolikt att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort och körkortshavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning ska läkaren anmäla detta förhållande till Transportstyrelsen. När en sådan anmälan kommer in kan Transportstyrelsen förelägga personen att lämna in ett läkarintyg. Om personen inte följer detta föreläggande kan behörigheten återkallas. Det är viktigt att läkaren är införstådd med att en sådan anmälan i sig inte leder till återkallelse av körkortet, utan att Transportstyrelsen får anledning att utreda frågan om medicinsk lämplighet att inneha körkortet. Läkaren har fortfarande ett utrymme för en egen bedömning av sannolikheten att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort. Den bedömningen får varje läkare grunda på sin egen uppfattning utifrån Transportsstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:125) om medicinska krav för innehav av körkort och den kliniska bedömningen. Anmälan på grund av journaluppgift Som framgår ovan kan en anmälan grundas enbart på en genomgång av journalen, det vill säga utan att läkaren själv har träffat patienten. Denna möjlighet infördes i 10 kap. 2 i körkortslagen den 1 februari 2012. En vanlig situation där det kan bli aktuellt att grunda anmälan på genomgång av journalen är till exempel då diagnosen demens har ställts vid en annan läkares vårdkontakt, men utan att frågan om körkortsinnehav har diskuterats. Som läkare är det lätt att föreställa sig att en gravt sjuklig och åldrad patient inte alls kör bil eller glömma frågan om körkortsinnehav i allt annat som behöver göras. Anhöriga ringer sedan och berättar att pappa kör bil fast han är alldeles olämplig. Om patienten då kallas till samtal beträffande körkortsinnehavet och patienten vägrar komma ska läkaren göra en anmälan grundad på journaluppgifter. Som tidigare kan läkaren ge körkortshavaren en tillsägelse om att inte köra bil om läkaren bedömer att patienten kommer att följa den tillsägelsen. Läkaren är då inte längre skyldig att göra en anmälan till Transportstyrelsen. Det kan dock finnas skäl att påpeka att läkaren då tar på sig ett stort ansvar, inte minst för uppföljningen av att det fungerar. Dessutom innebär en sådan tillsägelse inte något förbud i juridisk mening utan personen har fortfarande kvar sin behörighet. Körkortshavaren har inte heller någon möjlighet att överklaga tillsägelsen vilket kan upplevas som negativt av den enskilde. Ett återkallelsebeslut av Transportstyrelsen kan däremot överklagas och det är möjligt för personen att då lämna in nya läkarintyg och på ett rättssäkert sätt ge argument för sin sak. De läkare som aldrig ger tillsägelse om att inte köra utan alltid väljer att anmäla är i sin fulla rätt att göra så. Tillsägelsen är en möjlighet för läkaren, inte en skyldighet som patienten kan kräva att läkaren använder. Det är dock användbart och praktiskt i situationer när läkaren bedömer att olämpligheten kan vara övergående efter en tid. Å andra sidan kan läkaren avstå från anmälan då det är uppenbart att patienten aldrig mer kommer att kunna sätta sig i en bil, till exempel när patienten blir sängbunden för all framtid. Lars Englund, chefsläkare på Trafikmedicinska rådet lagen (SFS 2011:1580) om ändring i körkortslagen (1998:488) 10 kap. 2 Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort, ska läkaren anmäla det till Transportstyrelsen. Innan anmälan görs ska läkaren underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon. Om en läkare vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar finner det sannolikt att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort och körkortshavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning, ska läkaren anmäla förhållandet till Transportstyrelsen. Bestämmelserna gäller även den som har traktorkort och körkortstillstånd. 5

