Folkhälsoatlas Koloncancer i Sydöstra sjukvårdsregionen

Folkhälsoatlas Koloncancer i Sydöstra sjukvårdsregionen

Inledning Folkhälsoatlas koloncancer (cancer i tjocktarmen) är en del i arbetet för att förbättra hälsan i befolkningen i sydöstra sjukvårdsregionen. Atlasen är ett underlag för förbättringsarbete och belyser förekomst, risk- och friskfaktorer samt vad hälso- och sjukvården gör och kan göra i preventivt syfte, för att minska insjuknande i koloncancer och att förbättra hälsa, livskvalitet och livslängd efter insjuknande. Denna atlas koncentreras primärt på koloncancer, men beskriver i vissa fall även cancer i rektalcancer (cancer i ändtarmen). En folkhälsoatlas ska spegla befolkningens hälsa ur ett geografiskt perspektiv. Syftet med att kartera ohälsa är att studera ohälsans geografiska spridning i befolkningen och synliggöra variationer mellan områden. Samtidigt kartläggs faktorer som påverkar hälsan positivt (friskfaktorer) eller negativt (riskfaktorer). Atlasen kan avslöja mönster som inte självklart framgår av aggregerade tabelldata och visa på högriskområden. Därmed kan atlasen användas för att planera och utvärdera folkhälsoarbete. Folkhälsoatlas koloncancer ska: ge underlag för den offentliga och politiska debatten beskriva förutsättningar i regionen utifrån ett risk- och hälsofrämjandeperspektiv vara ett komplement till och fördjupning av öppna jämförelser ge öppen insyn i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete i regionen ge underlag för dialog och förbättringsarbete I den arbetsgrupp som bildades för Folkhälsoatlas koloncancer ingår representanter från landstingens enheter för folkhälsofrågor i Östergötland, Jönköping och Kalmar samt Regionalt Cancer Centrum Sydöst (RCC Sydöst). Landstinget i Jönköping Marit Eriksson Lena Hedin Mats Nilsson Landstinget i Kalmar Anna-Maria Norén Malgorzata Postula-Gorecka Landstinget i Östergötland Ingegerd Rahm Jolanda van Vliet Regionalt Cancercentrum Sydöst (RCC) Victoria Fomichov 2

Sammanfattning Folkhälsoatlas koloncancer är ett underlag för förbättringsarbete och belyser förekomst, risk- och friskfaktorer samt vad hälso- och sjukvården gör och kan göra i preventivt syfte. Detta för att minska insjuknande i koloncancer samt att förbättra hälsa, livskvalitet och livslängd efter insjuknande. Är koloncancer ett folkhälsoproblem? Enligt definitionen är det en folksjukdom om minst en procent av befolkningen drabbas. Enskilda cancerdiagnoser kan inte betraktas som folkhälsoproblem, men sammantaget är cancer en folksjukdom och därmed ett folkhälsoproblem. En av tre personer kan förväntas drabbas av cancer någon gång under sin livstid. Koloncancer utgör ca 7,5 procent av den totala cancerförekomsten i Sverige. En sjukdom definieras också som ett folkhälsoproblem när förekomsten av den är ojämlikt fördelad i befolkningen. Det finns skillnader i förekomst mellan könen och det finns socioekonomiska skillnader i insjuknande i koloncancer bland män. Vad gäller överlevnad i koloncancer har patienter med låg socioekonomisk status högre mortalitet och sämre överlevnad än de med hög socioekonomisk status. Incidensen av koloncancer i regionen är ca 40 nya fall per 100 000 invånare och år. Den har legat tämligen konstant under de senaste 30 åren. En svag uppgång kan skönjas under de senaste fem åren, och en fortsatt svag ökning kan förväntas fram till år 2020. Omkring 80 procent av alla nya koloncancerfall diagnostiseras hos personer 65 år och äldre. Därför har andelen äldre i en kommun, landsting eller region stor betydelse för hur många som insjuknar inom det geografiska området. Dessutom kan en eventuell framtida screening påverka upptäckten av nya fall. Kan koloncancer förebyggas? World Health Organisation (WHO) uppskattar att 40 procent av all cancer kan förebyggas genom att minska tobaksbruket, förbättra matvanor och fysisk aktivitet, minska alkoholkonsumtionen, eliminera cancerframkallande ämnen på arbetsplatser samt vaccinera mot hepatit B och humant papillomavirus (HPV). Vad gäller koloncancer är fysisk aktivitet en viktig skyddande faktor för insjuknande och för överlevnad. Fysisk aktivitet påverkar dessutom den hälsorelaterade livskvaliteten positivt hos dem som har insjuknat i kolorektalcancer. I sydöstra sjukvårdsregionen är ca 65 procent tillräckligt fysiskt aktiva men det finns variationer över tid och mellan länen. Även kostfibrer har skyddande effekt. Faktorer som innebär en ökad risk för koloncancer är övervikt och fetma, hög konsumtion av rött och processat kött samt alkoholkonsumtion och tobaksbruk. Andelen vuxna med fetma (BMI 30) 3

har ökat något i regionen under de senaste åren. När det gäller konsumtionen av rött och processat kött har den ökat betydligt i Sverige det senaste decenniet. Andelen vuxna med ett riskbruk av alkohol har minskat i regionen, medan alkoholförsäljningen däremot har ökat. Vad gäller rökning har andelen dagligrökare minskat i Jönköpings och Östergötlands län under senare år, medan motsvarande inte ses för Kalmar län. Vilka hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser görs i sydöstra sjukvårdsregionen? Hälso- och sjukvården har, utifrån sina kunskaper och kompetenser, ansvar för folkhälsoövervakningen, en viktig roll som samhällsaktör och samarbetspartner, samt en unik roll i det egna hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet såväl på befolknings-, grupp-, som individnivå. Det handlar om ett hälsofrämjande förhållningssätt under hela vårdprocessen och sjukdomsförebyggande insatser, både i primärpreventivt och sekundärpreventivt syfte. Nationella satsningar, regionala visioner och styrdokument är viktiga förutsättningar för hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Oavsett om man är frisk, har symtom, är sjuk eller döende är det viktigt att hälso- och sjukvården har ett hälsofrämjande förhållningssätt, dvs. att främja individens hälsa och livskvalitet genom att stödja och stimulera människors förmåga att ta kontroll över sin egen hälsa och förbättra den. I Östergötland och Jönköping arbetar man mest aktivt med utbildningar i och tillämpning av detta förhållningssätt. Vad gäller primär- och sekundärpreventiva insatser för att förhindra insjuknande, återinsjuknande eller komplikationer, arbetar landstingen i alla tre länen aktivt med levnadsvanorna. Sekundärprevention handlar också om tidig upptäckt av koloncancer. Symtom talande för koloncancer tas upp vid 72 procent av vårdcentralerna i regionen, med högst andel i Jönköpings län. Vad kan vi lära av varandra? Det finns skillnader i regionen vad gäller förekomst av koloncancer, levnadsvanor, tidig upptäckt och arbetssätt. Dessa skillnader ger unika förutsättningar för lärande, förbättringsarbete och vidareutveckling av de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatserna i regionen. Ett mycket viktigt förbättringsområde är att hitta former för konkreta samarbeten, dels mellan de tre landstingen i regionen och dels med länens kommuner, myndigheter, föreningsliv och andra organisationer. Tillsammans har vi större möjligheter att skapa jämlika förutsättningar för en god hälsa i befolkningen, inte minst genom att erbjuda de bästa möjliga hälsofrämjande insatser och välfungerande screeningprogram. 4

