ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-04-11 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Primärvården, Hälsa och habilitering Fastställt av: Beredningsgrupp TKL Enheter med korttidsinriktning, samarbete mellan läkare och kommunala sjuksköterskor, blankett Innehåll Innehåll...1 Versionshistorik...2 Lokal överenskommelse tilläggsåtagnade särskilt boende o/e korttidsenhet...3 Patientärenden inför läkarbesök...5 Information inför din medicinska vårdplanering...6 Vad är en medicinsk vårdplanering?...6 Varför har man en medicinsk vårdplanering?...6 När görs en medicinsk vårdplanering?...6 Vem deltar på en medicinsk vårdplanering?...6 Frågor som kan tänkas komma under samtalet...6 Har du andra frågor, så tveka inte att ställa dem...6 Patientens information efter medicinsk vårdplanering...7 Läkarkontakt enligt SBAR...8 Journalbeställning inför korttidsvård/inflyttning på särskilt boende...9 Journalblad beredskapsjour... 10 Dödsfall underlag för konstaterande av väntat dödsfall i hemmet... 11 Dödsfall, transportintyg (kommunversion)... 12 För transport av avliden till bårhus gäller följande:... 13 Sidan 1 av 13
Versionshistorik Om förändringar sker av någon enstaka blankett eller att någon tillkommer/tas bort under pågående giltighetstid kan en beskrivning ske i versionshistorik. Vid fastställd revision kan då de förändringar som skett under giltighetstid identifieras. 2014-12-05 Tidigare blanketter har varit publicerade separat i kvalitetshandboken, VIS. Från och med 2014-12-05 är de sammansatta till ett gemensamt dokument som är kopplade till rutinen Enheter med korttidsinriktning i Uppsala län, samarbete mellan läkare och sjuksköterskor Viktigt att beakta är att det i rutinen hänvisas till en blankett, Akutremiss från kommunal hälso- och sjukvård, som finns publicerad separat i VIS. En ny blankett är framtagen i och med revideringen Information inför din medicinska vårdplanering. Innehållsmässigt är inga avgörande ändringar gjorda. 2016-01-21 Blanketten för informationsöverföring har uppdaterats och bytt namn från Kommunal hemsjukvård, faxmeddelande till Informationsutbyte mellan kommunal hemsjukvård och landstingets öppenvårdsformer Sidan 2 av 13
Lokal överenskommelse tilläggsåtagnade särskilt boende o/e korttidsenhet Boendeenhet Inriktning Antal platser varav korttidsplatser Åtagandets omfattning i timmar Fasta besökstider Ansvarig/a sjuksköterskors namn Telefonnummer till sjuksköterska Faxnummer till boendeenheten Telefonnummer när ordinarie sjuksköterska inte är i tjänst (kl 16-08 samt helger) Vårdcentral Ansvarig läkares namn Direkttelefon till läkare Fax Telefonnummer när ordinarie läkare inte är i tjänst (Läkare) (Sjuksköterska) Övrigt Sidan 3 av 13
Kopia av den lokala överenskommelsen ska finnas hos ansvarig sjuksköterska och läkare, MAS, vårdcentralens verksamhetschef och boendets verksamhetschef. Informationsutbyte mellan kommunal hemsjukvård och landstingets öppenvårdsformer Till: Datum: Omedelbar kontakt önskas Önskar bli uppringd idag den senast klockan Patientens namn: Personnr: Önskar boka tid för: hembesök gällande samordnad vårdplanering. mottagningsbesök gällande samordnad vårdplanering. Ärende/ordination (texta) Namn: Arbetsplats: Fax: Telefon: Mobilnummer: (ifylls alltid!) Svar skickas till avsändaren: Sidan 4 av 13
Patientärenden inför läkarbesök Boendeenhet: Datum: Namn Personnr. Ärende Åtgärd Hembesök Faxas till vårdcentralen senast kl. 14.00 dagen före besöket. Patientärenden inför läkarbesök Sidan 5 av 13