AKTUELLT Ändringar i Transportstyrelsens föreskrifter om medicinska krav för körkort m.m. Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m. (TSFS 2010:125) har ändrats genom TSFS 2012:19. Samtliga gällande bestämmelser är sammanfogade i ett omtryck av föreskrifterna (TSFS 2010:125, ändrade genom TSFS 2012:19). Den 1 januari 2012 infördes ett nytt system med alkolås efter rattfylleri. Grundläggande bestämmelser finns i körkortslagen och körkortsförordningen, medan Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om innehav av körkort med villkor om alkolås (TSFS 2011:71) innehåller mer detaljerade bestämmelser. De nya reglerna om alkolås innebär bl.a. att det i de medicinska föreskrifterna behövs en ändrad hänvisning till körkortsförordningen och en hänvisning till alkolåsföreskrifterna. Alkolåsföreskrifterna innehåller i vissa delar högre krav jämfört med de medicinska föreskrifterna från 2010 och dessa krav har nu införts även i de medicinska föreskrifterna, se punkt 5 nedan. Inkomna frågor och synpunkter angående 12 och 13 kap. i de medicinska föreskrifterna har vidare motiverat förtydliganden och i vissa fall skärpningar. Ändringarna i de medicinska föreskrifterna berör de inledande bestämmelserna i 1 kap., bestämmelserna om bl.a. missbruk och beroende i 12 kap. samt bestämmelserna om särskilt läkarutlåtande efter rattfylleri i 13 kap. De nya kraven omfattar krav på läkarintyg/utlåtande, krav på provtagning inför ansökan om körkortstillstånd samt uppföljning med läkarintyg och provtagning sedan körkortstillstånd har meddelats. Syftet är att uppnå bättre kvalitet i provtagningen och läkarintyg/läkarutlåtande vid diagnosen missbruk, beroende och efter grovt/upprepat rattfylleri. De viktigaste förändringarna beskrivs här i korthet: 1. I 1 kap. 1 hänvisas till föreskrifterna om innehav av körkort med villkor om alkolås (TSFS 2011:71). (Det bör dock noteras att vissa bestämmelser i alkolåsföreskrifterna i sin tur hänvisar tillbaka till de medicinska föreskrifterna.) Det förtydligas också i 1 kap. att vid ansökan om körkortstillstånd efter villkorstiden med alkolås gäller 12 kap. i de medicinska föreskrifterna för den som har diagnosen beroende eller missbruk. 2. Det specificeras vilka versioner för system för diagnosklassifikation som avses vid bedömning av diagnoserna beroende och missbruk (12 kap. 4 ). 3. Förtydligande i 12 kap. 9 av vad som menas med varaktig verifiering vid missbruk och beroende. Som exempel kan nämnas att vid allvarligt missbruk och beroende krävs minst 1 års observationstid. 4. Bestämmelser om villkor vid läkemedelsbehandling vid beroendesjukdomar har skärpts när det gäller metadon, buprenorfin m.m. Sedan körkortstillstånd har meddelats ska uppföljning nu ske så länge behandling pågår och därefter vid minst ett tillfälle, utöver den redan gällande uppföljningen med tre intyg under 24 månader (12 kap. 19 ). Vid läkemedelsbehandling mot överkonsumtion av alkohol anges nu i allmänna råd till 12 kap. 17 att uppföljning bör ske så länge behandling pågår och därefter vid minst ett tillfälle, utöver den inledande uppföljningen med tre intyg under 24 månader. 5. 12 kap. 11 12 och 13 kap. 2 - Underlåtenhet att komma till mottagning ska redovisas i läkarintyg. - Begreppet kort varsel vid provtagning införs (istället för oannonserad provtagning) och i allmänna råd anges vad detta bör innebära. - Prover ska analyseras av ackrediterat laboratorium. - CDT och GT är nu obligatoriska alkoholmarkörer. - Kravet på analys av urinprovs surhetsgrad (ph) är borttaget. - Skärpt krav om att urinanalyser med kreatininvärde under referensvärdet inte kan användas vid bedömning av drogfrihet. 6. Från och med den 1 januari 2012 krävs ett särskilt läkarutlåtande i nykterhetshänseende för den som under de senaste fem åren före ansökan om körkortstillstånd har fällts till ansvar för upprepade fall av rattfylleri. Tidigare har detta gällt endast den som dömts för grovt rattfylleri. Rubriken till 13 kap. har därför ändrats. 7. Förtydligande i 13 kap. 1 om läkarutlåtande och provtagning efter grovt rattfylleri eller upprepat rattfylleri: Om diagnos beroende eller missbruk kan ställas så gäller bestämmelserna i 12 kap. istället för 13 kap. Ytterligare information kan hämtas på www.transportstyrelsen.se/sv/vag/trafikmedicin www.transportstyrelsen.se/sv/vag/alkolas/alkolas-efter-rattfylleri Birgitta Stener, överläkare på Trafikmedicinska rådet Ingar Werkström, jurist på Trafikmedicinska rådet 6

