Akutrumssjuksköterskan i den medicinska larmsituationen

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Akutrumssjuksköterskan i den medicinska larmsituationen Författare: Susanne Lindgren Åsa Hårsta-Löfgren Uppsatsarbete i Vårdvetenskap 15 hp Grundläggande nivå Vt 2012 Handledare: Afsaneh Roshanai Solweig Eriksson Öhman Examinator Helena Lindstedt NYCKELORD Akutlarm, triage, erfarenhet, riktlinjer, enkät

Bakgrund: Inkommande medicinska larm är vardagsrutin för akutsjuksköterskor. Att arbeta i dessa situationer kan innebära en stor belastning på den enskilda individen. Syfte: att undersöka akutrumssjuksköterskornas upplevelse vid inkommande medicinska larm, fokuserat på utbildning, säkerhet, trygghet, kompetens och erfarenhet samt följsamhet till riktlinjer. Syftet var också att undersöka om det fanns några skillnader i handlandet mellan de akutrumssjuksköterskor som hade arbetat längre eller kortare tid än två år på akutrummet. Metod: Design var kvantitativ, jämförande och beskrivande. Enkäter delades ut till 30 sjuksköterskor som arbetade på akutrummet på en svensk akutmottagning. Enkäterna besvarades av 20 sjuksköterskor. Dessa delades in i två grupper utifrån erfarenhet Sedan jämfördes om det fanns det några skillnader i arbetssättet mellan de akutrumssjuksköterskor som hade arbetat längre eller kortare tid än två år på akutrummet. Resultat: Akutrumsintroduktion hade 70 % fått av erfaren kollega. Trygghet i larmsituationen upplevdes alltid av 20 %, medan 65 % ofta upplevde trygghet. Säkerhet upplevde 60 %. Få uppgav att de upplevde stress och tidspress. Hälften tyckte alltid att deras erfarenhet och kompetens hade betydelse i larmsituationen. Riktlinjerna kände 50 % till. Beslutsstöden användes inte i någon hög grad. Ingen skillnad fanns mellan grupperna vad gäller handlandet i larmsituationen. Slutsats: Akutrumsintroduktionen och beslutsstödet behöver förbättras. Majoriteten av sköterskorna kände sig trygga och säkra i larmsituationen. KEYWORD Emergency Alarm, triage, experience, guidance, survey Background: Incoming medical alarm is a common routine for emergency nurses. Working in these situations may represent a major burden on the individual nurse. Purpose: To investigate emergency room nurses' experiences in receiving medical

alerts focused on education, safety, security, skills and experience, and andherence to guidelines. The purpose was also to investigate whether there were any differences in action between the emergency room nurses who had worked longer or shorter period than two years with this. Method: The design was quantitative, comparative and descriptive. Surveys were distributed to 30 nurses who worked in the emergency room at a Swedish hospital. The questionnaires were answered by 20 nurses these were divided into two groups based on their experience, the groups were compered whether there were any differences in action between the emergency room nurses who had worked longer or shorter period than two years in the emergency room. Results: Emergency Room Introduction, 70% had an experienced colleague. Securities in emergency situation were always experienced by 20% of the nurses while 65%of them often felt secure. Safeties were experienced by 60%. Few nurses reported that they experienced stress and time pressure. Half of the group always thought that their experience and skills were a applied in alarm situations. 50% did know the accepted guidelines. Decision aids was not used to any great extent. There was no difference between groups in the conduct of the emergency situation. Conclusion: Emergency Room introduction and decision support needs to be improved. The majority of the nurses felt safe and secure in emergency situation. INNEHÅLLFÖRTECKNING NYCKELORD...2 Sammanfattning...2 KEYWORD...3 Abstract...3 BAKGRUND...7

Akutmottagning...7 Triage...7 Överrapportering mellan sjukvårdspersonal...8 Akutsjuksköterskan...9 Larmprocesser...9 Kompetens och utbildning...10 Problemformulering...11 Syfte...12 Frågeställningar...12 METOD 13 Design...13 Urval...13 Instrument och datainsamlingsmetod...13 Tillvägagångssätt...14 Dataanalys...14 Etiska överväganden...14 RESULTAT...15 DISKUSSION...20 Resultatdiskussion...20 Metoddiskussion...23 Klinisk betydelse...24 Fortsatt forskning...24 Slutsats...24 REFERENSER...25 Bilaga 1... Bilaga 2... Bilaga 3... BAKGRUND

Akutmottagning Antalet sökande patienter på akutmottagningar i Sverige har de sista tre åren ökat med 6,2 procent (Säwenberg, 2008), medan akutsjukhusen blivit allt färre. Belastningen ökar på de sjukhus som finns kvar (Göransson, Ehrenberg, Marklund & Ehnfors, 2005). Ett snabbt och medicinskt korrekt omhändertagande på akutmottagning är viktigt för patientens prognos (Widegren & Jorak, 2009). Arbetet på akutmottagning ställer särskilda krav på sjuksköterskan innebärande att belastningen på den enskilda individen ofta är stor. Personal på akuta enheter utsätts ofta för oförberedda akuta situationer som sker under tidspress. Detta leder till varierande upplevelser av stress hos personalen (Hammarlund, 2001). En akutmottagning fungerar som sjukhusets knytpunkt och fungerar detta otillfredsställande kommer patientens säkerhet att äventyras, samt sjukhusets övriga verksamhet att påverkas" Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, 2010). SOS Alarm är den första länken i den akutmedicinska vårdkedjan och förutsättningen för att patienten skall få rätt hjälp i ett tidigt skede. Bra samverkan mellan SOS Alarm, ambulanssjukvården och akutmottagningen är viktigt för att verksamheten ska fungera som planerat (Socialstyrelsen, 2000; SOS Alarm, 2001). Triage Triage eller triagering är en vanlig metod som används inom akutsjukvården idag. Enlig SBU-rapporten (2010) betyder triage att patienter systematiskt indelas i kategorier utifrån medicinsk angelägenhetsgrad, dvs. hur snabbt patienten behöver tas om hand med hänsyn till sitt hälsotillstånd. På den aktuella akutmottagningen som valdes för denna studie, används ett eget utarbetat triagesystem, "Data Process Triage" (DPT) som baseras på patientens besöksorsak samt vitalparametrar (Akademiska sjukhuset, 2005). Vitalparametrarna, som används i denna process är blodtryck, puls, andningsfrekvens, kroppstemperatur och syresättning i blodet 1. Uppgifterna matas in i ett datoriserat system och patienten får en prioriteringsfärg som bestämmer hur fort och i vilken omfattning patienten ska tas om hand och få träffa en läkare. Ett kliniskt exempel kan vara en patient med bröstsmärta som får färgen gul i systemet, utifrån sina parametrar. 1 saturation mätning