Information inför din medicinska vårdplanering Vad är en medicinsk vårdplanering? En medicinsk vårdplanering är en genomgång av ditt hälsotillstånd, vilka besvär du har, vilka mediciner du har, vad som kan göras för att du ska må så bra som möjligt. Du kommer att få veta vad vi kan hjälpa dig med i form av en bra omvårdnad och lindrande behandling när du behöver det. Varför har man en medicinsk vårdplanering? Syftet med en medicinsk vårdplanering är att vi tillsammans ska planera för en god vård, så att du ska få en så god livskvalitet som möjligt och så långt det är möjligt ska få bestämma hur du själv vill ha det. Vårdplaneringen ska ge både dig och oss en större trygghet i vården. När görs en medicinsk vårdplanering? En medicinsk vårdplanering ska göras minst en gång om året, men också vid påtaglig försämring i ditt hälsotillstånd och inför livets slut. Vem deltar på en medicinsk vårdplanering? Vid en medicinsk vårdplanering är alltid du själv med, tillsammans med din läkare och din sjuksköterska och vid behov annan personal. Det är bra om någon närstående eller god vän också kan vara med, men det är du själv som bestämmer om och i så fall vem eller vilka som ska bjudas in. Frågor som kan tänkas komma under samtalet (Alla frågor kommer inte att ställas och alla går inte att besvara med en gång, men kan vara värda att tänka på.) Är det något särskilt du funderar på när det gäller din hälsa? Vad vet du om dina sjukdomar? Vad vet du om den behandling du får? Är den botande eller lindrande? Vilka mediciner har du? Har du rätt medicinering eller behöver den ändras? Vad kan vi göra för dig här för att du ska känna dig trygg? Hur vill du att vi ska göra om du blir akut sjuk eller får ett hjärtstopp? (Det är inte självklart att sjukhus alltid är det bästa stället för att få vård t ex) Hur vill du ha det när livets slut är nära? Har du andra frågor, så tveka inte att ställa dem. Datum och tid.. Läkare... Sjuksköterska Sidan 6 av 13
Patientens information efter medicinsk vårdplanering Namn: Personnummer: Datum för medicinsk vårdplanering: Läkarens signatur: Vid vårdplaneringen deltog: Ansvarig sjuksköterska: Tel dagtid: Ansvarig läkare: (nås via sjuksköterskan) Sjukdomar/medicinska problem: Läkemedel: Sköter medicinerna själv se läkemedelslista dosdisp Annan behandling/omvårdnadsåtgärder: Rehabiliteringsinsatser: Mål för vården: Speciella önskemål (t ex vill vårdas i hemmet; ej dropp): Underskrift: Patient/närstående Sidan 7 av 13
Läkarkontakt enligt SBAR Sjuksköterska ska bedöma patienten och ha aktuella uppgifter tillgängliga. Beakta innehållet i den medicinska vårdplanen. S Situation Presentation av mig själv med namn, område, tel. samt patientens namn, personnummer, adress, tel. Vad är problemet/anledning till kontakt. B Bakgrund Kort och relevant sjukhistoria Pågående hälsoproblem Innehåll i den medicinska vårdplanen Tillgång till aktuell läkemedelslista Eventuell allergi Eventuell smittorisk A Aktuellt tillstånd-status Bedöm allmäntillstånd: temp, puls, blodtryck, andningsfrekvens, p-glucos Vid buksmärta: uteslut urinretention och/eller förstoppning Vid fall/skelettsmärta; felställning, smärta vid förflyttning Ge en rimlig tolkning av problemet. R Rekommendation-åtgärd Jag vill ha hjälp med: bedömning/behandling/ordination hembesök/råd/stöd Vid allvarliga tillstånd som kräver akuta åtgärder av slutenvården får sjuksköterska eller annan personal skicka patienten till akutmottagning utan föregående läkarkontakt. Sidan 8 av 13
