Projekt finansierat av Sveriges Kommuner och Landsting: Försöksverksamhet för ett mer patientfokuserat och effektivt vårdflöde för diagnostik och åtgärd av misstänkta hudtumörer - SLUTRAPPORT - Mobil teledermatoskopi för snabbare och bättre prioritering av patienter med misstänkta hudtumörer Projektledare: John Paoli 1 Medarbetare: Alexander Börve 2, Johan Dahlén- Gyllencreutz 3, Eva Johansson 1, Carin Sandberg 1, Martin Gillstedt 1, Anette Aldenbratt 4, Karin Terstappen 3 1 Hudkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2 Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 3 Hudkliniken, Skaraborgs sjukhus 4 Vårdcentralen Mölnlycke - 1 december 2012 -
DEFINITIONER Teledermatologi innebär diagnostik av hudsjukdomar med hjälp av digitala fotografier skickade till en hudläkare för konsultation. 1 Dermatoskopi är en välbeprövad teknik som används av hudläkare för att öka den diagnostiska säkerheten vid bedömning av hudtumörer. 2,3 Ett dermatoskop är ett diagnostiskt verktyg med ett förstoringsglas och speciell belysning som tillåter avbildning av färger, strukturer och mönster inom överhuden samt översta delen av läderhuden. Teledermatoskopi är en vidareutveckling av teledermatologin. Vid teledermatoskopi skickas både kliniska fotografier samt dermatoskopibilder på hudtumörer för att ge ytterligare diagnostisk information till den bedömande hudläkaren. 4 En smartphone är en mobiltelefon med uppkoppling till internet samt med möjlighet till installation och användning av IT- applikationer. I telefonen kan kliniska och dermatoskopiska bilder skickas via Multimedia Messaging Service (MMS) eller e- mail. I detta projekt har vi istället använt en specialutvecklad applikation installerad i en smartphone för teledermatoskopi där man kan skicka bilderna direkt från telefonen till en dedikerad server. 2
SAMMANFATTNING I en försöksverksamhet finansierad av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har 20 vårdcentraler i Västra Götalandsregionen samt Hudklinikerna vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) och Skaraborgs sjukhus (SkaS) samarbetat under året med en ny form av remittering som kallas mobil teledermatoskopi. Med hjälp av den inbyggda kameran i en smartphone och ett anpassat dermatoskop (speciellt förstoringsglas med belysning) kan digitala remisser med bilder skickas direkt till hudläkare från vårdcentralerna via en specialutvecklad IT- applikation i telefonen. Hudläkare skickar remissvar direkt till distriktsläkarens mobiltelefon inom 24-48 timmar med en preliminär diagnos, besked om hur patienten kommer att prioriteras samt information om huruvida kirurgisk behandling är nödvändig eller inte. Preliminära resultat visar att mobil teledermatoskopi förkortar väntetiden för patienter med hudcancer att få sitt första besök hos hudläkare. Patienter med livshotande hudcancer kan också opereras betydligt tidigare tack vare metoden. Vidare kan de patienter som visar sig ha helt ofarliga hudförändringar få lugnande besked inom ett par dagar utan att behöva vänta i flera veckor eller månader. Slutligen ger metoden en möjlighet för distriktsläkare att vidareutbildas inom diagnostik av hudcancer samt bättre kommunikation mellan specialiteterna. 3
STARTLÄGE: KARTLÄGGNING AV PROCESSEN OCH BASLINJEMÄTNING All hudcancer (e.g. malignt melanom, skivepitelcancer och basalcellscancer) är botbar om diagnos och behandling erbjuds i god tid. Trots detta avlider ca 500 personer varje år i Sverige på grund av spridning av malignt melanom och ca 60 personer av skivepitelcancer. Incidensen av malignt melanom har ökat årligen under det senaste decenniet med över 4 % per år hos såväl män som kvinnor. Under samma period har incidensen av skivepitelcancer också ökat varje år med 4.7 % hos män och 6.7 % hos kvinnor. Sammanlagt drabbas idag över 2 800 svenskar av malignt melanom varje år, över 5 000 av skivepitelcancer och nästan 40 000 av basalcellscancer. 5,6 Skivepitelcancer har därmed ersatt koloncancer som den näst vanligaste cancerformen hos svenska män och kvinnor (basalcellscancer exkluderat) och malignt melanom är numera den sjätte vanligaste cancerformen. 6 Många olika specialister handlägger patienter med hudcancer: allmänläkare, hudläkare, onkologer, plastikkirurger, allmänkirurger, ÖNH- läkare, m fl. När distriktsläkare (DL) inom primärvården inte kan utesluta malignitet vid inspektion av en hudförändring remitteras patienten generellt till hudklinik för bedömning. Slutgiltig diagnos ställs alltså oftast hos hudläkare som också kan erbjuda lämplig kirurgisk, medicinsk eller destruktiv behandling. I enstaka fall får dock patienten remitteras vidare från hudläkare till annan specialist för högspecialiserad vård (t ex till onkolog för behandling av malignt melanom med spridd sjukdom). I denna vårdkedja står hudläkaren i centrum. Det är en modell som beskrevs år 2002 i Läkartidningen 7 och som idag används i hela Sverige. Hudläkare använder sig av en klinisk undersökning samt dermatoskopi (diagnostiskt verktyg med förstoringsglas och speciell belysning) för att bedöma misstänkta hudtumörer vilket ökar den diagnostiska säkerheten. Användning av dermatoskopi har också visat sig leda till högre kostnadseffektivitet inom vården. 3,8 Efter slutgiltig diagnostik hos hudläkare visar det sig att cirka en tredjedel av patienterna som remitteras från DL har elakartade hudtumörer. 9 Med incidensökningen av all hudcancer i Sverige har även medvetenheten hos befolkningen ökat om risken för att utveckla hudcancer. Det är därför inte oväntat att antalet patienter som söker till primärvården för bedömning av sina hudförändringar också ökar i snabb takt. Den naturliga konsekvensen av detta är förstås att antalet remisser till hudklinikerna ökar i samma proportioner. Till exempel har andelen inkomna remisser med tumörfrågeställning på samtliga hudkliniker i Västra Götalandsregionen (VGR) ökat från 30 % till 50 % de senaste 5-10 åren. Dessutom har antalet inkomna remisser med tumörfrågeställning till Hudkliniken, SU tredubblats under de senaste tio åren. Vidare har det totala antalet inkomna remisser till Hudkliniken, SU ökat från 10 981 remisser år 4