Denna patient kommer att få alla vitalparametrar undersökta var 60.e minut fram till att vederbörande får träffa en doktor. Patienterna kan dock omprioriteras under hela denna process. Ansvarig för processen är sjuksköterskan i teamet. Erfarenhet på akutmottagning är viktig innan sjuksköterskan börjar arbeta med triage, det krävs månader till år av erfarenhet för att kunna göra kompetenta bedömningar (Göranson, Ehrenberg & Ehnfors, 2005a). En studie av Andersson, Omberg och Svedlund (2006) visar att oerfarna sjuksköterskor kompenserar sin brist på erfarenhet genom att fråga mer erfaren personal när det finns frågetecken gällande prioritet och bedömning. Göransson, et al (2005) menar att risken för feltriagering minskar med erfarna sjuksköterskor. I en svensk undersökning menar författaren att standardiserad triage kan rädda liv (Widegren, 2009) Överrapportering mellan sjukvårdspersonal Vid överrapportering sker ett informationsbyte vanligen både verbalt och skriftligt (Walker, 1995). Verbal överrapportering är det mest effektiva och pålitliga sättet att överföra information enligt McInerney, Ward, Hassan och Quinton (2000). Bruce och Suserud (2005) har visat att felaktig information vid överrapportering riskerar att medföra att det diagnostiska arbetet på akutmottagningen tar längre tid. En klinisk bild av verkligheten kan låta så här vid ett inkommande larm via telefon: Akuten Hej XX på akuten.. Ambulanssjuksköterska Vi kommer med ett hjärtstopp, vi är där om tre minuter! Denna kortfattade information ges vid detta tillfälle av en akut specifik situation just då! Sjuksköterskan har då tre minuter på sig att fatta beslut om kommande åtgärder och att leda arbetet. Denna situation är en pressad arbetssituation och det medför mycket stort ansvar för den enskilda individen, enligt författarnas (SL & ÅHL) egna erfarenheter. Wolf (2010) menar att kommunikation mellan kollegor är en viktig del i ett beslutsfattande. Vid bristande information ökar risken att förbise ett akut problem. Göransson et al (2005b) anser att det borde finnas nationella riktlinjer och instrument för sjuksköterskor att följa vad gäller triagesituationen. Akutsjuksköterskan Akutsjuksköterskan på en akutmottagning kan vara grundutbildad sjuksköterska eller specialist utbildad inom exempelvis intensivvård, anestesi eller ambulanssjukvård

(Socialstyrelsen, 2004). I kompetensbeskrivningen som Riksföreningen för akutsjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening (2010) ger ut, beskrivs; en akutsjuksköterska måste kunna identifiera potentiellt livshotande tillstånd på icke diagnostiserade patienter och ibland självständigt påbörja en medicinsk utredning och inleda farmakologisk behandling. Detta ställer också höga krav på varje enskild individ" I socialstyrelsens kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) är beskrivet att sjuksköterskan skall leda och fördela arbetet, bedriva patientfokuserat arbete, planera och uppnå kontinuitet, effektivitet och kvalitet. I en akut situation är detta avgörande för patientsäkerheten. Enligt Lyneham (1998) arbetar en akutsjuksköterska utifrån en eller flera hypoteser som var och en i efterhand bekräftas eller förkastas. Lyneham menar att akutsjuksköterskor i sin bedömning av en patient i första hand förlitar sig på iakttagelser beträffande hur patienten ser ut, hur de pratar och vilket beteende som uppvisas. Larmprocesser Med medicinska larm avses alla patienter som inkommer via larmsamtal till akutmottagningen, förutom de med kirurgiska eller ortopediska sökorsaker. Det som menas med inkomna larm, är att sjuksköterskorna på akutmottagningen har en larmtelefon som ambulanspersonalen kan ringa till och förvarna att de var på väg med en svårt sjuk eller skadad patient. De akut sjuka eller skadade patienterna kan också inkomma via polis, ambulanshelikopter eller förmedlade via larmcentralen. Framför allt är det medicinskt sjuka patienter med hög prioritet som inkommer via ett förvarnat larmsamtal, det vill säga patienter som kräver ett omedelbart omhändertagande, såsom hjärtstopp eller medvetslöshet. Sedan 1990 har sjukhus världen över arbetat med att införa system för att förbättra möjligheten att tidigt upptäcka och behandla hotande svikt av vitala funktioner. Liverpool hospital i Sydney var först med att skapa ett koncept med ambulerande intensivvårdsteam och att införa bedömningskriterier för att kunna identifiera hotande svikt (Parr, Hadfield, Flabouris, Bischop & Hillman, 2006). I Sverige är det vedertagna namnet på dessa team MIG,vilket står för Mobil Intensivvårdsgrupp. MIG infördes första gången i Sverige 2003 (Nordlund & Joelsson- Alm, 2009). Enligt Engström och Hvarfner (2007) syftar MIG till att behandla organsvikt tidigt hellre än att ge hjärt-lung räddning (HLR) när det är för sent. För sjuksköterskorna på den i studien aktuella mottagningen finns ett sådant team att tillgå i akuta situationer. Dessa larmas via telefonväxeln och benämns senare i uppsatsen som