AKTUELLT Trafikmedicinska nyheter Delar av nedanstående text publicerades i Läkartidningen nr 42 2012 Hälsodeklarationen borttagen Läkare som skriver intyg om förlängning av högre körkortsbehörigheter (C, CE, D, DE lastbil och buss med och utan tungt släp) eller läkarintyg inför ansökan om sådan behörighet, har hört av sig till Transportstyrelsen och undrat varför det inte längre finns någon hälsodeklaration till blanketten. Svaret är att borttagandet av hälsodeklarationen är en del av en förenklad hantering inom Transportstyrelsen. Syftet är att fler ärenden ska kunna avläsas maskinellt och att underlätta för körkortshavaren. Ändringen lägger ett större ansvar på läkaren som under söker patienten och kan innebära att läkaren får vara mer noga med anamnesen. Är det en patient som läkaren har kännedom om och journalanteckningar finns, är detta sällan något problem. Utökade medicinska kontroller Från och med den 19 januari 2013 gäller dessutom nya regler när det gäller den periodiska medicinska lämplighetskontrollen för att inneha högre behörigheter. Detta bygger på ett EG-direktiv (2006/126/EG) som säger att det kontinuerligt under hela innehavet ska kunna sägas att personen är medicinskt lämplig för innehavet. Enligt direktivet krävs inte läkarundersökningar under hela innehavet utan i direktivet finns en skrivning som gör det möjligt för länder som har regler om läkares anmälningsskyldighet att slippa just den formen. Detta har i Sverige lett till att den som får körkort för högre behörigheter (gäller inte för taxiförarlegitimation) redan från 5 år efter det att personen fått sin behörighet måste ansöka om förlängd giltighet hos Transportstyrelsen och lämna in en hälsodeklaration samt ett synintyg. Krav på läkarintyg gäller från 45 år men giltighetstiden ändras till vart 5:e år istället för som tidigare vart 10:e år. Många kollegor frågar för övrigt efter vad man ska skriva på den avslutande raden där man ombeds bedöma när nästa kontroll ska ske. Det blir förstås bara en synpunkt till myndigheten, men den tas tacksamt emot av Transportstyrelsens utredare/handläggare och konsultläkare. Lars Englund, chefsläkare på Trafikmedicinska Rådet 7

AKTUELLT Läkarintyg vid körkort med villkor om alkolås efter rattfylleri Alkolås efter rattfylleri i korthet Efter rattfylleri eller misstänkt rattfylleri p.g.a. alkohol. Observera att om narkotikaklassade läkemedel eller annan narkotika påvisats vid trafiknykterhetsbrottet kan körkort med villkor om alkolås inte medges. Sådant bruk är inte heller tillåtet under villkorstiden, inte ens om det ordinerats av läkare. Ansökan görs hos Transportstyrelsen. Villkorstid 2 år vid minst en av följande förutsättningar: - efter rattfylleri om sökanden också har gjort sig skyldig till annat rattfylleri inom de senaste 5 åren före ansökan om villkor om alkolås, - efter grovt rattfylleri eller - vid diagnosen beroende eller missbruk av alkohol. Villkorstid 1 år i övriga fall. Provtagning avseende alkohol och narkotika. Läkarintyg får utfärdas av läkare med specialistkompetens i psykiatri eller av annan specialistkompetent läkare med god kunskap om och erfarenhet av missbruksfrågor. Minimikrav antal läkarintyg Oavsett villkorstid: 2 intyg (vid ansökan och under villkorstiden). Vid 2 års villkorstid i regel ytterligare 3 intyg för körkort utan alkolås efter villkorstiden (1 intyg för ansökan om körkortstillstånd utan villkor om alkolås, 2 intyg för fortsatt sådant innehav). Transportstyrelsen har tagit fram en sammanställning i tabellformat över körkort med villkor om alkolås efter rattfylleri. Denna sammanställning finns på www.transportstyrelsen.se I. Bakgrund Nya regler om körkort med villkor om alkolås efter rattfylleri gäller sedan januari 2012. Transportstyrelsen har tidigare informerat om det nya alkolåssystemet bl.a. i trafikmedicinskt nyhetsblad nr 21 (november 2011). Ytterligare information har därefter efterfrågats av läkare. Transportstyrelsen har därför tagit fram denna information inriktad på gällande krav på läkarintyg och provtagning för att ge en överblick över dessa regler. Informationen riktar sig i första hand till läkare och enskilda körkortshavare. För den exakta lydelsen av gällande bestämmelser och fullständig information hänvisas till aktuella författningar; körkortslagen (1998:488), körkortsförordningen (1998:980) samt Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om innehav av körkort med villkor om alkolås (TSFS 2011:71, senast ändrade genom 2012:65). För vissa personer är även bestämmelserna i Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m. av betydelse (TSFS 2010:125, senast ändrade genom 2012:19). Blanketter kan hämtas på www.korkortsportalen.se Observera att det finns ytterligare krav under villkorstiden t.ex. när det gäller krav på utandningsprov och återkommande service av alkolåset. Dessa krav beskrivs inte i denna information. Den som har medgivits körkort med villkor om alkolås inom ramen för försöksverksamheten (senast den 