Journalbeställning inför korttidsvård/inflyttning på särskilt boende Patientens namn Personnummer har beviljats plats på fr o m boendets namn Enhetens inriktning är: Växelvård Utredning/rehab Permanent boende Inför placeringen önskar ansvarig läkare på korttidsenheten/särskilda boendet få aktuella journalanteckningar med relevant medicinsk information eller en sammanfattning av journalen. Information som alltid ska lämnas är: Diagnoser Känd överkänslighet Känd smitta Aktuell medicinlista alternativt dosrecept Om denna patient är känd på Din mottagning ber vi att få ovanstående information skickad till läkare på boendet namn på följande adress: boendets adress eller faxa, faxnummer till boendet: Om patienten inte är känd på Din mottagning eller om Du har information om vem som är behandlande läkare önskar vi få veta detta. Med vänlig hälsning Sjuksköterska på boendet Telefon.. Sidan 9 av 13
Journalblad beredskapsjour Jourläkarens namn Telefon dagtid Arbetsplats Patientens personnr. Namn Adress / Boendeenhetens namn Ansvarig husläkare el. vårdcentral Typ av vårdkontakt Hembesök Datum Tidpunkt Telefonrådgivning Vem kontaktade? Ordination av läkemedel Aktuellt hälsoproblem Status Bedömning Åtgärd Läkemedel som ordineras akut (namn, beredningsform) Styrka Dosering Behandlingstid Recept/dosordination utfärdat? Ja/Nej Ordination gjord via edos Uppföljningsbehov: Överkänslighet FAXAS till sjuksköterska inom hemsjukvården, faxnr.: Vid hembesök: Journalblad behålls av tjänstgörande sjuksköterska som faxar det till ansvarig husläkare/vårdcentral, faxnr.; Sidan 10 av 13
Dödsfall underlag för konstaterande av väntat dödsfall i hemmet Överenskommelse att tjänstgörande sjuksköterska kan utföra nödvändig undersökning av tecken på att döden inträtt Patientens namn Personnummer Adress _ Vårdas i hemmet på grund av sjukdom/annan orsak Patienten har i samråd med sina närstående önskemål om att få stanna i hemmet till livets slut. Om inget oväntat inträffar i samband med dödsfallet behöver obduktion inte utföras. Patienten har ett implantat (pacemaker, defibrillator, pump, hörapparat e.dyl.) som ska avlägsnas i enlighet med rutiner Datum Läkarens underskrift och förtydligande Arbetsplats Telefon Fax Dokumentet gäller två månader från utfärdandet Alt. 1: Dödsfallet inträffade datum Klockslag Alt. 2: Påträffad död datum Klockslag ingen palpabel puls inga hörbara hjärtljud vid auskultation ingen spontanandning ljusstela, oftast vida, pupiller Klinisk undersökning utförd datum Klockslag av Sjuksköterskans underskrift och förtydligande telefon Händelseförlopp: Identitetskontroll utförd och identitetsband påsatt Närstående meddelad av Blankett överlämnad till patientansvarig läkare datum, signatur signatur namn Sidan 11 av 13
Dödsfall, transportintyg (kommunversion) Ska medfölja avliden vid transport till bårhus Ifylles av ansvarig sjuksköterska och överlämnas till transportör Namn Personnr. Adress Telefon Avliden den Klockan Ansvarig sjuksköterska/distriktssköterska Arbetsplats Telefon Mobil Fax Obligatoriska uppgifter Implantat Den avliden har pacemaker/defibrillator/ pump (ange vad som gäller) vilket ska avlägsnas. Den avlidne har inte implantat Övriga in- och utfarter borttagna av sjuksköterska (t.ex. kateter) Dödsbevis och beslut om eventuell klinisk obduktion kommer att utfärdas av: Leg. läkare Arbetsplats Telefon Mobil Fax Sidan 12 av 13
För transport av avliden till bårhus gäller följande: 1. Två namnkort ska fyllas i av ansvarig sjuksköterska. Ett namnkort fästes på kroppen (arm eller ben). Transportören fäster ett namnkort synligt på lakan eller filt. 2. Märkt id-band av plast fästs vid kroppen (arm eller ben). 3. Den döda kroppen ska placeras på rygg med händerna på bröstet och huvudet högt och rakt (så att missfärgning av ansiktet undviks). Kroppen ska vara helt täckt av lakan eller filt vid avlämning i kylrummet. Sidan 13 av 13