att "larma vidare". Vid medicinska larm på samma studerade mottagning finns inte några skrivna riktlinjer för hur sjuksköterskorna skall handla i en medicinsk larmsituation. De kirurgiska larmen, däremot, som handlar om trauma, har klara kriterier för hur stort och litet traumalarm ska definieras och larmas. Det beslutsstöd som finns är Data Process Triage (DPT) och ABCDE konceptet som beskrivs nedan. Detta innefattar bedömning samt åtgärd av följande aspekter (Richards & Mayberrry, 2004). A (Airways) Fri luftväg och mobilisering av nacke i form av nackkrage. B (Breathing) Andning och ventilering vid behov. C (Cirkulation) Cirkulation och blödningskontroll. D (Disability) Medvetandegrad och neurologisk status E (Exposure) Exponera patienten och inspektera hudkostymen samt leta efter övriga skador. Kompetens och utbildning Vad gäller sjuksköterskor som arbetar på Sveriges akutmottagningar, finns en högre personalomsättning och en lägre kompetens än vad som skulle vara önskvärt enligt Öhlen (2008). Det finns idag ingen formell specialistutbildning, vilket Öhlen beskriver som en "kompetenssvacka". Det beror på den större satsningen inom den prehospitala vården, där målet var att det skulle sitta en specialistutbildad sjuksköterska i alla ambulanser. Detta mål är nu uppfyllt och det finns specialistutbildade sjuksköterskor prehospitalt, inne på intensivvården och på anestesin, medan det på akutmottagningarna arbetar sjuksköterskor utan krav på tidigare erfarenhet. Detta bidrar till en ökad personalomsättning och en äventyrad patientsäkerhet (Öhlen, 2008). Riksföreningen för akutsjuksköterskor har arbetat fram en nationell kompetensbeskrivning för akutsjuksköterskor som grund för ett eventuellt framställande av en specialistutbildning för akutsjuksköterskor (Riksföreningen för akutsjuksköterskor (RAS); 2010). Introduktionsutbildningen på akutrummet i denna studie har sett olika ut under flera år, beroende på behov och resurser samt olika chefsbeslut. Under några år provade akutkliniken att tillsammans med underläkare erbjuda en gemensam introduktionsutbildning i akutsjukvård. Vidareutbildning i Akutsjukvård (VUBAS) baserades på fyra veckor teori och fyra veckor dubbelgång på akuten, vilket var

kostsamt och lades av den anledningen ner från och med 2010. De utbildningar som erbjuds på mottagningen för sjuksköterskorna idag är A-HLR (avancerad hjärtlungräddning) som genomförs årligen, och återkommande studiedagar med inriktning på akutsjukvård genomförs med regelbundenhet. De utbildningar som finns inom akutsjukvårdsområdet i Sverige idag, kommer framförallt från USA. Det är tre traumakoncept för sjuksköterskor som heter Akut Traumasjuksjukvård (ATSS) och Trauma Nursing Core Course (TNCC). På medicinsidan finns Acute Medical Life Support (AMLS). Dessa utbildningar lär ut hur sjuksköterskan undersöker en svårt sjuk eller skadad patient på ett strukturerat sätt, för att inte missa viktig information. Problemformulering Författarnas (SL & ÅHL) erfarenheter av att arbeta på en akutmottagning har legat till grund för problemformuleringen. Att arbeta med svårt sjuka patienter under tidspress ställer höga krav på den enskilda individen, och i en larmsituation måste akutsjuksköterskan skyndsamt besluta sig för att eventuellt larma andra professioner, exempelvis intensivvårdsläkare eller annan resurs samtidigt som han/hon måste förbereda och informera teamet på akutrummet och förbereda läkemedel. Tiden mellan att akutlarmet inkommer till dess att patienten anländer är ofta mycket kort och blir därför pressad och detta kan påverka sjuksköterskans beslut och agerande. Därför är det av vikt att denna situation beskrivs utifrån sjuksköterskornas perspektiv. Det finns få eller inga studier som beskriver denna speciella situation och därför vill vi försöka beskriva detta som ett första led för framtida forskning. Studiens syfte var att undersöka akutrumssjuksköterskornas upplevelse vid inkommande medicinska larm, fokuserat på utbildning, säkerhet, trygghet, kompetens och erfarenhet samt följsamhet till riktlinjer. Syftet var också att undersöka om det fanns några skillnader i handlandet mellan de akutrumssjuksköterskor som hade arbetat längre eller kortare tid än två år på akutrummet. Frågeställningar

1. Vilken utbildning hade akutrumssjuksköterskorna? 2. Hur upplevde akutrumssjuksköterskorna situationen på akutrummet vid medicinska larm med avseende på säkerhet, trygghet, kompetens och erfarenhet? 3. Vad baserade akutrumssjuksköterskorna sin bedömning på i larmsituationen? 4. Fanns det skillnader i arbetssättet mellan de akutrumssjuksköterskor som hade arbetat längre eller kortare tid än två år på akutrummet? METOD Design Studien var en kvantitativ, jämförande och beskrivande undersökning som genomfördes med hjälp av enkäter (bilaga 2) då det bäst ansågs besvara frågeställningarna och med en enkät gick det också att begränsa informationen till det författarna (SL & ÅHL) var intresserade av. Urval Data insamlingen genomfördes under hösten 2011 på en stor akutmottagning i Mellansverige, med cirka 60 anställda sjuksköterskor varav 30 arbetade på akutrummet. Samtliga sjuksköterskor som arbetade på akutrummet tillfrågades att medverka. Av 30 utdelade enkäter, inlämnades sammanlagt 20 besvarade enkäter. Sjuksköterskorna indelades i två grupper utifrån hur länge de arbetat på akutrummet, det vill säga längre eller kortare tid än två år. Grupp 1 var 14 till antalet och bestod av dem som arbetat mer än två år på akutrummet. Grupp 2 var sex till antalet och hade arbetat mindre än två år. Valet av tid gjordes utifrån författarnas erfarenhet, där två år är en rimlig tid för att göra en jämförelse av grupperna. Tio av sjuksköterskorna var mellan 30-40 år. Den yngre gruppen mellan 20-30 år var fem personer och även de som var äldre än 40 år var fem till antalet. Av de sjuksköterskor som besvarat enkäten hade 16 av 20 sjuksköterskor längre yrkeserfarenhet än fem år Instrument och datainsamlingsmetod