31 december 2011) omfattas inte av denna information. II. Inledning Den som har gjort sig skyldig till eller är misstänkt för rattfylleri på grund av alkoholförtäring kan ansöka om att få körkort med villkor om alkolås i stället för att få körkortet återkallat. Om narkotikaklassade läkemedel eller annan narkotika påvisats vid trafiknykterhetsbrottet kan ansökan inte bifallas. Alkolåset reagerar endast på alkohol. Bruk av narkotika är därför inte tillåtet under villkorstiden, inte ens av sådana narkotikaklassade läkemedel som ordinerats av läkare. Observera också att övriga medicinska krav för innehav av körkort måste vara uppfyllda, se TSFS 2010:125. Diagnosen alkoholmissbruk eller alkoholberoende är dock inte något hinder. Villkorstiden är 2 år om minst en av följande förutsättningar är uppfyllda: - grovt rattfylleri, - återfall i rattfylleri inom 5 år eller - diagnosen beroende eller missbruk av alkohol. Denna tid kan inte förlängas. För övriga är villkorstiden 1 år, men tiden kan förlängas till 2 år om diagnosen alkoholberoende eller alkoholmissbruk fastställs. Villkorstiden framgår av Transportstyrelsens beslut. Ett läkarintyg ska ges in vid ansökan om körkort med villkor om alkolås och minst ett läkarintyg ska ges in under villkorstiden. De särskilda kraven för villkorstid på 1 eller 2 år framgår nedan. I det enskilda fallet kan ytterligare läkarintyg krävas om det bedöms nödvändigt för att bedöma lämpligheten att ha körkort och villkorstidens längd. Gällande krav på läkarintyg för att medges körkort efter villkorstidens slut redovisas nedan (avsnitt V och VI). Läkarintyg får utfärdas av läkare med specialistkompetens i psykiatri eller av annan specialistkompetent läkare med god kunskap om och erfarenhet av missbruksfrågor. 8

AKTUELLT III. Ansökan om körkort med villkor om alkolås Läkarintyget ska skrivas på särskilt formulär. Av intyget ska det framgå om diagnosen missbruk eller beroende har kunnat fastställas, när sådan diagnos i så fall har fastställts, samt om den sökande använder narkotikaklassade läkemedel eller annan narkotika. Allt bruk av narkotikaklassade läkemedel och annan narkotika utgör hinder för körkort med villkor om alkolås, även om detta ordinerats av läkare. Lägsta antal provtagningstillfällen: alkohol 1 och narkotika 1 (urinprov eller håranalys). I 9 i Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2011:71, senast ändrade genom omtryck 2012:65) anges krav på innehåll i läkarintyg vid ansökan om körkort med villkor om alkolås. Allmänna krav på provtagning och innehåll i läkarintyg anges i 7 i dessa föreskrifter: provtagning ska ske med kort varsel underlåtenhet att komma till provtagning ska redovisas i intyget referensområdet för blodprover ska anges CDT och GT är obligatoriska alkoholmarkörer verifierande analys krävs efter påvisad substans vid screening av urin eller hår provresultat över referensområdet samt verifierad förekomst av substans i urin eller hår ska bedömas och kommenteras urintoxikologisk undersökning ska vara övervakad kreatininvärdet ska redovisas och urinprov med kreatininvärde under referensvärdet kan inte ligga till grund för verifiering av nykterhet resultatet av provtagningen ska redovisas Det är viktigt att korrekt diagnos ställs så tidigt som möjligt, helst redan vid ansökan om körkort med villkor om alkolås men åtminstone i början av villkorstiden. Vid beroende eller missbruk av alkohol måste nykterhet verifieras innan körkort utan alkolåsvillkor kan medges efter villkorstiden. Observationstiden för sådan verifiering är minst 6 månader vid missbruk och 1 2 år vid allvarligt missbruk eller vid beroende. Provtagning för verifiering av nykterhet måste därför påbörjas tidigt (ibland redan vid villkorstidens början) för att körkort utan alkolåsvillkor ska kunna medges i anslutning till villkorstidens slut. Den totala observationstiden måste samtidigt avse en sammanhållen period i anslutning till ansökan om körkortstillstånd. Diagnosen alkoholberoende eller alkoholmissbruk påverkar också villkorstidens längd och frågan om uppföljning efter villkorstiden. IV. Under villkorstiden Villkorstid på 1 år: Den som har en villkorstid på 1 år ska inom 7 månader ge in ett läkarintyg. Observationstiden ska vara minst 6 månader. Lägsta antal provtagningstillfällen under denna observations tid: alkohol 2 och narkotika 2 (urinprov) eller 1 (håranalys). Vid positivt prov på narkotika kan körkortet komma att återkallas. Vid förhöjda alkoholmarkörer kan ytterligare utredning krävas och om diagnosen alkoholberoende eller alkoholmissbruk fastställs förlängs villkorstiden till 2 år. Villkorstid på 2 år: Den som har en villkorstid på 2 år ska ge in ett läkarintyg inom 13 månader. Observationstiden ska vara minst 12 månader. 9