2008 till 14 333 år 2011 (en ökning på 30 %). Samma procentuella ökning noterades även mellan 2004 och 2008 på Skaraborgs sjukhus (SkaS) 9 där antalet inkomna tumörremisser också ökade med 40 % mellan 2008 och 2011. Trots den ökade belastningen på hudklinikernas mottagningar har de ekonomiska resurserna för att kunna handlägga alla dessa patienter minskat och antalet hudläkare i regionen är oförändrat. På Hudkliniken, SU har detta orsakat att vårdgarantin inte kan uppfyllas och remisser har fått säljas till privata vårdgivare för över 1,8 miljoner kronor år 2011-2012 (hittills). Det är därför nödvändigt att hitta moderna och innovativa metoder för att ändra på hudcancer- patienternas vårdprocess så att rätt patienter får sin diagnos och behandling i rätt tid. IDENTIFIERADE FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN I DIALOGEN MELLAN PRIMÄRVÅRD OCH HUDKLINIK DL i VGR ser dagligen hundratals patienter som söker för oklara hudförändringar. I vissa fall kan DL konstatera att hudförändringarna är helt godartade och lugnande besked kan lämnas till patienten. Men i många fall har distriktsläkaren svårt att avgöra om en eller flera hudförändringar är elakartade eller inte. Patienten bör då remitteras till en hudläkare för bedömning. Dagens pappersremisser innehåller endast en textbeskrivning av den misstänkta hudförändringen (i 99.5% av fallen bifogas inga bilder). 9 Den skickas per post till närmaste hudklinik. Hudläkare tar emot pappersremissen i snitt 4-5 dagar a efter besöket hos DL och gör en bedömning utifrån given information samt prioriterar patienten till ett besök inom antingen 2 veckor (prio 1), 4 veckor (prio 2) eller 12 veckor (prio 3, vårdgarantin i VGR). Generellt reserveras prio 1 för remisser där hög misstanke om malignt melanom eller skivepitelcancer förekommer, prio 2 för remisser med misstanke om förstadier till dessa cancerformer och prio 3 för övriga hudtumörer. Vid remissbedömningen försöker hudläkaren ange hur stor sannolikheten är att den beskrivna förändringen motsvarar en elakartad hudtumör eller inte. Dessvärre är remissens beskrivning av hudförändringen ofta otillräcklig för korrekt prioritering. En genomgång av hudtumörremisserna till Hudkliniken, SkaS visade att 25 % av dagens pappersremisser saknade frågeställning, 55 % saknade uppgift om tumörens storlek, 9 % saknade angivelse om tumörens lokalisation, 89 % saknade uppgift om tidigare behandling för hudtumör och 86 % saknade information om patientens övriga sjukdomar. 9 I pappersremisserna inskickade till Hudkliniken, SU saknades åtminstone en relevant klinisk uppgift om patienten eller den misstänkta tumören i 72 % av fallen. a Därför sker det dessvärre a Data från projektarbetet Standardremisser vid inremittering av hudtumörpatienter skrivet av läkarstudent Mia Dursun (Göteborgs Universitet) med Dr. John Paoli som handledare (2012). 5
att patienter blir felaktigt prioriterade. Patienter med malignt melanom kan i värsta fall vänta upp till tre månader för bedömning medan patienter med helt banala hudförändringar kan prioriteras till akuta besök av misstag. Vidare kan man sällan planera för kirurgisk åtgärd på första besöket för de patienter som kräver detta eftersom diagnosen är högst osäker vid bedömning av pappersremissen. Istället får många patienter kallas till minst två besök på sjukhuset, ett första besök för bedömning och ett återbesök för operation. Slutligen har det oftast gått flera månader innan remissvar med feedback om slutgiltig diagnos och handläggning har hunnit skickas till inremitterande DL. I jämförelse med andra specialiteter kan hudläkare genom den visuella diagnostiken ge patienter med exempelvis malignt melanom sin diagnos i tidigare stadium. Detta förbättrar prognosen avsevärt. 10 Idag finns det dock för få utbildade hudspecialister vilket innebär en minskad tillgäng- lighet till bästa möjliga vård. Ansvaret för den första bedömningen av misstänkta hudtumörer ligger istället hos DL som saknar den utbildning och de verktyg som är nödvändiga för att kunna ställa korrekt diagnos. Detta leder i sin tur till ökade kostnader för sjukvården i form av onödig provtagning på helt godartade hudförändringar inom primärvården. 8 Inom VGR har representanter från Sektorsrådet för Allmänmedicin, Sektorsrådet för Dermatologi och Venereologi samt Regionalt Cancercentrum Väst samarbetat under de senaste åren med hälso- och sjukvårdsstrateger från regionen för att hitta förbättringsområden i hudcancerpatienternas vårdkedja. Sammanfattningsvis har vi tillsammans identifierat två stora förbättringsområden. Först och främst vill vi hjälpa primärvården med att förbättra kvalitén och innehållet i tumörremisserna. Bättre information i remisserna kan sannolikt ge en mer korrekt prioritering och därmed snabbare handläggning av patienter med maligna hudtumörer. För det andra vill vi erbjuda DL vidareutbildning inom hudcancerdiagnostik inklusive användning av dermatoskopi. PLANERADE ÅTGÄRDER FÖR SNABBARE OCH SÄKRARE PRIORITERING AV HUDCANCERREMISSER Försöksverksamheten har som syfte att förbättra remisserna som skickas från DL till hudläkare genom att standardisera textinnehållet samt skapa ett system för att kliniska och dermatoskopiska bilder alltid kan bifogas. För att åstadkomma detta digitaliseras remitteringsprocessen helt. Metoden ger hudläkaren möjlighet att kunna ge feedback till inremitterande DL inom bara några timmar med en preliminär diagnos och en beskrivning av de kliniska och dermatoskopiska fynden som har föranlett diagnosmisstanken. På så vis skapar metoden lösningar för båda förbättringsområden som beskrivs ovan. Till skillnad från dagens pappersremisser kan dessa digitala remisser innebära att en 6
mer korrekt prioritering av remissen kan göras samt att diagnos och behandling ges redan på patientens första besök hos hudläkaren i högre utsträckning. Den nya remitteringsprocessen bygger på en metod som kallas mobil teledermatoskopi. Teledermatoskopi (TD) är en metod som tillåter diagnostik av hudsjukdomar med hjälp av att digitala kliniska och dermatoskopiska fotografier skickas till en hudläkare för konsultation utan att denne träffar patienten personligen (på engelska face- to- face, FTF). Traditionellt har sådana telemedicinska system använt sig av digitalkameror kopplade till datorer för att skicka bilderna men idag kan detta göras via så kallade smarta mobiltelefoner ( smartphones ) med inbyggda digitalkameror och IT- applikationer. I januari 2012 kontaktas 20 vårdcentraler i VGR som historiskt sett hade varit viktiga leverantörer av tumörremisser till eller haft samarbeten tidigare med Hudklinikerna på SU och SkaS. Tjugo vårdcentraler (12 i SUs och 8 i SkaS upptagningsområden) förses med en smartphone (iphone 4) och ett dermatoskop som är specialanpassat för att kunna kopplas till denna