Kloka Listan 2013 Expertrådet för obstetrik och gynekologi Stockholms läns läkemedelskommitté
Kombinerad hormonell antikonception I första hand levonorgestrel + Prionelle etinylöstradiol Abelonelle 28, Prionelle 28 I andra hand etonogestrel + NuvaRing vaginalinlägg etinylöstradiol drospirenon + Yaz etinylöstradiol
Menstruationsrelaterade besvär Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3 7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.
Antikonception - gestagener Lågdoserade gestagenmetoder noretisteron Mini-Pe tablett* levonorgestrel Mirena livmoderinlägg Mellandoserade gestagenmetoder desogestrel Desogestrel tablett* etonogestrel Nexplanon implantat Högdoserade gestagenmetoder medroxyprogesteron Depo-Provera injektion * Ingår inte i läkemedelsförmånen, subventioneras inte av SLL till kvinnor under 23 år
Akut antikonception Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det tas. NorLevo i engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter oskyddat samlag, ellaone upp till 5 dygn. levonorgestrel NorLevo ulipristal ellaone Kopparspiral är också en effektiv metod om insättning sker inom 5 dagar efter oskyddat samlag.
Riklig menstruation och dysmenorré Riklig menstruation*, ** tranexamsyra Tranexamsyra, Cyklokapron, Cyklonova, Tranon levonorgestrel Mirena livmoderinlägg Dysmenorré ** naproxen Naproxen..., Pronaxen *Naproxen har även viss effekt mot riklig menstruation **Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt vid riklig menstruation och dysmenorré.
Vaginit, vaginos Vid candidainfektion I första hand klotrimazol Canesten vaginaltablett I andra hand flukonazol Fluconazol, Diflucan kapsel Vid bakteriell vaginos klindamycin Dalacin vagitorium + vaginalkräm metronidazol Flagyl tablett
Premenstruell dysforisk störning (PMDS) Ca 75 % av kvinnor i fertil ålder har premenstruella symtom. PMDS drabbar ca 3-5 procent av kvinnorna i fertil ålder. Diagnos enl DSM IV: I II III IV Symtom som irritabilitet, nedstämdhet, spänning och affektlabilitet under veckan före menstruation. Symtomen skall avta helt under första veckan efter menstruation. Besvären påverkar daglig aktivitet Besvären beror inte på en försämring av t ex depression Ovanstående kriterier ska konfirmeras genom daglig symtomskattning under två på varandra följande menstruationscykler
Premenstruell dysforisk störning (PMDS) PMDS drabbar ca 3-5 procent av kvinnor i fertil ålder PMS PMDS Huvudsakligen fysiska symtom Huvudsakligen mentala symtom
DSM-IV kriterier för PMDS A. I de flesta menstruationscykler förekommer 5 eller fler av symtomen nedan under veckan före mens och försvinner när mensen kommer Irritabilitet Nedstämdhet Affektlabilitet Spändhet Minskat intresse för aktiviteter Koncentrationssvårigheter Brist på energi Matbegär Kontrollförlust Trötthet Fysiska symtom (bröstspänning, muskelvärk, uppsvälldhet)
DSM-IV kriterier för PMDS forts B. Symtomen har en påtaglig inverkan på arbete, skola, sociala aktiviteter och relationer C. Symtomen beror inte på andra psykiatriska tillstånd som depression, panikattacker eller personlighetsstörning D. Kriterierna A, B och C måste konfirmeras prospektivt med dagliga skattningar under minst två på varandra följande menstruationscykler
Premenstruell dysforisk störning (PMDS) Enligt en Cochrane rapport 2009 baserad på 40 randomiserade placebo-kontrollerade studier är SSRI en mycket effektiv behandling vid PMDS med symtomreduktion på -0.533, 95 % CI -0.68 - -0.39, p<0.00001. Intermittent behandling under lutealfas är lika effektiv som kontinuerlig Alla SSRI som prövats (fluoxetin, paroxetin, sertralin, fluvoxamin, citalopram) och SRI (klomipramin) är effektiva Endast en placebo-kontrollerad studie med escitalopram (Eriksson et al 2008).
Behandling - PMDS Kombinerade p-piller innehållande gestagenet drospironon (Yonkers et al 2005, Pearlstein et al 2005) Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) (Cochrane 2009)
SSRI verkningsmekanism PMDS SSRI verkar troligen inte som antidepressivum vid PMDS: Alla antidepressiva har inte effekt Mycket snabbare insättande effekt vid PMDS Lägre dos räcker ofta än vid behandling mot depression
Behandling - PMDS Vid svåra premenstruella symtom diagnostiserade som PMDS då andra alternativ (t.ex. p-piller) har otillräcklig effekt citalopram Citalopram 10-20 mg per dygn sertralin Sertralin, Oralin, Sertrone, Zoloft 50-100 mg per dygn Läkemedelsbehandling endast under lutealfas är lika effektiv som kontinuerlig behandling
Behandling av klimakteriebesvär Positiva hälsoeffekter för kvinnor i åldern 50-59 år med upp till 5 års behandling Mycket god symtomlindring på värmevallningar och svettningar samt urogenitala symtom Övriga positiva effekter: Gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur Minskad risk för diabetes mellitus typ 2
Behandling av klimakteriebesvär Hormonbehandling av klimakteriebesvär är mycket effektiv och ger mycket god symtomlindring av värmevallningar och svettningar samt urogenitala symtom Risk-nyttaförhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till ca 5 år.
Behandling av klimakteriebesvär Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär; www.janusinfo.se Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar, värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa besvär varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen, menopausen. Hormonbehandling kan rekommenderas till kvinnor med symtom som påverkar livskvaliteten negativt. Östrogenmedicinering med systemisk effekt ger mycket god symtomlindring vid värmevallningar och svettningar. Vid enbart urogenitala symtom med torra slemhinnor på grund av östrogenbrist har lokal behandling med östrogen god effekt. Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska oavsett symtom alltid erbjudas substitutionsbehandling med medelpotent östrogen till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger. Alla kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta östrogenpreparat ska ha gestagentillägg för att skydda endometriet..
Behandling av klimakteriebesvär Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär; www.janusinfo.se Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener är brösteller livmodercancer, tidigare djup ventrombos, lungemboli, angina pectoris, hjärtinfarkt, stroke samt allvarlig leversjukdom Behandlingsprincipen är att använda lägsta effektiva dos under begränsad tid. Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något ökad risk för bröstcancer som blir mätbar efter fem års behandling. Risken är större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) jämfört med enbart östrogen. För kvinnor i åldern 50-59 år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter med bland annat gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur. Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet.
Behandlingskrävande klimakteriebesvär I första hand fast gestagen-östrogenkombination för bättre följsamhet Sekventiell behandling noretisteron + östradiol Novofem Kontinuerlig behandling noretisteron + östradiol Activelle, Cliovelle medroxyprogesteron+ Duova, Indivina östradiol
Behandlingskrävande klimakteriebesvär I andra hand individuell kombination östrogen + gestagen Östrogener östradiol Femanest östradiol Estradot plåster Gestagentillägg medroxyprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor levonorgestrel Mirena livmoderinlägg
Östrogener för lokal behandling Mot slidtorrhet - atrofiska besvär i underlivet hos perioch postmenopausala kvinnor I första hand östradiol Vagifem vaginaltablett östriol Ovesterin kräm, vagitorium I andra hand Nytt östradiol Oestring vaginalinlägg Används utan gestagentillägg
Graviditet och amning Graviditetsillamående I första hand meklozin Postafen I andra hand vid otillräcklig effekt prometazin + koffein Lergigan comp + efedrin