AKTUELLT 10 Lägsta antal provtagningstillfällen under denna observationstid: narkotika 2 (urinprov) eller 1 (håranalys). Det finns inte något krav på verifiering av nykterhet avseende alkohol under villkorstiden på 2 år. Denna villkorstid går inte heller att förlänga. Några minimikrav för provtagning avseende alkohol under villkorstiden på 2 år finns därför inte. Den som vill ha körkort utan alkolås vid villkorstidens slut bör dock påbörja verifiering av nykterhet med provtagning även avseende alkohol (och inte bara narkotika) så snart som möjligt för att kunna medges körkort utan villkor så tidigt som möjligt. OBS: Prover som tagits inför ansökan om körkort med vill kor om alkolås får inte tillgodoräknas som prover under villkorstiden. Detta gäller oavsett om villkorstiden är 1 eller 2 år. V. Ansökan om körkortstillstånd för körkort utan villkor om alkolås Villkorstid på 1 år: Hälsodeklaration och synintyg för körkortsbehörigheterna AM, A1, A2, A, B, BE. Allmänt läkarintyg för högre behörigheter vid någon av behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D och DE. Villkorstid på 2 år: Narkotikaprover som tagits under villkorstiden (se ovan) kan endast i vissa fall få tillgodoräknas för verifiering av nykterhet vid ansökan om körkortstillstånd utan villkor om alkolås efter villkorstidens slut. Detta förutsätter att proverna tagits under en sammanhängande observationstid i anslutning till ansökan om körkortstillstånd. Den som dessutom tagit prover avseende alkohol kan också i vissa fall få tillgodoräkna sig dessa prover under samma förutsättning som prover avseende narkotika. För information i ett enskilt ärende måste Transportstyrelsens körkortsavdelning kontaktas. Vid diagnosen alkoholberoende eller alkoholmissbruk Läkarintyg ska ges in enligt kraven i 12 kap. i Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:125, ändrade genom TSFS 2012:19). Nykterhet ska verifieras under en observationstid på minst 6 månader vid missbruk och 1 2 år vid allvarligt missbruk eller vid beroende. Denna observationstid kan påbörjas redan under löpande villkorstid för att undvika att ansökan om körkortstillstånd utan villkor är ofullständig när villkorstiden löper ut. Lägsta antal provtagningstillfällen under denna observationstid: Frekventa prover avseende alkohol och upprepade prover avseende narkotika. Vid grovt rattfylleri eller upprepade rattfyllerier de 5 senaste åren innan ansökan om körkortstillstånd Ett läkarintyg ska ges in som styrker att personen inte är opålitlig i nykterhetshänseende. Observationstiden ska vara minst 6 månader. Provtagningstillfällen under denna observationstid (minimikrav): alkohol 4 och narkotika 2 (urin) eller 1 (håranalys). VI. Uppföljning efter villkorstiden Villkorstid på 1 år: Några minimikrav på uppföljning finns inte. Sådana krav kan dock beslutas beroende på omständigheterna i det enskilda fallet. Villkorstid 2 år: (Vid diagnosen alkoholberoende eller alkoholmissbruk och vid grovt rattfylleri eller upprepade ratt fyllerier de 5 senaste åren innan ansökan om körkortstillstånd.) Sedan körkortstillstånd utan villkor om alkolås har medgivits krävs fortsatt verifiering av nykterhet genom nya prover avseende alkohol och narkotika efter villkorstidens slut. Ett läkarintyg ska ges in efter 6 månader och omfatta en observationstid på 6 månader. Provtagningstillfällen (minimikrav): alkohol 4 och narkotika 1 (urin eller håranalys). Ytterligare ett läkarintyg ska ges in efter 12 månader och omfatta en observationstid på 12 månader. Provtagningstillfällen (minimikrav) alkohol 4 och narkotika 1 (urin eller håranalys). För ytterligare information se www.körkortsportalen.se och www.transportstyrelsen.se