smartphone (Fotofinder Handyscope ). IT- applikationen idoc24 som används för att skicka de digitala TD- remisserna installeras i dessa smartphones i förväg. IT- applikationen ( appen ) tillåter överföring av två bilder (en klinisk och en dermatoskopisk bild) samt standardiserad text med relevanta kliniska uppgifter om patienten och den misstänkta tumören på ett anonymt (avidentifierat utan namn eller personnummer) och säkert sätt via mobiltelefonen. Varje inskickad TD- remiss resulterar i ett unikt 8- siffrigt ärendenummer kopplat till patientfallet. TD- remissen tas emot av en internetplattform (Tele- Dermis ) som ligger på en dedikerad svensk server. Bedömande hudläkare på SU och SkaS (två på varje klinik) får omedelbart ett mail där det anges att ett nytt fall har kommit in plus en länk till servern där man kan logga in och bedöma fallet direkt. Vid bedömning av TD- remissen anger hudläkaren en misstänkt diagnos, förslag på behandling (om nödvändigt) och en prioriteringsgrad (prio 1-3, enligt ovan). Dessutom lämnas en beskrivning av de kliniska och/eller dermatoskopiska fynden som föranleder den diagnostiska misstanken som man har angivit. TD- remissen besvaras i regel inom 24-48 timmar. Processens IT- lösning visas i Figur 1 på nästa sida. DL på samtliga deltagande vårdcentraler erhåller en kort utbildning före uppstart av försöksverk- samheten för att lära sig att använda tekniken. För att skicka en TD- remiss behöver DL bara öppna applikationen i sin smartphone och följa instruktionerna. Applikationen uppmanar DL att ta en översiktsbild bild med telefonens inbyggda digitalkamera. Sedan tas en dermatoskopibild genom att 7
koppla på det specialanpassade dermatoskopet. DL fyller sedan i ett kort standardiserat formulär med följande uppgifter: läkarens namn och klinik, patientens ålder och kön, en klinisk beskrivning av tumören, hur länge den har funnits, om den ändrar sig, dess storlek, lokalisation, vilka symtom den orsakar, annan tidigare hudcancer, ärftlighet för hudcancer och eventuell övrig relevant information. Slutligen klickar DL på sänd och remissen är tillgänglig för bedömning på Tele- Dermis server. Hudläkaren kan välja ett av flera standardsvar från en lista där man anger: 1) om tumören är godartad, elakartad eller oklar; 2) om patienten kommer att ges hög, medelhög eller låg prioritet samt 3) om patienten behöver operation, annan typ av behandling eller endast kommer att kallas för att säkerställa en godartad diagnos. Svaret kan justeras och individualiseras så mycket man önskar. En specifik diagnos och en beskrivning av de kliniska och dermatoskopiska fynden läggs till. Hudläkaren avslutar sin del i processen genom att klicka på knappen besvara och inom några sekunder har DL remissvaret i sin smartphone. Figur 1. Den teknologiska utrustningen som används av DL för att skicka mobila TD- remisser innefattar: a) en smartphone (iphone 4 ) med IT- applikationen idoc24 som visas på skärmen; b) ett specialanpassat dermatoskop (Fotofinder Handyscope ) med LED- belysning; c) dermatoskopet kopplat till telefonen som visar en dermatoskopisk bild av ett benignt nevus (godartat födelsemärke ) samt d) en hudläkare som bedömer en inkommen TD- remiss på den internetbaserade plattformen Tele- Dermis. Personuppgifter kan skickas via applikationen genom att kryptera information som skickas direkt mellan två enheter via säkerhetsmekanismen SSL (secure socket layer) men i studien måste TD- remissen skickas anonymt. Personuppgifter krävs dock för att kunna kalla patienten till motsvarande hudklinik för bedömning. Därför måste DL avsluta remitteringsprocessen genom att faxa en vanlig pappersremiss till hudkliniken med patientens personuppgifter och den 8- siffriga patientkoden. På hudkliniken kan man därefter enkelt skriva ut hela TD- remissen inklusive hudläkarens 8
remissbedömning med hjälp av en särskild applikation på idoc24 s hemsida (www.idoc24.se). Remissen registreras i bokningssystemet på sedvanligt vis på Hudkliniken, SU eller SkaS och kallelse skickas till patienten för läkarbesök hos hudspecialist inom ramen för prioriteringen. Varje vecka görs en genomgång av samtliga inskickade TD- remisser för att bekräfta att pappersremissen har faxats så att patienten bevakas. Tekniker på idoc24 är tillgängliga dygnet runt vid behov av teknisk support. FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN SOM TESTAS OCH INFÖRS I EGNA VERKSAMHETEN Genom att införa mobila TD- remisser som ett alternativ till dagens pappersremisser i vår verksamhet på hudklikerna på SU och SkaS samt de 20 deltagande vårdcentralerna i VGR förväntar vi kunna testa flera förbättringsområden. De förbättringar som vi förväntar oss att se i samband med denna försöksverksamhet är: Att onödig väntetid för diagnos och behandling av patienter som visar sig ha malignt melanom eller skivepitelcancer minskas. Att en större andel patienter kan erbjudas kirurgisk behandling när detta bedöms vara nödvändigt på deras första besök hos hudläkare med fördelen att såväl patienten som hudsjukvården undviker onödiga extra besök. Att en säkrare prioritering av de tumörremisser som skickas till hudspecialist från DL kan ges. Att snabbare besked om diagnos och eventuell behandling kan lämnas till patienten och inremitterande DL. Att DL får utbildning i diagnostik av hudtumörer. FÖRBÄTTRINGAR SOM UTVÄRDERAS MED VETENSKAPLIG KOMPETENS Försöksverksamheten som presenteras ovan med remittering av patienter med misstanke om hudcancer från primärvård till hudspecialist med hjälp av mobil TD utvärderas även som forskningsprojekt vid Sahlgrenska akademin (Göteborgs Universitet). Syftet är att studera metodens patientsäkerhet, analysera fördelar och nackdelar för patienterna och sjukvården samt beräkna potentiella besparingar för bägge parter. Studieprotokoll och etikansökan skickades till Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg parallellt med ansökan om att starta denna försöksverksamhet 9