En studiespecifik enkät utifrån studiens frågeställningar användes (bilaga 2). Denna metod användes på grund av att det med en enkät gick att begränsa informationen till det författarna var intresserade av (Ejlertson, 1996). Enkäten bestod av 15 frågor. De första tre frågorna rörde demografisk information såsom t.ex. "Hur länge har du jobbat på akutrummet?". Alla frågor hade flera svarsalternativ utifrån frågeställningen för att ge respondenterna möjlighet att ge flera svar på samma fråga t.ex. aldrig, sällan, ibland, ofta och alltid. Ett exempel på en sådan fråga är; Anser du att din kompetens har någon betydelse för ditt förfarandet vid larm? På tre frågor kunde de svarande skriva egna kommentarer t.ex. på frågan; Vilken akutrumsinskolning fick du? Enkäten prövades vid ett tillfälle på tre sjuksköterskor som arbetade på det aktuella akutrummet men som för tillfället var lediga av olika orsaker. De utsågs via personkännedom. Prövningen av frågeställningarna gjordes för att få en bild av om frågorna uppfattades så som författarna hade tänkt och om de var lämpliga, relevanta och lätta att förstå. Prövningsgruppen fick samma skriftliga information som senare delades ut till sjuksköterskorna på akutmottagningen. De besvarades enkäten och efteråt gav de sina synpunkter på frågornas utformning. Efter detta tillfälle förtydligades två av frågorna och tydligare instruktioner om hur enkäten skulle besvaras lades till. Tillvägagångssätt Tillstånd för att lämna ut enkäten begärdes under december månad 2011 från avdelningschefen samt från verksamhetschefen på den aktuella akutmottagningen. Information om studien togs upp på avdelningsmöten, skickades med e-post till alla akutrumssköterskor. Enkäten delades ut i sjuksköterskornas postfack och samlades in efter två veckor. I varje kuvert fanns en enkät och ett informationsbrev (bilaga 3) samt instruktioner om hur deltagarna skulle fylla i enkäten och sedan lämna den i en brevlåda på angiven plats. Dataanalys För att få en tydlig överblick över resultatet sammanställdes den demografiska informationen först. Insamlade data matades in i Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Deskriptiv statistik användes att besvara frågeställningar 1-3 (Ejlertson, 1992). Frågeställning 4 avseende skillnad mellan två grupper beroende på anställningstid analyserades med hjälp av Wilcoxons rangsummeringsrest (Ejlertson,

1992). Den öppna frågan i enkäten kategoriserades och sammanställdes i löpande text. De jämförande frågorna i enkäten, fråga tre till fjorton redovisades i tabellform och löpande text. Signifikansnivå p< 0,05 valdes som gräns för skillnad mellan grupper till studien. Etiska överväganden Deltagarna upplystes skriftligen om att medverkan var frivillig. Allt material där deltagarna medverkade, bearbetades konfidentiellt och raderades när författarna var klara med studien. Svaren på frågorna behandlades anonymt. Polit och Beck (2010) menar att anonymitet är den metod som bäst skyddar sekretessen. Enligt lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor, innefattas inte arbeten inom ramen av högskoleutbildning av denna lag. RESULTAT Femton av sjuksköterskorna kände sig säkra vid ett inkommande larm och ansåg att deras erfarenhet alltid hade betydelse för deras förfarande vid en larmsituation. De mer erfarna sjuksköterskorna (grupp 1) frågade helst doktorn eller kollegan innan hon/han larmade vidare för fler resurser, medan de mindre erfarna (grupp 2) föredrog att fråga kollegan. Beskrivning av sjuksköterskornas utbildning på akutmottagningen Fem akutrumssjuksköterskor hade deltagit i en speciell utbildningsinsats som kallades akutrumsinskolning, med varvad teori och undervisning av kollega. Två sjuksköterskor som inte genomgått någon introduktion hade sannolikt arbetat längre än år 2003. Se figur 1. Före år 2003 fanns inget särskilt akutrum och således ingen introduktion. En kommentar lämnades på frågan om vilken introduktion sjuksköterskan fick på akutrummet 1 veckas teori, fyra månader senare tre dubbelpass".

Ingen Vubas 2 2 Kollega 14 Utbildning Teori HLR VUBAS 2 5 11 Introduktion Internutb. AMLS 11 ATSS 13 0 5 10 15 Antal sjuksköterskor Figur1: Introduktionsutbildning på akutrummet samt en översikt på vilka internutbildningar sköterskorna hade deltagit i. AMLS = Akut medicinskt omhändertagande ATSS = Akut traumautbildning för sjuksköterskor HLR = Hjärtlungräddning VUBAS = Vidareutbildning i akutsjukvård Sjuksköterskans upplevelser av säkerhet, trygghet, kompetens och erfarenhet vid situationen på akutrummet vid medicinska larm I figur 2 presenteras sjuksköterskornas upplevelser. Grupp 1: Nio av sjuksköterskorna som arbetade på akutrummet, kände sig oftast säkra och trygga vid ett inkommande larm. Tre var alltid trygga och två kände trygghet ibland. Det var tre sjuksköterskor som upplevde stress och en som upplevde tidspress i den specifika larmsituationen. Grupp 2: Tre sjuksköterskor kände sig ofta säkra och fyra kände sig trygga. En var alltid trygg och en kände trygghet ibland. Två sköterskor kände sig tidspressade och envar osäker.