PM Kan PEth ersätta CDT? Frågan om alkoholmarkören PEth kan ersätta CDT vid bedömning av lämpligheten att ha körkort har kommit upp i olika sammanhang. Transportstyrelsen vill här framhålla flera argument mot detta och sam tidigt ta upp vissa andra frågor avseende CDT och PEth. Fosfatidyletanol i blod (B-PEth) är ett prov som inte kan påvisas vara förhöjt utan att man konsumerat alkohol och har därmed hög specificitet. Dessutom har det hög känslighet (sensitivitet) för att påvisa att personen druckit alkohol. I körkortssammanhang får dock beaktas att ett PEth-värde över det som anges som övre referensgränsen 0,7 µmol/l inte på samma sätt som ett förhöjt CDT markerar ett skadligt bruk. Med riskbruk menas enligt Folkhälsoinstitutet ett alkoholbruk som medför förhöjd risk för skadliga fysiska, psykiska och sociala konsekvenser. Med detta avses att en man dricker mer än 14 standardglas i veckan och en kvinna mer än 9 standardglas per vecka. Ett standardglas alkohol innehåller 12 gram ren alkohol och finns i ett glas bordsvin (12 15 cl), en flaska starköl (33 cl, 5 procent), ett litet glas dessertvin (8 cl) eller en grogg (knappt 4 cl sprit). 14 standardglas per vecka motsvarar därmed 168 g ren alkohol och 9 glas motsvarar 108 g ren alkohol. För att CDT ska bli förhöjt över 2,0 % krävs en genomsnittlig konsumtion av mer än 450 g ren alkohol/vecka, det vill säga en konsumtion som är 2,7 respektive 4,2 gånger högre än siffrorna för riskbruk. Detta gäller för varje värde över referensområdet. Ju högre CDT-värdet är desto högre har alkoholkonsumtionen varit. En alkoholkonsumtion av 450 g/vecka motsvarar en genom snittlig konsumtion av mer än en flaska vin (=60 g) per dag. Detta får bedömas vara sådant skadligt bruk som anges i 12 kap. 3 i Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för innehav av körkort m.m. (TSFS 2010:125) och som definieras som missbruk om det inte är tillfälligt. Om man kan påvisa fler än ett förhöjt CDT med tid emellan (dock ej mer än 12 månader) är det enligt Transportstyrelsens mening ett bruk som inte är tillfälligt och som från medicinsk synpunkt är skadligt, det vill säga ett missbruk enligt definitionen i 12 kap. 3 i nämnda föreskrifter. Om ett första värde på CDT är kraftigt förhöjt kan det dock leda till att nästa värde (om det tas inom en till två veckor) fortfarande är förhöjt, men på en lägre nivå, utan att man druckit något mer. I sådant fall bör därför de förhöjda värdena inte bedömas som två förhöjda värden i körkortsärendet. För de ytterst sällsynta fall där CDT kan vara förhöjt av andra skäl än hög alkoholkonsumtion finns en metod för att verifiera detta. Hur man då går till väga går att läsa på www.transportstyrelsen.se/sv/vag/trafikmedicin/pm Ett förhöjt värde på PEth uppstår således vid lägre konsumtion än för CDT och har därmed inte samma tyngd i en bedömning av lämpligheten att ha körkort. Det är också värt att beakta att de bägge metoderna har olika tidsfönster. CDT reagerar på hög alkoholkonsumtion under de senaste veckorna månaden, medan tidsfönstret för PEth mer kan bedömas avspegla den senaste veckan veckornas drickande. Bägge tidsfönstren påverkas dock av mängden intagen alkohol och blir kortare om konsumtionen bara var måttligt hög. PEth har också en felkälla där det kan visa ett falskt högre värde. Om alkohol finns i blodprovet kan detta reagera med fosfatidylmolekylen också i provröret (in vitro) och ge ett falskt förhöjt värde. Detta kan inträffa om provröret förvarats vid fel temperatur under transporten men inträffar inte om personen inte alls har alkohol i blodet. Transportstyrelsen bedömer att PEth kan vara ett värde fullt komplement bland biokemiska markörer för hög alkohol konsumtion men att det inte kan ersätta CDT. Detta över vägande har också legat bakom beslutet att göra CDT (och GT) till obligatoriska markörer i styrelsens föreskrifter om körkort med alkolåsvillkor och i föreskrifterna om medicinska krav vid diagnosen missbruk och beroende. Om CDT under graviditet: Enligt docent Anders Helander, Transportstyrelsens expert när det gäller laboratoriediagnostik, stiger CDT-värdet under graviditetens sista tre månader till värden som ligger nära den övre gränsen för förhöjt värde (referensvärdet) för metoden (% disialocdt med HPLC), det vill säga strax under 2,0 %. Klart högre CDT-värden än så kan inte förklaras av graviditeten utan indikerar alkoholöverkonsumtion. CDT går inte att analysera Vissa personer kan ha en sällsynt genetisk variant av transferrin som gör att CDT inte går att analysera. Detta anges då från det analyserande laboratoriet. Om en genetisk variant av transferrin påvisas, till exempel då en körkortshavare har villkor alkolås behövs en dispens för att slippa det obligatoriska provet CDT. I dessa dispenser är det lämpligt att ersätta CDT-provet med flera PEth-prover. Det kan också finnas skäl att dessutom analysera andra alkoholmarkörer såsom ASAT, ALAT och MCV. Lars Englund, chefsläkare vid Trafikmedicinska rådet 11