Innehållsförteckning Inledning... 2 Sammanfattning... 3 1. Är koloncancer ett folkhälsoproblem?... 6 1.1 Cancer i Sverige... 8 1.2 Cancer i Sydöstra sjukvårdsregionen... 9 1.2.1 Koloncancer i Sydöstra sjukvårdsregionen... 9 2. Kan koloncancer förebyggas?... 18 2.1 Fysisk aktivitet... 18 2.2 Kostfibrer... 20 2.3 Kroppsstorlek, övervikt och fetma... 20 2.4 Konsumtion av kött... 22 2.5 Andra livsmedel och näringsämnen... 23 2.6 Alkoholkonsumtion... 23 2.7 Tobaksbruk... 25 2.8 Särskilda riskgrupper... 25 3. Vad gör hälso- och sjukvården nationellt och i sydöstra sjukvårdsregionen i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet?... 27 3.1 Nationella satsningar och regionala och lokala styrdokument... 27 Nätverket Hälsofrämjande Sjukvård (HFS)... 27 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder... 28 3.2. Styrdokument och mål... 29 3.2.1. Folkhälsopolitiska styrdokument... 29 3.2.2. Sydöstra sjukvårdsregionens och Landstingens visioner och övergripande styrdokument vad gäller folkhälsoarbetet... 30 3.3 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i sjukvårdsregionen... 33 3.3.1 Sjukdomsförebyggande insatser vad gäller levnadsvanor... 34 4. Vad kan vi lära av varandra?... 42 Referenser... 44 Bilaga 1: Definitioner... 47 Bilaga 2: Enkätrapport till regional folkhälsoatlas 2012... 49 5

1. Är koloncancer ett folkhälsoproblem? För att kunna svara på denna fråga är det viktigt att först definiera folkhälsa och hälsa. Enligt Folkhälsovetenskapligt lexikon definieras folkhälsa som ett uttryck för befolkningens hälsotillstånd, som tar hänsyn till såväl nivå som fördelning av hälsan. En god folkhälsa handlar således inte bara om att hälsan bör vara så bra som möjligt, den bör också vara så jämlikt fördelad som möjligt (Janlert, 2000). Skillnaderna i hälsa mellan olika grupper beroende på sociala förhållanden, utbildning, geografi och ekonomi, bör vara så liten som möjligt. Folkhälsoarbete karaktäriseras av ett långsiktigt arbete med att påverka förhållanden och förutsättningar som kan leda till en bättre hälsa i befolkningen. Sömnvanor Arbetsmiljö Arbetslöshet Miljö Samhällsekonomiska strategier Tobak Socialt stöd Sociala nätverk Barns vuxenkontakter Utbildning Jordbruk & Livs- Trafik medel Fritid & Boende Matvanor M kultur Narkotika Motion Alkohol Sex & samlevnad Socialförsäkring Socialtjänst Hälso- & sjukvård Ålder, kön och arv Figur 1. Hälsans bestämningsfaktorer (Bild efter Dahlgren och Whitehead, 1991, något bearbetad.) Figur 1 över hälsans bestämningsfaktorer visar att hälsan är beroende av påverkbara och icke påverkbara faktorer. Faktorer som går att påverka är bl. a levnadsvanor, social delaktighet, ekonomi, familjesituation, utbildning och sysselsättning. Även politiska beslut har stor betydelse för hälsan. Icke påverkbara faktorer är genetiska förutsättningar, ålder och ärftliga sjukdomar. Hälso- och sjukvården är en av flera viktiga samhällsaktörer som påverkar hälsan, såväl i befolkningen som för individen. Hälso- och sjukvården är en viktig kunskapsorganisation och samarbetsaktör och båda rollerna ger unika möjligheter till primärpreventiva insatser. Hälso- och sjukvården är dessutom en arena där årligen ca 65 procent av befolkningen befinner sig någon gång (Institutet för kvalitetsindikatorer, 2011). Hälso- och sjukvården gör en medicinsk bedömning av individens hälsa som är ett viktigt underlag för det sekundärpreventiva arbetet, både vad gäller tidig 6

upptäckt och som del i behandlingen. Förutom den medicinska bedömningen är det viktigt för tillfrisknande och livskvalitet att ta hänsyn till individens egen upplevelse av sin hälsa. Därför är det, oavsett om man är frisk, har symtom, är sjuk eller döende, viktigt med ett förhållningssätt som främjar individens hälsa och livskvalitet genom att stödja och stimulera människors förmåga att ta kontroll över sin egen hälsa och förbättra den (Figur 2; för definitioner se bilaga 1). Detta kan ske genom: Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i landsting, kommuner och övriga samhället Hälsofrämjande förhållningssätt i hela hälso- och sjukvården bland annat genom hälsofrämjande möten i vården där patienten känner sig delaktig, respekterad, lyssnad på samt stärkt i den egna förmågan att påverka sin hälsa och livskvalitet Primär prevention FRISK Sekundär prevention Tidig upptäckt: SYMPTOM Sekundär prevention (Del i) behandling: SJUK Kroniskt sjuk Botad Trygg patient Palliativ vård DÖD Figur 2. Schematisk bild över samspelet mellan hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inom hälso- och sjukvården (för definitioner, se bilaga 1) För att en sjukdom ska betraktas som en folksjukdom och därmed anses vara ett folkhälsoproblem, ska minst en procent av befolkningen omfattas av sjukdomen (Janlert, 2000). Hjärt-kärlsjukdom är otvetydigt ett folkhälsoproblem liksom övervikt/fetma. Enskilda cancerdiagnoser kan inte betraktas som folkhälsoproblem, men sammantaget är cancer ett folkhälsoproblem. En av tre personer kan förväntas drabbas av cancer någon gång under sin livstid. Koloncancer utgör ca 7,5 procent av den totala cancerförekomsten i Sverige. 7

1.1 Cancer i Sverige I Sverige har antalet cancerfall ökat sedan 1960-talet. Till viss del beror ökningen på att befolkningen blir äldre, dvs. fler hinner utveckla en cancer som diagnostiseras, men även om man tar hänsyn till det har incidensen ökat (figur 3). Män drabbas i något större utsträckning än kvinnor. Den årliga ökningstakten bland män är också något högre än bland kvinnor totalt sett. Ändrade levnadsvanor påverkar utvecklingen. Exempelvis har nya solvanor ökat förekomsten av malignt melanom och förändrade rökvanor hos kvinnor har ökat förekomsten av lungcancer, men incidensökningen beror även på att diagnosmetoderna har utvecklats. Idag genomförs screening för bröst- och livmoderhalscancer. Diskussioner förs om att också screena för kolon- och prostatacancer. Incidens per 100 000 invånare 0-85+ 600 500 400 300 200 100 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009 Män Kvinnor Figur 3. Incidens för samtliga cancer former per 100 000 invånare i Sverige 1960 2009, uppdelat på kön. Åldersstandardiserat till riket år 2000. Källa: RCC Sydöst 8