med stöd från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Etikansökan godkändes den 22 november 2011 (diarienummer: 853-11). I försöksverksamheten och därmed även i forskningsprojektet erbjuds inklusion till samtliga patienter 18 år som söker på de 20 utvalda vårdcentralerna under perioden 1 januari- 31 december 2012 och som vid besök hos DL visar upp en eller flera misstänkta hudtumörer som kräver remiss till hudspecialist vid Hudkliniken, SU eller SkaS. Under den här perioden beräknar vi kunna inkludera upp till 950 patienter inremitterade via TD vilket också är tillräckligt stort antal patienter för att se statistiskt signifikanta skillnader mellan studiegrupperna. Kontrollgruppen består av lika många konsekutiva patienter remitterade via vanliga pappersremisser till Hudkliniken, SU (ca 600 patienter) och SkaS (ca 350 patienter) under del av samma tidsperiod. Samtliga forskningspersoner skall ha givit sitt samtycke till deltagande efter skriftlig och muntlig information om studien. Efter inklusion i studien kodas patientens identitet med det 8- siffriga ärendenumret som skapas av applikationen. Uppgifterna i patientens elektroniska journal är sekretesskyddade och ingen obehörig har tillgång till studiedata. Sedvanlig patientjournal upprättas när patienten har besökt DL respektive hudläkare. Data angående slutgiltig diagnos och eventuella åtgärder samlas in från patientjournalen efter besök på hudklinikerna. Utfallet för bägge patientgrupper (TD- remisser vs pappersremisser) jämförs. Data angående diagnos, prioritering och handläggningsförslag för patienterna inremitterade via TD samlas in från informationen som lagras på Tele- Dermis server och jämförs med slutgiltig diagnos och behandling som journalförs av hudläkaren som sedan träffar patienten personligen (FTF). Som slutgiltig diagnos räknas antingen den kliniska diagnosen som ställs av FTF- hudläkaren om inget vävnadsprov tas eller den histopatologiska (mikroskopiska) diagnosen om ett vävnadsprov tas eller kirurgiskt avlägsnande genomförs. För patienter inremitterade med vanliga pappersremisser kommer samma variabler som bedöms i TD- remisserna att analyseras (förutom preliminär diagnos som inte är möjlig). Främsta målen med studien och försöksverksamheten är att patienter med maligna hudtumörer får sin diagnos tidigare med hjälp av TD- remisserna och att kirurgisk behandling kan erbjudas på första besöket i högre utsträckning. Tiden det tar för patienter med malignt melanom och skivepitelcancer i bägge grupperna att bli bedömda och behandlade av hudläkare jämförs. Utöver de möjliga tidsskill- 10
naderna analyseras även skillnader mellan grupperna avseende andelen patienter med tumörer som kräver kirurgisk åtgärd som kan erbjudas denna behandling på sitt första besök hos hudläkare. Detta motsvarar med andra ord onödiga extra besök som kan undvikas inom hudsjukvården. För att kunna åstadkomma ovanstående mål måste prioriteringen av remisserna bli mer korrekt. För att jämföra hur korrekt prioriteringen av TD- och pappersremisserna är används vissa regler. Prioriteringen kan bedömas vara helt korrekt, ett steg för hög eller för låg men även två steg för hög eller för låg. Helt korrekt prioritering är den andelen remisser där rätt prioriteringsgrad anges, d v s en prioritet som motsvarar de diagnoser som anses behöva komma till hudläkare inom den tidsperioden (exempelvis malignt melanom inom 0-2 veckor eller basalcellscancer inom 4-12 veckor). Ett steg för hög prioritering är till exempel ett förstadium till skivepitelcancer (skivepitelcancer in situ) som prioriteras till besök inom 0-2 veckor (prio 1) istället för inom 2-4 veckor (prio 2). Motsatsen är ett steg för låg prioritering (till exempel en patient med malignt melanom som ges prio 2 istället för prio 1). Två steg för hög prioritering är de fall där akut prioritering (prio 1) ges till tumörer som endast borde ha prioriterats till besök inom vårdgarantin (prio 3). Slutligen är två steg för låg prioritering det allvarligaste felet då patienter med maligna melanom eller skivepitelcancer ges prio 3 istället för prio 1. För att utvärdera metodens patientsäkerhet kallas alla forskningspersoner till ett besök FTF med hudläkare även om tumören i TD- remissen bedöms vara helt godartad. Även om det är relativt osannolikt så kan bedömning av TD- remisser potentiellt leda till att elakartade tumörer felaktigt tolkas som godartade av hudläkare. Studier har dock visat att detta sällan inträffar. 11,12 En annan fördel med detta är att man även kan studera i hur stor utsträckning maligna bifynd hittas hos studiepatienterna. Ibland upptäcks nämligen en eller flera andra elakartade tumörer än den som patienten är remitterad för när patienter väl undersöks av hudläkare FTF som i regel alltid erbjuder en helkroppsundersökning. 13 Vi bedömer även hur snabbt DL (och därmed patienten) kan få återkoppling på den preliminära diagnosen samt eventuella behandlingsåtgärder som planeras. För detta jämförs den tid det tar för deltagande hudläkare att besvara TD- remisserna med den tid det tar för det första remissvaret att skickas till DL efter ett vanligt första besök hos hudläkare hos patienterna i pappersremissgruppen. Slutligen utreder vi hur DL upplever användningen och nyttan av TD- remitteringsprocessen. För detta används en enkät med flervalsfrågor som skickas ut till alla DL som inkluderar patienter i studien och 11
som besvaras online. I enkäten ingår frågor om hur pass användarvänlig tekniken är, hur lång tid det tar att skicka TD- remissen, hur remissvaren upplevs, hur värdefull den kliniska och dermatoskopiska beskrivningen är för deras vidareutbildning och om de ser potentiella förbättringsområden i IT- lösningen. VAD VISAR UTVÄRDERINGEN HITTILLS I denna slutrapport redovisas preliminära resultat från studien/försöksverksamheten. Vi har hittills inkluderat 747 patienter inremitterade via TD (nedan kallad TD- gruppen) och 880 patienter inremitterade med traditionell pappersremiss (nedan kallad kontrollgruppen). En stor andel av dessa patienter har ännu inte varit på besök hos hudläkare. Därför presenteras endast vissa data angående alla inkluderade patienter. Antal deltagande distriktsläkare och tid till remissvar Totalt 122 DL (63 från SUs upptagningsområde och 59 från SkaS upptagningsområde) på de 20 deltagande vårdcentralerna som deltar i studien har hittills använt TD- lösningen. I snitt har 6 DL per vårdcentral inkluderat åtminstone en patient. Medianantalet TD- remisser skickade per DL är 3. Av de 747 TD- remisser inkluderade hittills bedömdes och besvarades 746 (99,9%) inom 48 timmar och 732 (98 %) besvarades inom 24 timmar av de fyra hudläkarna på SU och SkaS som deltog i studien. I snitt skickades remissvar till inremitterande DL via TD inom 223 minuter (95% CI, 200-246 minuter), vilket är strax under 4 timmar. Mediantiden för remissvar var 106 minuter, med andra ord under 2 timmar. Tabell 1. Antal patienter i TD- och kontrollgrupperna som remitterats till respektive Hudklinik samt varit på åtminstone ett första läkarbesök hos hudläkare. Hudklinik Patienter i TD- gruppen Patienter i kontrollgruppen Totalt SU 214 118 332 SkaS 130 180 310 SU & SkaS 344 298 642 Data rörande alla patienter som har varit på ett eller flera besök hos hudläkare Totalt 642 patienter har varit på ett eller flera läkarbesök på Hudkliniken, SU eller SkaS och har därmed åtminstone fått en klinisk diagnos. Fördelningen av patienterna per klinik visas ovan i Tabell 12
