KLOKA LISTAN 2017 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar
Smärta och inflammation All smärtbehandling ska vara individanpassad Lägsta effektiva dos ska användas Effekten ska utvärderas fortlöpande och behandlingen omprövas om behandlingsmålet inte nås Läkemedel utgör endast en del av smärtbehandlingen. Icke-farmakologisk behandling och fysisk aktivitet är viktigt, inte minst vid långvarig smärta
Analgetika på recept i SLL Antal patienter/tusen invånare 140 120 100 80 60 COX-hämmare Opioider Paracetamol 40 20 0 2011 2012 2013 2014 2015 Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
Nociceptiv smärta Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation PARACETAMOL paracetamol Paracetamol, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider
Trend antal DDD för läkemedel innehållande paracetamol uthämtade på recept i SLL 6 000 000 5 000 000 4 000 000 Alvedon, tabl. 665 mg Alvedon, tabl. 500 mg Alvedon forte, tabl.1 g 3 000 000 2 000 000 Pamol, tabl. 500 mg Paracetamol Alternova, tabl. 1 g Panodil, tabl. 500 mg 1 000 000 Panodil Forte, tabl. 1 g Alvedon, brustabl.500 mg 0 2013-H1 2013-H2 2014-H1 2014-H2 2015-H1 2015-H2 2016-H1
Riktlinjer vid överdos med Alvedon 665 mg Vid överdos av paracetamol med modifierad frisättning: Ska upprepade mätningar av serumkoncentrationen göras både initialt och under minst 18 timmar efter intag. Det gäller även om antidoten N-acetylcystein ges. Bör Giftinformationscentralen tillsvidare kontaktas för diskussion om varje enskilt fall. Mer information finns på Giftinformationscentralens webbsida för läkare, www.giftinfo.se.
Paracetamol prisjämförelse mellan olika beredningsformer i kronor/dygn vid maxdos, januari 2017 9 8 8,32 7 6 5 4 4,56 4,92 3 2,84 2 1 0 Paracetamol Alternova 1 g x 4 Pamol 500 mg x 8 Alvedon 665 mg x 6 Alvedon Brus 500 mg x 8
Nociceptiv smärta COX-hämmare COX-HÄMMARE (NSAID) I första hand naproxen Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen I andra hand ibuprofen Ibuprofen..., Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Brufen Retard Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra. Kombinationen lågdos-asa och ibuprofen bör undvikas; www.janusinfo.se ketoprofen Orudis Retard
jan-13 mar-13 maj-13 jul-13 sep-13 nov-13 jan-14 mar-14 maj-14 jul-14 sep-14 nov-14 jan-15 mar-15 maj-15 jul-15 sep-15 nov-15 jan-16 mar-16 maj-16 jul-16 sep-16 Mest använda COX-hämmarna (NSAID) uthämtat på recept i SLL - DDD 201301-201610 1 000 000 900 000 800 000 700 000 Naproxen 600 000 500 000 400 000 300 000 Diklofenak Etoricoxib/ Arcoxia Diklofenak Ibuprofen Naproxen Ketoprofen Etoricoxib/Arcoxia 200 000 100 000 0
COX-hämmare - Antal DDD i procent jmf med motsvarande kostnad i procent juli 2015 juni 2016 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Övriga COX-hämmare Etoricoxib (Arcoxia) Naproxen 30% 20% 10% 0% DDD Total kostnad
Opioidanalgetika Den läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats eller ansvaret, inklusive behandlingsplan, överlämnats till kollega. All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive kodein medför risk för beroende. Vid akut smärta är målet främst smärtlindring men vid längre tids opioidbehandling eftersträvas företrädesvis förbättrad funktion och livskvalitet. Om dessa behandlingsmål inte uppnås ska behandlingen avslutas.
Opioidanalgetika Opioider har i de flesta fall ingen plats vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Vid akut smärta ska minsta möjliga förpackning förskrivas utifrån planerad behandlingstid. Behandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3 till 5 dygn.
Opioider Klokt råd 2017 Undvik samtidig förskrivning av opioider och bensodiazepiner
Ant. ind. m. uttag analgetika + bensodiazepin inom 3 mån. Absolut antal individer med minst en 3-månadersperiod per år med uttag av både opioidanalgetika och bensodiazepin 3 000 2 500 2 000 OBS! 2016 = 11 mån 1 500 1 000 500 0 2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016 Kvinnor Män
Ant. Ind. / TIN m. analgetika och bensodiazepin inom 3 mån. Kvinnor Män Antal individer / 1000 inv. med minst en 3-månadersperiod per år med uttag av både opioidanalgetika och bensodiazepin 70 60 50 OBS! 2016 = 11 mån 40 30 20 10 0 2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016
Opioidanalgetika morfin morfin oxikodon oxikodon buprenorfin Morfin kortverkande tablett, inj Dolcontin långverkande Oxycodone, Oxynorm, kortverkande tablett, inj Oxikodon Depot, Oxycontin långverkande Buprenorphine*, Buprefarm*, Norspan* plåster * Begränsad subvention. Subventioneras endast för patienter som provat men inte tolererat oxikodon eller morfin i låg dos, alternativt när dessa läkemedel bedömts som olämpliga.