1.2 Cancer i Sydöstra sjukvårdsregionen Ungefär 50 procent av all cancer i regionen utgörs av följande sex cancerformer: prostatacancer, bröstcancer, koloncancer, lungcancer, rektalcancer samt malignt melanom. Figur 4a och 4b redovisar de olika cancerformerna totalt i regionen samt uppdelat per län. Figur 4a. De vanligaste cancerdiagnoserna i regionen. Källa: RCC Sydöst Figur 4b. De vanligaste cancerdiagnoserna per län. Källa: RCC Sydöst 1.2.1 Koloncancer i Sydöstra sjukvårdsregionen Förekomst Tabell 1 beskriver patienterna med koloncancer under perioden 2000 till 2009 i Sydöstra regionen. Notera att antalet avlidna inte redovisar antalet som avlidit av sin cancer utan samtliga dödsfall bland dem som har fått diagnosen koloncancer under perioden. Tabellen visar att 51 procent av koloncancerfallen är kvinnor, och att det är små skillnader i medianålder mellan könen och mellan länen vid koloncancerdiagnos. Tabell 1. Beskrivning av patienterna med koloncancer 2000 till 2009 i den Sydöstra sjukvårdsregionen. Källa: RCC Sydöst Antal fall Medianålder Avlidna Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Antal Medianålder Jönköping 1 610 819 791 74 74 73 791 78 Kalmar 1 286 657 629 74 75 73 619 78 Östergötland 1 930 981 949 74 75 73 925 78 Totalt 4 826 2 457 2 369 74 75 73 2 335 78 9

Figur 5 visar den åldersstandardiserade incidensen på kommunnivå för 2006 till 2010. Ett område med stor andel äldre invånare kan verka vara mer drabbat av cancer än ett område med en yngre befolkning. För att jämföra förekomsten av koloncancer mellan olika geografiska områden som län och kommuner redovisas denna som åldersstandardiserad incidens per 100 000 invånare, vilket innebär att hänsyn tas till att befolkningsstrukturen skiljer sig åt. Notera att ett fåtal fall kan påverka incidensen i små kommuner. Figur 5. Åldersstandardiserad incidens koloncancer totalt 2006-2010 uppdelat på kommun. Källa: RCC Sydöst 10

Figur 6a och 6b visar incidensen för kvinnor och män under åren 2006-2010. Observera att kartorna inte kan jämföras med varandra på grund av att de har olika skalor, vilket innebär att samma färg inte speglar samma incidens. Detta gäller även jämfört med kartan i figur 5. Figur 6a. Åldersstandardiserad incidens koloncancer 2006-2010 uppdelat på kommun, kvinnor. Källa: RCC Sydöst Figur 6b. Åldersstandardiserad incidens koloncancer 2006-2010 uppdelat på kommun, män. Källa: RCC Sydöst 11

Figur 7a, b, och c redovisar incidensen för respektive län totalt samt uppdelad på kön för ovan nämnda perioder. Det har skett en ökning i incidensen mellan perioden 2001-2005 och perioden 2006-2010 i samtliga län. Störst ökning har det varit i Kalmar län, med drygt nio fall per 100 000 invånare. Ökningen har skett både bland män och bland kvinnor. Bland kvinnorna har största ökningen skett i Kalmar län, medan den största ökningen bland männen skett i Östergötlands län. Koloncancer åldersstandardiserad incidens per 100 000 invånare 50 40 42,7 45,7 41,7 30 36,9 36,2 35,0 20 10 0 Jönköping Kalmar Östergötland 2001-2005 2006-2010 Figur 7a. Incidens koloncancer för de tre länen, uppdelat på perioden 2001 2005 och 2006 2010. Källa: RCC Sydöst Koloncancer åldersstandardiserad incidens per 100 000 invånare kvinnor 50 44,9 40 39,3 34,5 30 31,9 33,9 37,8 Koloncancer åldersstandardiserad incidens per 100 000 invånare män 50 47,0 47,8 40 42,1 39,9 30 37,0 46,5 20 20 10 10 0 Jönköping Kalmar Östergötland 0 Jönköping Kalmar Östergötland 2001-2005 2006-2010 2001-2005 2006-2010 Figur 7b och c. Incidens koloncancer för de tre länen, uppdelat på perioden 2001 2005 och 2006 2010 och kön. Källa: RCC Sydöst 12

300 Incidens per 100 000 invånare i resp åldergrupp 250 200 150 100 50 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Män Kvinnor Figur 8. Incidens för koloncancer per 100 000 invånare efter ålder och kön, Sydöstra sjukvårdsregionen år 2009. Källa: RCC Sydöst Omkring 80 procent av alla nya koloncancerfall diagnostiseras hos personer 65 år och äldre. Figur 8 redovisar åldersfördelningen bland dem som har fått diagnosen koloncancer uppdelat på kön i sydöstra regionen. Eftersom incidensen skiljer sig åt mellan de tre länen och koloncancer har en relativ hög medianålder är det intressant att veta om de tre länen skiljer sig i befolkningsstruktur. Östergötland och Jönköping har en något yngre befolkning än Kalmar vilket visas i befolkningspyramider i figur 9. Som ses i figuren har samtliga pyramider en smalare bas och en bredare topp. Andelen äldre av befolkningen i de tre länen ökar, vilket har betydelse för sjukdomsförekomsten. Speciellt hjärt-kärlsjukdomar, demens och cancer ökar med stigande ålder. Det är den tilltagande andelen äldre äldre som framförallt påverkar sjukvårdsbehovet. Ålder 100+ Östergötland 2011 Ålder 100+ Jönköping 2011 Ålder 100+ Kalmar 2011 90-99 90-99 90-99 80-89 80-89 80-89 70-79 70-79 70-79 60-69 60-69 60-69 50-59 50-59 50-59 40-49 40-49 40-49 30-39 30-39 30-39 20-29 20-29 20-29 10-19 10-19 10-19 0-9 0-9 0-9 30000 20000 10000 0 10000 20000 30000 30000 20000 10000 0 10000 20000 30000 30000 20000 10000 0 10000 20000 30000 Figur 9. Befolkningspyramider för Östergötland (vänster), Jönköping (mitten) och Kalmar län (höger) år 2011. Staplarna till vänster i pyramiderna visar antal män och de till höger antal kvinnor. Källa: SCB. 13