1. Sammanlagt presenteras data från 344 patienter inremitterade via TD (nedan kallad TD- gruppen) och 298 patienter inremitterade med traditionell pappersremiss (nedan kallad kontrollgruppen). Medianåldern på de 344 patienterna i TD- gruppen var 57 år vilket var signifikant yngre än medianåldern på 62 år hos de 298 patienterna i kontrollgruppen. Det var dock liknande könsfördelning mellan patienterna i TD- gruppen (60 % kvinnor, 40 % män) och i kontrollgruppen (57 % kvinnor, 43 % män). Fördelningen av slutdiagnoser som ställdes antingen efter hudläkarens kliniska bedömning eller efter histopatologisk undersökning varierade i vissa fall mellan grupperna (Tabell 2). I TD- gruppen fanns signifikant fler patienter med benigna nevi medan det var signifikant fler patienter med aktiniska keratoser (mycket tidiga förstadier till skivepitelcancer) i kontrollgruppen. Man såg även en trend mot att fler patienter med maligna melanom in situ (förstadier till melanom), dysplastiska nevi och seborrhoiska keratoser hittades i TD- gruppen även om skillnaderna inte var statistiskt signifikanta. Att färre patienter med aktiniska keratoser inkluderades i TD- gruppen kan eventuellt bero på att dessa oftast är multipla och att TD- remisser är bättre anpassade för att beskriva/avbilda enskilda suspekta hudtumörer. Den högre andelen pigmenterade hudtumörer (e.g. benigna nevi, dysplastiska nevi och seborrhoiska keratoser) kan eventuellt förklaras av att inremitterande DL utnyttjar TD- tekniken för att få en second opinion på sådana lesioner som de i vanliga fall hade opererat bort för säkerhets skull. I så fall skulle det kunna innebära ett sätt att minska onödigt lidande för patienterna samt minska kostnaderna och belastningen på sjukhusens patologiavdelningar. Tabell 2. Fördelning av slutdiagnoser för TD- respektive kontrollgruppen. Diagnos TD- gruppen Kontrollgruppen Malignt melanom 10 (3 %) 8 (3 %) Malignt melanom in situ* 10 (3 %) 3 (1 %) Skivepitelcancer (inklusive keratoakantom) 6 (2 %) 6 (2 %) Skivepitelcancer in situ* 3 (1 %) 2 (1 %) Aktinisk keratos 25 (7 %) 70 (24 %) Basalcellscancer 48 (14 %) 46 (16 %) Dysplastiskt nevus** 42 (13 %) 23 (8 %) Benignt nevus 90 (27 %) 46 (16 %) Seborrhoisk keratos 62 (19 %) 38 (13 %) Övriga diagnoser 48 (11 %) 56 (16 %) Totalt 344 (100 %) 298 (100 %) * Malignt melanom in situ och skivepitelcancer in situ är förstadier till malignt melanom respektive skivepitelcancer. Malignt melanom in situ bör alltid behandlas med kirurgisk excision medan skivepitelcancer in situ kan behandlas med olika metoder förutom kirurgi. ** Dysplastiskt nevus (även kallat atypiskt nevus) är ett oregelbundet pigmenterat födelsemärke som ofta är större än andra benigna nevi. Dysplastiska nevi är godartade men patienter med multipla sådana kan löpa aningen större risk att utveckla malignt melanom. Det finns även så kallade gravt dysplastiska nevi som hos äldre individer bör betraktas som ett förstadium till malignt melanom. 13
Prioritering av remisser Före vi presenterar data kring skillnaderna i hur pass korrekt prioriteringen var mellan TD- och kontrollgrupperna bör man poängtera att remissbedömningen traditionellt sett sker lite annorlunda på hudklinikerna på SU och SkaS. På SkaS prioriteras den stora majoriteten av tumörremisserna som prio 1-2. Detta beror på att man där även prioriterar patienter med basalcellscancer och aktiniska keratoser som prio 2 till skillnad från prioriteringsreglerna i denna studie där dessa diagnoser ges prio 3. På SU har man däremot traditionellt sett använt samma prioriteringsregler som används vid bedömning av alla TD- remisser i denna studie. Vi har analyserat andelen TD- remisser och pappersremisser (kontrollgruppen) som var helt korrekt prioriterade, ett eller två steg för högt prioriterade samt ett eller två steg för lågt prioriterade. På SU sker det en tydlig förbättring i SUs prioritering då endast 9.5 % av TD- remisserna prioriteras två steg för högt jämfört med 18.9 % av pappersremisserna. Som nämnt ovan kan vi inte jämföra SkaS TD- och kontrollgrupper med varandra i dessa avseenden med full rättvisa men andelen TD- remisser som prioriterades två steg för högt var endast 12.5 % jämfört med 34.8 % av pappersremisserna. Följden av denna förbättring i remissprioriteringen är att färre akuta tider försvinner i onödan med hjälp av TD- remisserna. På både SU och SkaS är TD- remisserna antingen korrekt prioriterade eller endast ett steg för högt prioriterade i 89.5 % respektive 85.0 % av fallen medan motsvarande siffror i kontrollgruppen är 79.2% respektive 65.2%. Det är dock positivt att notera att det är mycket ovanligt med för lågt prioriterade remisser oavsett remisstyp och klinik. Operation direkt I TD- gruppen prioriterades 95 patienter till operation direkt på första besöket. Bland de 95 hudförändringarna som opererades bort i dessa fall var 48 maligna tumörer (50.5 %) och 21 var s k dysplastiska nevi (22.1 %) som kan vara svåra att skilja från maligna melanom. Tack vare TD- remisserna kunde 8 av 10 patienter med malignt melanom och 9 av 10 patienter med malignt melanom in situ erhålla den nödvändiga kirurgiska behandlingen på sitt första besök hos hudläkare i jämförelse med 0 av 8 patienter med malignt melanom och 0 av 3 patienter med malignt melanom in situ i kontrollgruppen. På liknande sätt kunde även 5 av 6 patienter med skivepitelcancer eller keratoakantom (en variant av skivepitelcancer som också kräver kirurgi) opereras direkt jämfört med bara 1 av 6 i kontrollgruppen. Vidare blev 22 av 48 patienter med basalcellscancer åtgärdade med operation på första besöket i TD- gruppen medan endast 7 av 46 patienter blev det i kontrollgruppen. Patienter i TD- gruppen som visade sig ha malignt melanom, malignt melanom in situ eller basalcellscancer krävde därmed signifikant lägre antal besök än patienter med samma diagnoser i 14