Antal sjukskötersk or 15 10 5 0 Erfarenhet och kom petens 10 10 7 6 2 3 3 3 3 1 1 1 11 Ofta Alltid Ibland Sällan Aldrig Erfarenhet gr. 1 Erfarenhet gr. 2 Kompetens gr. 1 Kompetens gr. 2 Figur 2: Sjuksköterskornas upplevelse av betydelsen av deras erfarenhet och kompetens i en larmsituation. Grupp 1: Tio av sjuksköterskorna ansåg att deras erfarenhet alltid hade betydelse för deras förfarande vid en larmsituation. Sju tyckte att deras kompetens alltid hade betydelse. Grupp 2: Tre av sjuksköterskorna ansåg att deras erfarenhet alltid hade betydelse för deras förfarande vid en larmsituation. Tre ansåg att deras kompetens alltid hade betydelse. Beskrivning av vad akutrumssjuksköterskorna baserade sin bedömning på i larmsituationen. Tio sjuksköterskornas hade kunskap om det fanns skrivna riktlinjer vad gäller vem som larmades och hur de skulle larma vidare. DPT användes sällan eller aldrig. Grupp 1: Två använde sällan DPT som stöd vid ett inkommande larm. Grupp 2: Fyra sjuksköterskor använde DPT ibland. Antal sjuksköter skor 6 4 2 0 Användning av DPT 5 5 4 2 2 Aldrig Sällan Ibland Ofta Använde DPT gr.1 Använde DPT gr. 2 Figur3:. Sjuksköterskornas ( p= 20) användning av data Process Triage (DPT) i en larmsituation. Grupp 1: Sju akutrumssjuksköterskor hade kunskap om att det fanns skrivna riktlinjer för hur de skulle larma vidare. Fyra visste inte om riktlinjer fanns och tre svarade att det inte fanns. Tre av respondenterna var osäkra om att det fanns skrivna riktlinjer för vem

de skulle larma vidare och sex visste att det inte fanns. Fem svarande att det existerade riktlinjer. Grupp 2: Tre akutrumssjuksköterskor hade kunskap om att det fanns skrivna riktlinjer för hur de skulle larma vidare. Tre visste inte om riktlinjer fanns. Fyra av respondenterna var osäkra om att det fanns skrivna riktlinjer för vem de skulle larma vidare. Två svarande att det existerade riktlinjer. Skillnad mellan de akutrumssjuksköterskor som har arbetat längre eller kortare tid i frågan om vem de rådfrågade innan de larmade vidare Antal sjuksköterskor 8 6 4 2 0 3 Doktorn Rådfrågning 6 2 3 1 1 1 1 2 Kollegan Ambu... Ingen Annan Rådfråga gr.1 Rådfråga gr.2 Figur 4. De professioner som rådfrågades innan sjuksköterskan larmade vidare för mer resurser. Grupp 1: Kollegan var den som sex sjuksköterskor rådfrågade innan de valde att larma vidare. Grupp 2: Två personer valde att rådfråga doktorn innan de larmade vidare. Ingen skillnad sågs (p= 0,581) mellan grupperna angående rådfrågning. Antal sjuksköterskor 10 8 6 4 2 0 9 Amb info 6 7 Rutiner Hjälp till beslut 6 5 3 1 1 DPT Erfarenhet Skrivna riktlinjer Annat Grupp 1 >2År Grupp 2 <2 år Figur 5: Hjälp till beslut som sjuksköterskan (n= 20) använde sig av när han/hon beslutade att larma efter ytterligare resurser. Grupp 1: Ingen i den här gruppen använde DPT. Grupp 2: I denna grupp fanns ingen som förlitade sig på skrivna riktlinjer. De använde

sig helst av ambulansrapporten. Ingen skillnad sågs (p= 0,602) mellan grupperna avseende vilka hjälpmedel till beslut som användes. DISKUSSION Fjorton av sjuksköterskorna hade fått akutrumsintroduktion av en erfaren kollega. Fyra av deltagarna upplevde alltid trygghet i larmsituationen medan 12 av dem ofta upplevde trygghet. 11 upplevde oftast säkerhet. Få uppgav att de upplevde stress och tidspress. Hälften av sjuksköterskorna ansåg alltid att deras erfarenhet och kompetens hade betydelse i larmsituationen. Hälften av sjuksköterskorna kände till om det fanns riktlinjer. Beslutsstöden användes inte i någon hög grad och 5 sjuksköterskor använde aldrig gällande triagesystem. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna vad gäller användning av hjälpmedel till beslut i larmsituationen. Resultatdiskussion Akutrumssjuksköterskornas utbildning. Vad gäller resultatet angående introduktion på akutrummet hade inskolningen sett olika ut genom åren 2006-2012 och hållit en ganska ojämn nivå, utifrån olika chefsbeslut och bemanning. Detta påverkade kompetensnivån på dem som arbetade på akutrummet. Ett snabbt och medicinskt korrekt omhändertagande på akutmottagning är viktigt för patientens prognos anser Widegren och Jorak (2009) och därför har utbildningsinsatserna stor betydelse för hur det fungerar i akutrummet. Fortlöpande utbildningar erbjöds alla sjuksköterskor på akutmottagningen. Några utbildningar var obligatoriska årligen såsom Hjärtlungräddning (HLR). Det eftersträvades att alla sjuksköterskor skulle gå konceptutbildningarna AMLS och ATSS som erbjöds kontinuerligt efter anställningsår. Därför kanske inte alla på akutrummet hunnit gå dessa utbildningar och därför fanns en viss osäkerhet hos akutrumssjuksköterskorna. Akutrumssjuksköterskornas upplevelse av situationen på akutrummet vid medicinska