Figur 10 visar andelen av befolkningen som var 65 år och äldre 2011 i respektive kommun i regionen. Andelen var högst i Borgholm (28 procent) och lägst i Habo (15 procent). Andelen kvinnor över 65 år är högre (ca 20 procent) än andelen män över 65 år (ca 18 procent) i alla tre län i regionen, beroende på att kvinnor har en högre medellivslängd än män. Figur 10. Andel personer 65 år och äldre uppdelat på kommun. Källa: SCB. Prognos En del i att planera hälso- och sjukvården är att försöka förutse vad som kan hända i framtiden. Det är viktigt att hålla i minnet vid analys av prognoser att de bygger på antaganden. Ett vanligt antagande är att den historiska utvecklingen kan skrivas fram för en kortare eller längre period i framtiden. Ju längre tidsperiod, desto osäkrare förutsägelse. Det är dock inte bara nyinsjuknande som påverkar sjukvårdens insatser. Även prevalensen, dvs. hur många individer som lever med sjukdomen vid en viss tidpunkt (punktprevalens) alternativt tids period (periodprevalens), påverkar resursanvändandet i sjukvården. Prevalensen påverkas av överlevnaden och insjuknandet i sjukdomen. Prognoserna är framtagna vid Regionalt Cancercentrum Sydöst. Under den närmaste tioårsperioden förväntas andelen 65 år och äldre i riket öka från ca 19 till 21 procent enligt prognoser från Statistiska Centralbyrån. Denna utveckling kan också förväntas i regionen, däremot kan det skilja på kommunnivå. I kommuner med stor utflyttning kan andelen äldre förväntas öka mer. 14

Åldersstandardiserad incidens per 100 000 invånare 100 80 60 40 20 0 1981 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 Observerade data män Prognos män Observerade data kvinnor Prognos kvinnor Figur 11. Prognos för åldersstandardiserad incidens för koloncancer fram till år 2020. Prognosen bygger på antagandet att utvecklingen som varit från år 2000 fortsätter framöver. Källa: RCC Sydöst Figur 11 visar prognos för framtida incidens för koloncancer. Prognosen räknar med en ökning av incidensen med 8 fler fall per 100 000 invånare för perioden 2013 till 2020. Ökningen beräknas bli lika stor för kvinnor som för män. I redovisning av prevalensen brukar ofta 5-års prevalens redovisas. Den beskriver hur många individer som lever med sjukdomen i ett visst område under en 5 års period. Figur 12 visar prognosen för framtida 5- års prevalensen av koloncancer i sydöstra sjukvårdsregionen. År 2007-2011 var 5-årsprevalensen totalt ca 1500 personer. Femårsprevalens (antal fall) 1000 750 500 250 0 2009 2011 2013 2015 Män Prognos Män Kvinnor Prognos Kvinnor Figur 12. Prognos för femårsprevalensen av koloncancer i Sydöstra sjukvårdsregionen. Årtalet anger det mittersta året för beräkningen. Källa: RCC Sydöst. 15

Överlevnaden är beroende av vid vilken ålder som sjukdomen diagnostiseras, men också av övriga sjukdomar eller andra dödsorsaker, s.k. konkurrerande risker (competing risks). Dessutom påverkas överlevnaden av när i sjukdomsförloppet diagnosen ställs. Figur 13 redovisar överlevnad efter diagnos för patienter med koloncancer uppdelat på ålder vid diagnostillfället. Observera att redovisningen beskriver samtliga dödsorsaker. Öv erlev nad i år efter kolon- eller rektalcancerdiagnos Samtliga dödsorsaker efter ålder Procent överlevande 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10 - Koloncancer alla åldrar 55 år och yngre År efter diagnos 56 till 75 år >75 år 5-årsöv erlev nad >85 år Figur 13. Överlevnadskurvor för patienter med diagnosen koloncancer uppdelat på ålder vid diagnos. Femårsöverlevnad är markerad med ett lodrätt streck i figuren. Totalt i Sydöstra sjukvårdsregionen och samtliga dödsorsaker. Källa: RCC Sydöst För kvinnor varierar 5-årsöverlevnaden efter diagnos mellan 58 och 67 procent, medan variationen för männen är mellan 53 och 65 procent. För att vara säker på dödsorsaken behöver ofta en obduktion genomföras. I dagens Sverige minskar andelen obduktioner. Här finns det anledning att anta dödsorsakerna i många fall är annan än själva cancersjukdomen. Socioekonomiska skillnader Hälsan bör inte bara vara så bra som möjligt, utan också så jämlikt fördelad i befolkningen som möjligt. Förutom skillnader mellan könen finns det socioekonomiska skillnader i koloncancer bland män. Nordiska studier visar en tendens till ökad risk för insjuknande i koloncancer för högutbildade män. Incidensen i koloncancer är idag högre bland män i ogynnsamma socioekonomiska grupper mätt i förhållande till arbetsmarknaden, boendeform och civilstånd. Bland kvinnor finns inga samband mellan socioekonomiska faktorer och insjuknande i koloncancer. (Hemminki 2003, Egeberg 2008). 16

När det gäller överlevnad efter en koloncancerdiagnos finns det tydligare socioekonomiska skillnader. Patienter med låg socioekonomisk status (mätt som utbildningsnivå, inkomst, social klass, boendeform eller civilstånd) har sämre överlevnad än de med hög socioekonomisk status. Skillnader i annan sjuklighet eller levnadsvanor förklarar inte hela skillnaden mellan de olika socioekonomiska grupperna. (Fredriksen 2009, Cavalli-Björkman 2012, Eloranta 2010, Hussein 2008). Globalt sett finns stora skillnader vad gäller fördelningen av koloncancer. I länder med den högsta incidensen av koloncancer, till exempel Västeuropa, USA; Australien och Nya Zeeland är den ca 25 gånger högre än i bland annat Afrika och Asien. I Norra och Västra Europa ses en stabilisering av koloncancerincidensen. I USA finns en svag nedgång, medan Japan och många låg- och medelinkomstländer upplever en snabb ökning av incidensen. Det finns belägg för att incidensen i koloncancer ökar bland individer som flyttar från länder med låg förekomst till länder med hög förekomst av koloncancer. Ett välkänt sådant exempel är människor som flyttar från Japan till USA, där insjuknandet i koloncancer ökar snabbare än bland Europeiska ättlingar födda i USA. (World Cancer Research Fund 2007) Sammanfattningsvis Incidensen av koloncancer har legat på en konstant nivå i länen fram till år 2000, men det har skett en ökning under den senaste 10-årsperioden. Incidensen av koloncancer i regionen är ca 40 nya fall per 100 000 invånare och år. Omkring 80 procent av alla ny koloncancerfall diagnostiseras hos personer 65 år och äldre. Störst ökning har det varit i Kalmar län, med drygt nio fall per 100 000 invånare. På kommunnivå kan ett fåtal fall, speciellt i små kommuner, påverka incidensen kraftigt. Detta bör finnas i minnet när data analyseras. Prognosen räknar med en ökning av incidensen med 8 fler fall per 100 000 invånare för perioden 2013 till 2020. Ökningen beräknas bli lika stor för kvinnor som för män. Överlevnaden i koloncancer är beroende på ålder vid upptäckt, eventuella andra sjukdomar som patienterna kan lida av och socioekonomisk status. Patienter med låg socioekonomisk status har sämre överlevnad än de med hög socioekonomisk status. I högre ålder finns ofta andra sjukdomar, som t.ex. hjärt-kärlsjukdom som påverkar överlevnaden. 17