Trend - Opioider uthämtade på recept i SLL Antal patienter/1000 invånare 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Kodein, komb. exkl. neuroleptika Oxikodon Tramadol Buprenorfin Morfin Oxikodon, komb. Fentanyl Ketobemidon Tapentadol
Opioider uthämtade på recept i SLL 2015 olika åldrar Summan av användare per 1000 invånare 400 350 300 250 200 150 Tramadol Buprenorfin Fentanyl Kodein, komb Oxidkodon, komb Oxikodon Morfin 100 50 Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister 0 10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84 85+ 0-85+
Kodein/paracetamol endast för korttidsbruk kodein + paracetamol Paracetamol/Kodein, Altermol, Citodon, Panocod Behandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3 till 5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd
Effekt av kodein Kodein i sig är inte analgetiskt utan effekten beror på omvandling till morfin, som sker i varierande grad. Detta gör behandlingen svårstyrd. Hos flertalet omvandlas cirka 10 procent av kodeinet till morfin, men hos några omvandlas nästan allt kodein till morfin medan vissa inte får någon omvandling alls.
Svårigheter med kombinationspreparat kodein/paracetamol All smärtbehandling ska vara individanpassad Detta försvåras av att ha preparat med två aktiva substanser (kodein/paracetamol) och olika kinetik varav den ena är en prodrug med varierande grad av omvandling till morfin. Lägsta effektiva dos ska användas Med en fast dosering och förhållande mellan paracetamol och kodein som i t ex Citodon är det svårt att titrera fram den lägsta effektiva dosen kodein.
I Kloka Listan rekommenderas kodein/paracetamol inte alls till: barn (<18 år) risk för andningsdepression. Dödsfall har rapporterats efter tonsillektomi kvinnor som ammar risk för andningsdepression. Dödlig utgång hos barn har rapporterats äldre Ökad känslighet för opioidanalgetika, risk för opioid överdos. Kombinationspreparat olämpliga för att titrera fram den lägsta effektiva dosen av opioidanalgetika Risk för leverpåverkan av för hög paracetamoldos (max 3g/d till äldre)
Antal patienter/1000 invånare med recept på kodein, kombinationer (N02AA59) i olika åldersgrupper i SLL 2015 80 70 60 50 40 38 41 48 53 60 70 70 69 65 70 71 68 52 43 30 30 20 15 10 0 0 0 1 Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
Neuropatisk smärta I första hand amitriptylin Amitriptylin, Saroten I andra hand gabapentin Gabapentin 1A Farma Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Tegretol Retard
Inflammatoriska system- och ledsjukdomar Hälsosamma levnadsvanor Vid inflammatoriska sjukdomar är levnadsvanor mycket viktiga. Fysisk aktivitet, särskilt styrketräning, ger lägre sjukdomsaktivitet vid inflammatoriska ledsjukdomar. Rökning ger sämre behandlingsresultat och ökar risken för komorbiditet. Erbjud stödjande insats.
Inflammatoriska system- och ledsjukdomar STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION metylprednisolon Depo-Medrol STEROID FÖR EXTRAARTIKULÄR INJEKTION Nytt triamcinolonhexacetonid triamcinolonacetonid Lederspan Kenacort-T
Specialiserad vård Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit Utgår metotrexat metotrexat TNF-ALFA-HÄMMARE etanercept infliximab infliximab Methotrexate., Metotab tablett Metoject inj Metojectpen inj Benepali Inflectra, Remsima Remicade Inflectra och Remsima är utbytbara enligt Läkemedelsverket. Inflectra är upphandlat för SLL 2017. Kombination av TNF-hämmare och metotrexat rekommenderas.
Gikt Hälsosamma levnadsvanor Patienten bör stimuleras till att minimera intaget av alkohol, särskilt öl och sprit, samt minska intaget av purinrika födoämnen, t.ex inälvsmat, vissa fisksorter samt vissa grönsaker som t.ex spenat och sparris. Fysisk aktivitet är mycket viktigt, dock utan excessiv muskelbelastning. Överviktiga patienter bör gå ner i vikt.
Gikt Akut behandling Vid behandling av akut gikt är COX-hämmare, kortison och kolkicin effektmässigt likvärdiga alternativ. Val av behandling styrs av patientens ålder, komorbiditet (som hjärt-kärl- eller njursjukdom) och övrig medicinering. Nytt Nytt naproxen prednisolon metylprednisolon kolkicin Profylax allopurinol Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen Prednisolon Depo-Medrol inj Kolkicin, Colrefuz Allopurinol, Zyloric
Pris per tablett kolkicin - jan 2017 8 7 DDD = 1 mg 6 5 4 3 2 1 0 Colrefuz tablett 500 mikrogram Kolkicin APL kapsel 250 mikrogram