larm. Resultatet av studien påvisade att det fanns osäkerhet i de olika frågeställningarna och speciellt hur och vem som ska larmas. Författarnas mening är att det på en akutmottagning inte bör finnas otrygghet och osäkerhet i larmförfarandet. och att det finns en stor förbättringspotential inom detta område. I en studie (Young, Smith, Guerlain, & Nolley 2007) visade det sig att sjuksköterskor som arbetar på akutmottagning, har en högre halt av stresshormoner i blodet än andra sjuksköterskor, som arbetar på andra mottagningar. Detta spelar naturligtvis in när sjuksköterskan hamnar i ett skarpt läge och stresshormonerna stiger. Även en studie av Riahi (2011) visar att stress påverkar sjuksköterskans koncentration. Författarnas (SL & ÅHL) studie visade att tre sjuksköterskor kände sig stressade och tre kände tidspress. De flesta som arbetade på akutrummet hade varit färdiga sjuksköterskor mellan sex och tio år och hade arbetat på akutrummet mer än två år. De flesta kände sig trygga mestadels av tiden och de ansåg att deras erfarenhet och kompetens alltid eller oftast hjälpte dem. Dessa sjuksköterskor hade pga. sin erfarenhet, säkert lägre halt av stresshormoner i blodet och därmed kände de sig lugnare. En anledning till detta var troligen att med längre erfarenhet hade sjuksköterskan fått större insikt om rutiner och riktlinjer. Samtidigt hade oftast sjuksköterskan inte så mycket tid på sig innan patienten anlände och det kunde ökada stressen. Akutrumssjuksköterskornas underlag för bedömning. Skälen till att de flesta av sjuksköterskorna brukade rådfråga doktorn och/eller kollegan innan han/hon larmade vidare var nog helt enkelt att de fanns till hands när telefonen ringde. Oftast fanns en läkare och/eller en kollega på akutrummet och då föll det sig naturligt att sjuksköterskan konsulterade dem. Wolf (2010) menar att kommunikation mellan kollegor är en viktig del i ett beslutsfattande. Vid bristande information ökar risken att förbise ett akut problem. Detta problem minskar med att sjuksköterskorna vänder sig till sina kolleger för råd och stöd. Ett av de hjälpmedel som fanns för sjuksköterskorna var triagemetoden DPT. Orsaken till att inte fler akutrumssjuksköterskor använde det oftare vid akuta larm skulle kunna vara att metoden tar för lång tid. Sjuksköterskorna hade kanske bara några få minuter på sig till dess att patienten anlände och i sådana situationer fanns inte tiden till att knappa in parametrar på datorn. I en svensk undersökning menar författarna Widegren och

Jorak (2009) att standardiserad triage kan rädda liv men författarna (SL & ÅHL) anser att i akuta fall kan triagen faktiskt försena behandlingen. Göranson et.al. säger i sin undersökning att det krävs månader till år av erfarenhet för att kunna göra kompetenta bedömningar. Alla akutrumssjuksköterskor i författarnas (SL & ÅHL)undersökning hade inte denna erfarenhet, men vi håller dock med om att det är mycket viktigt med ett system som är tydligt och lätt att använda i en stressad situation. Skillnader i arbetssättet mellan de akutrumssjuksköterskor som har arbetat längre eller kortare tid än två år på akutrummet. Det framkom att det inte fanns någon skillnad i handlandet mellan Grupp 1 (de som arbetat längre än två år på akutrummet)och Grupp 2 (de som arbetat mindre än två år). Grupp 1 baserade oftare sitt handlande på riktlinjer och erfarenhet än den andra gruppen. De visste mer vad som fanns att tillgå för hjälpmedel och var mer bekväma med att använda de riktlinjerna som fanns. Det tog en viss tid att söka upp de olika riktlinjerna som fanns, om personen var en oerfaren sjuksköterska, därför att de fanns i olika pärmar på akutrummet. Det låg närmare tillhands att endast använda ambulansjournalen för vidare bedömning. Den mer erfarna sjuksköterskan kan antas att de hade riktlinjerna integrerade och färdiga att användas vid behov. De rådfrågade doktorn i större utsträckning än de oerfarna som föredrog att fråga kollegan eller ambulanspersonalen. När sjuksköterskan är osäker i sin roll, är det troligtvis lättare att fråga en kollega istället för doktorn som har större auktoritet. Kollegan var mer på samma nivå och hade större förståelse för att personen var lite osäker. Detta har även Andersson et al (2006) visat i sin undersökning. Att inte den statistiska skillnaden var större mellan grupperna tror vi berodde på att de flesta akutrumssjuksköterskorna arbetade på samma sätt oavsett erfarenhet. De konsulterade kollegan och/eller doktorn och sedan agerade de med samma basförfarande på alla patienter. Det gjorde att det troligtvis uppstod en viss trygghet av att så gott som alltid handla på samma sätt. Metoddiskussion Metoden för datainsamlingen var enkät. Patel och Davidsson (2003) menar att det vid en enkätstudie är viktigt med noggrann information, att enkäten är lätt att svara på och att frågorna inte kan missförstås. Det skickades därför ut ett informationsblad till de utvalda sjuksköterskorna och det gjordes en förtest för att uppnå detta mål. Under det