2. Kan koloncancer förebyggas? I följande avsnitt presenteras den vetenskapligt dokumenterade kunskapen om riskfaktorer och skyddande faktorer för insjuknande och överlevnad i koloncancer, samt förekomsten av några av dessa faktorer i regionen. World Health Organisation (WHO) uppskattar att 40 procent av all cancer kan förebyggas genom att minska tobaksbruket, förbättra matvanor och fysisk aktivitet, minska alkoholkonsumtionen, eliminera cancerframkallande ämnen på arbetsplatser samt vaccinera mot hepatit B och humant papillomavirus (HPV) (WHO 2007). När det gäller risk- och friskfaktorer för kolorektalcancer beror 5-10 procent av fallen på kända ärftliga faktorer och ytterligare 20 procent av fallen inträffar i familjer där sjukdomen inträffat tidigare. (World Cancer Research Fund 2007). Enligt World Cancer Research Fund och American Institute for Cancer Research skulle uppemot 45 procent av alla kolorektalcancer fall i USA och Storbritannien kunna undvikas om man följde deras rekommendationer kring kroppsstorlek, fysisk aktivitet samt mat- och alkoholvanor (World Cancer Research Fund 2009). I detta avsnitt har vi valt att fokusera på de faktorer som går att förändra och därmed är viktiga för att förebygga insjuknande i koloncancer. Där ingen annan källa anges, har uppgifterna hämtats från rapporten Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective av World Cancer Research Fund och American Institute for Cancer Research. 2.1 Fysisk aktivitet När det gäller fysisk aktivitet finns övertygande dokumentation om samband med lägre insjuknande i koloncancer. Både högre total fysisk aktivitet samt högre intensitet och frekvens skyddar mot insjuknande i koloncancer. Det finns också en dos-respons-effekt. En metaanalys som jämfört de mest och minst aktiva visade att de mest aktiva har 24 procent lägre risk att insjukna (Wolin 2009). Plausibla mekanismer är minskning i insulinresistens, minskning av andelen kroppsfett, gynnsam effekt på ämnesomsättningen och förkortad tid för passage genom tarmen. Fysisk aktivitet påverkar också överlevnaden i koloncancer. Enligt rapporten The World Health Organization s Fight against cancer kan 159 000 dödsfall i kolorektalcancer i världen per år tillskrivas övervikt och fetma samt fysisk inaktivitet (WHO 2007). Studier visar på samband mellan fysisk aktivitetsnivå och lägre dödlighet i kolon- och kolorektalcancer (Barbaric 2010, Ballard- Barbash 2012) 18

På senare tid har fysisk inaktivitet påvisats som en riskfaktor för en mängd icke-smittsamma sjukdomar oberoende av fysisk aktivitetsnivå. Det tycks även gälla koloncancer där en nyligen publicerad studie skattar att 10 procent av insjuknandet kan tillskrivas fysisk inaktivitet (Lee 2012). 2.1.1 Fysisk aktivitet och hälsorelaterad livskvalitet hos kolorektalcancerpatienter Det finns studier som tyder på att fysisk aktivitet, och även andra levnadsvanor, påverkar den hälsorelaterade livskvaliteten hos kolorektalcancerpatienter. Patienter med högre fysisk aktivitet rapporterade bättre hälsorelaterad livskvalitet än patienter med lägre eller ingen fysisk aktivitet. (Buffart 2012, Grimmett 2011, Peddle 2008) Fysisk aktivitet i sydöstra sjukvårdsregionen Cirka 65 procent av den vuxna befolkningen (16-84 år) i regionen uppnår rekommendationen för fysisk aktivitet, dvs. fysisk aktivitet minst 30 minuter per dag (figur 14a). Inga signifikanta skillnader finns mellan länen eller mellan könen. Inga signifikanta förändringar har skett under perioden 2004-2011. Procent av befolkningen 100 90 80 70 60 50 2004-2007 2005-2008 2006-2009 2007-2010 2008-2011 Östergötlands län kvinnor Östergötlands län män Kalmar län kvinnor Kalmar län män Jönköpings län kvinnor Jönköpings län män Figur 14a. Andelen invånare som är fysiskt aktiva minst 30 min per dag fördelat på kön, glidande 4-årsmedelvärden för åren 2004-2011. Observera att skalan går mellan 50 och 100 procent. Källa: Nationella folkhälsoenkäten, Statens folkhälsoinstitut. 19

Cirka 10-15 procent har en stillasittande fritid (figur 14b). Inte heller här finns några signifikanta skillnader mellan länen eller könen. Procent av befolkningen 20 15 10 5 0 2004-2007 2005-2008 2006-2009 2007-2010 2008-2011 Östergötlands län kvinnor Östergötlands län män Kalmar län kvinnor Kalmar län män Jönköpings län kvinnor Jönköpings län män Figur 14b. Andelen invånare med stillasittande fritid fördelat på kön, glidande 4-årsmedelvärden för åren 2004-2011. Observera att skalan går mellan 0 och 20 procent. Källa: Nationella folkhälsoenkäten, Statens folkhälsoinstitut. 2.2 Kostfibrer Kostfibrer är också skyddande mot koloncancer. Det finns ett dos-responssamband. För varje 10 g kostfibrer man konsumerar per dag minskar risken att insjukna med 11 procent. (World Cancer Research Fund 2010). Fibrer utövar flera effekter i mag-tarmkanalen, men de exakta mekanismerna för dess troliga skyddande roll är fortfarande inte klar. En möjlig mekanism kan vara att fibrer späder ut avföringen, minskar tiden för tarmpassage och ökar avföringens vikt. Därigenom kan den skadliga effekten av de korta fettsyror som bildas genom jäsningsprocesser i tarmen minskas. 2.3 Kroppsstorlek, övervikt och fetma Studier visar samstämmigt att övervikt och fetma ökar risken för att insjukna i koloncancer. Sambandet tycks vara linjärt och en ökning i Body Mass Index (BMI, kg/m 2 ) med 5 kg/m 2 ökar risken att insjukna i koloncancer med 15 procent. Det finns tendenser till att risken är högre för män (24-30 procent) än för kvinnor (9-12 procent) (Renehan 2008). BMI är i de flesta fall är ett trovärdigt mått på kroppsfetthalt, men för att mäta distributionen av kroppsfettet används ofta midjeomfång eller midja-stuss kvot för att skatta bukfetma, som är starkare relaterat till framför allt hjärtkärlsjukdom och typ 2 diabetes än generell övervikt och fetma. Ökat midjeomfång ökar risken att insjukna även i kolorektalcancer med 5 procent per 2,5 cm. 20