ÖVRIGT Antalet ansökningar om alkolås betydligt fler än tidigare Mellan den 1 januari och den 31 augusti 2012 fick Transportstyrelsen in 1 323 ansökningar om alkolås. Under samma period uppgår antalet återkallade körkort på grund av rattfylleri till 3 985. Det innebär att cirka 33 procent av de som blivit av med körkortet på grund av rattfylleri eller grovt rattfylleri har ansökt om alkolås. Det är betydligt fler ansökningar jämfört med tidigare då cirka 11 procent gick med i alkolåsprogrammets försökverksamhet, säger Olof Stenlund, projektledare för alkolås på Transportstyrelsen. En målsättning med de nya reglerna är att få en större andel av de dömda rattfylleristerna att ansöka om alkolås. Samtidigt behöver informationen om reglerna för körkort med alkolåsvillkor förbättras. Köra bil är inte detsamma som att ha ett trafiksäkerhetsuppdrag inom spårbunden trafik Hos allmänheten och hos behandlande intygsskrivande läkare finns inte alltid god kunskap om vad det innebär att vara den som genom att utföra en arbetsuppgift inom spårbunden trafik direkt ansvarar för dess trafiksäkerhetsmässiga effekt. Av intyg framgår inte sällan att läkare i sin bedömning utgår från bilkörning eller tar ställning till om det är lämpligt för personens egen hälsa att arbeta. Att få komma igång i arbete ses ofta som en del i rehabiliteringen. Personen kan av läkaren få höra att han är frisk efter exempelvis en hjärtoperation och ställer sig frågande till att överhuvudtaget vara föremål för prövning om undantag från de medicinska kraven för att få utföra trafiksäkerhetsuppdrag inom spårbunden trafik. Transportstyrelsens bedömningar grundar sig på de funktionshinder och risker för återinsjuknande som den enskilde har som är förknippade med en diagnos satt i relation till det trafiksäkerhetsuppdrag man har. Även samsjuklighet beaktas vid bedömningen. Vid bedömningen kan aldrig den enskildes behov av arbete väga tyngre än lämpligheten att ha ett trafiksäkerhetsuppdrag med det stora ansvar det innebär. Stina Stenback, överläkare på Trafikmedicinska rådet 12

ÖVRIGT Notiser Utnyttja apotekets läkemedelslista Som intygsskrivande läkare kan det ibland vara svårt att få reda på patientens faktiska läkemedelsförbrukning. Läkare har av sekretesskäl inte möjlighet att få sådan information direkt från apoteket. Patienten bör därför uppmanas att till läkarbesöket ta med sig en aktuell läkemedelslista. Den visar uttagen medicin de senaste 15 månaderna. Apoteket hjälper till att ordna utskriften på några minuter. Stina Stenback, överläkare på Trafikmedicinska rådet Medicinska Riksstämman 2012 Den Medicinska Riksstämman inträffar i år 28 30 november vid Stockholmsmässan i Älvsjö. Transportstyrelsen finns i monter A05:40. Den kommer att bemannas av läkare, jurister och utredare. Välkommen till vår monter för information, diskussion och tipsfrågor. Missa inte Symposiet Medicinska krav för körkorts innehav nyheter i regelverket och erfarenheter av läkarnas anmälningar, nr. 63, fredagen den 30 november kl. 8.30 10.00. PM om intygande om synen vid körkortsintyg för diabetiker Nu finns PM om intygande om synen vid körkortsintyg för diabetiker att läsa på Transportstyrelsens hemsida www.transportstyrelsen.se/sv/vag/trafikmedicin/pm Önskar du prenumerera gratis på Nyhetsbladet? Besök www.transportstyrelsen.se/sv/omwebbplatsen/prenumerera-pa-information och följ instruktionerna där. 13

frågor & SVAR om trafikmedicin Frågor och svar om trafikmedicin Fråga från distriktsläkare Jag vill ställa en fråga angående lämplighet att framföra motorfordon vid användning av morfinhaltiga läkemedel eller motsvarande. Frågan gäller en patient som använder Fentanylplåster 100 µg, OxyNorm 20 mg x 3, Oxy- Contin 80 mg x 3. Min spontana upplevelse är att denna dosering inte är förenad med förmåga att framföra motorfordon. Jag vill gärna höra Transportstyrelsens synpunkter angående detta. Svar av chefsläkare Lars Englund En bra källa till kunskap om olika läkemedelseffekter i trafiken är kapitlet Trafik och läkemedel i läkemedelsboken 2011 2012 som finns på nätet. Här finns också en kort anvisning om hur läkaren ska göra vid osäkerhet om effekterna av läkemedlets verkan på de kognitiva funktionerna. www.lakemedelsverket.se/overgripande/publikationer/listningar/lakemedelsboken När det gäller morfin och morfinliknande preparat, inklusive Fentanyl i plåsterform, finns det relativt bra forskningsresultat som stöder att även höga doser kan vara ok. Det handlar förstås mycket om stabilitet i dosering, följsamhet till ordinationerna hos patienten och vilken grunddiagnos det är. Det är också alltid bättre om man kan klara sig med bara långverkande preparat. I det fall du beskriver är det fråga om höga doser, men innan det går att avgöra om bilkörning är uteslutet måste man veta mer. 14