kontrollgruppen. För patienter med skivepitelcancer sågs en klar trend mot färre antal besök men statistisk signifikans uppnåddes sannolikt inte på grund av det låga antalet patienter med denna diagnos. För övriga diagnoser som exempelvis benigna eller dysplastiska nevi (olika varianter av godartade födelsemärken ) observerades inga signifikanta skillnader. Det bör även nämnas här att man på Hudkliniken, SU och SkaS parallellt med denna försöksverksamhet även har utvecklat ett nytt vårdflöde för tumörpatienter baserat på en LEAN- baserad modell från Hudkliniken, Skånes universitetssjukhus. Tre dagar i veckan på SU och en dag i veckan på SkaS hudkliniker erbjuds en speciell tumörmottagning kallad One Stop Clinic där man har som mål att patienterna skall få både diagnos och definitiv behandling (om nödvändigt) på det första besöket i så stor utsträckning som möjligt. Mottagningen genomförs i team med tre läkare, en sjuksköterska och två undersköterskor som träffar 25-35 patienter på en förmiddag. På vanliga tumörmottagningar har man sällan tid för att behandla de patienter som visar sig ha en tumör som kräver operation, biopsi (vävnadsprov) eller annan kirurgisk behandling (t ex kan man skrapa och bränna eller skrapa och frysa bort vissa ytliga hudtumörer). Under en One Stop Clinic kan läkaren dock oftast erbjuda detta eftersom övriga teamet fortsätter att jobba vidare med de andra patienterna under tiden ingreppet utförs av en av de tre läkarna. Detta arbetssätt undviker många onödiga återbesök och minskar även den administrativa bördan som dessa orsakar i form av dokumentation, av- och ombokningar, kallelser, osv. Vi tror att denna typ av mottagning kan vara mycket lämplig att kombinera med TD- remittering. Exempelvis kan patienter med hudtumörer som man bedömer kommer att behöva en tidskrävande frysbehandling planeras in på denna typ av mottagning. Patienter med oklara hudtumörer kan också med fördel bokas till dessa mottagningar i de fall man inte helt kan utesluta att operation krävs men där man inte heller vill boka upp en lång operationstid i onödan. Tid till diagnos och behandling Tiden i antal dagar som det tar från det att remissen skickas från vårdcentralen till dess att patienten får träffa hudläkaren på ett första besök FTF är i snitt 47 dagar för patienter inremitterade med pappersremiss och 55 dagar för de med TD- remiss. Man ser inga signifikanta skillnader i antalet dagar patienter med godartade diagnoser och mindre elakartade hudtumörer (prio 3) får vänta i respektive grupp. I Tabell 3 presenteras antalet dagar i snitt det tog för patienter med olika maligna hudtumörer i TD- respektive kontrollgruppen (prio 1 och 2) att få sitt första besök hos hudläkare samt att bli opererad (när kirurgi krävdes). När man analyserade väntetiden för alla patienter med maligna hudtumörer (malignt melanom, malignt melanom in situ, skivepitelcancer eller skivepitelcancer in situ) var det statistiskt signifikant kortare väntetider till första besöket hos 15
hudläkare i TD- gruppen jämfört med kontrollgruppen. Desto viktigare är det faktum att patienter med malignt melanom och malignt melanom in situ opererades inom 2 veckor i snitt tack vare TD- remisserna jämfört med 6 respektive 9 veckor för patienter med samma diagnoser i kontrollgruppen. Patienter med skivepitelcancer i TD- gruppen opererades dessutom nästan dubbelt så tidigt som de i kontrollgruppen. Tabell 3. Medeltal dagar till första besök respektive kirurgisk behandling för olika maligna hudtumörer i TD- gruppen respektive kontrollgruppen. Tid Grupp MM MM in situ SCC* SCC in situ Till första besök TD 9,4 14,0 10,4 22.3 Kontroll 25,3 14,1 17,7 30,0 TD 13,7 14,9 23,2 - Till operation Kontroll 45,9 64,7 40,2 - MM, Malignt melanom; SCC*, skivepitelcancer (inklusive keratoakantom, variant av SCC). Att melanompatienter kommer till operation så tidigt som möjligt kan vara helt avgörande för deras prognos. Vid malignt melanom är tumörtjockleken uppmätt i mm den viktigaste prognostiska faktorn (ju tunnare desto bättre prognos). Maligna melanom kan växa mellan 0,1 till 0,5 mm i djupled varje månad beroende på typen av tumör. 14 I september 2012 publicerades en artikel från Spanien som bevisade att teledermatologi för prioritering av patienter med misstanke om hudcancer leder till en bättre prognos hos de patienter som visar sig ha malignt melanom. I studien var tumörerna i snitt 1,06 mm i tjocklek i teledermatologigruppen i jämförelse med 1,64 mm hos de patienter som skickades in med vanlig pappersremiss. Detta kan teoretiskt innebära en 10- årsöverlevnad för dessa patienter på ca 95 % istället för 80 %. I ett land som Sverige skulle detta motsvara hundratals räddade liv. I studien hittade man även signifikant fler patienter med malignt melanom in situ i teledermatologigruppen. 15 Patienter med malignt melanom in situ kan betraktas som helt botade efter ett enkelt kirurgiskt ingrepp utfört i rätt tid. Maligna bifynd Maligna bifynd definieras som de maligna hudtumörer som hittas hos patienter utöver den eller de tumörer som nämns i remissen från DL. Dessa bifynd hittas vid besöket hos hudläkare oftast tack vare att man utför en helkroppsundersökning. Bland de 642 patienterna i TD- och kontrollgrupperna hittades 78 maligna bifynd, vilket motsvarar 12 % av försökspersonerna. Bifynden var jämnt fördelade mellan grupperna. Den stora majoriteten av de maligna bifynden var aktiniska keratoser (36 patienter) och basalcellscancer (35 patienter). Det hittades dock även två patienter med malignt 16
melanom som bifynd i kontrollgruppen och fyra patienter med malignt melanom in situ som bifynd i TD- gruppen. Vissa maligna bifynd hade potentiellt kunnat missas om patienter i TD- gruppen inte hade blivit kallade till besök hos hudläkare för att de råkade ha en tillsynes helt godartad hudförändring beskriven i sin TD- remiss. Den här risken skulle dock kunna minimeras om DL alltid erbjuder en helkroppsundersökning till de patienter som söker till primärvården för en eller flera misstänkta hudförändringar. Distriktsläkares syn på TD- remisser Vi lyckades få mailadresser till 90 av de 122 DL som använt idoc24 s applikation för TD- remittering av hudcancerpatienter. Dessa 90 DL skickades en länk till online- enkäten om fördelarna och nackdelarna med TD- remittering och denna besvarades av 56 DL (svarsfrekvens 62 %). Hälften av dessa DL var specialistläkare och den andra hälften var underläkare. Alla 56 DL bedömde att tekniken var mycket enkel (61 %) eller relativt enkel (39 %) att använda. Inga DL tyckte att det var svårt att använda applikationen. Bland de 22 DL som tyckte att tekniken var relativt