Fetma påverkar flera hormoner och tillväxtfaktorer i kroppen som insulin-growth-faktor 1 (IGF-1), insulin och leptin, vilka är förhöjda hos individer med fetma. Dessa kan främja tillväxt av cancerceller. Ofta finns även ökad insulinresistens hos individer med bukfetma, vilket ökar risken för koloncancer. Däremot finns inga tydliga samband mellan fetma och överlevnad efter koloncancerdiagnos. En faktor som i detta sammanhang inte anses som påverkbar, men som har samband med insjuknande i kolorektalcancer, är uppnådd längd i vuxen ålder. För varje 5 cm ökar risken med 9 procent. Troligen är det inte längden i sig som är orsaken, utan faktorer som stimulerar tillväxt under uppväxten. Långa personer har genomgått fler celldelningar under uppväxttiden, vilket ökar risken för att något går fel i DNA reproduktionen och kan leda till cancerutveckling. Övervikt och fetma i sydöstra sjukvårdsregionen Andelen med övervikt och fetma är här beräknat på BMI utifrån självrapporterad längd och vikt. Det är en större andel av männen som är överviktiga (BMI 25), 42 procent, jämför med 28 procent av kvinnorna i Sverige. Andelen med fetma (BMI 30) varierar inte lika mycket mellan könen, cirka 13 procent av den vuxna befolkningen i Sverige har fetma. I figur 15a presenteras utvecklingen av övervikt och i figur 15b fetma-prevalensen bland den vuxna befolkningen i regionen under de senaste åren. Det finns signifikanta skillnader mellan könen. Skillnaderna mellan länen är inte signifikanta. Procent av befolkningen 50 40 30 20 10 0 2004-2007 2005-2008 2006-2009 2007-2010 2008-2011 Östergötlands län kvinnor Östergötlands län män Kalmar län kvinnor Kalmar län män Jönköpings län kvinnor Jönköpings län män Figur 15a. Utvecklingen av övervikt (BMI 25) fördelat på kön och län, glidande 4-årsmedelvärden för åren 2004-2011. Observera att skalan går mellan 0 och 50 procent. Källa: Nationella folkhälsoenkäten, Statens folkhälsoinstitut. 21

Procent av befolkningen 20 15 10 5 0 2004-2007 2005-2008 2006-2009 2007-2010 2008-2011 Östergötlands län kvinnor Östergötlands län män Kalmar län kvinnor Kalmar län män Jönköpings län kvinnor Jönköpings län män Figur 15b. Utvecklingen av fetma (BMI 30) fördelat på kön och län, glidande 4-årsmedelvärden för åren 2004-2011. Observera att skalan går mellan 5 och 15 procent. Källa: Nationella folkhälsoenkäten, Statens folkhälsoinstitut. 2.4 Konsumtion av kött Rött kött Det finns en övertygande dokumentation om att konsumtion av rött kött, dvs. nöt-, gris-, get- och lammkött, ger en ökad risk för insjuknande i koloncancer. Det finns ett dos-responssamband och för varje 100g rött kött man konsumerar per dag ökar risken med 12 procent (World Cancer Research Fund 2010). Processat kött Med processat kött avses rökt kött, konserverat kött samt kött med tillsatser av smakämnen, salt eller kemiska konserveringsmedel. Sammantaget finns en ökad risk att insjukna i koloncancer med 12 procent per 50g intag av processat kött per dag (World Cancer Research Fund 2010). Det finns flera möjliga mekanismer för hur rött kött och processat kött påverkar koloncancerincidensen, bland annat bildandet av potentiella carcinogena kväveföreningar. En del kött tillagas vid höga temperaturer, vilket resulterar i produktion av heterocykliska aminer och polycykliska aromatiska kolväteföreningar. Rött kött innehåller hemjärn och fritt järn kan öka produktionen av reaktiva fria radikaler. 22

Konsumtion av kött i Sverige Enligt Jordbruksstatistisk årsbok 2012 har köttkonsumtionen i Sverige, mätt som de totala leveranserna av livsmedel till privathushåll och storkök samt producenternas hemmaförbrukning, ökat med 81 procent sedan 1990 och konsumtionen av charkuterivaror med 17 procent under samma period. Mellan år 2000 och 2010 ökade konsumtionen av nötkött från 10,7 till 12,3 kg per person och år. Motsvarande siffror för griskött var från 15,1 till 16,0 kg och för fårkött från 0,7 till 1,1 kg per person och år (Regionala siffror finns ej).(jordbruksverket 2012) 2.5 Andra livsmedel och näringsämnen Förutom att kött och kostfibrer har effekt på insjuknandet i koloncancer, skyddar troligen vitlök, mjölk och calcium mot koloncancer. Däremot finns ingen eller inte tillräcklig bevisning för att ickestärkelserika grönsaker, frukt, fisk, selen, livsmedel som innehåller folat, vitamin D eller selen skyddar mot insjuknande i koloncancer eller att ost, livsmedel som innehåller järn, animaliskt fett eller socker orsakar koloncancer. 2.6 Alkoholkonsumtion Det finns övertygande bevisning att konsumtion av mer än 30g alkohol per dag ökar risken att insjukna i koloncancer bland män. 30 g alkohol motsvarar två 50 cl burkar med folköl (3,5 volymprocent), två 33 cl flaskor starköl eller ½ flaska vin. Det finns ett dos-responssamband där risken ökar med 10 procent per 10 g alkohol per dag (World Cancer Research Fund 2010). Troligtvis gäller det även för kvinnor, men sambanden är inte lika tydliga för dem. Mekanismerna när det gäller alkoholens påverkan på insjuknande i koloncancer kan vara flera. Det kan till exempel vara så att vid nedbrytningen av alkohol bildas reaktiva metaboliter som kan vara cancerogena. Det finns också en interaktionseffekt med rökning, där rökningens skadeverkan på DNA repareras på ett mindre effektivt sätt om man druckit alkohol. Andra möjliga mekanismer är att alkohol stimulerar upptaget att cancerogena ämnen i cellerna samt att högkonsumenter av alkohol har ett lägre intag av essentiella näringsämnen som gör vävnaderna mer mottagliga för utveckling av cancer. Konsumtion av alkohol i sydöstra sjukvårdsregionen I figur 16 presenteras andelen av den vuxna befolkningen i de tre länen som har ett riskbruk av alkohol, enligt screeningsinstrumentet AUDIT. I Jönköpings län har andelen sjunkit under 23

mätperioden, liksom för kvinnorna i Kalmar län. Bland männen i Kalmar samt invånarna i Östergötland har endast marginella förändringar skett under perioden. Procent av befolkningen 20 15 10 5 0 2004-2007 2005-2008 2006-2009 2007-2010 2008-2011 Östergötlands län kvinnor Jönköpings län kvinnor Kalmar län kvinnor Östergötlands län män Jönköpings län män Kalmar län män Figur 16. Andel vuxna (16-84 år) som har ett riskbruk av alkohol. Källa: Nationella folkhälsoenkäten, Statens folkhälsoinstitut. I figur 17 ses att alkoholförsäljningen på Systembolaget har ökat i samtliga tre län under 2000-talet. Utvecklingen följer riket i stort. Under 2011 såldes 5,80 liter 100% alkohol per invånare 15 år och äldre i Kalmar län. Motsvarande siffror i Östergötland och Jönköpings län var 5,19 respektive 4,17 liter. Liter 100 % alkohol 6 5 4 3 2 1 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Östergötlands län Jönköpings län Kalmar län Figur 17. Alkoholförsäljning på Systembolaget i liter 100 % alkohol per invånare 15 år och äldre. Källa: Statens folkhälsoinstitut. 24