STATISTIK Ökning av antalet återkallade körkort enligt 5 kap. 3 7 och 8 körkortslagen Återkallelse enligt punkt 7 i 5 kap. 3 körkortslagen sker på grund av sjukdom och återkallelse enligt punkt 8 sker på grund av att ett föreläggande om att ge in läkar intyg eller bevis om godkänt förarprov inte har följts. Den plötsliga nedgången 2010 i antalet återkallade körkort har bedömts bero på att Transportstyrelsen drabbades av långa handläggningstider i samband med att Transportstyrelsen tog över körkorts ärendena från länsstyrelserna. Ökningen av antalet återkallade körkort under 2011 avspeglar att körkortsavdelningen nu bättre hunnit i kapp i handläggningen. Preliminära siffror från första halvåret 2012 visar en fortsatt och ännu större ökning av antalet återkallade körkort. Lars Englund, chefsläkare vid Trafikmedicinska rådet Återkallade körkort på punkterna 7 och 8 per 100 000 körkortshavare efter län år 2011 Återkallade körkort på punkterna 7 och 8 åren 1993 2011 120 3 500 100 3 000 80 2 500 2 000 60 1 500 40 1 000 20 500 0 AB C D E F G H I K M N O S T U W X Y Z AC BD Totalt 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Punkt 7 Punkt 8 Punkt 7 Punkt 8 Länsbeteckningar AB - Stockholms län C - Uppsala län D - Södermanlands län E - Östergötlands län F - Jönköpings län G - Kronobergs län H - Kalmar län I - Gotlands län K - Blekinge län M - Skåne län N - Hallands län O - Västra Götalands län S - Värmlands län T - Örebro län U - Västmanlands län W - Dalarnas län X - Gävleborgs län Y - Västernorrlands län Z - Jämtlands län AC - Västerbottens län BD - Norrbottens län 15

PROFILEN Presentation av överläkare Birgitta Stener Foto: Peter Tornberg Min första kontakt med trafikmedicin var i slutet av 1992 då jag tillfrågades om jag ville ta över efter en kollega som hade uppdraget som konsultläkare på körkortsavdelningen vid länsstyrelsen i Värmland. Aldrig har jag ångrat att jag tackade ja till uppdraget! Jag fängslades redan från början av de mångfacetterade trafikmedicinska frågorna och av uppgiften att försöka förena två så till synes oförenliga storheter som medicin och juridik. Mitt parallella och huvudsakliga arbete som distriktsläkare i Värmland och senare i Stockholm var en stor tillgång i konsultläkarar betet. Under 2000-talet åtog jag mig konsultläkaruppdrag även i Södermanlands, Västra Götalands och Dalarnas län och sedan 2006 har det bara varit trafikmedicin för min del. I januari 2011 började jag arbeta på sektion trafik medicin vid Transportstyrelsen, mer känt som Trafik medicinska rådet i Borlänge. Jag trivs mycket bra med arbetsuppgifterna och alla medarbetare. Under livet har jag även privat haft förmånen att få bo och lära känna människor i olika delar av landet. Jag är född och uppvuxen i Göteborg där jag också läste till läkare. Efter läkarexamen flyttade jag till Hammarö i Värmland. Vid Centralsjukhuset i Karlstad fullföljde jag min utbildning i allmänmedicin. Värmland och värmländsk kultur ligger mig varmt om hjärtat. När jag flyttade till Stockholm i maj 2000 lovade jag mig själv att aldrig sluta vårda mina vänner och Värmlandskontakter. Det har inte varit svårt! Jag är ofta i Värmland och bor man mitt i Stockholm, som jag gör, är det populärt bland vännerna att komma på besök. Jag har de senaste 12 åren haft förmånen att få bo i och njuta av Stockholm. Jag har lärt mig mycket om vår vackra huvudstad och försöker ta del av det stora kulturutbudet, framför allt av musik och konst och då särskilt under den mörka, kalla årstiden. Under helger och längre ledigheter bor jag och min man på landet i det vackra Sörmland. Där njuter vi av naturen och umgås med vänner och barn och barnbarn. Närheten till Skavsta flygplats har gett oss möjlighet att göra korta helgresor till Europas fina städer, nästa tur blir till Lissabon. Nästa nyhetsblad beräknas utkomma våren 2013. Telefon 0771-503 503 www.transportstyrelsen.se Chefsläkare Lars Englund 16