enkel upplevde 16 att det kunde vara svårt att ta bra bilder och 6 att det var svårt att följa instruktionerna. Vid förfrågan om hur tekniken fungerade svarade 23 % att den fungerade perfekt, 64 % att det fungerade bra men med enstaka tekniska problem och 13 % att de ofta upplevde tekniska problem. Det absolut vanligaste tekniska problemet som har rapporterats är otillräcklig 3G- täckning i vissa rum på vissa vårdcentraler vilket har orsakat att TD- remissen inte kunde skickas. Detta har kunnat lösas genom att installera en trådlös internetuppkoppling (wifi) i deras lokaler eller genom att skicka remissen från ett rum med bättre 3G- täckning. Tiden det tar att skicka en TD- remiss via applikationen är varierande. Enligt 7 % av DL tar det mindre än 2 minuter, för 18 % tar det 2-5 minuter, för 43 % tar det 5-10 minuter och 32 % tar det mer än 10 minuter. I enkäten löd frågan: Hur lång tid tar det att ta bilder, fylla i text och skicka in en remiss via appen?. Författarnas egen upplevelse är att det tar maximalt 2-3 minuter att utföra dessa steg. Det är därför oklart om vissa DL kanske har missförstått frågan och räknar med tiden det tar för att undersöka patienten och ta anamnes. En annan förklaring kan förstås vara att DL som endast använt tekniken 1-2 gånger kanske inte har hunnit bli vana med tekniken. Majoriteten av DL (59 %) hade aldrig avstått från att använda tekniken om de hade en patient framför sig som uppfyllde inklusionskriterierna för studien. Tolv av de 23 DL som någon gång hade avstått från TD- remittering angav anledningen. De vanligaste anledningarna var tidsbrist och dålig 3G- täckning. Problemet med 3G- täckningen har kommenterats ovan. Vad gäller tidsbristen bör man ta hänsyn till att i studiesammanhang krävs det ca 10 extra minuter för att informera patienten om 17
studien både muntligt och skriftligt samt att inhämta samtycke till deltagande. Denna tidsfördröjning försvinner om man inför metoden utanför studien/försöksverksamheten. Trettiosex DL (68 %) upplevde att remissvaren de fick med TD- remisserna var bättre än svaren man fick med pappersremisserna medan 20 DL (32 %) upplevde att remissvaren hade samma kvalitet oavsett metod. Inga DL tyckte att kvaliteten på remissvaren var sämre med TD- tekniken. Vad gäller återkopplingen med en dermatoskopisk beskrivning i remissvaren, upplevdes detta som mycket lärorikt och av stor nytta av 71 % och av viss nytta av övriga 29 %. Utveckling av TD- remisserna Genom försöksverksamheten och enkäten till DL har vi även fått erfarenhet och bra återkoppling om möjliga förbättringar som kan införas och utvecklas i framtiden. Nedan följer de vanligaste förbättrings- och utvecklingsområden som noterades av DL (i fetstil) och våra förslag på hur dessa kan åtgärdas: Problem med 3G- täckningen. För ett par hundra kronor i månaden kan vårdcentraler installera ett trådlöst nätverk som eliminerar problemet. Denna internetuppkoppling skulle även kunna användas för andra ändamål av patienterna (underhållning i väntrummet) och av personalen (idag använder 80 % av alla läkare smartphones bland annat för att söka medicinsk information om sjukdomar, läkemedel och dylikt b ). Inklusion i studien tar mycket tid. Patientinformation och inhämtning av samtycke till deltagande i studien krävs endast under studieperioden. Om metoden införs i den kliniska vardagen försvinner detta krav och därmed tidsfördröjningen som detta orsakar. Känns onödigt att behöva faxa remissen. Utanför studiesammanhang kan personuppgifter även skickas via applikationen utan att strida mot personuppgiftslagen genom att kryptera informationen med säkerhetsmekanismen SSL (secure socket layer). Besvärligt att skicka flera remisser om patienten har mer än en tumör. I framtiden kan man utveckla applikationen för att kunna skicka fler bilder och därmed kunna skicka mer än en tumör per remiss. För många obligatoriska fält att fylla i. Formuläret i applikationen med den kliniska informationen om tumören är utformad efter den standardremiss som är rekommenderad av Sektorsrådet för Allmänmedicin och Sektorsrådet för Dermatologi och Venereologi (bilaga 2). 9 Vi anser därför att detta inte bör ändras för att inte försämra kvalitén på remissernas innehåll. Önskvärt att även kunna remittera in andra hudpatienter via applikationen. Detta är absolut en b Enligt Jackson & Coker Industry Report från 2011 Special Report: Apps, Doctors, and Digital Devices : http://www.jacksoncoker.com/physician- career- resources/newsletters/monthlymain/des/apps.aspx 18
möjlighet och något som vi redan har börjat arbeta med inom projektgruppen. Vi planerar en ny studie där patienter med vilken hudsjukdom som helst (t ex akne, psoriasis, eksem eller läkemedelsutslag) kan remitteras via applikationen. Ovana med iphone, svårt att knappa in information på litet tangentbord. Utbildning gavs till samtliga vårdcentraler i samband med uppstart av försöksverksamheten och en lathund med instruktionerna delades ut för de som behövde en påminnelse. Det är förståeligt att DL som missade utbildningen och/eller de som aldrig har använt en smartphone tidigare upplever vissa problem i början. Vi är dock övertygade om att alla kan lära sig att hantera applikationen inom relativt kort tid. Det är svårt att lösa problemet med det lilla tangentbordet på telefonen. Man skulle kunna utveckla applikationen för att även fungera på en surfplatta (t ex ipad ) som har betydligt större tangentbord och inbyggd digitalkamera, men tyvärr finns ännu inget dermatoskop som kan kopplas till en surfplatta. Denna lösning skulle däremot kunna användas för att remittera patienter med andra hudsjukdomar. Önskemål om ytterligare undervisning i dermatoskopi. Det verkar uppenbarligen finnas intresse inom primärvården att lära sig dermatoskopi vilket är mycket positivt. Flera studier har visat att DL kan förbättra sin diagnostiska säkerhet efter utbildning i dermatoskopi. 16,17 Nyligen har man i Australien även visat att DL som regelbundet använder sig av dermatoskopi utför betydligt färre onödiga kirurgiska ingrepp på godartade hudförändringar. 18 Vidare är utbildning av DL i dermatoskopi ett av målen som vi har satt upp i VGRs Handlingsplan för tidig diagnostik för maligna hudtumörer. 