2.7 Tobaksbruk Det finns samband mellan rökning och insjuknande respektive dödlighet i kolorektalcancer. Systematiska litteraturgenomgångar och metaanalyser gjorda under senare år visar på dosresponssamband mellan antal rökta cigaretter, duration, paketår respektive ålder vid rökdebut och insjuknande respektive överlevnad i kolorektalcancer. Det finns tendenser till att sambanden är något starkare för rektalcancer jämfört med koloncancer. (Giovannucci 2001, Liang 2009) Rökning i regionen I figur 18 presenteras andelen som röker dagligen i den vuxna befolkningen i regionen. Medelvärden för perioden 2008-2011 visar att mellan 10 och 14 procent var dagligrökare i regionen. Tendensen är att andelen dagligrökare har minskat bland män och kvinnor under perioden i Jönköpings och Östergötlands län, medan mönstret inte är tydligt för Kalmar län. Procent dagligrökare av befolkningen 20 15 10 5 0 2004-2007 2005-2008 2006-2009 2007-2010 2008-2011 Östergötlands län kvinnor Jönköpings län kvinnor Kalmar län kvinnor Östergötlands län män Jönköpings län män Kalmar län män Figur 18. Andel män och kvinnor (16-84 år) som röker dagligen, 4-årsmedelvärden. Källa: Nationella folkhälsoenkäten, Statens folkhälsoinstitut. 2.8 Särskilda riskgrupper Individer med vissa andra sjukdomar har högre risk att insjukna i koloncancer. Personer med diabetes har högre risk att insjukna i koloncancer och även högre risk att avlida av sjukdomen 25

(Attner 2012, Campbell 2012, Dehal 2012), liksom individer med ulcerös kolit och Crohns sjukdom (Hemminki 2009, Hemminki 2008) Sammanfattningsvis Det finns konstaterade samband mellan fysisk aktivitet, kostfibrer, övervikt och fetma, konsumtion av rött och processat kött respektive alkohol- och tobaksbruk, och insjuknande i koloncancer. I sydöstra regionen: - Är andelen vuxna med tillräcklig fysisk aktivitet ca 65 procent, med små variationer över tid och mellan länen. - Har andelen vuxna med fetma (BMI 30) möjligen ökat något i regionen under de senaste åren. - Har konsumtionen av rött och processat kött förmodligen ökat i samma grad som i Sverige det senaste decenniet, vilket inte är positivt ur ett koloncancerperspektiv. - Har andelen vuxna med ett riskbruk av alkohol minskat i de flesta grupper, medan alkoholförsäljningen ökat under senare år. Det tyder eventuellt på att dryckesmönstret har förändrats. - Har andelen dagligrökare minskat i Jönköpings och Östergötlands län under senare år, medan motsvarande inte ses för Kalmar län. 26

3. Vad gör hälso- och sjukvården nationellt och i sydöstra sjukvårdsregionen i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet? I detta avsnitt beskrivs de nationella satsningar och regionala och lokala styrdokument som ger förutsättningar för arbetet med det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom Hälsooch sjukvården i regionen. Därefter beskrivs vilka hälsofrämjande, förebyggande och behandlande insatser som görs i hälso- och sjukvården i regionen, såväl i allmänhet som mer specifikt för koloncancer. 3.1 Nationella satsningar och regionala och lokala styrdokument Nätverket Hälsofrämjande Sjukvård (HFS) Syftet med HFS är att skapa en hälsoorienterad hälso- och sjukvård som styr mot hälsoresultat och tydliggör hälso- och sjukvårdens uppdrag; att utöver evidensbaserad medicinsk behandling av sjukdom också utveckla insatser för att förebygga sjukdom och stärka patienternas självupplevda hälsa. Nätverket arbetar inom fyra perspektiv: Patient-, befolknings-, medarbetar- och styrnings/ledningsperspektivet. Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom landstingen följs bland annat upp med en årlig enkät till alla verksamheter om vilka hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som görs. Landstinget i Jönköpings län har som helt landsting varit med i nätverket sedan 2010, medan Höglandets sjukvårdsområde gick med i nätverket 1998. Det finns en processledare på varje sjukhus som på deltid arbetar med HFS. De ingår i en länsövergripande tvärprofessionell strategigrupp. Landstinget i Kalmar län har varit med i nätverket sedan år 2001 då Oskarshamns sjukhus gick med. Därefter har även länssjukhuset i Kalmar och Västerviks sjukhus anslutit sig. Det finns en processledare på varje sjukhus som på deltid arbetar med frågorna, uppskattningsvis cirka 30 procent. De ingår i en länsövergripande arbetsgrupp som arbetar tvärprofessionellt med frågorna. Landstinget i Östergötland har som helt landsting varit medlem i nätverket sedan 2005. År 1996 när nätverket startade i Sverige var dock universitetssjukhuset i Linköping ett av pilotsjukhusen och det nationella sekretariatet för HFS har funnits inom Landstinget i Östergötland sedan starten. Det nationella arbetet leds av en styrgrupp och den nationella koordinatorn samt den biträdande är placerade på landstingets Folkhälsocentrum. Tre processledare på vardera 50 procent driver arbetet inom landstinget, en i varje länsdel. 27

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 finns verktyg för stöd till styrning och ledning av levnadsvaneförändring. Syftet med riktlinjerna är att visa på evidensbaserade metoder för förändring av ohälsosamma levnadsvanor och vara ett underlag för öppna och systematiska prioriteringar. Riktlinjerna är vägledande för vilken rådgivningsnivå som är mest effektiv och är ett stöd i arbetet kring levnadsvaneförändringar kopplade till olika diagnoser (Socialstyrelsen 2011). Samtliga län arbetar med att implementera riktlinjerna som omfattar de fyra levnadsvanorna fysisk aktivitet, tobaksbruk, mat- och alkoholvanor. Det kliniska kunskapsstödet FAKTA i Jönköpings län har anpassats till de nationella riktlinjerna. I Faktadokumentet för levnadsvanor finns riktlinjer för hur hälso- och sjukvårdspersonal ska bedriva rådgivning utifrån olika vårdnivåer, vilka verktyg som ska användas och hur levnadsvanorna ska dokumenteras och följas upp över tid. De levnadsvanor som berörs är ohälsosamma matvanor, tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet, stress samt sömnvanor. Riktlinjerna omfattar såväl primärprevention som sekundärprevention. Erfarenhetsutbyte sker i regionen kring hur dessa stödformer kan utvecklas ytterligare. 28