testet visade det sig att informationen om hur enkäten skulle fyllas i var otydlig. Åtgärder togs i form av förtydligande. Enkät som insamlingsmetod valdes för att det är mindre tidskrävande och därför underlättade för deltagarna i studien, då tid är en bristvara på akuten. Hade intervjuer valts som metod är det därför möjligt att antalet deltagare minskat. En annan fördel med en enkät var att deltagarna kunde vara anonyma. Det var viktigt eftersom författarna arbetade på samma arbetsplats. Det var därför medvetet att inte fråga om eventuella vidareutbildningar då det endast innefattade ett fåtal sjuksköterskor och de kunde då känna sig utpekade. Detta var även anledningen till varför kön utelämnades så därför framkommer det inte om det är kvinnor eller män som svarat på enkäten. Nackdelarna med att använda enkäten var bl.a. att möjligheterna att räta ut eventuella otydligheter var begränsad i jämförelse med exempelvis en strukturerad intervju (Dahmström, 2005). Om intervju används som metod, hade svaren blivit utförligare och studiens författare hade fått en djupare förklaring till de olika sjuksköterskornas beteende. Dock kunde det uppfattas som känsligt på grund av att studiens författare arbetade som utbildningssjuksköterskor på den aktuella arbetsplatsen. Då något färdigt instrument till föreliggande studie till vår kännedom inte är känd i litteraturen, konstruerades en egen enkät. Då författarna till studien arbetar som utbildningssjuksköterskor på akutmottagningen, var det viktigt att kunna vinkla undersökningen så att den visade hur just denna specifika personal upplevde larmsituationen. Varje fråga formulerades utifrån frågeställningarna. Enligt Dahmström, (2005) är det en process med flera moment som bör följas, i utvecklandet av en enkät. Av 30 utlämnade enkäter besvarades 20 (66 %). Att inte fler fyllde i enkäten trots att ämnet berörde de tillfrågade kan ha flera förklaringar. En kan vara att akutens personal vid tillfället för den aktuella undersökningen var föremål för många olika undersökningar, projekt och utvärderingar, så det kan därför ha funnits ett visst motstånd till att fylla i enkäter. Eftersom föreliggande undersökning var frivillig, kunde den lätt prioriteras bort till förmån av andra obligatoriska undersökningar. En annan förklaring kan vara att vid tiden för enkätens utlämnande var det hög sjukfrånvaro och därmed högt bortfall av personal. Klinisk betydelse Såvida författarna kan se finns ingen liknande studie än denna. Situationen på ett

akutrum på en akutmottagning är ett begränsat område som handlar om korta, tidspressade situationer som kräver mycket av varje enskild individ. Akutrumssjuksköterskornas upplevelser skulle kunna utgöra ett underlag för tydligare riktlinjer från verksamhetsledningen. Tydligare utbildning skulle också öka vårdkvaliteten och patientsäkerheten. Fortsatt forskning Det skulle vara intressant med fortsatt forskning om hur sjuksköterskan upplever stressen vid ett larmsamtal och hur man skulle kunna förebygga den. Resultatet i denna studie kan även användas som material för att formulera riktlinjer som hjälper den enskilda sjuksköterskan i larmsituationen. Det skulle tillexempel behövas ett tydligt snabb hjälpmedel som sjuksköterskan kan basera sin bedömning om vidare larm på. Slutsats: Akutrumsintroduktionen behöver bättre struktur och beslutsstödet behöver förbättras. Majoriteten av sköterskorna kände sig trygga och säkra i larmsituationen.

REFERENSER Andersson, A-K., Omberg, M, & Svedlund, M (2006) Triage in the emergency department-a qualitative study of the factors which nurses concede when making decisions. Nursing in Critical Care, 11,136-145. Bruce, K., & Suserud, B. (2005) The handover process and triage of ambulance-borne patients: The experiences of emergency nurses. Nursing in Critical Care 10, (4):201-9. Dahmström. K. (2005) Från datainsamling till rapport: att göra en statistisk undersökning Lund: Studentlitteratur. Ejlertsson G.(1992). Grundläggande Statistik Med tillämpningar inom sjukvården; Lund: Studentlitteratur. Ejlertson, G. (1996). Enkäten i praktiken: en handbok i enkätmetodik. Lund: Studentlitteratur Engström, M. & Hvarfner, A. (2007). MIG syftar till att behandla organsvikt tidigt hellre än att ge HLR när det är för sent. Läkartidningen nr. 4. 2007-01-24 Göransson. K, Ehrenberg, A, Marklund, B & Ehnfors. M. (2005) a. Accuracy and concordance of nurses in emergency department triage. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 19:432-438 Göransson, K., Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. (2005)b. Triage in emergency departments: national survey. Journal of Clinical Nursing, 1067-1074 Hammarlund, C-O (2001) Bearbetande samtal: krisstöd, debriefing, stress- och konflikthantering. Stockholm. Natur och Kultur. McInerney, J. J., Ward, C.T., Hassan, T.B., & Quinton, D.(2000). Strategies to improve communications at the pre-hospital /accident & emergency interface Prehospital

Immediate Care, 176-179. Munck, J. (red.) (2011). Sveriges rikes lag: gillad och antagen på riksdagen år1734, stadsfäst av konungen den 23 januari1736. Med tillägg av författningar som utkommit från trycket fram till början av januari 2011.(132.uppl.) Stockholm: Nordsteds juridik AB. Nordlund, K. & Joelsson-Alm, E.(2009). Mobile intensive care group for better patient monitoring and secure personnel. Läkartidningen 14-20;106(42):2690-3. Parr M.J., Hadfield J.H., Flabouris A., Bishop G., & Hillman K. (2001). The Medical Emergency Team: 12 month analysis of reasons for activation, immediate outcome and not-for-resuscitation orders. Resuscitation. 2001 Jul;50(1):39-44. Polit, D. F. & Beck C. T. (2010). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing Riahi. S. (2011), Role stress amongst nurses at the workplace: concept analysis Journal of Nursing Management 19, 721 731 Richards, C.F. & Mayberry, J.C. (2004) Initial management of the trauma patient. Critical Care Clinics, 20, 1-11. Riksföreningen för akutsjuksköterskor & svensk sjuksköterskeförening (2010). Kompetensbeskrivning Legitimerad sjuksköterska med specialisering inom akutsjukvård Hämtad 2012-03-27: http://www.swenurse.se/publikationer-- Remisser/Publikationer/Kompetensbeskrivningar-och-riktlinjer/ Socialstyrelsen (2004) Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnummer 2005-105-1. Stockholm

SOS Alarm. (2001). Svenskt index för akutmedicinskt larmmottagning. (Vol 2) Stavanger: Åsmund S. Laerdal. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (2010) Triage och flödesprocesser på akutmottagningen Rapportnr: 197 Suserud, B-O. (2005). A new profession in the pre- hospital care field- the ambulance nurse. Nursing in Critical Care, 10:6, 267-71. Säwenberg U.,(2008) Akutläkare på frammarsch i Sverige. Läkartidningen nr 4 volym 105, 205-206 Walker. D. (1995) The handover process. Australian Journal of Emergency Care, 2, (2), 11-12 Widegren B. R.& Jorak M. (2009) Emergency Triage and Treatment System (METTS). A new protocol in primary triage and secondary priority decision in emergency medicine. Department of Accident and Emergency Medicine, Sahlgrenska University Hospital, Goteborg, Sweden. Wolf, L. (2010) Acuticy assignation. An ethnographic exploration of clinical decision making by emergency nurses at initial patient presentation. Advanced Emergency Nursing Journal, 32, 234-246 Young, I., Smith, R., Guerlain, S.& Nolley, B. (2007). How residents think and make medical desicisions: Implications for education and patient safety. American Surgeon,73,548-553 Öhlén, G. (2008). Akutsjukvården kan få ett uppsving 2008- Ändrade förutsättningar kan ge bättre vård utan ökade kostnader. Läkartidningen nr.4. 2008. Volym 105.