9 Modellen som föreslås är att erbjuda DL auskultation på specifika tumörmottagningar på samtliga hudkliniker i VGR. Onödigt med besök hos hudläkare om tumören bedöms vara helt benign. Det skulle bespara ännu fler onödiga besök på sjukhuset om patienter som bedöms ha helt godartade hudförändringar i TD- remissen slipper komma till hudläkare. Anledningen till att detta är obligatoriskt i studien är att vi vill utvärdera hur patientsäker metoden är. Det har förekommit i TD- studier att enstaka patienter med maligna melanom av misstag bedöms ha benigna hudtumörer. 19,20 Om metoden visar sig vara tillförlitlig skulle det dock finnas stora möjligheter till besparingar om patienter med lesioner som bedöms vara godartade slipper besöket hos hudläkare. Studier har visat att 20-50 % av besöken hos hudläkare är undvikbara med hjälp av teledermatologi. 21,22 Inte alltid lätt att få bra bildkvalitet. Vår erfarenhet hittills är att nästan alla TD- remisser har bilder med tillräcklig kvalitet för att hudläkaren skall kunna ange en preliminär diagnos. Generellt sätt är dermatoskopibilderna av god kvalitet och korrekt fokuserade. De kliniska bilderna har något mer varierande bildkvalitet. Förmodligen beror detta på att de dermatoskopiska bilderna 19
tas med dermatoskopet i kontakt med huden vilket ger en något mer standardiserad fokusering till skillnad från de vanliga kliniska bilderna där användaren måste peka manuellt på telefonens skärm för att få autofokus på rätt hudområde. När patientinklusionen i studien är klar ämnar vi studera bildkvalitén i TD- remisserna utifrån två perspektiv. Vi kommer att bedöma fokuseringen (helt fokuserad, relativt fokuserad eller helt ur fokus) men också huruvida bildkvalitén bedöms vara tillräcklig eller otillräcklig för att ställa en preliminär diagnos och prioritera patienten. Vidare krävs även betygsättning på hur bedömbara de kliniska och dermatoskopiska bilderna är var för sig och tillsammans. Det är nämligen så att för vissa tumörer kan det räcka med antingen en bra klinisk eller en bra dermatoskopisk bild för att sätta korrekt diagnos. Hudläkares syn på TD- remisser De fyra hudläkare som har bedömt TD- remisserna i studien är också mycket nöjda med tekniken och upplever det som ett betydligt mer givande arbetssätt. TD- remisserna öppnar upp till en dialog med DL där man inte bara kan ge snabbare återkoppling om diagnos och behandling utan även andra tips och råd (t ex om såromläggning) inför besök hos hudläkare när det behövs. En bild säger oftast mer än tusen ord men även texten med den kliniska informationen i TD- remisserna är betydligt mer komplett än i dagens pappersremisser tack vare det standardiserade frågeformuläret. Dessutom skapar metoden en möjlighet till snabbare sekventiell dermatoskopi (dermatoskopisk uppföljning av pigmenterade tumörer med 3 månaders mellanrum, se vidare på sida 20) i de fall det är av värde. Modellen som används i vår försöksverksamhet är ett tydligt exempel av de positiva effekterna som uppstår när man sätter de skickligaste specialistläkarna i första ledet. En relativ nackdel är att hudläkarnas bedömning av TD- remisser kräver mer tid (ca 5 minuter) än när man prioriterar en vanlig pappersremiss (ca 1-2 minuter). På Hudkliniken, SU bedöms ca 30-50 tumörremisser per dag och på Hudkliniken, SkaS ca 10-15 tumörremisser per dag. Standardsvaren på Tele- Dermis plattformen minskar tiden det tar att skriva remissvaret men texten måste alltid justeras med namnet på diagnos och eventuella differentialdiagnoser samt den dermatoskopiska beskrivningen. Vid en implementering av metoden i klinisk verklighet bör man därför omfördela resurser till de deltagande hudklinikerna för att kunna fortsätta att erbjuda samma goda service och återkoppling. Utöver den extra arbetstiden det tar kommer fler hudläkare säkerligen att behöva vidareutbildas inom avancerad dermatoskopi för att bli sanna experter (expertutbildning erbjuds via Graz Universitet, Österrike och kostar ca 54 000 kr/läkare). En sådan investering kommer dock med allra högsta sannolikhet endast vara en bråkdel av det som sjukvården och samhället kommer att spara i form av minskat antal onödiga besök, färre onödiga kirurgiska ingrepp inom primärvården, minskning av antalet sjukskrivna patienter samt minskade transporter till och från sjukhusen till 20
exempel. Vad gäller onödiga kirurgiska ingrepp inom primärvården så kostar det idag landstingen ca 300 miljoner kr per år att analysera alla bortopererade pigmenterade hudförändringar. 8 Denna siffra skulle säkerligen kunna minskas med 30-50% om man använde TD- remisser för en second opinion istället för att operera i onödan. Sannolikt minskar dessutom risken för spridd sjukdom hos flera melanompatienter, precis som man åstadkommit i Spanien med liknande metodik (se ovan) 15, vilket också kan leda till stora besparingar. Behandling av en patient med metastaserande malignt melanom beräknas nämligen kosta sjukvården cirka 800 000 kronor per år. 23 FÖRBÄTTRINGAR/ÅTGÄRDER SOM KAN APPLICERAS I ANDRA VERKSAMHETER Metoden kan appliceras i vilket landsting som helst där DL skickar tumörremisser till hudläkare för diagnostik och behandling. Inom VGR skulle metoden även kunna införas på de vårdcentraler som remitterar till hudklinikerna vid Södra Älvsborgs Sjukhus, NU- sjukvården och Frölundas specialist- sjukhus. Egentligen finns inga hinder för att TD- remisser införs i alla landsting i hela Sverige. Tidigare har man trott att telemedicinska lösningar endast har nytta i glesbygden där det är långa avstånd till närmaste hudspecialist men som vi ser här har TD- remisser även stor nytta i tätorter samt i landsbygdskommuner. HUR PATIENTER INVOLVERAS I PROJEKTET I samband med att projektgruppen designade studien/försöksverksamheten hade vi möjlighet att få återkoppling på våra idéer och planer från vår patientrepresentant, Lina Baldenäs. Hon är också representant för den relativt nyskapade Melanomföreningen (www.melanomforeningen.se), en ideell patientförening för melanompatienter. Lina Baldenäs bjöds in till våra planeringsmöten och uppföljningsmöten och vi hade därför möjlighet att få ta del av hennes värdefulla synpunkter under hela processens gång sett utifrån patientens perspektiv. Förutom tidigare diagnostik och behandling av patienter med maligna hudtumörer, mer korrekt remissprioritering och större andel nödvändiga operationer på patientens första besök hos hudläkare har vi tillsammans även försökt finna andra fördelar som TD- remisser kan ha för våra patienter med misstanke om hudcancer. Vid dagens traditionella remissförfarande, med pappersremisser, får patienterna ofta vänta veckor/månader på hudläkarbesök; en väntan som kan vara orolig på grund av rädsla för hudcancer. I 21