3.2. Styrdokument och mål 3.2.1 Folkhälsopolitiska styrdokument Jönköpings län har ett Hälsopolitiskt program som antogs av landstinget och länets kommuner 1998 och fortfarande gäller, http://www.lj.se/info_files/infosida31886/halsopolitiskt_program.pdf. De inriktningar som beskrivs i programmet är övergripande och man resonerar kring hur folkhälsoarbetet kan bedrivas för en bättre folkhälsa i länet. Landstinget i Kalmar län har en Folkhälsopolitisk plan som antogs av landstingsfullmäktige i mars 2012: www.ltkalmar.se/documents/hälsa%20&%20vård/folkhälsocentrum/hälsofrämjande%20hälsosju kvård/folkhälsopolitiska%20planen-landstinget.pdf. Planen har bland annat följande målsättningar: Barns och ungas förutsättningar för god hälsa och goda uppväxtvillkor stärks och förutsättningarna för att bibehålla och förbättra deras fysiska och psykiska hälsa utvecklas Medborgarnas undvikbara ohälsa minskar och de har goda förutsättningar för att förbättra den fysiska och psykiska hälsan Fysiskt aktiva medborgare i alla åldrar Medborgarna är väl medvetna om den betydelse god kosthållning har för hälsan och tillämpar kunskapen i sin dagliga livsföring Landstinget i Kalmar län har Sveriges bästa sjukhusmat I Östergötland finns en länsgemensam Folkhälsopolitisk policy för Östergötland 2011-2014, med visionen: Östergötland En hälsoregion 2020. Policyn är gemensam för det folkhälsopolitiska arbetet i kommunerna och landstinget i Östergötland samt i regionförbundet Östsam. http://www.ostsam.se/files/1404_östsam_folkhälsopolitisk%20policy%201-12%202.pdf De övergripande gemensamma och mätbara målen för det folkhälsopolitiska arbetet är att: Förbättra förutsättningarna i samhället för en god, jämlik och jämställd hälsa Öka antalet levnadsår med god hälsa och livskvalitet Utjämna skillnaderna i hälsa genom att stärka hälsan hos de mest utsatta Varje kommun, Landstinget i Östergötland och Regionförbundet Östsam ska utveckla sin styrning, sina kunskaper och metoder avseende folkhälsopolitik och därigenom bidra till att uppnå den övergripande policy och gemensamma målen. 29

3.2.2. Sydöstra sjukvårdsregionens och Landstingens visioner och övergripande styrdokument vad gäller folkhälsoarbetet I detta avsnitt beskrivs befintliga styrdokument i sydöstra sjukvårdsregionen och respektive landsting, gällande hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete, med reservation för att det kan finnas fler styrdokument som inte uppmärksammats. Regionalt folkhälsoprogram i Sydöstra sjukvårdsregionen: Hälsa hela livet På uppdrag av RCC Sydöst har ett folkhälsoprogram för Sydöstra sjukvårdsregionen tagits fram av preventionsgruppen inom det regionala koloncancerprojektet i samarbete med den Regionala Medicinska Programgruppen (RMPG) Hälsofrämjande strategier. Det Regionala folkhälsoprogrammet Hälsa hela Livet har följande målbeskrivning: I Sydöstra sjukvårdsregionen ska all verksamhet syfta till att skydda alla människors hälsa, oavsett ålder, kön, etnicitet, socioekonomisk status, och geografi. För att förbättra hälsan i befolkningen, förebygga ohälsa och sjukdomar hos människor och undanröja faror för den fysiska och psykiska hälsan i sydöstra sjukvårdsregionen ska hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser ske i samarbete såväl inom som mellan landstingen samt med kommuner och andra aktörer. Det regionala programmet Hälsa hela livet har sitt ursprung i den utarbetade postern inom ramen för koloncancerprojektet med titeln Cancerprevention: Hälsa i liv och död (Figur 19). Hälsofrämjande Hälsofrämjande är att främja och förbättra individens egen upplevda hälsa och hälsorelaterad livskvalitet. En process som ger individer/patienter möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den. Primär prevention: Primär prevention handlar om att förhindra att sjukdom uppträder genom att minska riskfaktorer för sjukdom och ohälsa, genom befolkningsinriktade, grupp- och/eller individuella insatser. Sekundär prevention Sekundär prevention är förebyggande åtgärder för att - i tidigt skede förhindra en negativ utveckling av fysiska, psykiska eller sociala problem, - förhindra återinsjuknande i tidigare genomliden sjukdom Figur 19. Poster framtagen av preventionsgruppen inom ramen för koloncancerprojekt med titeln Cancerprevention: Hälsa i liv och död. Postern blev utgångspunkt för det regionala folkhälsoprogrammet i Sydöstra sjukvårdsregionen Hälsa hela livet eller - förhindra att latent sjukdomstillstånd utvecklas till kliniskt fastställd sjukdom Sekundär prevention handlar om tidig upptäckt av symptom eller om (en del i) behandling 30

Oavsett om man är frisk, har symtom, är sjuk eller döende är det viktigt för livskvalitet och tillfrisknande att främja individens hälsa och livskvalitet genom att stödja och stimulera människors förmåga att ta kontroll över sin egen hälsa och förbättra den. Detta kan ske genom: - Delaktighet och hälsofrämjande möten i vården Det finns omfattande forskning som visar att relationen mellan professioner inom hälso- och sjukvård och patienter eller dess närstående har stor betydelse (Griffin, 2004). Dels för den enskildes upplevelse av själva vårdkontakten och dels för tilltron och förmågan att själv kunna påverka sin situation och livskvalitet. Mötet påverkar också följsamhet till behandling, vårdens resultat och medarbetarnas arbetsmiljö. Ett hälsofrämjande möte är ett möte där patienten och/eller den närstående känner sig delaktig, respekterad och lyssnad på och som kan stärka patientens tro på den egna förmågan. - Sjukdomsförebyggande insatser (se 3.3) - Mätningar av patientens hälsorelaterade livskvalitet/självskattad hälsa Det är viktigt att mäta livskvalitet och patientupplevelser för att ständigt kunna förbättra hälso- och sjukvården ur patientens perspektiv. Ett sätt att mäta detta är genom PROM. PROM (eller PROMs) är en förkortning för det engelska uttrycket "Patient Reported Outcome Measures", patientrapporterade utfallsmått, det vill säga hur patienterna själva upplever sin sjukdom och sin hälsa efter behandling eller annan intervention. Under 2011-2012 har flera utbildningsdagar genomförts inom ramen för PROMcenter. PROMcenter, ett samarbete i Sydöstra sjukvårdsregionen, har i uppdrag av Sveriges Kommuner och landsting (SKL) att utgöra en nationell resurs avseende PROM (Patient Reported Outcome Measures) inom Nationella Kvalitetsregister. Mål för hälsofrämjande förhållningssätt och sjukdomsförebyggande arbete, finns inom alla tre landstingen i regionen i någon mån. I den kartläggning av verksamheternas hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete som gjordes i regionen (bilaga 2) svarade över 80 procent i Östergötland att de har mål för hälsofrämjande förhållningssätt och sjukdomsförebyggande arbete. Motsvarande siffror för Jönköpings och Kalmar län var 75 respektive 69 procent. Landstinget i Jönköpings län har visionen För ett bra liv i ett attraktivt län och Bra folkhälsa som sitt första övergripande strategiska mål. Målet innebär att landstinget ska arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande för att stödja länsinvånarnas hälsa och livskvalitet. Man lyfter även betydelsen av att folkhälsoarbetet ska bedrivas i samarbete med berörda aktörer. En av Landstingets 31