Bilaga 1 Kirurgens riktlinjer för trauma, Omhändertagande av traumapatienter sker alltid enligt ATSS konceptet (ABCDE). Livshotande skador diagnostiseras först. Vid högenergitrauma föreligger alltid risk för skador av vitala organ, även om sådana skador ej är uppenbara. STORT TRAUMA om något av följande punkter : A: Luftväg: ofri luftväg, frakturer eller svullnader i ansikte och hals.

B: Andning AF < 10 eller >30 eller instabil bröstkorg. C: Cirkulation: Snabb puls i kombination med kall fuktig hud. BT <90 D: Medvetande RLS >3 Skadetyper Penetrerande skador mot huvud, hals, thorax, buk och rygg Omfattande skall/ ansikts/ thoraxskador >1 fraktur på långa rörben eller bäckenfraktur Inhalationsbrännskada eller utbredda brännskador i samband med trauma Amputation proximalt om handled/fotled Högenergiskt våld Voltad bil Bilolycka >60 km/h Extraktionstid>20 minuter Medpassagerare som avlidit Utslängd ur bilen Penetration > 30 cm in i kupén Fotgängare/cyklist påkörd av bil MC-olycka >50/km/h Fallolycka >3meter Larma litet trauma vid högenergiskt våld, där patientens VITALA PARAMETRAR ÄR OPÅVERKADE. Bilaga 2 Vad är din upplevelse av den medicinska larmsituationen? Besvara frågorna genom att kryssa i det alternativ som stämmer bäst överens med din upplevelse. På vissa frågor kan du kryssa i flera alternativ. Lämna gärna en kommentar efter frågorna. 1. Hur gammal är du? 20-30 år 31-40 år 41år -

2. Hur länge har du varit färdig sjuksköterska? < 5 år 6-10 år 11-15 år längre 3. Hur länge har du jobbat på akutrummet? mer än 2år mindre än 2 år 4. Vilka utbildningar har du genomgått sedan du började på akuten? ATSS AMLS Vubas HLR 5. Vilken akutrumsinskolning fick du? 6. Finns det skrivna riktlinjer på akutmottagningen för hur du ska larma vid medicinska larm? ja nej vet ej 7. Finns det skrivna riktlinjer på akutmottagningen för vem du ska larma vid medicinska larm? ja nej vet ej 8. Använder du Data Process Triage som stöd vid inkommande larm? aldrig sällan ibland ofta alltid 9. Vet du vilka personer som larmas automatiskt av växeln när du ringer 58888 och larmar "akutlarm vuxen"? ja nej kanske

10. Brukar du rådfråga någon innan du larmar? doktorn kollegan den larmande ambulanspersonalen nej annan 11.Hur påverkas du av den situation som uppkommer vid ett inkommande medicinskt larm? känner mig stressad känner mig tidspressad känner mig orolig känner mig osäker känner mig säker 12. Känner du dig trygg i situationer med medicinska larm? aldrig sällan ibland ofta alltid 13. Vad baserar du din bedömning på om larmföljd? ambulans informationen rutiner DPT erfarenhet skrivna riktlinjer annat 14. Anser du att din kompetens har någon betydelse för ditt förfarandet vid larm? aldrig sällan ibland ofta alltid 15. Anser du att din erfarenhet har någon betydelse för förfarandet vid larm? aldrig sällan ibland ofta alltid

Bilaga 3 Till akutrumssjuksköterskan Vi är två sjusköterskor som går utbildningen omvårdnadsvetenskap och skriver en uppsats. Syftet med vår studie med titeln Akutrumssjuksköterskan i medicinska larmsituationer är att undersöka om sjuksköterskorna har tillräcklig kompetens på akutrummet och hur de hanterar situationen som uppstår från det att akutlarmet inkommer tills beslut tas över medicinska åtgärder. Syftet är också att undersöka om det finns skillnader i handlandet mellan de som arbetat längre eller kortare tid än två år på akutrummet. Du tillfrågas om att delta i en enkätstudie som vill belysa dina upplevelser i larmsituationen på akutrummet. Vi är också intresserade av att veta vilken utbildning du fått. Vilka kommer att tillfrågas? Studien kommer endast att beröra de sjuksköterskor som arbetar på akutrummet. Enkäten kommer att delas ut i ditt postfack och du får två veckor på dig att lämna tillbaka den. Svaren kan lämnas i vår postlåda på akutmottagningen. Du kommer att vara anonym och materialet kommer att behandlas konfidentiellt. När studien är slut ska enkäterna förstöras. Deltagandet är frivillig men vi skulle uppskatta om du tog dig tid att svara. Vi anser att det är viktigt att kartlägga sjuksköterskornas situation på akutrummet. Om du har några frågor om studien eller om enkäten är du välkommen att kontakta oss: susanne.lindgren@akademiska.se Arbete: 018-611 93 89 asa.harsta-lofgren@akademiska.se Arbete: 018-611 93 89 Handledare : Solweig Eriksson Öhman, Uppsala Universitet. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap solweig.eriksson.ohman@pubcare.uu.se Afsaneh Roshanai, Uppsala Universitet. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Afsaneh.roshanai@pubcare.uu.se